Ptosis of the Century: Причини, симптоми, диагноза, лечение

Птозата на горния клепач (син блефароптоза) е абнормно ниска позиция на горния клепач, която може да бъде вродена или придобита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Класификация на птозата на клепача

1. неврогенен
   • пареза на окуломоторния нерв
   • Синдром на Horner
   • Синдром на Маркъс Гън
   • синдром на окуломоторния нерв
2. миогенна
   • миастения сериозно
   • мускулна дистрофия
   • офталмоплегична миопатия
   • проста вродена
   • синдром на блефаропатия
3. апоневрозна
   • инволюционна
   • постоперативна
4. механичен
   • dermatohalazis
   • тумор
   • оток
   • предни орбитални увреждания
   • изплашване

[8], [9]

Необходима птоза на века

Необходима птоза на века е причинена от нарушение на инервацията на третата двойка черни нерви и парализа на нервите. Oenlosympathetic.

Синдром на аплазия на третата двойка черепни нерви

Синдромът на аплазия на третата двойка черепни нерви може да бъде вроден или придобит поради пареза на окултмотичния нерв, последната причина е по-честа.

Симптоми на синдрома на аплазия III на черепните нерви

Патологични движения на горния клепач. Придружаващи движението на очната ябълка.

Лечение на синдрома на аплазия на третата двойка черепни нерви

Резекция на лявата сухожилие и окачване на веждите.

Миогенна птоза на клепачите

Миогенната птоза на века възниква на основата на миопатия на левия ръб на клепача или влошаване на нервно-мускулната трансмисия (невромиопатия). Придобитата миогенна птоза възниква при миастения гравис, миотонична дистрофия и очни миопатии.

Апоневротична птоза

Апоневротичната птоза се причинява от стратификация, разкъсване на сухожилията или протягане на остатъка от апоневроза, което ограничава прехвърлянето на усилието от нормалния мускул на муплантара към горния клепач. В сърцето на тази патология често са свързани с възрастта дегенеративни промени.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми на апоневротична птоза на клепачите

• 1. Обикновено двустранна птоза с различна тежест с добра функция на леватора.
  
  
  2. Висок гън на горния клепач (12 mm или повече). Тъй като задното закрепване на апоневрозата към тарзалния хрущял е нарушено, докато предното прикрепване към кожата остава непокътната и придърпва гънката на кожата нагоре.
  3. В тежки случаи може да липсва горната част на клепача, клепачът над тазалната пластина да се изтънява, горният жлеб да е вдлъбнат.

Лечението на апоневротичната птоза на клепача включва резекция на леватора, пречупване или възстановяване на апоневрозата на предния ляв палец.

Механична птоза на клепача

Механичната птоза се получава в резултат на нарушена мобилност на горния клепач. Сред причините: дерматохалаза, големи тумори на века, например, неврофиброми, белези, силно подуване на клепачите и увреждане на предната част на орбитата.

Причини за механична птоза на клепачите

Dermatohalazis

Dermatohalazis - общ, обикновено двустранно заболяване настъпва главно в напреднала възраст и се характеризира с "прекомерно" горния клепач на кожата, понякога се комбинира с херния чрез отслабена тъкан орбитален преградата. Следете запушването на кожата на клепачите с атрофични гънки.

Лечението в тежки случаи е премахването на "излишната" кожа (блефаропластика).

Blepharochalasis

Blepharochalasis - рядко заболяване, причинено от повтарящи гъста безболезнено подуване на горните клепачи, които обикновено отзвучават спонтанно след няколко дни. Заболяването започва по време на пубертета с появата на оток, чиято честота намалява с възрастта. В тежки случаи протягането, увисването и изтъняването на кожата на горната част на клепача се извършва като хартия. В други случаи, отслабването на орбиталната преграда води до образуване на херния от целулоза.

Синдром на атоновата епоха

Синдром на атонски ("тласкане") век - рядко, едно- или двустранно заболяване, което често не се диагностицира. Това разстройство се случва при много затлъстели хора, страдащи от хъркане и сънна апнея.

Симптомите на атонския ("пляскане") век

• Меки и плавни горни клепачи.
• Възстановяването на клепачите по време на сън води до увреждане на неразкрита тарзална конюнктива и хроничен папиларен конюнктивит.

Лечението на атоничния (тлеещ се) век в леки случаи включва използването на защитен маз или превръзки за клепачите през нощта. В тежки случаи е необходимо хоризонтално съкращаване на клепача.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Принципи на хирургичното лечение на механичната птоза

Техника Fasanella-Servat

• Показания. Умерена птоза с функция на леватор не по-малка от 10 мм. Прилаган в повечето случаи със синдром на Horner и умерено изразена вродена птоза.
• Уреди. Горният ръб на тарзиалния хрущял се изрязва заедно с долния ръб на мускула на гърлото и конюнктивата, лежаща над него.

Резекция на реварда

• Показания. Ptosis на различни степени с функция на levator не по-малко от 5 мм. Обемът на резекция зависи от функцията на леватора и тежестта на птозата.
• Уреди. Скъсяване на леватора през предния (кожа) или задния (конюнктивата) подход.

Окачване на фронталния мускул

Свидетелство

• Изразена птоза (> 4 мм) с много ниска левица (<4 мм).
• Синдром на Маркъс Гън.
• Ненормална регенерация на окуломоторния нерв.
• Синдром на блефарофимозата.
• Пълна пареза на окуломоторния нерв.
• Незадоволителен резултат от предишната резекция на левицата.

Уреди. Суспендиране на тарзалния хрущял към предния мускул с лигатура от неговата широка фасция или неабсорбируем синтетичен материал като пролин или силикон.

Възстановяване на апоневрозата

1. Показания. Апоневротична птоза с висока функция на леватора.
2. Уреди. Придвижване и шиене на непокътната апонеуроза към тарзалния хрущял чрез предния или задния подход.

Вродена птоза на клепача

Вродената птоза век - заболяване с автозомно доминантен вид наследство, в която се развива изолиран дистрофия строител мускул на горния капак (миогенни) или има ядра с околомоторна нерв аплазия (неврогенно). Разграничаване вродена птоза с нормална функция на горния ректус мускул на окото (най-често срещаният тип на вродена птоза) и птоза със слабост на мускулите. Птозисът често е едностранчив, но може да се прояви на две очи. При частична птоза детето повдига клепачите си, използвайки челните мускули, и връща назад глава (позира "астролог"). Горният палпебрален жлеб обикновено е слаб или липсва. При пряк поглед горната част на клепача е пубертетична и надолу се намира над обратното.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Симптоми на вродена птоза

1. Едностранна или двустранна птоза с различна тежест.
2. Липса на предна палпебрална гънка и намалена функция на леватора.
3. Когато гледате надолу, клепачът с птоза се намира над здравата, поради недостатъчното отпускане на levator мускула; с придобита птоза, засегнатият клепач се намира на или под здравословно ниво.

Лечение на вродена птоза

Лечението трябва да се извършва в предучилищна възраст след извършване на всички необходими диагностични процедури. В тежки случаи обаче се препоръчва да се започне лечение на по-ранна възраст, за да се предотврати амблиопията. В повечето случаи е необходима резекция на елеватора.

Palpebromandibulyarny синдром (синдром Hun) - рядко се наблюдават вродени, обикновено едностранно птоза, свързани с sinkineticheskoy прибиране понижава горния клепач, когато са стимулирани птеригоидната мускул на страната на птоза. Принудително повиши понижава горния клепач случва по време на дъвченето, прозяване или отваряне на устата, и прибиране на долната челюст в посока, обратна птоза също могат да бъдат придружени от прибиране на горния клепач. При този синдром мускулът, който повдига горния клепач, получава инервация от моторните клонове на тригеминалния нерв. Патологичната синкинеза на този вид е причинена от лезии на мозъчния ствол, често усложнени от амблиопия или страбизъм.

Синдром на Маркъс Гън

Синдромът на Marcus Gunn (палброброндиди) се среща при около 5% от случаите на вродена птоза, в повечето случаи е едностранна. Независимо от факта, че етиологията на болестта не е ясна, патологичната инервация на левия век се приема за моторен клон на тригеминалния нерв.

Симптоми на синдрома на Маркъс Гън

1. Отдръпване на долния клепач с дразнене на ипсилатералния перигоиден мускул по време на дъвчене, отваряне на устата, отделяне на челюстта в противоположната страна на патозата.
2. От по-рядко срещаните стимулации е възможно да се подчертае бутането на челюстта, усмивката, преглъщането и стискането на зъбите.
3. Синдромът на Маркъс Гун не изчезва с възрастта, но пациентите са способни да го маскират.

Лечение на синдрома на Маркъс Гън

Необходимо е да се реши дали синдромът и свързаната с него птоза са значителен функционален или козметичен дефект. Въпреки факта, че хирургичното лечение не винаги дава задоволителни резултати, се използват следните методи.

1. Едностранна резекция на леватора в умерени случаи с функция на леватор 5 mm или по-висока.
2. Едностранно разделяне и резекция на сухожилията на левицата с инсултиращо окачване на веждите (челен мускул) в по-тежки случаи.
3. Двустранно отделяне и резекция на лявата сухожилие с включено окачване на веждите (предния мускул), за да се постигне симетричен резултат.

Blepharophimosis

Блефарофимозата е рядка аномалия на развитието, причинена от съкращаване и стесняване на офталмологичното гърло, двустранна птоза с автозомно доминантно наследство. Характеризира се със слаба функция на мускула, която повдига горния клепач, епиканта и инверсия на долния клепач.

Симптомите на блефарофимозата

1. Симетрична птоза с различна тежест с недостатъчна функция на леватора.
2. Скъсяване на пролуката на очите в хоризонталната посока.
3. Телекант и обърнат епикант.
4. Странична ектопия на долните клепачи.
5. Неразвит нос и хипоплазия на горния орбитален марж.

Лечение на блефарофимоза

Лечението на блефарофимозата включва първоначалната корекция на епиканта и телеканта, след няколко месеца се извършва двустранно фронтално фиксиране. Също така е важно да се лекува амблиопията, която може да бъде в около 50% от случаите.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Придобита птоза на века

Придобитата птоза на клепача се наблюдава много по-често, отколкото вродена. В зависимост от произхода се различават неврогенните, миогенни, апонеротични и механично придобити птози.

Неврогенен птоза век с околомоторна нерв парализа обикновено е едностранно и пълна, най-често причинени от диабетна невропатия, и интракраниално аневризми, тумори, травма и възпаление. Когато пълна парализа на околомоторна нерв патология определя очен мускули и клиничните прояви на вътрешния офталмоплегия: загуба на настаняване и зеницата рефлекси, мидриаза. Така вътрешната каротидна артерия аневризма на по кавернозен синус може да доведе до общо област външна офталмоплегия упойка око и инфраорбиталните клонове инервация на тригеминалния нерв.

Птозата на клепача може да бъде причинена със защитна цел при лечението на язви на роговицата, които не се заздравяват поради неоткритата око на окото с лагофталмуса. Ефектът от химическото дервиране на ботулинов токсин мускул, повдигащ горната част на клепача, е временен (около 3 месеца) и обикновено е достатъчно, за да се спре процесът на роговицата. Този метод на лечение е алтернатива на блефарофренията (кръстосано свързване на клепачите).

Птозата на века със синдрома на Хорнър (обикновено придобита, но може да бъде вродена) е причинена от нарушение на симпатиковата инервация на гладкия мускул на Мюлер. За този синдром се характеризира с стесняване на палпебралната фисура дължи на горния клепач мъх 1 -2 mm и малък вдигане на долния клепач, миоза, нарушено потоотделяне на съответната половина на лицето или клепачите.

Миогенната птоза на клепача възниква при миастения гравис, често двустранна, може да бъде асиметрична. Тежестта на птозата варира от ден на ден, тя се провокира при натоварване и може да се комбинира с удвояване. Ендорфиновият тест временно премахва мускулната слабост, коригира птозата, потвърждава диагнозата миастения гравис.

Апоневротичната птоза е много разпространен тип свързана с възрастта птоза; характеризираща се с факта, че сухожилието на мускула, който повдига горния клепач, е частично отделен от тарзиалната (хрущялна) плоча. Апоневротичната птоза може да бъде посттравматична; се смята, че в голям брой случаи, следоперативната птоза има такъв механизъм за развитие.

Механичната птоза на клепача възниква при хоризонтално съкращаване на туморната или цикатричната възраст, както и при отсъствието на очната ябълка.

При децата в предучилищна възраст птозата води до трайно намаляване на зрението. Ранното хирургично лечение на ясно изразена птоза може да предотврати развитието на амблиопия. При слаба подвижност на горната част на клепача (0-5 mm), препоръчително е да го окачите на фронталния мускул. При наличието на умерено изразена екскурзия на клепача (6-10 mm), птозата се коригира чрез резекция на мускула, повдигайки горния клепач. Когато вродената птоза се комбинира с нарушение на функцията на горния ректус мускул, резекция на сухожилието на извара предизвиква по-голям обем. Високата екскурзия на века (повече от 10 мм) позволява резекция (дублиране) на апоневрозата на лявото или мюлерче.

Лечението на придобитата патология зависи от етиологията и величината на птозата, както и от мобилността на клепача. Бяха предложени голям брой методи, но принципите на лечението остават непроменени. При неврогенна птоза при възрастни е необходимо ранно консервативно лечение. При всички други случаи се препоръчва хирургично лечение.

С понижаването на клепача с 1-3 mm и добрата му подвижност мускулите на Мюлер се реконструктивно пресяват.

В случай на умерена птоза (3-4 mm) и добра или задоволителна подвижност век показва операциите на мускулите, на повдигащия горния клепач (пластмасови сухожилия, refixation, резекция или duplikatury).

С минимална подвижност на клепача, той е окачен от челния мускул, който осигурява механично повдигане на клепача, когато вената е повдигната. Козметичните и функционалните резултати от тази операция са по-лоши от ефекта на интервенциите върху левиците на горния клепач, но при тази категория пациенти няма алтернатива на висящото.

За механичното повдигане на клепача е възможно да се използват специални арки, закрепени към рамката на очилата, използването на специални контактни лещи. Обикновено тези устройства са слабо поносими, поради което се използват много рядко.

С добрата мобилност на века, ефектът от хирургичното лечение е висок, стабилен.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Клинични особености на птозата

Вродената и придобита птоза се различава в възрастта на пациента, когато е посочена патологията, и продължителността на курса. При съмнителни случаи старите снимки на пациента може да са полезни. Също така е важно да знаем за възможните прояви на системни заболявания, например свързаната диплопия, "разликата в степента на птоза през деня или на фона на умората.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Psevdoptoz

За птозата може да се объркат следните патологии.

• Недостатъчна поддръжка на клепачите поради намаляване на обема на съдържанието на орбитата (изкуствено око, микрофталмос, енофталмос, фтизис на очната ябълка).
• Контралатералното отдръпване на клепача се открива чрез сравняване на нивата на горните клепачи, като се има предвид, че горният клепач обикновено покрива роговицата с 2 mm.
• Ипсилатерална хипотрофия, при която горният клепач се спуска надолу, зад очната ябълка. Псевдоптозата изчезва, ако пациентът установи гиотрофното око със затворен здрав.
• Птозата на веждите се дължи на "излишната" кожа на веждите или на парализа на лицевия нерв, която може да бъде идентифицирана чрез повдигане на веждите.
• Dermatohalazis. В които "излишната" кожа на горните клепачи е причина за образуването на обикновена или псевдоптоза.

Измерване

• Разстояние от края на века - рефлекс. Това е разстоянието между горния край на клепача и отразяването на роговицата на лъча на фенерчето, което пациентът гледа.
• Височината на отвора на окото е разстоянието между горния и долния край на клепача, измерено в меридиана, преминаващ през зеницата. Маргитът на горната част на клепача обикновено се намира на около 2 мм под горната част на крайника, долния клепач - 1 мм или по-малко над долния крайник. При мъжете височината е по-малка (7-10 мм), отколкото при жените (8-12 мм). Определя се едностранна птоза, но разликата във височината с коалитарна страна. Птозата е класифицирана като лека (до 2 мм), умерена (3 мм) и тежка (4 мм или повече).
• Функция на левицата (обиколка на горния клепач). Измерено чрез задържане на палеца на вежди на пациента, когато пациентът гледа надолу, за да изключи действието на фронталния мускул. След това пациентът гледа максимално, а екскурсът на клепача се измерва с владетел. Нормалната функция е 15 мм или повече, добра - 12-14 мм, достатъчна - 5-11 мм и недостатъчна - 4 мм или по-малко.
• Горният жлеб е вертикалното разстояние между ръба на клепача и гънката на клепача, гледано отдолу. При жените е приблизително 10 mm. При мъжете - 8 мм. Липсата на гънка при пациент с вродена птоза е индиректен признак за липса на функция на леватора, докато високата сгъвка показва дефект в апоневрозата. Кожната гънка служи като маркер за първоначалния разрез.
• Разстоянието между Pttarsal е разстоянието между ръба на клепача и прегъването на кожата, когато отдалеченият обект е фиксиран.

Асоциативни черти

1. Укрепването на инервацията може да повлияе на леватора от страна на птозата, особено при гледане нагоре. Комбинираното усилване на инервацията на контралатералния интактен леватор води до издърпване на клепача нагоре. Необходимо е да вдигнете пръст с патотичен клепач и да проследите спускането на непокътнатия клепач. В този случай пациентът трябва да бъде предупреден, че хирургичната корекция на птозата може да стимулира понижаването на контралатералния клепач.
2. Изследването на умората се извършва за 30 секунди, пациентът не мига по едно и също време. Прогресивното понижаване на едното или и двете клепачи или неспособността да се насочи погледа надолу са патогномонични признаци на миастения гравис. С миастенична птоза отклонението на горния клепач върху саккадите се вижда от прякото гледане към изгледа директно (симптомът на Cogan twitching) или от "скока", когато се гледа отстрани.
3. Трябва да се установи нарушение на мобилността на окото (особено дисфункция на горната част на ректусите) при пациенти с вродена птоза. Корекцията на ипсилатералното недохранване може да намали птозата.
4. Palpebromandibular синдром се открива, ако пациентът прави дъвкателни движения или завърта челюстта настрани.
5. Феноменът Bell се изследва, като държи отворените клепачи на пациента с ръце, докато наблюдава движението на очната ябълка, докато се опитва да затвори очи. Ако феноменът не се изразява, съществува риск от постоперативна кератопатия, особено след големи резекции на техниките на леватор или суспензия.