Сифилис

Сифилисът е хронично инфекциозно заболяване, предавано предимно по полов път. Характеризира се с периодичност на протичане и разнообразни клинични прояви.

Какво е сифилис?

Сифилисът е системно заболяване, причинено от Treponema pallidum. При пациенти със сифилис лечението може да бъде насочено към елиминиране на симптомите и признаците на първична инфекция (язва или шанкър на мястото на инфекцията), вторична инфекция (прояви, включително обрив, лигавични и кожни лезии, аденопатия) или третична инфекция (сърдечни, нервни, очни, слухови и гумоподобни нарушения). Инфекцията може да бъде открита и в латентен стадий чрез серологични тестове. Пациенти с латентен (скрит) сифилис, за които е известно, че са били заразени през предходната година, се считат за пациенти с ранен латентен сифилис; всички останали случаи се считат за пациенти с късен латентен сифилис или сифилис с неизвестна продължителност. Теоретично, лечението на късен латентен сифилис (както и на третичен сифилис) трябва да бъде по-дълго, тъй като организмите се делят по-бавно; валидността и значението на тази концепция обаче не са определени.

Причини за сифилис

Причинителят на заболяването е бледата трепонема, която принадлежи към рода Treponema. Бледата трепонема представлява спирала с форма на тирбушон, леко стесняваща се към краищата. Има от 8 до 14 равномерни къдрици. Дължината на всяка къдрица е около µm, а дължината на цялата трепонема зависи от броя на къдриците. Подобно на другите клетки, бледата трепонема се състои от клетъчна стена, цитоплазма и ядро. В двата си края и отстрани има тънки спирални флагели, поради които бледата трепонема е много подвижна. Има четири вида движение: транслационно (периодично, с различна скорост - от 3 до 20 µm/h); ротационно (въртене около оста си); флексионно (махалообразно, камшично); контрактилно; (вълнообразно, конвулсивно). Често всички тези движения са комбинирани. Бледата спирохета е много подобна на Sp. buccalis и Sp. Dentium, които са сапрофити или опортюнистична флора на лигавиците. Движението и формата на бледата трепонема я отличават от тези микроорганизми. Източник на инфекция е човек със сифилис, инфекцията от който може да възникне във всеки стадий на заболяването, включително латентно. Бледата спирохета навлиза в тялото главно през увредена кожа, лигавици, а също и по време на преливане на заразена кръв. Тя може да се открие на повърхността на сифилитични елементи (ерозии, язви), в лимфни възли, цереброспинална течност, нервни клетки, тъкани на вътрешни органи, както и в кърмата и семенната течност. Пациент с активни прояви на сифилис е заразен за околните. Съществува битов път на предаване на инфекцията, например чрез обикновени предмети от бита (лъжици, чаши, чаши, четки за зъби, лули, цигари), чрез целуване, хапане, кърмене.

В литературата са описани случаи на заразяване със сифилис на медицински персонал (особено гинеколози и хирурзи) при невнимателен преглед на пациенти, патолози от трупове на хора, прекарали сифилис. Сифилитичната инфекция се характеризира с различна продължителност (от няколко месеца до няколко години) и вълнообразен ход, причинен от смяната на активни прояви с периоди на латентно състояние. Периодичността на протичането е свързана с инфекциозния имунитет, който възниква при това заболяване, чийто интензитет варира в различните периоди на сифилис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на сифилис

Разграничава се вроден и придобит сифилис. Първият възниква, ако бледата спирохета попадне в тялото на плода през плацентата. При придобития сифилис се разграничават 4 периода: инкубационен, първичен, вторичен, третичен.

Инкубационният период на сифилиса се счита от момента на заразяване на организма с бледа трепонема до появата на първия клиничен симптом - твърд шанкър, и обикновено продължава 20-40 дни. Той обаче може да бъде съкратен до 10-15 дни (при масивна инфекция, която се проявява с множествени или биполярни шанкъри, както и при суперинфекция под формата на „последователни шанкъри“ или „импринт шанкъри“) или удължен до 4 месеца. Удължаване на инкубационния период се наблюдава при тежки съпътстващи заболявания, при възрастни хора, след лечение с малки дози антибиотици при интеркурентни заболявания, по-специално при едновременна инфекция с гонорея. През този период бледата трепонема се размножава в организма и се разпространява през лимфната система. Трепонемите се пренасят чрез кръвния поток до различни органи и системи, причинявайки различни патологични процеси и променяйки реактивността на организма.

Първичният период започва с появата на твърд шанкър на мястото на въвеждане на бледи трепонеми до появата на първия генерализиран обрив. Този период продължава средно 6-7 седмици.

Твърдият шанкър, който се появява на мястото на въвеждане на патогена, е единственият сифилис от първичния период и е съпроводен от регионален лимфангит и регионален лимфаденит, които в края на периода се превръщат в специфична полиадпитка, която персистира без особени промени в продължение на шест месеца. Прави се разлика между първичен серонегативен (от момента на появата на твърдия шанкър до промяната на серологичните реакции от отрицателни в положителни) и първичен серопозитивен (от момента, в който серологичните реакции станат положителни, до появата на генерализиран обрив) периоди на сифилис.

Вторичният период (от първия генерализиран обрив до появата на третични сифилиди - туберкули и гуми) продължава 2-4 години, характеризира се с вълнообразен ход, изобилие и разнообразие от клинични симптоми. Основните прояви на този период са петнисти, папулозен, пустулозен, пигментиран сифилид и плешивост.

Активният стадий на този период се характеризира с най-ярките и обилни обриви (вторичен пресен сифилис), които са придружени от остатъци от твърд шанкър, изразен полиаденит. Обривът продължава няколко седмици или по-рядко месеци, след което спонтанно изчезва. Повтарящите се епизоди на обриви (вторичен рецидивиращ сифилис) се редуват с периоди на пълна липса на прояви (вторичен латентен сифилис). Обривите при вторичен рецидивиращ сифилис са по-малко изобилни, но по-големи по размер. През първата половина на годината те са придружени от полиаденит. Процесът често засяга лигавиците, вътрешните органи (висцерозифилис) и нервната система (невросифилис). Вторичните сифилиси са много заразни, тъй като съдържат огромен брой спирохети.

Третичният период се наблюдава при лица, които не са получили или са получили неадекватно лечение. Обикновено започва през 3-тата или 4-тата година от заболяването и при липса на лечение продължава до края на живота на пациента.

Симптомите на този период са най-тежки, водещи до трайно обезобразяване на външния вид, инвалидност и често смърт. Третичният сифилис се характеризира с вълнообразен ход с редуващи се активни прояви в различни органи и тъкани (предимно в кожата, лигавиците и костите) и дългосрочни латентни състояния. Третичните сифилиди са представени от туберкули и възли (гуми). Те съдържат малък брой бледи трепонеми. Прави се разлика между третичен активен, или манифестен, и третичен латентен сифилис. Често се отбелязват клинични прояви на висцеро- и невросифилис.

Някои пациенти проявяват отклонения от класическия ход на сифилиса. Това е така нареченият „безглав“ („тих“) сифилис или „сифилис без твърд шанкър“, когато патогенът веднага прониква дълбоко в тъканта или попада в съд (например с дълбок порез, по време на кръвопреливане). В този случай няма първичен период и заболяването започва след съответно удължен инкубационен период с обриви от вторичния период на сифилиса.

Няма вроден имунитет срещу сифилис, т.е. човек може да се зарази отново след оздравяване (реинфекция). При сифилиса има нестерилен или инфекциозен имунитет. Суперинфекцията е ново заразяване със сифилис на човек, който вече е болен от сифилис. При допълнителна инфекция клиничните прояви съответстват на периода на сифилис, който се наблюдава в момента при пациента.

Диференциалната диагноза на първичния сифилис се провежда с редица ерозивни и улцерозни дерматози, по-специално с фурункул в стадий на улцерация, ерозивно-улцерозен балапостит и вулвит, херпес симплекс, сниноцелуларен епителиом. Сифилитичната розеола се диференцира от прояви на тиф и коремен тиф и други остри инфекциозни заболявания, от токсична розеола; при алергична лекарствена токсикодермия, при локализиране на вторични периодни обриви в областта на фаринкса - от обикновен тонзилит. Папулозните сифилиди се диференцират от псориазис, лихен планус, парапсориазис и др.; широки кондиломи в аналната област - от заострени кондиломи, хемороиди; пустуларни сифилиди - от пустуларни кожни заболявания; прояви на третичния период - от туберкулоза, проказа, рак на кожата и др.

Диагностика на сифилис

Изследването на ексудат или засегнати тъкани в тъмно зрително поле или с помощта на директна имунофлуоресценция (DIF) са точни методи за диагностициране на ранен сифилис. Предварителната диагностика се извършва с помощта на два вида тестове: а) нетрепонемни - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) и RPR; б) трепонемни (абсорбция на трепонемни флуоресцентни антитела - RIF-abs, и пасивна реакция на микрохемаглутинация - RPHA). Използването само на един вид тест не дава точни резултати поради възможността за получаване на фалшиво положителни отговори при нетрепонемни тестове. Титрите на нетрепонемните тестове обикновено корелират с активността на заболяването. Счита се 4-кратна промяна в титъра, еквивалентна на промяна от 2 разреждания (напр. от 1:16 на 1:4 или от 1:8 на 1:32). Очаква се нетрепонемните тестове да станат отрицателни след лечението, но при някои пациенти те остават положителни при ниски титри за известно време, а понякога и за цял живот. При 15-25% от пациентите, лекувани по време на първичния стадий на сифилис, серологичните реакции могат да се обърнат, давайки отрицателни резултати от теста след 2-3 години. Антителните титри в трепонемните тестове корелират слабо с активността на заболяването и не трябва да се използват за оценка на отговора на лечението.

Последващите серологични изследвания трябва да се извършват с помощта на същите серологични анализи (напр. VDRL или RPR) и в същата лаборатория. VDRL и RPR са еднакво валидни, но количествените резултати от тези тестове не могат да бъдат сравнявани, тъй като титрите на RPR често са малко по-високи от титрите на VDRL.

Необичайни резултати от серологични тестове (необичайно високи, необичайно ниски и колебаещи се титри) са често срещани при HIV-инфектирани пациенти. При такива пациенти трябва да се използват други тестове (напр. биопсия и директна микроскопия). Въпреки това, серологичните тестове са доказано точни и надеждни при диагностициране на сифилис и оценка на отговора на лечението при повечето HIV-инфектирани пациенти.

Не може да се използва един-единствен тест за диагностициране на всички случаи на невросифилис. Диагнозата невросифилис, със или без клинични прояви, трябва да се основава на резултатите от различни серологични тестове в комбинация с броене на клетки и протеини в цереброспиналната течност (CSF) и резултатите от VDRL теста в CSF (RPR не се използва за CSF). При наличие на активен сифилис, броят на белите кръвни клетки в CSF обикновено е повишен (>5/mm3 ⁾; този тест е и чувствителен метод за оценка на отговора на лечението. VDRL тестът е стандартният серологичен тест за CSF; ако е реактивен при липса на значително замърсяване на CSF с кръв, може да се счита за диагностичен тест за невросифилис. VDRL тестът в CSF обаче може да бъде отрицателен при наличие на невросифилис. Някои експерти препоръчват CSF RIF-ABS теста. RIF-ABS тестът с CSF е по-малко специфичен за диагностициране на невросифилис (т.е. дава повече фалшиво положителни резултати) от VDRL. Този тест обаче има висока чувствителност и някои експерти смятат, че отрицателен RIF-ABS с CSF позволява да се изключи невросифилис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на сифилис

Пеницилин G, прилаган парентерално, е лекарството по избор за лечение на всички стадии на сифилис. Видът на лекарството(ата) (напр. бензатин, воден прокаин или воден кристален разтвор), дозировката и продължителността на лечението зависят от стадия и клиничните прояви на заболяването.

Ефикасността на пеницилина при лечение на сифилис е установена в клиничната практика преди да са налични резултатите от рандомизирани клинични проучвания. Следователно, почти всички препоръки за лечение на сифилис се основават на експертно мнение и са подкрепени от серия от отворени клинични проучвания и 50 години клинична употреба.

Парентералният пеницилин G е единственото лекарство с доказана ефективност при лечението на невросифилис или сифилис по време на бременност. Пациенти, алергични към пеницилин, включително тези с невросифилис и бременни жени с който и да е стадий на сифилис, трябва да се лекуват с пеницилин след десенсибилизация. В някои случаи може да се използва кожен тест с пеницилин (вижте „Лечение на пациенти с анамнеза за алергия към пеницилин“). Такова тестване обаче е трудно, тъй като търговските алергени не са налични.

Реакцията на Яриш-Хексхаймер, остра фебрилна реакция с главоболие, мускулни болки и други симптоми, може да се появи през първите 24 часа от терапията за сифилис; пациентът трябва да бъде предупреден за възможността за тази реакция. Реакцията на Яриш-Хексхаймер се наблюдава най-често при пациенти с ранен сифилис. Може да се препоръчат антипиретични лекарства; понастоящем няма начини за предотвратяване на тази реакция. При бременни жени реакцията на Яриш-Хексхаймер може да предизвика преждевременно раждане или да причини патологични състояния на плода. Това обстоятелство не трябва да е причина за отказ или забавяне на лечението.

Лечението на сифилис зависи от клиничните форми и е описано по-подробно в Инструкциите за диагностика, лечение и профилактика на сифилис, одобрени от Министерството на здравеопазването. Тази публикация предоставя обща информация и някои използвани схеми на лечение.

Превантивно лечение се прилага на хора, които са били в контакт с болен от сифилис не повече от 2 месеца.

За превантивно лечение се използва един от следните методи: бензатин бензилпеницилин или бицилин 2,4 милиона единици интрамускулно веднъж, или бицилин-3 1,8 милиона единици, или бицилин-5 1,5 милиона единици интрамускулно 2 пъти седмично № 2, или бензилпеницилин 600 хиляди единици интрамускулно 2 пъти дневно в продължение на 7 дни, или бензилпеницилин прокаин 1,2 милиона единици интрамускулно 2 пъти дневно дневно № 7.

За лечение на пациенти с първичен сифилис се използва един от следните методи: бензатин бензилпеницилин 2,4 милиона IU интрамускулно веднъж на 7 дни № 2, или бицилин 2,4 милиона IU интрамускулно веднъж на 5 дни № 3, или бицилин-3 1,8 милиона IU, или бицилин-5 1,5 милиона IU интрамускулно 2 пъти дневно № 5, или бензилпеницилин прокаин 1,2 милиона IU интрамускулно 1 път дневно дневно № 10, или бензилпеницилин 600 хиляди IU интрамускулно 2 пъти дневно дневно в продължение на 10 дни, или бензилпеницилин милиона IU интрамускулно на всеки 6 часа (4 пъти дневно) дневно в продължение на 10 дни.

За лечение на пациенти с вторичен и ранен латентен сифилис се използва един от следните методи: бензатин бензилпеницилин 2,4 милиона IU интрамускулно веднъж на 7 дни № 3 или бицилин 2,4 милиона IU интрамускулно веднъж на 5 дни № 6, или бицилин-3 1,8 милиона IU или бицилин-5 1,4 милиона IU интрамускулно 2 пъти седмично № 10, или бензилпеницилин прокаин но 1,2 милиона IU интрамускулно веднъж дневно дневно № 20, или бензилпеницилин 600 хиляди IU интрамускулно 2 пъти дневно дневно в продължение на 20 дни, или бензилпеницилин 1 милион IU интрамускулно на всеки 6 часа (4 пъти дневно) дневно в продължение на 20 дни.

За лечение на пациенти с третичен латентен късен и латентен неопределен сифилис се използва един от следните методи: бензилпеницилин милион единици интрамускулно на всеки 6 часа (4 пъти дневно) дневно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс бензилпеницилин в подобни дози или едно от лекарствата със средна трайност (бензилпеницилин или бензилпеницилин прокаин) в продължение на 14 дни, или бензилпеницилин прокаин 1,2 милиона единици интрамускулно веднъж дневно, № 20 дневно, след 2 седмици - втори курс бензилпеницилин прокаин в подобна доза № 10, или бензилпеницилин 600 хиляди единици интрамускулно 2 пъти дневно, в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс бензилпеницилин в подобна доза за 14 дни.

При наличие на алергични реакции към пеницилин се използват резервни лекарства: доксициклин, 0,1 g per os 2 пъти дневно дневно в продължение на 10 дни - за превантивно лечение, 15 дни - за лечение на първичен и 30 дни - за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис, или тетрациклин, 0,5 g per os 4 пъти дневно дневно в продължение на 10 дни - за превантивно лечение, 15 дни - за лечение на първичен и 30 дни - за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис, или еритромицин, 0,5 g per os 4 пъти дневно дневно в продължение на 10 дни - за превантивно лечение, 15 дни - за лечение на първичен и 30 дни - за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис, или оксацилин или ампицилин по милион IU интрамускулно 4 пъти дневно (на всеки 6 часа) дневно в продължение на 10 дни за превантивно лечение, 14 дни за първично лечение и 28 дни за вторичен и ранен латентен сифилис.

Когато се лекуват с доксициклин и тетрациклин през лятото, пациентите трябва да избягват продължително излагане на пряка слънчева светлина поради фотосенсибилизиращите им странични ефекти.

Лечение на сифилис при сексуални партньори

Сексуалното предаване на T. pallidum се наблюдава само при наличие на сифилитични лезии на лигавиците и кожата; тези прояви рядко се наблюдават 1 година след инфекцията. Въпреки това, лицата, които са имали сексуален контакт с пациенти с който и да е стадий на сифилис, подлежат на клинично и серологично изследване в съответствие със следните препоръки:

• Лица, които са били в контакт с пациент с първичен, вторичен или латентен (по-малко от 1 година) сифилис в рамките на 90 дни преди поставянето на диагнозата сифилис, могат да бъдат заразени, дори ако са серонегативни и трябва да получат превантивно лечение.
• Лицата, които са имали сексуален контакт с пациент с първичен, вторичен или латентен (с продължителност по-малко от 1 година) сифилис повече от 90 дни преди поставяне на диагнозата сифилис, трябва да бъдат лекувани превантивно, ако резултатите от серологичните тестове не са незабавно налични и възможността за последващо наблюдение не е ясно установена.
• За идентифициране на партньора и превантивно лечение, пациенти със сифилис с неизвестна продължителност, които имат високи титри в нетрепонемни тестове (< 1:32), трябва да се считат за болни от ранен сифилис. Титрите на серологичните реакции обаче не трябва да се използват за разграничаване на ранния латентен сифилис от късния латентен сифилис с цел определяне на лечението (вж. Лечение на латентен сифилис).
• Постоянните партньори на пациенти с късен сифилис подлежат на клинично и серологично изследване за сифилис и в зависимост от резултатите им се предписва лечение.

Периодите от време преди започване на лечението, през които се идентифицират рискови сексуални партньори, са 3 месеца плюс продължителността на симптомите за първичен сифилис, 6 месеца плюс продължителността на симптомите за вторичен сифилис и 1 година за ранен латентен сифилис.

Превенция на сифилис

Превенцията на сифилиса се разделя на обществена и индивидуална. Методите за обществена превенция включват безплатно лечение от квалифицирани специалисти в кожно-венерологични диспансери, активно идентифициране и включване в лечението на източници на инфекция и контактни лица на болни от сифилис, осигуряване на клинично и серологично наблюдение на пациентите до отстраняването им от регистъра, профилактични прегледи за сифилис при донори, бременни жени, всички пациенти в болница, работници в хранителни предприятия и детски заведения. Според епидемиологични показания, в прегледа могат да бъдат включени и така наречените рискови групи в даден регион (проститутки, бездомни, таксиметрови шофьори и др.). Здравно-образователната работа играе основна роля, особено в младежките групи. В кожно-венерологичните диспансери е разположена мрежа от 24-часови индивидуални превантивни пунктове за сифилис и други полово предавани болести. Личната (индивидуална) превенция на сифилиса се основава на изключване на случайни сексуални връзки и особено на безразборен сексуален живот, използването на презервативи, когато е необходимо, както и на прилагането на комплекс от хигиенни мерки след подозрителен контакт както у дома, така и в центъра за индивидуална превенция. Традиционният превантивен комплекс, провеждан в диспансерите, се състои от незабавно уриниране, измиване на гениталиите и перигениталните области с топла вода и сапун за пране, избърсване на тези области с един от дезинфекциращите разтвори (живачен хлорид 1:1000, 0,05% разтвор на хлорхексидин биглюконат, цидипол), вливане на 2-3% разтвор на протаргол или 0,05% разтвор на хлорхексидин биглюконат (гибитан) в уретрата. Това лечение е ефективно през първите 2 часа след евентуална инфекция, когато причинителите на венерически заболявания все още са на повърхността на кожата и лигавиците. След 6 часа контакт то става безполезно. В момента незабавната автопрофилактика на венерически заболявания е възможна във всяка ситуация, като се използват готови „джобни“ профилактични средства, продавани в аптеките (цидипол, мирамистин, гибитан и др.).