Очен преглед

Цялостният очен преглед е последователна оценка на зрителната функция и очната анатомия, започваща с въпросник и основни тестове и завършваща с инструментални методи. Целта на прегледа е двойна: да се идентифицират зрителни нарушения в ранни стадии и да се определи кои тъкани са засегнати - роговицата, лещата, стъкловидното тяло, ретината, зрителният нерв или окомоторните пътища. Настоящите насоки подчертават, че комбинацията от функционални тестове и увеличено изследване осигурява най-добра диагностична точност. [1]

Лекарят винаги сравнява оплакванията с откъси от обективни находки. Например, бавното намаляване на централното зрение най-често се свързва с макулно заболяване, докато загубата на части от зрителното поле е свързана с увреждане на зрителния нерв или пътища. Освен това, важни са не само показателите за зрителната острота, но и качеството на зрението: контрастна чувствителност, цветоразпознаване, фотофобия и нощно виждане. Тези елементи формират клинична хипотеза и определят кои допълнителни изследвания да се назначат. [2]

Стандартите подчертават необходимостта от последователен преглед: първо, изследване на зрителната острота и зрителното поле, след това преглед на предния сегмент с шпалт лампа, измерване на вътреочното налягане и накрая, преглед на очните дъна през широка зенична цепка. Този последователен преглед намалява риска от пропускане на опасни състояния и помага за икономично използване на по-скъпи образни техники. [3]

През последните години ролята на телемедицината и автоматизираните алгоритми за анализ на изображения на очно дъно за скрининг, особено за диабет, нарасна. Основният офталмологичен преглед обаче остава крайъгълният камък: той определя кои цифрови технологии са наистина подходящи за кого и кой се нуждае от спешна лична помощ. [4]

Подготовка, безопасност и разширяване на зениците

Преди прегледа се изясняват лекарствата, които пациентът приема, съпътстващите заболявания и евентуалната му бременност. Това е важно за вземане на решение дали и какви капки за разширяване на зениците да се използват. Разширяването на зениците повишава диагностичната стойност на изследването на очно дъно, но при някои пациенти може да причини временно замъглено зрение и фотофобия, което се обсъжда предварително. [5]

Основната предпазна мярка е рискът от остро затваряне на ъгъла при пациенти с тесни ъгли. Въпреки че този риск е малък, клиницистът оценява дълбочината на предната камера и конфигурацията на ъгъла и при съмнение избягва силни мидриатични комбинации и обмисля алтернативи. Ако се подозира отворена очна рана, химическо изгаряне или повишено налягане, дилатацията се отлага, докато състоянието се стабилизира. [6]

Всеки контакт с роговицата изисква стерилност и краткодействащи анестетици, които се използват само в кабинета. Пациентът е инструктиран, че многократното самостоятелно приложение на анестетици е неприемливо поради риска от токсичен кератит. Флуоресцеинът се използва за оцветяване на повърхностни дефекти, като се спазват противопоказанията и техниката. [7]

В спешни ситуации (химически изгаряния, предполагаеми проникващи наранявания, внезапна загуба на зрение) процедурата е различна: незабавна промивка при изгаряния, минимална манипулация при предполагаема руптура на очната ябълка и спешно насочване. Безопасността в такива сценарии е по-важна от пълен рутинен преглед. [8]

Основни функционални тестове: острота на зрението, цвят, полета, зеници, движения на очите

Зрителната острота се измерва монокулярно, със и без корекция. В клиничната практика е удобно да се използват десетични стойности и logMAR скалата, които лесно се сравняват. Един прост тест с дупчица позволява бързо да се подозира предимно оптична причина за загуба на зрение, ако резултатите се подобрят значително. [9]

Зрителни полета се оценяват предварително с помощта на метода на конфронтация, но този скрининг има ограничена чувствителност. При съмнение за неврологични дефицити, глаукомни дефекти или макуларни оплаквания е показана автоматизирана периметрия с анализ на показателите за надеждност – загуби на фиксация, фалшиви пропуски и фалшиво положителни резултати. Процентът на фалшиви отговори и загуба на фиксация под една трета и загубите на фиксация под една пета се считат за приемливи. [10]

Тестването на зеничния рефлекс разкрива аномалии в аферентните пътища. Липсата на директен или консенсусен отговор, както и относителният аферентен зеничен дефект, показват увреждане на ретината или зрителния нерв и изискват подробен преглед на фундуса и допълнителни образни изследвания, ако е необходимо. [11]

Оценката на движенията на очите и бинокулярното подравняване включва тестове за покриване и редуване на покриване, версия и дукция, които помагат за разграничаване на съпътстващ страбизъм от паретични нарушения. Тези прости тестове са от решаващо значение за интерпретиране на оплакванията от двойно виждане и главоболие.

Таблица 1. Преобразуване на зрителната острота: десетична скала и logMAR

Десетична система	logMAR	Десетична система	logMAR
1.0	0.0	0.32	0,5
0.8	0.1	0,25	0.6
0.63	0.2	0.2	0.7
0,5	0.3	0.16	0.8
0,4	0,4	0.1	1.0
Източник: Клиничен доклад за оценка на зрителната острота. [12]

Изследване на предния сегмент: шпалт лампа, оцветяване, тест за слъзен филм

Шпил лампата позволява многопластова оценка на клепачите, конюнктивата, роговицата, предната камера, ириса и лещата. Фокусното осветление позволява откриване на възпаление, инфилтрати, помътняване на лещата и признаци на травма. Правилната последователност и увеличение подобряват възпроизводимостта на изследването и намаляват риска от пропускане на фини признаци. [13]

Флуоресцеинът разкрива дефекти на роговичния епител и корнеално-склерални течове. Положителният тест на Зайдел (разреждане на багрилото чрез струя вътреочна течност от предната камера) показва перфорация и изисква спешно лечение. Ако се подозира проникващо нараняване, тестът не се извършва, за да се избегнат по-нататъшни увреждания. [14]

При оплаквания от сухота, парене и зрителна умора се използва серия от тестове: разкъсване на слъзния филм, тест на Ширмер, измерване на осмоларността и оценка на краищата на клепачите и мейбомиевите жлези. Настоящият консенсус описва многофакторния характер на заболяването на очната повърхност и препоръчва комбиниране на тестове за подобрена чувствителност. [15]

Прегледът се допълва от оценка на дълбочината и ъгъла на предната камера, особено преди разширяване на зеницата. Тесният ъгъл увеличава риска от остро повишаване на налягането след мидриаза, така че разширяването може да се пропусне или да се извърши под наблюдение. Решението винаги е индивидуално и се основава на клиничната картина. [16]

Таблица 2. Резултати от оцветяване с флуоресцеин

Намерете	Какво означава това?	Действия
Оцветяване на роговицата	Сухота, токсичен епителен процес	Лечение на повърхностни заболявания, хигиена на клепачите
Дендрит на роговицата	Херпетичен кератит	Антивирусна терапия, изключване на стероиди
Положителен тест на Зайдел	Изтичане на влага от предната камера	Спешно насочване, защитна превръзка
Маргинално оцветяване	Дисфункция на мейбомиевите жлези	Топли компреси, хигиена, лекарства, ако е необходимо
Източник: клинични прегледи и образователни материали. [17]

Вътреочно налягане: как да се измери и как да се интерпретира

Апланационната тонометрия на Голдман се счита за златен стандарт за измерване поради високата си точност и възпроизводимост. Нейните недостатъци включват необходимостта от шпалт лампа, локален анестетик и флуоресцеин. Безконтактните и ребаунд тонометрите също се използват в рутинната практика; те са удобни за скрининг и домашно наблюдение, но често дават несъответствия при високо налягане и изискват сравнение с апланационните методи. [18]

Дебелината на роговицата влияе върху измерването: тънките роговици водят до подценяване на налягането, докато дебелите роговици водят до надценяване. Насоките препоръчват дебелината на роговицата да се разглежда като рисков фактор и като корекция за интерпретация, но предупреждават, че универсалните формули за „корекция на дебелината“ не са валидирани и трябва да се избягват. Решенията относно изследването и лечението се основават на комбинация от данни. [19]

Ако апланацията е невъзможна, са подходящи валидирани алтернативи, включително съвременни цифрови апланационни устройства или тонометри с отскок. При сравняване на различни методи е важно да се оцени съгласуваността, а не само средните разлики. В спорни ситуации клиничните характеристики, многократните измервания и структурните и функционалните маркери на риска от глаукома се използват като ориентир. [20]

В спешната практика не само показанията на кръвното налягане, но и симптомите и находките се използват като ориентир. Силна болка, гадене, твърдо око и умерен до тесен ъгъл на предната камера са причини за незабавни действия и насочване, дори ако измерването е трудно. В съмнителни случаи е за предпочитане по-ранно ескалиране. [21]

Таблица 3. Тонометрични методи: плюсове и минуси

Метод	Принцип	Плюсове	Ограничения
Апланацията на Голдман	Сплескване на стандартната площ на роговицата	Висока точност, стандарт за сравнение	Изисква анестезия, контакт и зависи от дебелината на роговицата
Безконтактно	Въздушен импулс	Бързо, без контакт	Надценяване при високо налягане, по-ниска точност
Ребаунд тонометрия	Забавяне на сондата при удар с роговицата	Преносимост, без анестезия, домашно наблюдение	Систематични отклонения, влияние на биомеханиката на роговицата
Източници: сравнителни изследвания и обзори. [22]

Преглед на фундуса: офталмоскопия, снимки и какво да търсите

Изследването на фундуса през разширена зеница остава основният метод за откриване на патология на ретината и зрителния диск. Оценяват се макулата, съдовете и периферията, както и наличието на кръвоизливи, оток и отлепване, както и съотношението на екскавацията към диаметъра на диска и състоянието на невроретиналната зона. Ако е необходимо, изследването се допълва с фотография за документиране и динамично сравнение. [23]

В непрозрачни среди, B-режимният ултразвук е полезен за диагностициране на отлепване на ретината, хемофталм или чужди тела. Това е особено полезно при травми и предоперативна оценка. Изборът на техника зависи от клиничната цел и безопасността. [24]

Домашни тестове за мониторинг, като например мрежата на Амслер, понякога се използват за оплаквания от макула, но тяхната чувствителност е ограничена. Нови или нарастващи изкривявания на линиите или появата на „петно“ в центъра на зрението изискват преглед на място и инструментално изобразяване. [25]

В случаи на внезапна безболезнена загуба на зрение, трябва да се имат предвид съдови събития. Оклузията на централната ретинална артерия се счита за еквивалентна на инсулт и изисква незабавно лечение съгласно протоколите за остър мозъчно-съдов инцидент. Важно е да не се губи време за ненужни изследвания. [26]

Периметрия: Кога, коя и как да се чете протоколът

Необходима е стандартна автоматизирана периметрия, за да се потвърди загубата на зрително поле и да се наблюдават глаукома и неврологични процеси. Изборът на мрежа зависи от задачата: мрежи с 24-градусов ъгъл на сканиране с централно усилване и 10-градусов ъгъл за макуларни дефекти се допълват взаимно, докато съкратените протоколи с централно усилване намаляват времето без значителна загуба на информация. [27]

Надеждността на теста е отделен компонент на интерпретацията. Лекарят оценява загубите на фиксация, фалшивите пропуски и фалшивите положителни резултати, както и съответствието на пропуските с анатомията. Съмнителните резултати се повтарят, тъй като ефектите от обучението и умората значително влияят на резултата. [28]

Глаукомните промени обикновено започват парацентрално и в дъговидните фасцикули, което се отразява в картата на девиациите. Неврологичните дефицити, за разлика от това, са насочени към вертикалния меридиан. Правилната диференциация помага за предписване на подходящо образно изследване на мозъка или стесняване на търсенето в окото. [29]

Периметрията е психофизичен тест и нейната обективност е относителна. Следователно, тя винаги се сравнява със структурни данни за диска на зрителния нерв и слоевете на нервните влакна на ретината, за да се увеличи надеждността на заключенията. [30]

Таблица 4. Избор на периметрична мрежа

Задача	Предпочитан протокол	Коментари относно надеждността
Скрининг за глаукома	24-градусова решетка с централно армиране	По-бързо от стандартното, приемлива точност
Потвърждаване на макулни дефекти	Десетградусова мрежа	Висока детайлност на централното поле
Неврологични дефицити	Тридесетградусова решетка	Позволява ви да уловите омонимни дефекти
Източници: прегледи и ръководства за периметрия. [31]

Модерна визуализация

Оптичната кохерентна томография предоставя бързи изображения в напречно сечение на ретината, зрителния диск и предния сегмент. При глаукома тя измерва дебелината на слоя от нервни влакна и ганглийния комплекс, а при патология на макулата идентифицира оток, мембрани и дефекти на фоторецепторите. В повечето случаи това е метод на първи избор за изясняване на находките по време на офталмоскопия и периметрия. [32]

Оптичната кохерентна томография (ОКТ) визуализира микросъдовата мрежа без багрила. Тя помага за изясняване на неоваскуларните комплекси при възрастово обусловена макулна дегенерация и микроваскуларните промени при диабетна ретинопатия и допълва традиционната флуоресцеинова ангиография. Този метод има ограничения и изисква клинична оценка. [33]

Модификациите с широко поле позволяват заснемане на по-голяма площ от ретината в едно изображение и са полезни при диабетна ретинопатия, увеит и тумори. В сложни случаи, комбинация от образна диагностика и функционално изследване формира окончателната диагноза и план за наблюдение. [34]

Ултразвукът на окото предоставя допълнителна информация в облачна среда. Той е незаменим за изключване на отлепване на ретината, неоплазми и чужди тела, когато изследването на очно дъно е невъзможно. [35]

Таблица 5. Кога някои методи за визуализация са по-полезни?

Клинична задача	Метод	Какво дава?
Макулни оплаквания	Оптична кохерентна томография	Оток, мембрани, дефекти на фоторецепторите
Подозирана неоваскуларизация	Оптична кохерентна томография (ОКТ)	Аваскуларни зони, неоваскуларни комплекси
Мътност на медиите	B-режим ултразвук	Отлепване на ретината, хемофталм, чужди тела
Източници: съвременни рецензии. [36]

Скрининг и мониторинг: диабет, глаукома, деца

При захарен диабет първото обстойно изследване на очните дъна се препоръчва скоро след поставяне на диагнозата за диабет тип 2 и през първите няколко години за диабет тип 1. Ако няма ретинопатия и гликемията е контролирана, интервалът може да бъде една или две години; ако настъпят промени, прегледите се извършват по-често. Фотоскринингът и автономните алгоритми се използват все по-често, но те допълват, а не заместват прегледите присъствено. [37]

В глаукомния спектър, изследването включва измерване на вътреочното налягане, оценка на ъгъла, изследване на зрителния диск, оптична кохерентна томография на слоевете на нервните влакна и автоматизирана периметрия. Дебелината на роговицата се разглежда като фактор, влияещ върху измерванията и риска, но не подлежи на механична „корекция“ с помощта на формули. Решенията се вземат въз основа на комбинация от структурни и функционални данни. [38]

При деца проверката на червения рефлекс и изследването на предния сегмент са задължителни при всеки ранен профилактичен преглед. Нормата е симетричен, яркочервен рефлекс без никакви сенки. Всяка асиметрия, бял рефлекс или лошо проследяване след три месеца налагат спешно насочване към офталмолог. [39]

Важно е да се разберат ограниченията на педиатричните скринингови тестове. При новородени чувствителността на червения рефлекс за редки дефекти може да е ниска, но ранното откриване на катаракта и ретинобластом променя съдбата на детето, така че тестът остава стандарт. Ако имате съмнения, повторете прегледа и разширете зеницата. [40]

Таблица 6. Препоръчителни интервали за прегледи при захарен диабет

Ситуация	Кога е първият преглед?	По-нататък
Диабет тип 2	Веднага след производството	На всеки една или две години при липса на ретинопатия, по-често при нейно наличие
Диабет тип 1	В първите години след дебюта	Годишно при липса на ретинопатия, по-често при наличие на такава
Бременност с диабет	Преди зачеване или през първия триместър	По-често по индивидуален план
Източник: стандарти за грижа. [41]

Предупредителни знаци, изискващи спешни действия

Силна болка в очите, замъглено зрение с ореоли, гадене и зачервяване предполагат остро повишаване на вътреочното налягане по време на затваряне на ъгъла. Това е спешно състояние, което изисква незабавно лечение и насочване към специализирано отделение. [42]

Химическите изгаряния на очите са абсолютно спешен случай. Непрекъснатото промиване с неутрален разтвор трябва да започне незабавно, без забавяне, и едва след това трябва да се изясни медицинската история на пациента и да се извърши останалата част от прегледа. Времето преди започване на промиването е от решаващо значение за резултата. [43]

Внезапната, безболезнена загуба на зрение в едното око е причина за съмнение за запушване на ретиналните съдове. Тази ситуация се счита за еквивалентна на инсулт и се насочва към подходящи протоколи за спешно лечение, за да се намали рискът от системни усложнения. [44]

Подозрение за открито проникващо нараняване на окото изключва всякаква компресивна манипулация. Тонометрия и тестове, които биха могли да увеличат изтичането на предната камера, не се извършват; прилага се защитна защита за очите и пациентът незабавно се насочва към болница. [45]

Таблица 7. Червени флагове и какво да се прави

Симптом	Вероятна група причини	Първи стъпки
Силна болка, зачервяване, гадене	Рязко покачване на налягането при затваряне на ъгъла	Спешна помощ и насочване
Химически контакт	Химическо изгаряне	Незабавно напояване, след което преглед
Внезапна безболезнена загуба на зрение	Съдова оклузия	Спешно насочване съгласно протокола за инсулт
Травма с предполагаема перфорация	Открита травма	Защитна превръзка, отказ от тонометрия, спешно насочване
Източници: клинични насоки за спешни състояния. [46]

Често срещани грешки и как да ги избегнем

Често срещана грешка е да се разчита само на един тест. Нормалната зрителна острота не изключва ранна глаукома, а нормалното налягане не изключва глаукома с нормално налягане. Винаги сравнявайте структурата и функцията и бъдете внимателни за асиметрии между очите. [47]

Друга грешка е игнорирането на качеството на данните. Периметрията с висок процент на фалшиво положителни резултати трябва да се повтори, а изображенията от оптична кохерентна томография с артефакти трябва да се направят отново. Вземането на решения въз основа на съмнителни данни увеличава риска от неправилни тактики. [48]

Избягвайте механично „коригиране“ на налягането въз основа на дебелината на роговицата. Вместо това, разглеждайте дебелината като фактор, влияещ върху измерванията и риска от прогресия, и вземайте решения холистично. Този подход се подкрепя от европейски и национални насоки. [49]

И накрая, стойността на разширяването на зеницата не може да бъде подценявана. Много патологични промени остават неоткриваеми при малка зеница. Когато разширяването е безопасно, то значително подобрява диагностичната стойност на изследването на фундуса. [50]

Таблица 8. Фактори, които изкривяват измерването и интерпретацията на вътреочното налягане

Фактор	Влияние	Какво да направите
Дебелина на роговицата	Тънкият подценява, дебелият преувеличава	Измерете дебелината, вземете я предвид при определяне на риска, избягвайте формули за „корекция“
Биомеханика на роговицата	Променя показанията на различни инструменти	Използвайте един валидиран метод за динамика
Лоша фиксация, присвиване на очи	Изкуствено увеличение	Повторете измерването след обучение на пациента
Източници: методологични препоръки. [51]

Кратък алгоритъм на практиката

1. Основни тестове: зрителна острота по десетична скала и logMAR, пинхол тест, цветен тест, тест за конфронтация, зенични реакции. [52]
2. Процепна лампа: клепачи, конюнктива, роговица с флуоресцеин, предна камера, ирис, леща. Ако е необходимо, тест на Зайдел. [53]
3. Вътреочно налягане, измерено с помощта на валидиран метод и отчитане на дебелината на роговицата при интерпретацията. [54]
4. Разширяване на зеницата и изследване на очно дъно; в случай на помътняване, ултразвук. [55]
5. Според показанията - периметрия и оптична кохерентна томография с ангиография, след което план за наблюдение и скрининг. [56]