Зрителна острота: как се тества и какво означават резултатите

Зрителната острота е прагът за разпознаване на малки оптотипове при дадени условия на осветление и разстояния. Това измерване служи като жизненоважен показател в офталмологията: то позволява бърза оценка на централната зрителна функция, позволява сравняване на резултатите между посещенията и позволява разбиране на приноса на зрителния нерв, ретината и зрителния път. Правилно извършеният тест дава възпроизводими числени стойности, които се използват за насочване на решенията относно корекция и лечение. [1]

В клиничната практика се използват няколко нотации: десетична, на Снелен, логаритмична (logMAR) и броене на букви, базирани на принципите на изследването за ранно лечение на диабетна ретинопатия. За сравнение на резултатите между пациенти и проучвания се предпочитат logMAR и таблици, базирани на принципите на Бейли-Лови и ETDRS, тъй като размерът на символите и разстоянието между редовете варират равномерно в логаритмична скала. [2]

Зрителната острота е само част от функционалната оценка. При много състояния пациентите с „добра“ зрителна острота се оплакват от „плоско“ или „замъглено“ зрение. В такива случаи контрастната чувствителност допълва картината и помага да се обяснят оплакванията, особено при ранна макулна патология и след операция. [3]

Друго практическо предизвикателство е разграничаването на некоригирана рефракционна грешка от органична патология. Диафрагма с отвор може да бъде полезна тук: подобреното отчитане през отвора показва роля на рефракцията, докато липсата на подобрение предполага диагноза на медиални и ретинални заболявания. [4]

Таблица 1. Основни обозначения за зрителна острота и относителни референтни точки

Нотация	Пример за запис	Пример в десетична таблица	Пример в logMAR	Коментар
Метрика на Снелен	6 на 6	1.00	0.00	Домакински и исторически записи
Снелен Англо-Американ	20/20	1.00	0.00	Метричен еквивалент
Десетична система	0,5	0,50	0.30	Колкото по-високо е числото, толкова по-добра е визията.
logMAR	0.30	0,50	0.30	Колкото по-ниско е числото, толкова по-добра е визията.
Оценка на зрителната острота	85 точки	0.30	0.30	Преобразуване от ETDRS 1 точка на буква [5]

Защо ETDRS и logMAR са по-точни от Snellen?

Класическата диаграма на Снелен е неравномерна: броят на буквите на ред варира, геометричната прогресия на размерите не се поддържа и разстоянието между редовете варира. Това намалява точността и затруднява сравняването на резултатите. Логаритмичните диаграми на Бейли-Лови и ETDRS елиминират тези проблеми: 5 цифри на ред, еднакво разстояние и стъпка от 0,1 logMAR между редовете правят теста чувствителен към малки промени. [6]

При големи сравнения, резултатите по ETDRS са по-стабилни и дават „по-добри“ стойности при пациенти с ниска зрителна острота, отколкото тези по Snellen, поради еднаквата скала и броенето на букви кадър по кадър. Ето защо клиничните изпитвания и регистрираните резултати се основават на ETDRS и на практика е разрешено преобразуване между скалите. [7]

За интерпретация е удобно да се запомни едно просто правило: 1 ред в таблицата logMAR е равен на 0,1 logMAR, а 1 буква е равна на 0,02 logMAR. Това позволява правилна интерполация на частично прочетен ред и получаване на точни числени разлики между посещенията на един и същ пациент.

Ако е необходимо, могат да се използват еквиваленти: десетична, метрична на Снелен и имперска на Снелен, VAS скала. Последните валидационни проучвания за близко виждане публикуват и таблици за правилно преобразуване между системите за запис. [9]

Таблица 2. Еквиваленти между скалите

logMAR	Десетична система	Снелен 6 на X	Снелен 20 на X
0.00	1.00	6 на 6	20/20
0.10	0.80	6 до 7,5	20 до 25
0.30	0,50	6 на 12	20 до 40
0,50	0.32	6 до 19	20 до 63
1.00	0.10	6 до 60	20 до 200

Стандартизирани условия: разстояние, осветеност, оптотипове

Тестът за разстояние при възрастни се извършва на фиксирано разстояние и при фотопични условия на осветление. За ETDRS диаграмите и техните аналози се препоръчва равномерно ретроосветяване от приблизително 85 cd/m², което осигурява постоянен контраст и повторяемост между помещенията и посещенията. [10]

Изборът на оптотипове зависи от задачата. За клинични измервания се използват букви на Слоун, символи за предучилищна възраст и пръстени на Ландолт. Международният стандарт ISO 8596 описва метода за използване на пръстени на Ландолт при фотопични условия за целите на сертифициране и лицензиране. [11]

Осветлението в стаята трябва да е удобно и стабилно, без отблясъци върху носителите. Разстоянието до масата се записва в картата за изследване, както и видът оптотипове и методът на запис. Дори малка промяна в разстоянието без преизчисляване води до псевдодинамика. [12]

За документиране на резултатите от проучванията се използват шкафове с ретро осветление, одобрени от регулаторните органи. Това намалява вариабилността между шкафовете и прави данните сравними. [13]

Таблица 3. Референтни условия за теста за разстояние

Параметър	Препоръка	Защо е необходимо това?
Маркиране на таблица	Около 85 cd/m²	Стабилен контраст и повторяемост
Оптотипове	Слоун, Ландолт, детски символи	Съпоставимост с насоки и стандарти
Разстояние	Фиксирано и записано	Премахнете повторното сортиране на резултатите
Записване на резултата	logMAR и допълнителна удобна форма	Удобство при сравнение и наблюдение [14]

Протокол за възрастни: стъпка по стъпка и без капани

Тестът се провежда първо без корекция, след това с обичайната корекция. Резултатите се записват за двете очи поотделно и, ако е необходимо, бинокулярно. При всеки опит пациентът чете редове отгоре надолу до последния, където разпознава поне три от петте знака. Частично прочетеният ред се преизчислява, използвайки схемата „буква“. [15]

Ако разчитането е ограничено, се използва диафрагма с отвор. Значително подобрение показва рефракционна грешка, докато липсата на ефект предполага непрозрачност, макулна патология или невро-офталмологична причина. Това е бърз метод за триаж в кабинета и по време на масови прегледи. [16]

Контрастната чувствителност се оценява и когато оплакванията не се обясняват с измервания на зрителната острота. Тестът на Пели-Робсън е информативен за пространствени измервания със средна и ниска честота и корелира по-добре с функционални оплаквания от четене и шофиране при здрач, отколкото само със зрителната острота. [17]

Важно е да се избягват често срещани грешки: нестабилно осветление, неправилно разстояние, подкани и „запомняне“ на таблицата. По време на повторни посещения е полезно да се променя оформлението на оптотипа, като се поддържа стъпка от 0,1 logMAR. [18]

Таблица 4. Диафрагма с отвор: какво означава подобрение?

Какво се случва	Тълкуване	Следващата стъпка
Подобрение с 1 ред или повече	Некоригирана рефракция е вероятна	Избор на корекция, ретиноскопия
Няма подобрение	Вероятна е органична причина	Биомикроскопия, OCT на макулата, както е показано
Разликата между очите	Анизометропия или асиметрия на патологията	Усъвършенстване на пречупването и структурата

Скрининг в детска възраст и амблиопия: възрастови прагове и инструменти

При деца на възраст 3-5 години, поне един скрининг за зрителна острота има убедителни доказателства за полза за ранното откриване на амблиопия и рискови фактори. Педиатричните дружества и офталмологичните асоциации препоръчват директно измерване на зрителната острота при кооперативни деца и инструментален скрининг за риск при малки деца. [19]

При сътрудничество се използват подходящи за възрастта оптотипове: символи HOTV или LEA на разстояние 3 метра или 10 фута. Същността на „критичната линия“: детето трябва да разпознае поне 3 от 5-те символа на дадена линия. „Спираловидният“ формат на многостранните таблици за детски групи улеснява работата в класните стаи и училищата. [20]

Прагът „преминал“ варира в зависимост от възрастта: критериите от 20 над 50 за 3-годишни и 20 над 40 за 4-годишни са широко приети в насоките и последните обзорни публикации за предучилищния скрининг. Всяко неотговаряне на прага е основание за насочване към офталмолог. [21]

Ако липсва сътрудничество, инструментален скрининг за рискови фактори за амблиопия се използва при ранни посещения и преминава към директно измерване с напредването на възрастта на детето. Стандартизирането на разстоянието, осветлението и наградата е от решаващо значение за надеждността. [22]

Таблица 5. Скрининг в детска възраст: какво се счита за „преминал“

Възраст	Оптотип	Разстояние	Прагът е преминал
3 години	HOTV или LEA	Около 3 метра или 10 фута	Не по-лошо от 20 до 50
4 години	HOTV или LEA	Около 3 метра или 10 фута	Не по-лошо от 20 до 40
5 години	Слоун или HOTV	Около 3 метра или 10 фута	Не по-лошо от 20 до 32

Зрение за близко виждане и четене: Стандартизирани флаш карти

Тестването за близко зрение е необходимо за всички пациенти с оплаквания от четене и в пресбиопична възраст. За сравнение се предпочитат карти за четене с логаритмична прогресия на размера на шрифта и стандартизиран текст, което позволява измерване не само на „минимално четливия шрифт“, но и на критичния размер на печата и скоростта на четене. [23]

Калибрирани комплекти като MNREAD, RADNER и Bailey-Lovie Word Reading Charts отговарят на препоръките на Международния съвет по офталмология и осигуряват възпроизводими параметри на четене. Това е особено полезно при макулна патология, невро-офталмологични заболявания и при оценка на хирургичните резултати. [24]

Близките нотации включват „N-размер“, „M-единици“ и десетични еквиваленти на фиксирано разстояние от 40 сантиметра. Последните публикации предоставят последователни таблици за преобразуване, улесняващи обмена на данни между клиники и изследователски центрове. [25]

Важно е да се документира не само прагът, но и скоростта на четене с удобен размер на шрифта. Тези параметри корелират по-силно с качеството на живот, отколкото само остротата за четене на разстояние. [26]

Таблица 6. Карти за близко поле: какво измерват и кога са полезни

Комплект	Какво дава?	Където е особено полезно
MNREAD	Праг на четене, критичен размер, скорост	Макулна патология, пресбиопия
РАДНЪР	Логаритмична стъпка, скорост, индекс за достъпност при четене	Динамика след лечение
Бейли-Лови Уорд	Сравнимост с логаритмична скала	Изследвания и рехабилитация

Контрастна чувствителност: когато числата са добри, но е трудно да се видят

Контрастната чувствителност разкрива намалена зрителна острота при нормална зрителна острота и обяснява оплакванията от четене на дребен текст с нисък контраст, отблясъци и затруднения в полумрак. На практика се използват тестовете на Пели-Робсън и други валидирани тестове, като се избира инструмент въз основа на интересуващия ни пространствен честотен диапазон. [27]

Скалата на Пели-Робсън оценява средния и нискочестотния диапазон и често корелира по-добре с действителното представяне, отколкото само остротата на усещанията. За да се подобри надеждността, се препоръчва „буквена“ оценка минута по минута, което стеснява границите на доверие и прави повторните посещения сравними. [28]

Систематичната оценка на контраста е показана при диабетна ретинопатия, след операция на роговицата и лещата, при невро-офталмологични заболявания и в случаите, когато „числата не обясняват оплакването“. Това добавя яснота към плана за лечение и рехабилитация. [29]

Таблица 7. Тестове за контрастна чувствителност и клинична полезност

Тест	Честотен диапазон	Къде помага за решаването
Пели-Робсън	Средно и ниско	Оплаквания с "нормална" острота, полумрак
Кеймбридж, Ригън, Вашингтонски университет	Различни диапазони	Избор за конкретна задача

Домашни и телемедицински решения: Кога е подходящо и как да се интерпретират

Тестовете със смартфони, базирани на принципите на ETDRS, са показали добро съответствие с клиничните измервания в полеви и клинични проучвания. Това разширява достъпа до първичен скрининг и мониторинг, особено в условия, където няма налични модернизирани кабинети за тестване. [30]

Ограниченията обаче са важни: разстоянието, яркостта на екрана, размерът на пикселите и калибрирането могат да варират между устройствата. Следователно, за медицински решения и терапия, измерванията на място върху логаритмични таблици при контролирани условия са за предпочитане, като приложенията се използват като предварително ръководство. [31]

Удобна система за „домашно наблюдение плюс потвърждение в кабинета“. Пациентът използва доказано приложение съгласно инструкциите, а клиниката потвърждава напредъка, използвайки стандартна таблица при 85 cd/m². Това намалява броя на непланираните посещения и подобрява придържането към лечението. [32]

Таблица 8. Домашни тестове: къде са подходящи, къде не са

Сценарий	Приложението е достатъчно	Необходим е преглед на документи
Самонаблюдение между посещенията	Да, съгласно инструкциите	Да, при всяко влошаване
Решение за терапия или операция	Не	Задължително
Масови полеви проучвания	Да, като скрининг	Да, за да потвърдя положителните резултати

Често срещани грешки и как да ги избегнем

Често срещана грешка е объркването на скалите и разстоянията, записването на „подобрение с 1 ред“, без да се уточнява коя диаграма и при какви условия. Всяка промяна в оформлението изисква поддържане на стъпка от 0,1 logMAR, фиксирано разстояние и маркиране на описанието.

Втората грешка е игнорирането на теста с пинхол. Бързото разграничаване между оптични и органични фактори спестява време, особено в аварийни ситуации. Липсата на подобрение чрез намаляване на диафрагмата изисква обширно проучване. [34]

Третата грешка е да се оценява само остротата, когато оплакванията са типични за намален контраст. Добавянето на теста на Пели-Робсън с „буквена“ оценка увеличава диагностичната стойност и по-добре отразява действителната функция. [35]

Четвъртата грешка е използването на нестандартизирани карти за четене отблизо. За да се осигурят сравними резултати, се определя разстоянието, използват се калибрирани комплекти и се документират скоростта на четене и критичният размер на шрифта. [36]

Таблица 9. Грешка - до какво води - как да я поправим

Грешка	Риск	Корекция
Неопределени условия на изпитване	Псевдодинамика	Фиксирайте разстоянието, осветеността, оптотипите
Пренебрегване на дупки	Загуба на време и грешни тактики	Добавете диафрагма с отвор към протокола
Само рязкост без контраст	„Нормални числа“ със сериозни оплаквания	Добавете Пели-Робсън
Нестандартизирани карти за близко виждане	Несравними резултати	Използвайте MNREAD, RADNER и подобни [37]

Резултати

Съвременното тестване на зрителната острота разчита на логаритмични таблици, базирани на принципите на Bailey-Lovie и ETDRS, стандартизирано осветление от приблизително 85 cd/m² и прецизни процедури за запис. Тестването с пинхол и измерванията на контрастната чувствителност повишават диагностичната стойност и доближават интерпретацията до действителната функция на пациента. [38]