Chorioiditis

Терминът "хороидит" обединява голяма група заболявания с възпалителен генезис, развиващи се в самата хороидея. Изолираният хороидит се наблюдава рядко, тъй като ретината и зрителният нерв обикновено се включват в патологичния процес рано, което води до хориоретинит, невроретинохороидит или невроувеит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини хороидит

Появата на възпалителни заболявания на хороидеята се причинява от бактериални, вирусни, паразитни, гъбични, токсични, радиационни, алергични агенти. Хороидитът може да бъде проява на редица системни заболявания, както и на някои имунопатологични състояния. Най-честите инфекции, които причиняват развитието на хороидит, са токсоплазмоза, туберкулоза, хистоплазмоза, токсокариаза, кандидоза, сифилис, както и вирусни инфекции (главно от групата на херпесните), които могат да причинят клинична картина на остър невроретинохороидит или да причинят тежък разпространен хориоретинит при условия на имуносупресия (при СПИН, трансплантация на органи и др.). Анатомичната структура на хороидеята създава благоприятни условия за развитието на възпалителния процес, тъй като съдовата мрежа на хороидеята е мястото на преминаване и отлагане на голям брой инфекциозни агенти, токсични продукти и антигени.

[ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на хороидит включват травма, хипотермия, отслабване на организма и др.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Към днешна дата значението на инфекциозния фактор в патогенезата на хороидита не е окончателно определено и е предмет на дискусия в литературата, въпреки че ролята му при вирусни инфекции и при пациенти с потиснат имунитет е очевидна. Голямо значение се отдава на генетичните фактори (генетичен контрол на имунния отговор) и локалните клетъчни реакции. Едно от основните звена в патогенезата на хороидита са автоимунните реакции към различни антигени, включително техните собствени (ретинален S-антиген), възникващи във връзка с увреждане на очната тъкан, например с персистирането на вирус или отлагането на имунни комплекси.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми хороидит

Оплаквания от проблясъци, трептене и летящи „мушици“ пред очите, замъгляване и намалено зрение, плаващи помътнения, изкривяване на обекти, намалено зрение при здрач се появяват, когато процесът е локализиран в задната част на окото, въвличайки ретината и стъкловидното тяло в патологичния процес. Когато огнището на възпалението е периферно разположено, оплакванията често липсват и следователно заболяването се открива случайно по време на офталмоскопия.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Форми

Хороидитът може да бъде ендогенен, т.е. причинен от вируси, бактерии или протозои и паразити, циркулиращи в кръвта, и екзогенен, възникващ при травматичен иридоциклит и заболявания на роговицата.

Въз основа на локализацията на процеса, хороидитът се разделя на централен (инфилтратът е разположен в макуларната област), перипапиларен (фокусът на възпалението е локализиран близо до или около главата на зрителния нерв), екваториален (в екваториалната зона) и периферен (по периферията на фундуса близо до зъбната линия).

В зависимост от разпространението на процеса, хороидитът може да бъде фокален, мултифокален дисеминиран (многофокален) и дифузен.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Усложнения и последствия

Хороидитът може да бъде усложнен от вторична дистрофия и ексудативно отлепване на ретината, неврит с преход към вторична атрофия на зрителния нерв, обширни кръвоизливи в стъкловидното тяло с последващо закърняване. Кръвоизливите в хороидеята и ретината могат да доведат до образуване на груби съединителнотъканни белези и неоваскуларни мембрани, което е съпроводено със значително намаляване на зрителната острота.

При фокалния процес около разширените съдове във всички слоеве на същинската хороидея се открива ограничен инфилтрат, състоящ се от лимфоидни елементи. При дифузен хороидит възпалителният инфилтрат се състои от лимфоцити, епителиоидни и гигантски клетки, компресиращи съдовия плексус. Когато ретината е въвлечена в патологичния процес, се наблюдава разрушаване на пигментния епителен слой, оток и кръвоизлив. С развитието на процеса клетъчните елементи на инфилтрата се заместват от фибробласти и съединителнотъканни влакна, което води до образуване на белегова тъкан. В новообразувания белег се запазват остатъците от променени големи хороидални съдове, а по периферията на белега се наблюдава пролиферация на пигментния епител на ретината.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диагностика хороидит

Диагнозата се установява въз основа на резултатите от директна и обратна офталмоскопия, FAG, имунологични и биохимични изследвания, ERG и EOG запис и др. В 30% от случаите етиологията не може да бъде определена.

Офталмоскопията разкрива хориоретинални инфилтрати, параваскуларни ексудати, които съответстват на скотоми в зрителното поле. При активно възпаление върху фундуса се виждат сивкави или жълтеникави огнища с размити ръбове, стърчащи в стъкловидното тяло; съдовете на ретината преминават над тях без прекъсване. Огнищата на възпалението могат да варират по размер и форма, най-често кръгли, размерът им е равен на 0,5-1,5 пъти диаметъра на диска на зрителния нерв. Рядко се наблюдават по-малки или много големи огнища. През този период са възможни кръвоизливи в хороидеята, ретината и стъкловидното тяло. С напредването на процеса се наблюдава помътняване на ретината над хороидалния фокус; малките съдове на ретината в зоната на отока стават невидими. В някои случаи помътняването се развива в задните части на стъкловидното тяло поради инфилтрацията му от клетъчни елементи и образуването на мембрани. Под влияние на лечението хориоретиналният фокус се сплесква, става прозрачен и придобива по-ясни ръбове. Когато възпалителният процес отшуми, на границата на лезията се появява пигментация под формата на малки точки. Малките и средни съдове на хороидеята изчезват на мястото на лезията, хороидеята става по-тънка и склерата прозира. Офталмоскопията показва бяла лезия или лезия с големи съдове на хороидеята и пигментни бучки. Ясните граници и пигментацията на лезията показват прехода на възпалението към стадий на атрофия на хороидеята и пигментния епител на ретината.

Когато възпалението е локализирано близо до диска на зрителния нерв, възпалителният процес може да се разпространи и в зрителния нерв. В такива случаи в зрителното поле се появява характерен скотом, който се слива с физиологичния. Офталмоскопията разкрива размазани граници на зрителния нерв. Развива се перипапиларен хориоретинит, наречен периапиларен невроретинит, юкстапапиларен ретинохороидит на Йенсен или циркумпапиларен ретинит.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с външен ексудативен ретинит, невус и хороидален меланом в ранен стадий. За разлика от хороидита, ексудативният ретинит се характеризира със съдови промени в ретината, микро- и макроаневризми, артериални шънтове, открити чрез офталмоскопия и FAG. Хороидалният невус се определя чрез офталмоскопия като плоска шистова или сиво-шистова област с ясни граници, ретината над него е непроменена, зрителната острота не е намалена. Хороидалният меланом има характерни клинични и функционални симптоми. Диагнозата се изяснява с помощта на електрофизиологични (ЕРГ, ЕОГ регистрация), ултразвукови и радиоизотопни изследвания.