Вроден сифилис

Вроденият сифилис се развива в резултат на проникването на Trepopema pallidum в плода от болна майка през плацента, засегната от сифилис.

Здравата плацента е филтър за бледите трепонеми. За да проникне спирохетата в плода, плацентата първо трябва да бъде засегната от сифилис, последвано от нарушение на плацентарната бариера. Инфекцията на плода през плацентата може да възникне или когато бледите трепонеми се внесат в тялото на детето като емболи през пъпната вена, или когато бледите трепонеми проникнат в лимфната система на плода през лимфните процепи на пъпната връв.

Влиянието на сифилиса върху бременността се изразява в нейното нарушаване под формата на късни спонтанни аборти и преждевременни раждания, като често се наблюдават и мъртвораждания (преждевременно или навреме) и раждане на болни деца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на вроден сифилис

Като се вземат предвид клиничните прояви от епидемиологична гледна точка, се разграничават следните периоди на вроден сифилис: фетален сифилис, ранен вроден сифилис (при който се разграничават сифилис на ранна детска възраст и сифилис на ранна детска възраст) и късен вроден сифилис (след 4 години).

При феталния сифилис се наблюдават специфични увреждания на вътрешните органи и системи, което води до късни спонтанни аборти и мъртвораждания.

Мъртвият плод има характерен външен вид: кожата е отпусната, мацерирана поради недоразвитие на подкожната тъкан, лесно се събира в малки гънки, лицето е набръчкано и придобива старчески вид (лице на старец). Отбелязват се уголемяване на черния дроб, далака и признаци на бяла пневмония.

Клиничните прояви на вроден сифилис в ранна детска възраст се появяват през първите 2 месеца от живота. Кожата, лигавиците и вътрешните органи са засегнати едновременно.

Най-ранният обрив в този период е сифилитичен пемфигус. Обривът се локализира по дланите, стъпалата, предмишниците и пищялите. Върху инфилтрираната основа се появяват мехури с размерите на грахово зърно и череша, първоначално съдържанието им е серозно, след което става гнойно, понякога хеморагично. Мехурите са заобиколени от зона от специфичен папулозен инфилтрат със синкавочервен цвят.

На 8-10 седмици след раждането се появява дифузен инфилтрат на Хохсингер, който обикновено се локализира по стъпалата, дланите, лицето и скалпа. След това се развиват характерните белези на заболяването: лезията е рязко ограничена, има гладка, лъскава, синкавочервена, след това напукана кафеникавочервена повърхност, характеризира се с плътно-еластична консистенция, което води до образуване на пукнатини, които имат радиални насоки около устата и оставят доживотни т.нар. лъчевидни белези на Робинсън-Фурние. Освен това се наблюдават широко разпространени или ограничени розеолозни, папулозни и пустулозни обриви във всичките им разновидности, подобни на тези във вторичния период на сифилиса. Тези розеоли имат склонност към сливане и лющене. Общото състояние на детето е нарушено (треска), наблюдава се дребнофокален или дифузен косопад, както и развитие на сифилитичен ринит (стесняване на носните проходи, слузесто-гноен секрет, засъхващ в корички). Дишането през носа е силно затруднено, което прави сукането невъзможно. Папулозната инфилтрация на носната преграда води до нейното разрушаване и деформация на носа (под формата на седло или тъп, „козен“). Наблюдава се увреждане на скелетната система под формата на остеохондрит, завършващо с патологични фрактури на костите на крайниците (псевдопарализа на Папагал).

При вроден сифилис в ранна детска възраст най-често се наблюдават ограничени едропапулозни (обикновено мокрещи) обриви от типа на широки кондиломи по кожата и ерозивни папули по лигавиците; често са засегнати костите (сифилитичен периостит на дълги тръбни кости) и по-рядко вътрешни органи и нервната система.

Проявите на късен вроден сифилис се появяват между 5 и 17-годишна възраст, но могат да се появят и по-късно. Симптомите на късен вроден сифилис могат да бъдат разделени на „определени“, „вероятни“ и „дистрофични“ признаци и често съответстват на увреждането на различни органи и системи при придобит третичен сифилис.

Безусловните признаци включват триадата на Хътчинсън: зъби на Хътчинсън (резци с форма на бъчва или длето, хипоплазия на дъвкателната повърхност с полумесец по свободния ръб); паренхиматозен кератит (равномерно млечнобяло помътняване на роговицата със фотофобия, сълзене и блефароспазъм); лабиринтна глухота (възпалителни явления и кръвоизливи във вътрешното ухо в комбинация с дегенеративни процеси в слуховия нерв).

Възможните признаци включват: сифилитичен хориоретинит (характерен модел „сол и черен пипер“ върху фундуса); саблевидни пищяли - резултат от дифузен остеопериостит с реактивна остеосклероза и предно изкривяване на костите на краката; седловиден или „козен“ нос (резултат от сифилитичен ринит или гума на носната преграда); седалищно предлежание на черепа (рязко изпъкнали фронтални туберкули с жлеб, разположен между тях); „бъбрековиден (кесенен) зъб“, зъб на Мина (недоразвитие на дъвкателните туберкули на първите молари); „щуков зъб“ на Фурние (подобна промяна в кучешкия зъб с изтъняване на свободния му край); радиални белези на Робинсън-Фурние (около устата след инфилтрации на Хохсингер); сифилитичен гонит (симовит на Клестън), протичащ по протежение на; вид хроничен алергичен синовит (характеризиращ се с липсата на остра болка, треска и ставна дисфункция); увреждане на нервната система (нарушения на говора, деменция и др.).

Дистрофичните признаци включват: симптом на Ауситид (удебеляване на стерналния край на ключицата поради дифузна хиперостоза); "Олимпийско чело" (уголемяване на фронталните и париеталните туберкули); високо ("готическо") небце; инфантилен (скъсен) кутре на Дюбоа-Жисар (хипоплазия на петата метакарпална кост); аксифоидия на Кейра (липса на мечовидния израстък); диастема на Гаше (широко разположени горни резци); туберкул на Карабели (допълнителен туберкул върху дъвкателната повърхност на първия молар на горната челюст); хипертрихоза на Тарповски (свръхрастеж на окосмяването на челото почти до веждите). Всички изброени дистрофии нямат диагностична стойност поотделно. Само наличието на няколко дистрофии в комбинация с други признаци на сифилис и данни от анамнезата може да помогне за диагностициране на вроден сифилис в неясни случаи.

Диагностика на вроден сифилис

Диагнозата на вроден сифилис се усложнява от възможността за трансплацентарно прехвърляне на майчин IgG към плода. Това усложнява интерпретацията на положителен серологичен тест за сифилис при кърмачето. Решението за лечение често трябва да се основава на идентифицирането на сифилис при майката, адекватността на лечението на майката, наличието на клинични, лабораторни или рентгенографски данни за сифилис при кърмачето и сравнение на резултата от нетрепонемния серологичен тест на кърмачето с този на майката.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кой трябва да бъде прегледан?

На всички бебета, родени от серопозитивни майки, трябва да се извършат количествени нетрепонемни серологични тестове (RPR или VDRL) върху серум (кръвта от пъпна връв може да бъде замърсена с майчина кръв и да даде фалшиво положителен резултат). Трепонемните тестове TRHA и FTA-abs не трябва да се извършват върху серум на бебета.

Анкета

Всички бебета, родени от майки с положителни серологични тестове за сифилис, трябва да преминат обстоен физически преглед за откриване на признаци на вроден сифилис (напр. оток без протеини, жълтеница, гелатоспленомегалия, ринит, кожен обрив и/или псевдопарализа на крайниците). Препоръчва се имунофлуоресценция за откриване на патология на плацентата или пъпната връв. Препоръчва се също тъмнополева микроскопия или DIF за изследване на подозрителни лезии или секрети (напр. секрети от носа).

По-нататъшната оценка на бебето зависи от откритите аномалии при физикалния преглед, историята на лечението на майката, стадия на инфекцията по време на лечението и сравнение на титрите на нетрепонемните тестове на майката (по време на раждането) и бебето, извършено с помощта на едни и същи методи и в една и съща лаборатория.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на вроден сифилис

Всички бебета трябва да бъдат лекувани профилактично за вроден сифилис, ако са родени от майки, които:

• са имали нелекуван сифилис по време на раждането (жени, лекувани с режим, различен от препоръчания в това ръководство, трябва да се считат за нелекувани); или
• след лечение е наблюдаван рецидив или повторна инфекция, потвърдени чрез серологични тестове (увеличение на титрите на нетрепонемни тестове повече от 4 пъти); или
• лечението на сифилис по време на бременност е проведено с еритромицин или други непеницилинови лекарства (липсата на 4-кратно увеличение на титрите при детето не изключва наличието на вроден сифилис), или
• лечение за сифилис е проведено по-малко от 1 месец преди раждането, или
• медицинската история не отразява факта на лечение за сифилис, или
• Въпреки лечението на ранен сифилис по време на бременност с пеницилин съгласно съответния режим, титрите на нетрепонемните тестове не са намалели с повече от 4 пъти, или
• Преди бременността е проведено подходящо лечение, но серологичното наблюдение е недостатъчно, за да се осигури адекватен отговор на лечението и липса на текуща инфекция (задоволителен отговор включва а) повече от 4-кратно намаление на титрите на нетрепонемните тестове при пациенти, лекувани за ранен сифилис, б) стабилизиране или спадане на титрите на нетрепонемните тестове до ниво по-малко или равно на 1:4 за останалите пациенти).

Оценката на кърмачета, които въпреки лечението на майката за сифилис, имат абнормни находки от физикалния преглед, а именно характеристики, съответстващи на вроден сифилис, или 4-кратно увеличение на титрите в качествения нетрепонемален тест в сравнение с тези на майката (липсата на 4-кратно увеличение на титрите при кърмачето не показва липса на вроден сифилис), или положителна микроскопия в тъмно поле, или положителен DFT тест с телесни течности, трябва да включва:

• Изследване на цереброспиналната течност: VDRL, цитоза, протеин;
• клиничен кръвен тест и брой на тромбоцитите;
• други изследвания, когато са клинично показани: (напр. рентгенография на дългите кости, рентгенография на гръдния кош, чернодробни функционални изследвания, ултразвук на черепа, офталмологичен преглед, изследване на слуховия център на мозъчния ствол).

Препоръчителни схеми на лечение за сифилис

Водоразтворим кристален пеницилин G,

100 000-150 000 IU/kg/ден (прилагайте 50 000 IU/kg интравенозно на всеки 12 часа

През първите 7 дни от живота и след това на всеки 8 часа) в продължение на 10-14 дни

Или прокаин пеницилин G, 50 000 U/kg интрамускулно веднъж дневно в продължение на 10-14 дни.

Ако лечението се прекъсне за повече от 1 ден, пълният курс се повтаря. Клиничният опит с употребата на други антибактериални лекарства като ампицилин е недостатъчен. Когато е възможно, за предпочитане е 10-дневен курс с пеницилин. При употреба на лекарства, различни от пеницилин, е необходимо внимателно серологично наблюдение, за да се оцени адекватността на лечението.

Във всички останали ситуации, анамнезата за сифилис и неговото лечение при майката е индикация за преглед и лечение на детето. Ако кърмачетата с нормални резултати от физикалния преглед имат титри на качествени нетрепонемни серологични тестове, същите или 4 пъти по-ниски от тези на майката, тогава решението за лечение на детето зависи от стадия на заболяването на майката и хода на нейното лечение.

Кърмачето трябва да се лекува в следните случаи: а) ако майката не е била лекувана, или няма съответстващ запис в медицинската история, или е получила лечение с нетрепонемни лекарства по-малко от 4 седмици преди раждането, б) адекватността на лечението при майката не може да бъде оценена, тъй като не е имало 4-кратно понижение на титрите на нетрепонемните тестове, в) има съмнение за рецидив/повторна инфекция поради четирикратно увеличение на титрите на нетрепонемните тестове при майката.

Тълкуването на резултатите от цереброспиналната течност (CSF) при новородени може да бъде трудно: нормалните стойности варират в зависимост от гестационната възраст и са по-високи при недоносени бебета. Здравите новородени могат да имат стойности до 25 WBC/mm3 и 150 mg protein/dL; някои експерти обаче препоръчват по-ниски стойности (5 WBC/mm3 и 40 mg protein/dL) като горна граница на нормата. Трябва да се вземат предвид и други причини, които могат да причинят високи стойности.

Режими на лечение:

• водоразтворим пеницилин G или прокаин пеницилин, както е описано по-горе, в продължение на 10 дни. Някои експерти предпочитат това лечение в случаите, когато майката не е била лекувана за ранен сифилис по време на раждането. Не се изисква тестване за излекуване, ако е прилагано парентерално лечение в продължение на посочените 10 дни. Въпреки това, такава оценка може да бъде полезна; лумбалната пункция може да разкрие анормална цереброспинална течност, което може да изисква внимателно наблюдение. Могат да се направят и други тестове, като хемограма, брой на тромбоцитите и рентгенография на костите, за да се потвърди допълнително диагнозата вроден сифилис;

Или

• бензатин пеницилин G, 50 000 U/kg IM еднократно - при деца без аномалии след пълен преглед (изследване на цереброспиналната течност, рентгенография на костите, хемограма с броене на тромбоцити), след което се препоръчва контрол. Ако по време на прегледа на кърмачето се открие патология или тя не е извършена, или анализът на цереброспиналната течност не може да се интерпретира като кръвно замърсяване, тогава в такива случаи е необходим 10-дневен курс на пеницилин в съответствие с горепосочения режим на лечение.
• На кърмачето трябва да се приложи бензатин пеницилин G, 50 000 U/kg интрамускулно еднократно, ако майката е била лекувана: а) по време на бременност, в зависимост от стадия на заболяването и повече от 4 седмици преди раждането, б) за ранен сифилис и титрите на нетрепонемния серологичен тест са намалели 4 пъти, или в) за късен латентен сифилис и титрите на нетрепонемния тест са останали стабилни или намалели и няма данни за рецидив или повторна инфекция при майката. (Забележка: Някои лекари не лекуват такива кърмачета, но извършват внимателно серологично наблюдение.) В такива ситуации, ако резултатите от нетрепонемния тест на кърмачето са отрицателни, не е необходимо лечение.
• Лечение на кърмачета не се провежда, ако майката е била лекувана преди бременността и при многократно клинично и серологично наблюдение, титрите на нетрепонемните серологични тестове са останали ниски или стабилни преди и по време на бременността и по време на раждането (VDRL по-малък или равен на 1:2; RPR по-малък или равен на 1:4). Някои експерти предписват бензатин пеницилин G, 50 000 U/kg IM еднократно в такива случаи, особено ако няма гаранция, че ще се извърши последващо наблюдение.

Диагностика и лечение на вроден сифилис при кърмачета и по-големи деца

Ако децата имат положителни серологични тестове за сифилис след неонаталния период (след 1 месец живот), трябва да се определи серологичният статус на майката и резултатите от предишни тестове, за да се прецени дали детето има вроден или придобит сифилис (ако е придобит, вижте Първичен и вторичен сифилис и Латентен сифилис). Ако има съмнение за вроден сифилис, детето трябва да се подложи на пълна оценка: изследване на цереброспиналната течност (CSF) за клетъчен брой, протеин и VDRL (резултатите от CSF се считат за абнормни, ако VDRL е положителен, цитозата е повече от 5 левкоцита/mm3 и/или протеинът е > 40 mg/dL); очен преглед, други тестове като рентгенография на дългите кости, хемограма, брой на тромбоцитите, изследване на слуха*, ако е клинично показано. Всяко дете, заподозряно във вроден сифилис или което има неврологични симптоми, трябва да се лекува с воден кристален пеницилин G, 200 000-300 000 единици/кг/ден IV (50 000 единици/кг на всеки 4-6 часа) в продължение на 10 дни.

Ако бебето има отрицателни нетрепонемни титри и вероятността от инфекция е ниска, някои експерти препоръчват еднократно прилагане на бензатин пеницилин G, 50 000 единици/кг интрамускулно, в случай че бебето е в инкубация, последвано от внимателно серологично наблюдение.

[ 16 ], [ 17 ]

Последващо наблюдение

Всички кърмачета с положителни серологични тестове за сифилис (или кърмаче, чиято майка е дала положителен тест за серологични тестове за сифилис преди раждането) трябва да бъдат внимателно наблюдавани и да им се правят серологични тестове (нетрепонемни тестове) на всеки 2 до 3 месеца, докато резултатите от теста станат отрицателни или намалеят с коефициент 4. Нетрепонемните титри трябва да намалеят до 3-месечна възраст и да станат отрицателни до 6 месеца, освен ако кърмачето не е било инфектирано (положителните титри са резултат от пасивен трансфер на IgG антитела от майката) или е било инфектирано, но е получило адекватно лечение (отговорът на лечението може да се забави, ако кърмачето е било лекувано след неонаталния период). Ако се установи, че титрите остават стабилни или се увеличават от 6 до 12 месеца, кърмачето трябва да бъде изследвано отново с CSF тест и да му бъде приложен пълен 10-дневен курс на парентерален пеницилин G.

Трепонемните тестове не се препоръчват за оценка на отговора на лечението, тъй като ако детето е било заразено, резултатите могат да останат положителни въпреки успешната терапия. Антитела срещу трепонеми, пасивно прехвърлени от майката, могат да бъдат открити до 15-месечна възраст. Ако при дете над 18-месечна възраст се открият положителни трепонемни тестове, сифилисът се класифицира като вроден. Ако нетрепонемните тестове са отрицателни до тази възраст, не се изискват допълнителни изследвания или лечение. Ако нетрепонемните тестове са положителни до 18 месеца, детето трябва да бъде прегледано отново и лекувано за вроден сифилис.

Деца с първоначални аномалии в цереброспиналната течност (ЦСТ) трябва да се изследват отново на всеки 6 месеца, докато резултатите се нормализират. Намирането на положителен VDRL тест в ЦСТ или аномалии в ЦСТ, които не могат да бъдат причинени от други заболявания, са индикации за повторно лечение на детето поради евентуален невросифилис.

Проследяването на деца, лекувани за вроден сифилис след неонаталния период, трябва да бъде същото като при новородени.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Специални бележки

Алергия към пеницилин при лечение на сифилис

Кърмачета и деца, нуждаещи се от антисифилитично лечение, които са алергични към пеницилин или които развиват алергична реакция, вероятно към производни на пеницилин, трябва да се лекуват с пеницилин след десенсибилизация, ако е необходимо. Кожните тестове могат да бъдат полезни при някои пациенти при определени обстоятелства (вж. Лечение на пациенти с алергия към пеницилин). Няма достатъчно данни за употребата на други антимикробни средства като цефтриаксон; необходимо е внимателно серологично наблюдение и изследване на цереброспиналната течност, когато се използват непеницилинови средства.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ХИВ инфекция и сифилис

Няма доказателства, че бебетата с вроден сифилис, чиито майки са коинфектирани с ХИВ, се нуждаят от специални изследвания, лечение или наблюдение за сифилис в сравнение с всички останали бебета.

Ефективната превенция и откриване на вроден сифилис зависи от откриването на сифилис при бременни жени и следователно от рутинен серологичен скрининг при първото посещение по време на бременност. В групи и популации, считани за високорискови за вроден сифилис, трябва да се снемат серологични изследвания и да се снеме сексуална анамнеза на 28-та седмица от бременността и при раждане. Освен това трябва да се получи информация относно лечението на сексуалния партньор, за да се оцени вероятността от повторна инфекция при бременната жена. Всички бременни жени със сифилис трябва да бъдат тествани за HIV инфекция.

Препоръчва се серологично изследване на майчиния серум, но не и рутинен скрининг на серум или кръв от пъпна връв при новородени, тъй като серологичният тест на бебето може да е отрицателен, ако майката има ниски титри или е била инфектирана в края на бременността. Никое бебе не трябва да бъде изписано от болницата без документирано серологично изследване на майката поне веднъж по време на бременността.

Преглед и лечение на дете през първия месец от живота.