Атрофия на зрителния нерв

Клинично, атрофията на зрителния нерв е комбинация от симптоми: зрително увреждане (намалена зрителна острота и развитие на дефекти в зрителното поле) и бледност на главата на зрителния нерв.

Атрофията на зрителния нерв се характеризира с намаляване на диаметъра на зрителния нерв поради намаляване на броя на аксоните.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за атрофия на зрителния нерв

Възпалителни процеси, дегенеративни процеси, компресия, оток, травма, заболявания на централната нервна система, черепно-мозъчна травма, общи заболявания (хипертония, атеросклероза), интоксикация, заболявания на очната ябълка, наследствени атрофии и произтичащи от тях черепни деформации. В 20% от случаите етиологията остава неизвестна.

Сред заболяванията на централната нервна система, причините за атрофия на зрителния нерв могат да бъдат:

1. тумори на задната черепна ямка, хипофизната жлеза, водещи до повишено вътречерепно налягане, запушване на зърната и атрофия;
2. директно компресиране на хиазмата;
3. възпалителни заболявания на централната нервна система (арахноидит, мозъчен абсцес, множествена склероза, менингит);
4. травма на централната нервна система, водеща до увреждане на зрителния нерв в орбитата, канала, черепната кухина в късния период, в резултат на базален арахноидит, водещ до низходяща атрофия.

Чести причини за атрофия на зрителния нерв:

1. хипертония, водеща до нарушение на хемодинамиката на съдовете на зрителния нерв под формата на остри и хронични нарушения на кръвообращението и до атрофия на зрителния нерв;
2. интоксикация (тютюнево и алкохолно отравяне с метилов алкохол, хлорофос);
3. остра загуба на кръв (кървене).

Заболявания на очната ябълка, водещи до атрофия: увреждане на ганглиозните клетки на ретината (възходяща атрофия), остра обструкция на централната артерия, дегенеративни заболявания на артерията (пигментна дистрофия на ретината), възпалителни заболявания на хороидеята и ретината, глаукома, увеит, миопия.

Деформациите на черепа (кулообразен череп, болест на Пейджет, при която настъпва ранна осификация на шевовете) водят до повишено вътречерепно налягане, конгестия на папилата на зрителния нерв и атрофия.

При атрофия на зрителния нерв се наблюдава разрушаване на нервните влакна, мембраните, аксиалните цилиндри и заместването им със съединителна тъкан, празни капиляри.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на атрофия на зрителния нерв

1. намалена зрителна функция;
2. промени във външния вид на главата на зрителния нерв;
3. централното зрение страда, когато макулокопиларният сноп е увреден и се образува централен скотом;
4. промени в периферното зрение (концентрично стесняване, секторно стесняване), с фокус в хиазмата - загуба на периферно зрение;
5. промяна във възприятието на цветовете (първо страда възприятието за зелено, след това за червено);
6. Темпо адаптацията страда, когато периферните нервни влакна са увредени.

Не се наблюдава динамика на зрителните функции при атрофия.

При частична атрофия зрението е значително намалено; при пълна атрофия настъпва слепота.

Придобита оптична атрофия

Придобитата оптична атрофия се развива в резултат на увреждане на влакната на зрителния нерв (низходяща атрофия) или клетките на ретината (възходяща атрофия).

Низходящата атрофия се причинява от процеси, които увреждат влакната на зрителния нерв на различни нива (орбита, зрителен канал, черепна кухина). Характерът на увреждането варира: възпаление, травма, глаукома, токсично увреждане, нарушения на кръвообращението в съдовете, захранващи зрителния нерв, метаболитни нарушения, компресия на зрителните влакна от обемно образувание в орбитата или черепната кухина, дегенеративен процес, миопия и др.).

Всеки етиологичен фактор причинява атрофия на зрителния нерв със специфични, типични офталмоскопски характеристики, като глаукома, нарушения на кръвообращението в съдовете, които захранват зрителния нерв. Съществуват обаче общи характеристики за атрофията на зрителния нерв от всякакъв характер: бледност на диска на зрителния нерв и зрително увреждане.

Степента на намаляване на зрителната острота и естеството на дефектите в зрителното поле се определят от естеството на процеса, причинил атрофията. Зрителната острота може да варира от 0,7 до практическа слепота.

Според офталмоскопската картина се разграничава първична (проста) атрофия, която се характеризира с бледост на диска на зрителния нерв с ясни граници. Броят на малките съдове по диска е намален (симптом на Кестенбаум). Артериите на ретината са стеснени, вените могат да бъдат с нормален калибър или също леко стеснени.

В зависимост от степента на увреждане на зрителните влакна и съответно от степента на намаляване на зрителните функции и побеляване на диска на зрителния нерв, се прави разлика между начална, или частична, и пълна атрофия на зрителния нерв.

Времето, през което се развива побеляването на главата на зрителния нерв, и неговата тежест зависят не само от естеството на заболяването, довело до атрофия на зрителния нерв, но и от разстоянието на лезията от очната ябълка. Например, в случай на възпалително или травматично увреждане на зрителния нерв, първите офталмоскопски признаци на атрофия на зрителния нерв се появяват няколко дни до няколко седмици след началото на заболяването или момента на нараняване. В същото време, когато обемно образувание засяга зрителните влакна в черепната кухина, първоначално клинично се проявяват само зрителни нарушения, а промените във фундуса под формата на атрофия на зрителния нерв се развиват много седмици или дори месеци по-късно.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вродена оптична атрофия

Вродената, генетично обусловена атрофия на зрителния нерв се разделя на автозомно доминантна, съпроводена с асиметрично намаляване на зрителната острота от 0,8 до 0,1, и автозомно рецесивна, характеризираща се с намаляване на зрителната острота, често до степен на практическа слепота още в ранна детска възраст.

При откриване на офталмоскопски признаци на атрофия на зрителния нерв е необходимо да се извърши обстоен клиничен преглед на пациента, включително определяне на зрителната острота и границите на зрителното поле за бял, червен и зелен цвят, както и изследване на вътреочното налягане.

В случай на развитие на атрофия на фона на оток на диска на зрителния нерв, дори след изчезване на отока, размазването на границите и рисунката на диска се запазва. Такава офталмоскопска картина се нарича вторична (постедематозна) атрофия на зрителния нерв. Ретиналните артерии са стеснени по калибър, докато вените са разширени и извити.

При откриване на клинични признаци на атрофия на зрителния нерв е необходимо първо да се установи причината за този процес и нивото на увреждане на зрителните влакна. За тази цел се извършва не само клиничен преглед, но и компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс на мозъка и очните кухини.

В допълнение към етиологично обусловеното лечение се използва симптоматична комплексна терапия, включваща вазодилататорна терапия, витамини С и група В, лекарства, които подобряват тъканния метаболизъм, различни видове стимулираща терапия, включително електрическа, магнитна и лазерна стимулация на зрителния нерв.

Наследствените атрофии се срещат в шест форми:

1. с рецесивен тип наследяване (инфантилен) - от раждането до тригодишна възраст се наблюдава пълно намаляване на зрението;
2. с доминиращ тип (ювенилна слепота) - от 2-3 до 6-7 години. Протичането е по-доброкачествено. Зрението намалява до 0,1-0,2. Наблюдава се сегментна бледност на зрителния нерв на фундуса, може да има нистагъм, неврологични симптоми;
3. оптико-ото-диабетен синдром - от 2 до 20 години. Атрофията се комбинира с пигментна ретинална дистрофия, катаракта, захарен диабет и безвкусен диабет, глухота и увреждане на пикочните пътища;
4. Синдром на Бер - сложна атрофия. Двустранна проста атрофия още през първата година от живота, темпът на растеж спада до 0,1-0,05, нистагъм, страбизъм, неврологични симптоми, увреждане на тазовите органи, страда пирамидалният тракт, присъединява се умствена изостаналост;
5. свързан с пола (по-често се наблюдава при момчета, развива се в ранна детска възраст и се увеличава бавно);
6. Болест на Лестър (наследствена атрофия на Лестър) - в 90% от случаите се проявява във възрастта между 13 и 30 години.

Симптоми. Остро начало, внезапна загуба на зрение в рамките на няколко часа, по-рядко - няколко дни. Лезия тип ретробулбарен неврит. Дискът на зрителния нерв първоначално е непроменен, след което се появяват размазване на границите и промени в малките съдове - микроангиопатия. След 3-4 седмици дискът на зрителния нерв става по-блед от темпоралната страна. Зрението се подобрява при 16% от пациентите. Често намаленото зрение остава доживот. Пациентите са постоянно раздразнителни, нервни, притесняват ги главоболие и умора. Причината е оптохиазматичен арахноидит.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Атрофия на зрителния нерв при някои заболявания

1. Атрофията на зрителния нерв е един от основните признаци на глаукома. Глаукоматозната атрофия се проявява с блед диск и образуване на вдлъбнатина - екскавация, която първоначално заема централните и темпоралните отдели, а след това обхваща целия диск. За разлика от гореспоменатите заболявания, водещи до атрофия на диска, при глаукоматозната атрофия дискът е сив, което е свързано с характеристиките на увреждането на неговата глиална тъкан.
2. Сифилитична атрофия.

Симптоми. Дискът на зрителния нерв е блед, сив, съдовете са с нормален калибър и рязко стеснени. Периферното зрение се стеснява концентрично, няма скотоми, цветовъзприятието страда рано. Възможно е да се наблюдава прогресивна слепота, която настъпва бързо, в рамките на една година.

Протича вълнообразно: бързо намаляване на зрението, след това подобрение по време на периода на ремисия и многократно влошаване по време на периода на обостряне. Развиват се миоза, дивергентен страбизъм, промени в зениците, липса на реакция към светлина при запазване на конвергенцията и акомодацията. Прогнозата е лоша, слепота настъпва през първите три години.

1. Характеристики на атрофия на зрителния нерв от компресия (тумор, абсцес, киста, аневризма, склеротични съдове), която може да бъде в орбитата, предната и задната черепна ямка. Периферното зрение страда в зависимост от локализацията на процеса.
2. Синдромът на Фостър-Кенеди е атеросклеротична атрофия. Компресията може да причини склероза на каротидната артерия и склероза на офталмологичната артерия; исхемичната некроза възниква от омекване при артериална склероза. Обективно, екскавацията се причинява от рецесия на крибриформената пластина; доброкачествената дифузна атрофия (при склероза на малки съдове на пиа матер) се увеличава бавно, придружена от атеросклеротични промени в съдовете на ретината.

Атрофията на зрителния нерв при хипертония е резултат от невроретинопатия и заболявания на зрителния нерв, хиазмата и зрителния тракт.

Атрофия на зрителния нерв поради загуба на кръв (стомашно, маточно кървене). След 3-10 дни се развива картина на неврит. Дискът на зрителния нерв е блед, артериите са рязко стеснени, периферното зрение се характеризира с концентрично стесняване и загуба на долната половина на зрителното поле. Причини - понижено кръвно налягане, анемия, промени в диска.

Атрофия на зрителния нерв при интоксикации (отравяне с хинин). Характерни са общите симптоми на отравяне: гадене, повръщане, загуба на слуха. Очните дъна показват атрофия. При отравяне с мъжка папрат зрението намалява, периферното зрение се стеснява, промените настъпват бързо и са трайни.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика на атрофия на зрителния нерв

Диагнозата се основава на офталмоскопската картина. По време на преглед дискът на зрителния нерв става блед; ако макулокопиларният сноп е увреден, темпоралните части на диска на зрителния нерв стават бледи (ретробулбарен неврит). Бледостта на диска се дължи на намаляване на броя на малките съдове, пролиферация на глия и транслуцентност на крибриформената пластинка. Границите на диска са ясни, калибърът и броят на съдовете намаляват (нормално 10-12, с атрофия 2-3).

Прави се разлика между придобита и вродена атрофия на зрителния нерв.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на атрофия на зрителния нерв

При заболявания на централната нервна система е необходимо лечение от невролог. При други заболявания се предписва следното:

1. стимулиращи лекарства;
2. вазодилататори (папаверин, но-шпа, компаламин);
3. тъканна терапия (витамини от група В, интравенозна никотинова киселина);
4. антисклеротични лекарства;
5. антикоагуланти (хепарин, АТФ подкожно);
6. ултразвук;
7. акупунктура;
8. ензими (трипсин, химотрипсин);
9. пирогепал (интрамускулно);
10. вагосимпатични блокади според Вишневски (0,5% разтвор на новокаин в областта на каротидната артерия), което води до вазодилатация и блокиране на симпатиковата инервация.