Изместване на клепача: причини, симптоми, диагноза, лечение

Еверсията на клепача (син. ектропион) е състояние, при което клепачът се отдалечава от окото, което води до оголване на палпебралната и булбарната конюнктива. Долният клепач почти винаги се евертира. Дори при лека степен на евертиране на долния клепач, долната слъзна точка се измества, което води до лакримация. Епителът на палпебралната част на конюнктивата на долния клепач започва да кератинизира. Увисването на клепача, евертирането на долната слъзна точка води до лакримация и постоянно сълзене, което е болезнено за пациентите, развитие на хроничен блефарит и конюнктивит. Тежкият лагофталм може да допринесе за образуването на язва на роговицата.

Разграничават се следните форми на изкривяване на ръба на клепача: вродена, свързана с възрастта, паралитична, цикатрична.

Вродена еверсия на клепача

Вродената еверзия на клепача, особено изолираната, е най-рядко наблюдаваната форма; тя се причинява от скъсяване на външната - кожно-мускулна - пластинка на клепача. При ниска степен на дезадаптация на клепача, като правило, няма нужда от хирургическа корекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Възрастово обусловена еверсия на клепача

Възрастово обусловената еверзия на клепача е най-честата форма; тя се причинява от прекомерно разтягане на клепачните връзки, което води до увисване на клепача. Лечението е хирургично - хоризонтално скъсяване на долния клепач. При изолирана еверзия на долната слъзна точка се извършва вертикално скъсяване на конюнктивата и поставяне на конци, които репозиционират долната слъзна точка, амбулаторно.

Това извиване на долния клепач се наблюдава при пациенти в напреднала възраст. Проявява се като лакримация и ако продължава дълго време, води до възпаление, удебеляване и кератинизация на тарзалната конюнктива.

Патогенеза на свързаното с възрастта изкривяване на клепача

1. Хоризонталната отпуснатост на клепача се идентифицира, когато централната част на клепача е издърпана на 8 мм или повече от очната ябълка и не се връща в нормалното си положение без мигане.
2. Слабостта на сухожилието на медиалния кантус се открива чрез издърпване на долния клепач навън, като се отбелязва позицията на най-ниската точка. Ако клепачът е здрав, най-ниската точка не се измества повече от 1-2 мм. Ако слабостта е умерена, най-ниската точка достига до лимбуса, а в тежки случаи - до зеницата.
3. Слабостта на сухожилията на латералния кантус се характеризира със заоблен вид и способността да издърпва долния клепач медиално с повече от 2 мм.

Лечение на свързано с възрастта изкривяване на клепача

При избора на хирургична техника се вземат предвид: степента на еверзия (преобладаване на медиална или генерализирана ектропион), степента на хоризонтална слабост на клепача, тежестта на хоризонталната недостатъчност на сухожилията на ъгъла на очната цепка, обемът на „излишната“ кожа.

1. В случай на медиален ектропион се използва техниката Lazy-T: изрязване на тарзоконюнктивален правоъгълен клапан с височина 4 mm и дължина 8 mm, успоредно на и под канала и неговия отвор, в комбинация с ексцизия на петоъгълен клапан, странично на отвора.
2. При генерализиран ектропион се извършва хоризонтално скъсяване на клепача чрез изрязване на проходен петоъгълен клап на клепача в областта на най-голяма еверзия. Изравнява се изразената сухожилна недостатъчност на медиалния ъгъл на палебралната фисура.
3. 3. Генерализиран ектропион с „излишна“ кожа се елиминира с помощта на техниката на Кунл-Шимановски, чиято същност е изрязване на латерално проникващ петоъгълен капак на клепача в комбинация с изрязване на триъгълен капак в областта на „излишната“ кожа. Изравнява се тежката сухожилна недостатъчност на медиалния ъгъл на очната цепка.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Паралитично извиване на клепача

Паралитична еверзия на клепача се наблюдава при парализа на лицевия нерв и може да възникне след денервация на влакната на мускула orbicularis oculi (ботулинов токсин). Лечението се състои в постоянно овлажняване на очите; клепачите се залепват с лепенка по време на лечението. При продължителна патология (повече от 6 месеца) се извършва хоризонтално скъсяване на външния лигамент на клепача, а при необходимост се извършва и блефарорея.

Паралитичният ектропион се причинява от парализа на ипсилатералния лицев нерв и е свързан с ретракция на горните и долните клепачи и увисване на веждата. Последното може да причини стесняване на палпебралната фисура.

Възможни усложнения

• Експозиционната кератопатия се причинява от комбинация от лагофталм и недостатъчно разпределение на сълзите върху роговицата от клепачите.
• Лакримацията се предизвиква от лошо прилягане на долната лакримална точка, дисфункция на лакрималната помпа и повишено производство на сълзи, което причинява сухота на роговицата.

Временно лечение

Насочено към защита на роговицата, докато функцията на лицевия нерв се възстанови.

1. Използване на изкуствени сълзи или мехлем през деня. Превръзка на клепача по време на сън обикновено се прилага при леки случаи.
2. Използването на временна тарзорафия (латерално захващане на долния и горния клепач), особено при пациенти с дефицит на феномена на Бел, когато роговицата не е покрита от клепачите при мигане, което води до нейното изсъхване.

Текущо лечение

Използва се при наличие на дефицит на феномена на Хел в продължение на 3 месеца или в случай на дългосрочно увреждане на лицевия нерв, например след отстраняване на неврома на слуховия нерв. Целта на лечението е да се намалят хоризонталните и вертикалните размери на палпебралната фисура, като се използват следните процедури.

1. Извършване на медиална кантопластика, ако сухожилието на медиалния кантус не е увредено. Клепачите се зашиват медиално спрямо слъзната точка, така че слъзната точка да се обърне и разстоянието между вътрешния кантус и слъзната точка да се намали.
2. Медиалната клиновидна резекция с зашиване на тарзалното сухожилие към задния лакримален гребен се използва за коригиране на медиалния ектропион в комбинация с медиална кантална недостатъчност.
3. Латералното кантално окачване се използва за коригиране на остатъчна ектрония и за повдигане на латералния кантус.

Цикатрична еверсия на клепача

Цикатрициалното изкривяване на клепача се развива в резултат на изгаряне, след наранявания и операции, както и по време на кожни инфекции. По време на термично изгаряне, силното стискане може да предотврати увреждане на краищата на клепачите.

Цикатрициалният ектропион се причинява от белези или контрактура на кожата и подлежащите тъкани, което води до отдалечаване на клепача от очната ябълка. Ако кожата се издърпа към орбиталния ръб с пръст, еверсията намалява и клепачите се затварят. При отваряне на устата еверсията става по-изразена. В зависимост от етиологията, и двата клепача могат да бъдат засегнати: локално увреждане (травма) или генерализирано (изгаряния, дерматит, ихтиоза).

Лечението на цикатрициален ектропион е сложно и обикновено продължително.

1. В случаи на ограничено увреждане се използва комбинация от изрязване на белег и Z-пластика (удължаване на кожата във вертикална посока).
2. В тежки често срещани случаи се използва тактиката на изместване или трансплантация на кожен ламбо. Автотрансплантатите се изрязват от горния клепач, задната и предната паротидна повърхност и надключичната област.

Във възможно най-ранен срок след появата на еверзия е препоръчително да се извърши блефарорея, а в късния период може да се наложи свободна кожна присадка. Често са необходими локално приложение на протеолитични ензими и физиотерапия. Прогнозата за извършване на съответната интервенция е добра, ефектът обикновено е стабилен, но в тежки случаи са възможни рецидиви.

[ 7 ], [ 8 ]

Механично извиване на клепача (ектропион)

Механичният ектропион се причинява от тумори, разположени на или близо до ръба на клепача, които механично го извиват наопаки. Лечението се състои в елиминиране на причината, ако е възможно, и коригиране на значителна хоризонтална недостатъчност на клепача.