Преглед на кожата

Целта на кожния преглед е ранното разпознаване на опасни състояния, правилното класифициране на морфологията на обривите и изборът на минимално инвазивен подход за потвърждаване на диагнозата. През 2023-2025 г. клиничните насоки ще наблегнат на пълното изследване на цялата кожа, включително скалпа, гънките, ноктите и лигавиците, със задължително записване на находките в стандартизиран формат. Този подход увеличава откриването на предракови и ранни злокачествени лезии и намалява броя на пропуснатите случаи. [1]

Ключовите критерии за качество включват неутрално осветление, топла стая, уединение, информирано съгласие за преглед и медицинска фотография, присъствие на асистент, ако е необходимо, и уважение към разликите в цвета на кожата. Настоящите насоки подчертават, че фенотипите на обриви при по-тъмни фототипове кожа изглеждат различно, а еритемът може да изглежда сиво-лилав, така че описанието трябва да вземе предвид фототипа и оцветяването на кожата. [2]

Европейските и международните дружества подкрепят стандартизацията на терминологията за изследване, както и поетапен диагностичен процес: от клинична морфология и локализация до неинвазивни точкови тестове до леглото на пациента, след това до дерматоскопия и лабораторно или хистологично потвърждение само при индикации. Тази каскада намалява инвазивността и спестява ресурси, без да се жертва точността. [3]

Теледерматологията и дигиталната фотография допълват прегледите на място, но не ги заместват. Стандартите за обслужване, безопасност, качество на изображението и процедури за съгласие за образна диагностика бяха публикувани през 2023-2024 г. Те препоръчват стандартизирани ъгли, мащаби, избягване на филтри и ясна политика за запазване на данни. [4]

Как да се опишат кожни находки: шаблон и правила

Основната нотация включва пет групи характеристики: първичен елемент, вторични промени, цвят и повърхност, форма и ръбове и разпределение на тялото със симетрия и конфигурация. Този шаблон подобрява възпроизводимостта на описанията и улеснява комуникацията между специалисти. [5]

Препоръчително е да се посочат размерите в милиметри или сантиметри, да се оцени палпируемата плътност и температура, да се провери за болка и сърбеж и, ако е необходимо, да се запише динамиката със стандартизирани снимки. Това е важно за проследяване на еволюцията на елементите и отговора на терапията. [6]

Когато се описва кожата, е полезно да се документира общият ѝ вид: ксероза, ихтиоформност, телеангиектазии и фотоувреждане. Тези характеристики помагат за идентифициране на хронични дерматози, фотоканцерогенеза и системни асоциации. [7]

За първоначални оценки, лекарите от първа помощ се съветват да използват предварително подготвени контролни списъци и контролни списъци, които систематизират стъпките на цялостния преглед на тялото и реда на описание. Това намалява пропускането на труднодостъпни зони и подобрява пълнотата на документацията. [8]

Таблица 1. Структуриран шаблон за докладване на кожни находки.

Блок	Какво да записвам
Първичен елемент	Макула, папула, плака, нодул, везикула, пустула, була, мехур
Вторични промени	Лющене, образуване на корички, ерозия, улцерация, пукнатини, лихенификация, атрофия, белег
Цвят и повърхност	Нюанс, еднородност, блясък, лющене, образуване на корички, язви
Форма и ръбове	Кръгли, пръстеновидни, полициклични, ясни или размазани граници
Разпространение	Локализация, симетрия, фоторазпределение, дерматомен или линеен модел

Първични елементи: дефиниции, примери, диагностична стойност

Първичните лезии са първоначалната проява на процеса, появяващи се върху непроменена кожа. Макулата е плоско обезцветяване. Папулата и плаката са повдигнати, плътни лезии с различен размер. Везикулата и булата са малки везикули и були с различен диаметър. Пустулата съдържа гноен ексудат. Нодулът е разположен по-дълбоко и може да показва неопластични или грануломатозни процеси. [9]

Асиметрията, неправилните ръбове, множеството цветове, диаметърът и динамиката са важни за подозрение за меланом. Дерматоскопията подобрява точността на визуалната оценка, но не замества клиничното описание. Прегледи от 2023–2024 г. показват, че злокачествените лезии имат по-„неорганизиран“ модел и поне една специфична характеристика. [10]

Блистерните елементи изискват изясняване на нивото на лезията и рисковите фактори. Клиничното описание на височината, напрежението и разпределението на капачката ще помогне за насочване на лабораторната проверка. Стандартизираните описания намаляват необходимостта от биопсии поради точното предварително фенотипизиране. [11]

В еритематозни петна и плаки се регистрират признаци на фотоувреждане, кератози и хронично възпаление. Това е важно за скрининг за предракови състояния и планиране на наблюдението. Пълният преглед помага за идентифициране на множество лезии, които иначе остават неоткрити. [12]

Таблица 2. Първични елементи и клинични асоциации

Елемент	Основни характеристики	Възможни диагнози от първа линия
Макула	Промяна на цвета в плоска форма	Мелазма, витилиго, лекарствено индуцирана екзантема
Папула, плака	Кота, инфилтрация	Псориазис, екзема, лишеи
Везикула, була	Кухина с течност	Херпесвирусни дерматози, везикуларни дерматози
Пустула	Кухина с гной	Импетиго, фоликулит, акне
Възел	Дълбок инфилтрат	Грануломи, кожни тумори

Вторични елементи и еволюцията на огнищата

Вторичните елементи отразяват прогресията на процеса или травмата: лющене, образуване на корички, ерозия, улцерация, напукване, лихенификация, атрофия и белези. Тяхното точно описание ни позволява да разграничим възпалителната активност от ефектите на надраскване и натиск. [13]

Силното лющене и напукване на фона на ксероза са характерни за хроничните дерматози и изискват оценка на бариерната функция и грижата за кожата. Образуването на корички и ерозии често са вторични на сърбеж и импетиго. Тези фактори влияят върху избора на локална терапия и антибактериална стратегия. [14]

Лихенификацията показва хроничен сърбеж и чесане, което изисква оценка на причинителите и съпътстващата психодерматологична тежест. Атрофията и белезите документират минала активност и помагат за планиране на корекция на белези. [15]

При улцерозни дефекти е важно да се опишат ръбовете, дъното, подкопаването, наличието на субепидермални джобове, перифокалното възпаление, тъй като това определя диференциацията между възпалителни, съдови и туморни процеси. [16]

Таблица 3. Вторични елементи и практически решения

Вторичен елемент	Какво да проверите	Първо решение
Корички, ерозии	Импетигинизация, херпетизация	Засяване или PCR според указанията, бариерна грижа
Лихенификация	Хроничен сърбеж, тригери	Стратегии против сърбеж, лечение на раздраскване
Пукнатини	Локализация по дланите и стъпалата	Кератолитици, оклузия, превенция на инфекции
Атрофия, белези	Резултат от предишни дерматози	Корекция на белези, фотозащита
Язва	Ръбове, дъно, подкопаване	Диференциална серия и биопсия по ръба

Разпределение и рисуване: Указания за диференциални серии

Конфигурацията и разпределението често водят до диагноза по-бързо, отколкото единичната морфология. Фотоекспонираните области предполагат фотодерматози и актинични промени. Симетрията предполага системна дерматоза, дерматомният модел предполага херпес зостер, а линейната конфигурация предполага феномен на Кобнер или белег от контактна експозиция. [17]

Акралната локализация и специфичните модели върху палмоплантарната кожа изискват повишено онкологично внимание, тъй като клиничните маркери там са по-слабо изразени. В тези области е оправдан нисък праг за дерматоскопия и биопсия. [18]

Наличието на множество кератози, свързани с фотостареенето, увеличава риска от плоскоклетъчен рак на кожата и налага активно наблюдение и лечение на предракови лезии. Пълният преглед на тялото позволява откриването на клинично безсимптомни лезии. [19]

За сърбежа са важни моделът на разпространение, нощното влошаване и засягането на семейни или групови контакти. Тези находки могат веднага да доведат до паразитна етиология. [20]

Таблица 4. Чертеж и вероятни диагнози

Рисуване	Най-вероятните причини
Фотоекспонирани области	Фотодерматози, актинични кератози
Дерматомален	Херпес зостер
Линеен	феномен на Кобнер, контактен дерматит
Акрален	Специални форми на меланом, екзема, кератодермия
Симетрично обобщено	Псориазис, атопичен дерматит, лекарствени реакции

Инструменти за прилежащо легло: диаскопия, лампа на Ууд, дерматоскопия

Диаскопията е проста, неинвазивна процедура, включваща притискане на прозрачна пластина към лезията. Побеляването показва съдов компонент, докато липсата на побеляване показва кръвоизлив или пигментация. Този метод помага за разграничаване на възпалителна еритема от пурпура и изясняване на естеството на съдовите лезии. [21]

Лампата на Ууд усилва контраста при повърхностни инфекции, пигментни нарушения и някои метаболитни състояния. Последните изследвания описват характерна флуоресценция при порокератоза, инфекции, витилиго и субклинични лезии на някои дерматози. Чувствителността зависи от техниката на потъмняване и подготовката на кожата. [22]

Дерматоскопията подобрява точността на разпознаване на тумори и намалява ненужните биопсии. Последните прегледи подчертават важността на изучаването и овладяването на модели за различни анатомични области. Комбинацията от структура, цвят и архитектура е по-важна от една-единствена характеристика. [23]

При сърбящи генерализирани обриви, дерматоскопията помага за визуализиране на типични признаци на краста, включително „делта знак“ и дупки. Насоките за лечение на краста се основават на критериите на консорциума и отбелязват ролята на дерматоскопията и микроскопията със стържене за потвърждение. [24]

Таблица 5. Бързи инструменти: Кога и защо

Инструмент	На какво отговаря?	Кога да кандидатствате
Диаскопия	Бланширане или не	Еритема срещу пурпура, съдови лезии
Лампата на Ууд	Флуоресценция, контраст	Инфекции, пигментни нарушения, субклинични лезии
Дерматоскопия	Структури и цветове	Онкоалертност, акрални зони, спорни случаи
Тест с мастило за щрихи	Визуализация на движенията	Подозрение за краста
Линийка и везни	Размер, динамика	Наблюдение и фотодокументация

Коса и нокти: какво не бива да пропускате

Трихоскопията е неинвазивна техника за диференциране на алопеция. Проучвания, проведени през 2023–2024 г., демонстрират типични находки при андрогенетична алопеция и алопеция ареата и предлагат полуколичествени индекси за тежест. Записването на тези характеристики е важно преди инвазивни процедури. [25]

Прегледът на ноктите разкрива ямки, онихолиза, койлонихия, субунгвални кръвоизливи, признаци на „кълбане“ и промени, свързани със системни заболявания. Някои признаци помагат за идентифициране на псориазис, железен дефицит и васкулопатия. Съвременните прегледи и насоки подчертават значението на фронталния и дисталния изглед. [26]

Капиляроскопията на нокътните гънки е полезна при феномена на Рейно и системната склероза. Актуализираните европейски насоки предлагат стандартни шаблони и бързи алгоритми за разграничаване на моделите на заболяването, въпреки че вариабилността между наблюдателите остава. [27 ]

Всякакви болезнени или деформиращи промени в ноктите, особено с пигментация, изискват нисък праг за дерматоскопия и биопсия, когато е индикирано, тъй като някои тумори са маскирани като хронични наранявания и инфекции. [28]

Таблица 6. Признаци на ноктите и възможни асоциации

Знак	Възможни причини
Пийт	Псориазис, алопеция ареата
Койлонихия	Дефицит на желязо, травма, ендокринни нарушения
Онихолиза	Псориазис, микоза, контактни фактори
Кръвоизливи под ноктите	Травма, васкулопатия
Клубинг	Белодробни и сърдечни заболявания, хипоксемия

Когато са необходими лабораторни, дерматопатологични и пластирни тестове

Кожната биопсия е показана за морфологична проверка на тумори и сложни дерматози. Ексцизионната техника е за предпочитане при съмнение за меланом с адекватна дълбочина, тъй като дебелината на Breslow определя стадия. Пункционната биопсия е полезна при възпалителни дерматози, а скарифициращата биопсия е полезна при повърхностни лезии. Препоръките подчертават критичността на избора на място и дълбочина. [29]

След биопсията, локалните грижи и наблюдението на заздравяването са задължителни. Пациентите се информират за времевата рамка за епителизация и спецификите за долните крайници, където заздравяването е по-бавно. Висококачественото напомняне намалява усложненията и последващите посещения. [30]

Тестът върху повърхността на кожата е златният стандарт за диагностициране на алергичен контактен дерматит. Европейските насоки препоръчват основна серия от алергени, прецизни техники за тестване и отчитане, както и повишено внимание при специални групи. Актуализации относно избора на вещества от пациента и редките сенсибилизатори ще бъдат публикувани през 2024-2025 г. [31]

Онкологичното наблюдение за кератози и подозрителни плаки изисква насочване към онкологични консултации. Европейският консенсус от 2023 г. относно плоскоклетъчен рак на кожата систематизира диагностиката, оценката на риска и превенцията, които е важно да се вземат предвид още на началния етап на преглед. [32]

Таблица 7. Избор на биопсия за типични задачи

Клинична задача	Предпочитана техника
Подозрение за малък меланом	Пълно изрязване с тесен ръб
Подозирано немеланомен злокачествен тумор	Удар с достатъчна дълбочина по ръба на огнището
Необяснима възпалителна дерматоза	Удар от активния ръб, отделен фрагмент за имунопатология
Мехурови дерматози	Удар с включване на областта на непокътнатата кожа до блистера
Субунгвални лезии	Биопсия, отчитаща анатомията на матрицата и леглото, дерматоскопски контрол

Цифрова фотография и теледерматология: Как да увеличите стойността на вашите изображения

Качеството на снимките влияе пряко върху диагностичната стойност и лечението на пациента. Професионалните стандарти препоръчват неутрален фон, еднакви ъгли, мащаб, липса на грим и отблясъци, както и задължително информирано съгласие за фотографиране и използване на изображения. [33]

В теледерматологията ясните изображения на общ преглед и подробни планове, спазването на правилата за поверителност и документираният процес на триаж остават от решаващо значение. Консенсусният преглед показва необходимостта от локални протоколи и обучение на персонала. [34]

За изследвания и наблюдение на динамиката се използват стандартизирани контролни списъци и референтни скали, което подобрява съпоставимостта на изображенията между посещенията и центровете. Това е особено важно при хронични дерматози и в козметичната дерматология. [35]

Пациентите трябва да бъдат обучени за ограниченията на дистанционната оценка и признаците, които налагат преглед на място с дерматоскопия или биопсия. Това намалява забавянията в диагностицирането на злокачествени неоплазми. [36]

Таблица 8. Контролен списък за качество на клиничните снимки

Параграф	Критерии за ефективност
Осветление	Еднородно, без отблясъци
Ъгли	Общи, средни, големи, повтарящи се
Мащаб	Линийка или скала в рамката
Чиста кожа	Без грим и артефакти
Документация	Съгласие за заснемане и съхранение

Практически алгоритъм: От симптом към действие

Ако оплакването е за „ново петно“: проведете пълен преглед, опишете модела, извършете дерматоскопия и оценете рисковите фактори. Ако има подозрителни признаци, извършете ексцизионна биопсия за точно определяне на стадия. [37]

Ако е налице генерализиран пруритус, оценете разпространението и нощното влошаване, огледайте контактните лещи, извършете дерматоскопия за вдлъбнатини и, ако е необходимо, микроскопско изследване на остъргвания. Лечение и противоепидемични мерки се предписват след потвърждение. [38]

Ако има булозни елементи: опишете нивото на лезията и местоположението, вземете биопсия от областта близо до мехура за хистология и имунопатология, оценете рисковите фактори, свързани с лекарствата. [39]

Ако е налице хроничен плаков обрив: опишете морфологията и местоположението, оценете ноктите и скалпа и документирайте със снимки. При съмнение, извършете дерматоскопия и таргетна биопсия. [40]

Таблица 9. Бързи решения за често срещани клинични сценарии

Сценарий	Първи стъпки	По-нататък според показанията
Нова пигментирана плака	Пълен преглед, дерматоскопия	Ексцизионна биопсия
Сърбящ генерализиран обрив	Карта на лезиите, дерматоскопия на пасажите	Микроскопия, лечение и проследяване на контакти
Плаки по екстензорите	Дерматоскопия, преглед на ноктите	Терапия, биопсия при съмнение
Хронични язви	Описание на ръбове, дъно, инфекция	Маргинална биопсия, съдова оценка
Атипични акрални лезии	Дерматоскопия, нископрагова биопсия	Онко-маршрутиране

Минимален набор за лекарски преглед

Офисното оборудване трябва да включва прозрачна диаскопична плака, лампа на Ууд, дерматоскоп, линийка и везни, стерилни комплекти за биопсия с пункция, стандартизиран набор от документи за съгласие за снимки и протокол за теледерматологично маршрутизиране. Това оборудване осигурява прилагането на съвременен стандарт за преглед без забавяне. [41]

Обучението по дермоскопия значително подобрява диагностичната точност и съотношението на доброкачествените и злокачествените биопсии. Програмите за лекари от първичната медицинска помощ показват постоянни ползи и трябва да се прилагат на ниво лечебно заведение. [42]

Предвид разнообразието от фототипове, персоналът трябва да може да разпознава атипичните визуализации на еритема и възпаление, да регулира осветлението и да преминава към цветонезависими методи, включително дерматоскопия и диаскопия, ако е необходимо.[43]

Таблица 10. Минимален набор от инструменти и документи

Компонент	Цел
Прозрачна чиния	Диаскопия за еритем и пурпура
Лампата на Ууд	Контраст при инфекции и пигментни нарушения
Дерматоскоп	Онкоскрининг, спорни елементи, акрални зони
Комплект за пункционна биопсия	Морфологична проверка
Везни и линийка	Измервания и динамика
Формуляри за съгласие за фотография и телемедицина	Правна и етична коректност