Отлепване на ретината - Симптоми

Симптомите на отлепване на ретината се състоят от субективни и обективни признаци.

Пациентите се оплакват от внезапна загуба на зрение (наричана от пациента „завеса“ или „воал“ пред очите). Нарушенията прогресивно се увеличават и водят до още по-дълбоко намаляване на зрителната острота. Тези симптоми на отлепване на ретината могат да бъдат предшествани от усещане за „светкавици и мълнии“, изкривяване на обектите и плаващи помътнявания. Тези симптоми, характерни за отлепването на ретината, зависят от местоположението и степента на отлепване на ретината и от участието на макуларната област в процеса. Загубата на зрение обикновено настъпва от страната, противоположна на местоположението на отлепването на ретината.

По време на офталмоскопско изследване, отлепването на ретината се характеризира с изчезване на нормалния червен рефлекс в една или друга област на фундуса, която става сивкава в областта на отлепването на ретината, а съдовете на ретината са по-тъмни и по-извити от нормалното. В зависимост от разпространението, височината и продължителността на отлепването на ретината, отлепването на ретината стърчи повече или по-малко в стъкловидното тяло, запазвайки почти пълна прозрачност в ранните етапи. При малка височина на отлепване на ретината (т.нар. плоско отлепване на ретината), наличието на процеса може да се прецени само по промяната в хода на съдовете и по-малката яснота на хороидалния рисунък, както и по намаляване на биоелектричната активност на ретината. При високо и везикуларно отлепване на ретината диагнозата е без съмнение, тъй като се вижда люлеещ се белезникаво-сивкав мехур. При продължително съществуване на отлепена ретина в нея се появяват груби гънки и звездовидни белези. Отлепената ретина става леко подвижна, ригидна. В крайна сметка тя приема фуниевидна форма и поддържа контакт с подлежащите мембрани само около зрителния диск.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на първично отлепване на ретината

Класически предварителни симптоми, наблюдавани при 60% от пациентите със спонтанно регматогенно отлепване на ретината, са фотопсии и „мушички“ в стъкловидното тяло. След известно време пациентите забелязват относителни дефекти в зрителното поле, които могат да прогресират и да засегнат централното зрение.

Фотопсиите с остро отлепване на задната част на стъкловидното тяло могат да бъдат причинени от тракция на ретината в областта на витреоретиналните сраствания. Прекратяването на фотопсиите е свързано с отлепване на срастванията, включително пълно отлепване на зоната на срастване заедно с част от ретината. При очи със задно отлепване на стъкловидното тяло, фотопсиите могат да бъдат причинени от движения на очите и са по-очевидни при слаба светлина. Те са предимно темпорални и, за разлика от „мушичките“, не са склонни да се латерализират.

Мушичките в стъкловидното тяло са подвижни и се възприемат, когато върху ретината падне сянка. Помътняването на стъкловидното тяло в очите с остро задно отлепване на стъкловидното тяло може да бъде от три вида:

1. единични кръгли непрозрачности, представляващи отделен пръстен, разположен по ръба на диска на зрителния нерв (пръстен на Вайс);
2. арахноидни помътнявания, произтичащи от натрупването на колагенови влакна в разрушената кортикална част на стъкловидното тяло;
3. Малките струпвания от червени или тъмни петна обикновено показват вторичен кръвоизлив в стъкловидното тяло след разкъсване на периферните съдове на ретината.

Промените в зрителното поле, вторични на отлепване на ретината, се описват като „тъмна завеса“. Някои пациенти може да нямат този симптом при събуждане от сън поради спонтанна реабсорбция на субретинална течност, но могат да го развият по-късно през деня. Първоначалните промени в единия или другия квадрант на зрителното поле са диагностични за определяне на местоположението на първичното разкъсване на ретината (което ще бъде в противоположния квадрант). Централното зрително увреждане може да се дължи на изтичане на субретинална течност във фовеята и, по-рядко, на запушване на зрителната ос от обширно булозно отлепване на ретината отгоре.

Общи признаци

• Зеницата на Маркъс Гън (относителен аферентен зеничен дефект) се наблюдава при очи с обширни отлепвания на ретината, независимо от техния тип.
• Вътреочното налягане обикновено е с около 5 mmHg под нормалното.
• Често е съпроводено с умерен увеит.
• В предната част на стъкловидното тяло се определя така нареченият „тютюнев прах“.
• Разкъсванията на ретината се появяват като неправилни червени петна по повърхността на ретината.
• Ретиналните прояви зависят от продължителността на отлепването на ретината и наличието или отсъствието на пролиферативна витреоретинопатия, както е описано по-долу.

Прясно отлепване на ретината

• Отлепената ретина има изпъкнала форма, е донякъде мътна и неравна поради интраретинален оток. Тя се вълнообразно движи свободно при движение на очите.
• Забелязва се изчезване на подлежащата хороидална структура, съдовете на ретината изглеждат по-тъмни, отколкото в плоската част на ретината, докато венулите и артериолите се различават малко помежду си по цвят.
• Субретиналната течност се простира нагоре по назъбената линия, с изключение на редки случаи с макуларни отвори, при които субретиналната течност първоначално се натрупва в областта на задния полюс.

Псевдоруптурите се откриват по-често, когато отлепването е локализирано в задния полюс.

Псевдо-прекъсванията не трябва да се бъркат с истински макуларни дупки, които могат да прогресират до отлепване на ретината при силно миопични очи или след тъпа очна травма.

Старо отлепване на ретината

Основните признаци на старо регматогенно отлепване на ретината, които са характерни за други видове.

• Вторично изтъняване на ретината в отговор на атрофия, което не бива да се бърка с ретиношизис.
• Вторични интраретинални кисти могат да се развият, ако отлепването на ретината продължава повече от 1 година.
• Субретинална демаркационна линия (с високо ниво) се наблюдава с пролиферация на RPE клетки на границата на плоските и отлепените части на ретината и се развива в продължение на 3 месеца.

Пролиферативна витреоретинопатия

Пролиферативна витреоретинопатия възниква, когато мембраните по вътрешната повърхност на ретината (епиретинални мембрани), по задната повърхност на отлепената хиалоидна мембрана и понякога по външната повърхност на ретината (субретинални мембрани) пролиферират и се свиват. Значителното следоперативно свиване на тези мембрани е най-честата причина за неуспех при операции за отлепване на ретината. Основните клинични признаци на пролиферативна витреоретинопатия включват гънки и ригидност на ретината, като степента на тремор на ретината по време на движение на очите или склерокомпресия зависи от тежестта на процеса. Класификацията на пролиферативната витреоретинопатия е следната.

1. Степен А (минимална) се характеризира с дифузно помътняване на стъкловидното тяло (под формата на „тютюнев прах“), понякога с наличие на пигментни клетки в долните части на ретината.
2. Степен B (умерена) се характеризира с ретинални разкъсвания с обърнати назъбени ръбове, набръчкване на вътрешната повърхност на ретината и извиване на съдовете, уплътняване и намалена подвижност на стъкловидното тяло. Основната роля в това принадлежи на епиретиналните мембрани, които могат да се видят само с индиректна безконтактна офталмоскопия на шпалт лампа и които не се откриват с конвенционална индиректна офталмоскопия.
3. Степен C (изразена) се характеризира с удебелени твърди гънки на ретината с уплътняване и разрушаване на стъкловидното тяло. Тя може да бъде предна или задна, с неравна разделителна линия, съответстваща на екватора на очната ябълка.
   • тежестта на пролиферацията се определя от обема на патологията на ретината, изразен с броя на часовите меридиани (1-12) дори при несъседни пролиферации;
   • Видът на мембранната контракция от своя страна се разделя на: тип I (локална), тип 2 (дифузна), тип 3 (субретинална), тип 4 (кръгова) и тип 5 (с предно изместване).

Симптоми на отлепване на ретината при тракция

Фотопсиите и „мушичките“ обикновено отсъстват, тъй като витреоретиналната тракция се развива коварно и не е съпроводена с остро отлепване на задното стъкловидно тяло. Прогресията на промените в зрителното поле е бавна и може да се установи в рамките на няколко месеца или дори години.

Знаци

• Отлепената ретина има вдлъбната форма, без прекъсвания.
• Нивото на субретиналната течност е по-ниско в сравнение с регматогенното отлепване на ретината и рядко се простира до „назъбената“ линия.
• Ретината е най-повдигната в областта на витреоретиналните тракции.

Подвижността на ретината е значително намалена и няма движение на течности.

Ако тракционното отлепване на ретината доведе до образуване на разкъсвания, то придобива свойствата на регматогенно отлепване на ретината и прогресира много бързо (комбинирано тракционно-регматогенно отлепване на ретината).

Симптоми на ексудативно отлепване на ретината

Няма фотопсии, тъй като няма витреоретинална тракция, въпреки че може да има наличие на „мушички“ в зрителното поле, ако има съпътстващ витреит. Промените в зрителното поле се развиват внезапно и прогресират бързо. В някои случаи на болестта на Харада са засегнати и двете очи.

Знаци

• Отлепената ретина има изпъкнала форма без прекъсвания.
• Повърхността често е гладка, а не неравна.
• Понякога нивото на субретиналната течност е толкова високо, че отлепването на ретината може да се види на шпалт лампа без леща; ретината може дори да е в контакт със задната повърхност на лещата.
• Отлепената ретина е много подвижна и се наблюдава феноменът на „изместване на течността“, при който субретиналната течност, под действието на гравитацията, отлепва областта на ретината, под която се натрупва. Например, когато пациентът е в изправено положение, субретиналната течност се натрупва в долните части на ретината, но в легнало положение долната част на ретината се сплесква и субретиналната течност се измества назад, отлепвайки макулата и горната част на ретината.
• След като отлепването на ретината е отшумяло, се откриват разпръснати области от субретинални пигментни бучки, като например „леопардови петна“. Изследването на очно дъно може да разкрие причината за отлепването на ретината, като например хороидален тумор.