Загуба на зрение

Фовеята е единствената част от окото със зрение 6/6. Когато е увредена, в повечето случаи настъпва загуба на зрение.

• В такива случаи пациентът винаги чака отговор на въпроса: „Сляп ли съм?“
• Всеки такъв пациент изисква вниманието на специалист, освен ако, разбира се, причината за загубата на зрение не е мигрена.
• В такива случаи винаги определяйте СУЕ, тъй като по този начин е възможно да се идентифицира темпорален артериит и това може да спаси зрението на другото око.

Интермитентната слепота (amaurosis fugax) е временна загуба на зрение. В такива случаи пациентът казва, че сякаш завеса е паднала пред очите му. При темпоралния артериит това понякога предшества необратима загуба на зрение. Причината може да бъде и емболия на съответната артерия, така че правилната диагноза може да спаси зрението.

Основните причини за загуба на зрение:

Исхемична оптична невропатия. Ако кръвообращението в цилиарните артерии е нарушено (оклузия поради възпалителна инфилтрация или артериосклероза), тогава се получава увреждане на зрителния нерв. Фундоскопията разкрива блед и подут зрителен диск.

Темпорален артериит (гигантски артериит). Важно е да се разпознае това заболяване, тъй като съществува висок риск от загуба на зрение в другото око, ако лечението не започне своевременно. Състоянието може да бъде съпроводено с обща слабост, внезапна преходна болка при дъвчене (мандибуларна интермитентна клаудикация) и чувствителност при палпиране на скалпа в областта на темпоралните артерии (при проверка на пулсацията им). Това заболяване често се комбинира с ревматична полимиалгия. СУЕ може да надвишава 40 mm/h, което ни позволява да подозираме това заболяване; биопсия на темпоралната артерия може също да даде фалшиво отрицателен резултат, ако в биопсията е включен участък от незасегната артерия. В такива случаи трябва бързо да се предпише преднизолон с 80 mg/ден перорално. Постепенното намаляване на дозата на стероидите, тъй като клиничната картина се стабилизира и СУЕ намалява, може да продължи повече от година.

Артериосклеротична исхемична оптична невропатия. Хипертонията, нарушенията на липидния метаболизъм и захарният диабет могат да предразположат към това заболяване и то може да се наблюдава дори при сравнително млади хора. Подходящото лечение ще помогне за запазване на зрението и в другото око.

Запушване на централната ретинална артерия. В този случай окото не възприема светлина и се забелязва аферентен зеничен дефект. Ретината е много бледа (почти бяла), но в макулата може да се види черешовочервена точка. Дискът на зрителния нерв е подут. Запушването на артерията обикновено се случва поради тромб или ембол (в такива случаи е необходимо аускултиране на каротидните артерии, за да се открие шум). Мога да опитам да натисна силно очната ябълка, за да изместя това, което е блокирало артерията, но ако запушването продължи повече от час, тогава настъпва атрофия на зрителния нерв с последваща слепота. Ако един клон на ретиналната артерия е запушен, тогава съответно промените в ретината и зрението ще засегнат само онази част от ретината, където кръвоснабдяването е нарушено.

Кръвоизлив в стъкловидното тяло. Това е особено честа причина за загуба на зрение при пациенти със захарен диабет, при които се развиват нови съдове. Такъв кръвоизлив може да възникне и при хеморагична диатеза, с отлепване на ретината. Ако кръвоизливът е достатъчно голям и зрението се загуби, червеният рефлекс изчезва и ретината не може да се види. Кръвоизливите в стъкловидното тяло претърпяват спонтанна резорбция, така че лечението на самия кръвоизлив е изчакващо, но като цяло трябва да е насочено към причините, които са го причинили (например фотокоагулация на новообразувани съдове). Малките кръвни екстравазати водят до образуване на плаващи тела в стъкловидното тяло, които може да не увредят значително зрението.

Оклузия на централната ретинална вена. Честотата на това заболяване се увеличава с възрастта. По-често срещано е от оклузията на централната ретинална артерия. Предразполагащите фактори включват хронична проста глаукома, артериосклероза, хипертония и полицитемия. Ако цялата централна ретинална вена е тромбозирана, настъпва внезапна загуба на зрение и остротата му намалява до „броене на пръсти“. Фундусът на окото има вид на „залез пред буря“, хиперемиран е, вените са рязко извити, с кръвоизливи по протежението си. Дългосрочната прогноза е променлива, подобрение е възможно в периоди от 6 месеца до 1 година, като се подобрява предимно периферното зрение, докато макуларното зрение остава нарушено. Може да започне образуване на нови съдове с висок риск от кръвоизлив в окото (в 10-15% от случаите). Ако са засегнати само клоните на централната вена, промените във фундуса се проследяват само в съответния квадрант. Няма специфично лечение.

Загуба на зрение в едното око може да възникне поради отлепване на ретината, остра глаукома (болезнена) и мигрена. Пациентите с инсулт понякога се оплакват от слепота в едното око, но изследването на зрителното поле в такива случаи обикновено разкрива хомонимна хемианопсия. Внезапната слепота и в двете очи е изключително рядка, например при цитомегаловирусна инфекция при пациенти със СПИН.

Субакутна загуба на зрение

Оптичният неврит е възпаление на зрителния нерв. Едностранната загуба на зрителна острота настъпва в продължение на часове или дни. Цветовъзприятието е нарушено: червеното изглежда по-малко червено; движенията на очите може да са болезнени. В зеницата се открива аферентен дефект. Дискът на зрителния нерв може да е едематозен (папилит), освен ако, разбира се, възпалението не е локализирано по-централно (тогава говорим за ретробулбарен неврит). На практика няма лечение, но младите хора обикновено се възстановяват, въпреки че някои от тези пациенти по-късно развиват множествена склероза.

Постепенна загуба на зрение

Възможни причини за постепенна загуба на зрение в едното око могат да бъдат хороидит, „разпространяващо се“ отлепване на долната ретина или хороидален меланом. Ако загубата на зрение се случи и в двете очи (обикновено асиметрично), тогава причините за нея често са катаракта, хронична глаукома, диабетна и хипертонична ретинопатия, сенилна макулна дегенерация или атрофия на зрителния нерв.

Хороидит (хориоретинит). Хороидеята е част от съдовата обвивка на очната ябълка. (Освен хороидеята, хороидеята включва още ириса и цилиарното тяло.) Следователно, възпалителните процеси, засягащи увеята, засягат и хороидеята. Ретината може да бъде инвазирана от микроорганизми, което обикновено причинява грануломатозни реакции (които трябва да се диференцират от ретинобластом). Токсоплазмозата и токсокарозата в момента са по-често срещани от туберкулозата. Саркоидозата също може да бъде причина за такава реакция. Преглед на пациента - рентгенография на гръдния кош, проба на Манту, серологични тестове, проба на Квейм. В острата фаза зрението може да е замъглено, неясно; По ретината могат да се виждат повдигнати белезникаво-сиви петна, стъкловидното тяло може да е помътнено, а в предната камера на окото могат да се открият клетки. По-късно се появява хориоретинален белег (бяло петно с пигментация около него). Това не е съпроводено с никакви симптоми, освен ако, разбира се, областта на макулата не е ангажирана в процеса. Лечението е етиологично.

Злокачествен меланом на хороидеята. Това е най-често срещаният злокачествен тумор на окото. Първоначално по фундуса се появяват сиво-черни петна, а с нарастването им се получава отлепване на ретината. Туморът се разпространява хематогенно или чрез локална инвазия в орбитата. Лечението се състои в енуклеация на засегнатата очна ябълка, но в някои случаи е възможно и локално лечение.

Сенилна макулна дегенерация. Това е най-честата причина за регистрирана слепота във Великобритания. Сенилната макулна дегенерация започва при възрастни хора, които се оплакват от влошаване на централното зрение. Наблюдава се загуба на зрителна острота, но зрителните полета не са засегнати. Дискът на зрителния нерв е нормален, но има пигмент, незначителен ексудат и кръвоизлив в макулата. В някои случаи макулата е подута и повдигната от голямо количество ексудат - това се нарича дискоидна дегенерация. В повечето случаи няма ефективно лечение. Понякога обаче се използва лазерна терапия. Използването на адювантни мерки може да донесе симптоматично облекчение.

Амблиопия, причинена от тютюн. Това е атрофия на зрителния нерв, дължаща се на тютюнопушене или по-скоро на отравяне с цианид. Това причинява постепенна загуба на централно зрение. Ранен и постоянен симптом е загубата на способността за разграничаване на червени и зелени цветове.

Атрофия на зрителния нерв. Дискът на зрителния нерв изглежда блед, но степента на бледост не винаги съответства на загуба на зрение. Атрофията на зрителния нерв може да е вторична на повишено вътреочно налягане (глаукома), увреждане на ретината (хороидит, пигментозен ретинит, церебромукуларна дегенерация), но може да е свързана и с исхемия (оклузия на ретиналната артерия). В допълнение към тютюна, атрофията на зрителния нерв може да бъде причинена от токсични вещества като метанол, олово, арсен, хинин и въглероден бисулфид. Други причини включват атрофия на зрителния нерв на Лебер, множествена склероза, сифилис, външен натиск върху нерва (интраорбитални или вътречерепни тумори, болест на Пейджет, локализирана в черепа).