Сифилитичен кератит

Паренхиматозният кератит при вроден сифилис се счита за късна проява на общото заболяване. Сифилитичният кератит обикновено се развива между 6 и 20-годишна възраст, но са известни случаи на типичен паренхиматозен кератит в ранна детска и зряла възраст. Дълго време дълбокият стромален кератит се е смятал за проява на туберкулоза и едва с появата на серологични диагностични методи е установено, че причината за заболяването е вроден сифилис. Почти всички пациенти с паренхиматозен кератит (80-100%) имат положителна реакция на Васерман. В момента пълната триада от симптоми на вроден сифилис (паренхиматозен кератит, промени в предните зъби и глухота) се открива рядко, но освен очно заболяване, винаги се откриват и някои други прояви на основното заболяване: промени в костите на черепа, носа, отпуснатост и набръчкване на кожата на лицето, гуматозен остеомиелит, възпаление на коленните стави.

Патогенеза на сифилитичен кератит

Що се отнася до патогенезата на това заболяване, тя също е доста сложна. Известно е, че основното звено в патогенезата на сифилитичното възпаление е васкулитът, а в роговицата няма съдове. Понастоящем е точно установено, че паренхиматозният кератит при плода и новороденото се причинява от спирохети, проникнали в роговицата по време на периода на вътрематочно развитие, когато в нея е имало съдове. Друга патогенеза при късен вроден стромален кератит, развиващ се при липса на съдове: това е анафилактична реакция на роговицата.

В края на периода на вътрематочно развитие, когато съдовете са намалени, тъканта на роговицата става сенсибилизирана към продуктите от разпад на спирохетите. В резултат на това, през първите две десетилетия от живота, когато вроденият сифилис се активира, когато концентрацията на продукти от разпад на спирохетите в кръвта е повишена, всеки провокиращ фактор (травма, настинки) води до развитие на анафилактична реакция в роговицата. Съществуват и други доказателства, показващи, че сифилитичният кератит се причинява от специална форма на филтрируеми спирохети.

Симптоми на сифилитичен кератит

Възпалителният процес започва с появата на едва забележими точкови огнища в периферната част на роговицата, по-често в горния сектор. Субективните симптоми и перикорнеалната съдова инжекция са слабо изразени. Броят на инфилтратите постепенно се увеличава, те могат да заемат цялата роговица. При външен преглед роговицата изглежда дифузно мътна, като матирано стъкло. Биомикроскопията показва, че инфилтратите са дълбоки, имат неравномерна форма (точки, петна, ивици); разположени в различни слоеве, те се припокриват, в резултат на което се създава впечатление за дифузна мътност. Повърхностните слоеве, като правило, не са увредени, не се образуват епителни дефекти. Оптичният срез на роговицата може да бъде удебелен почти 2 пъти.

Възпалителният процес има 3 етапа. Първоначалният инфилтрационен период продължава 3-4 седмици. След него идва етапът на неоваскуларизация и разпространение на патологичния процес върху роговицата. Дълбоките съдове се приближават до първите инфилтрати, улеснявайки резорбцията на помътненията, а до тях се появяват нови огнища на възпаление, към които след 3-4 седмици се приближават и дълбоки съдови четки. По този начин процесът бавно се разпространява от периферията към центъра. В близост до лимбуса помътненията се резорбират, но броят на съдовете, отиващи към нови огнища в центъра, се увеличава. До края на този период цялата роговица е пронизана от гъста мрежа от дълбоки съдове. В този случай може да се появи и повърхностна неоваскуларизация.

Във втория стадий на заболяването обикновено се появяват симптоми на иридоциклит, увеличава се перикорнеалната инжекция на съдовете, моделът на ириса се размазва, зеницата се свива и се появяват преципитати, които са трудни за виждане зад сянката на корнеалните инфилтрати.

Прогресията на заболяването продължава 2-3 месеца, след което настъпва III етап - период на регресия, който продължава 1-2 години. През този период, започвайки от периферията, роговицата става прозрачна, изпразва се и някои от съдовете изчезват, но зрителната острота не се възстановява дълго време, тъй като централният участък се изчиства последен.

След паренхимен кератит, в стромата на роговицата доживот остават следи от запуснати и отделни полузапуснати съдове, огнища на атрофия в ириса и хороидеята. При повечето пациенти зрителната острота се възстановява до 0,4-1,0, те могат да четат и работят.

Ако при дете се открие паренхиматозен кератит, консултацията с венеролог е необходима не само за детето, но и за членовете на неговото семейство.

Паренхиматозен кератит при придобит сифилис. Заболяването се развива изключително рядко, е едностранно с леки симптоми. Васкуларизация на роговицата и ирит обикновено отсъстват. Процесът на възстановяване може да отшуми безследно. Диференциалната диагноза се провежда с дифузен туберкулозен кератит.

Гуматозният кератит е фокална форма на възпаление, рядко наблюдавана при придобит сифилис. Гумата винаги се намира в дълбоките слоеве. Процесът се усложнява от иридоциклит. При разпадане на лезията може да се образува язва на роговицата. Тази форма на кератит трябва да се диференцира от дълбокия фокален туберкулозен кератит.

Лечение на сифилитичен кератит

Лечението се провежда съвместно от венеролог и офталмолог, тъй като основното заболяване и причина за кератит е сифилис. Специфичното лечение не предотвратява развитието на паренхиматозен кератит във второто око, но значително намалява честотата на рецидивите. На пациентите се предписват пеницилин, бицилин, новарсенол, миарсенол, бийохинол, осарсол, йодни препарати по съществуващи схеми, десенсибилизиращи и витаминни препарати.

Локалното лечение на сифилитичен кератит е насочено към разрешаване на корнеалните инфилтрати, предотвратяване на иридоциклит и случайни ерозии на роговицата. За предотвратяване на развитието на иридоциклит се предписват мидриатични инстилации веднъж дневно или през ден под контрола на разширяването на зеницата. При поява на ирит броят на инстилациите се увеличава до 4-6 пъти дневно (1% разтвор на атропин сулфат). Ако са се образували сраствания и зеницата не се разширява, се използват електрофореза с атропин, капки и турунди с адреналин (1:1000). Кортикостероидите (дексазон, дексаметазон) под формата на субконюнктивални инжекции и инстилации дават добър терапевтичен ефект. Поради факта, че лечението се провежда за дълъг период от време (1-2 години), е необходимо да се редуват лекарства в рамките на една група лекарства и периодично да се отменят. Въвеждането на мидриатици също трябва да се спре за няколко дни. Ако зеницата не се свие самостоятелно, се използват миотици. Веднага щом зеницата се стесни, тя се разширява отново. Тази процедура се нарича ирисова гимнастика. Тя предотвратява прилепването на обездвижената широка зеница към лещата.

По време на периода на регресия на сифилитичен кератит се предписват капки и мехлеми за подобряване на трофизма и предотвратяване на образуването на ерозии на роговицата.