Базалиом на кожата (базалноклетъчен рак)

Базалноклетъчен карцином (син.: базалиом, базоклетъчен епителиом, улкус роденс, епителиом базоцелуларе) е често срещан кожен тумор с изразен деструктивен растеж, склонност към рецидивиране и като правило не метастазира, поради което терминът „базалиом“ е по-често използван в руската литература.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини кожни базалиоми

Въпросът за хистогенезата не е решен, повечето изследователи се придържат към дизонтогенетичната теория за произхода, според която базалиомът се развива от плурипотентни епителни клетки. Те могат да се диференцират в различни посоки. Генетични фактори, имунни нарушения и неблагоприятни външни въздействия (интензивна инсолация, контакт с канцерогенни вещества) имат значение за развитието на рак. Той може да се развие както върху клинично непроменена кожа, така и на фона на различни кожни патологии (сенилна кератоза, радиодерматит, туберкулозен лупус, невуси, псориазис и др.).

Базалиомът е бавно растящ и рядко метастазиращ базалноклетъчен рак, който възниква в епидермиса или космените фоликули, чиито клетки са подобни на базалните клетки на епидермиса. Той не се счита за рак или доброкачествено новообразувание, а за специален вид тумор с локално деструктивен растеж. Понякога, под въздействието на силни канцерогени, предимно рентгенови лъчи, базалиомът се трансформира в базалноклетъчен карцином. Въпросът за хистогенезата все още не е решен. Някои смятат, че базалиомите се развиват от първичния епителен рудимент, други - от всички епителни структури на кожата, включително ембрионални рудименти и дефекти в развитието.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рискови фактори

Провокиращите фактори включват инсолация, UV лъчи, рентгенови лъчи, изгаряния и прием на арсен. Поради това, базалиомът често се среща при хора с тип кожа I и II и албиноси, които са били изложени на интензивна инсолация за дълго време. Установено е, че прекомерната инсолация в детска възраст може да доведе до развитие на тумор много години по-късно.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Епидермисът е леко атрофичен, понякога улцериран, и се наблюдава пролиферация на туморни базофилни клетки, подобни на клетките на базалния слой. Анаплазията е слабо изразена и има малко митози. Базалиомът рядко метастазира, тъй като туморните клетки, които навлизат в кръвния поток, не са способни на пролиферация поради липсата на растежен фактор, произвеждан от туморната строма.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патоморфология на базално-клетъчен карцином на кожата

Хистологично, базалноклетъчният карцином се разделя на недиференциран и диференциран. Недиференцираната група включва солидни, пигментирани, морфеоподобни и повърхностни базалиоми, докато диференцираната група включва кератотични (с пилоидна диференциация), кистозни и аденоидни (с жлезиста диференциация) и със себумна диференциация.

Международната класификация на СЗО (1996 г.) идентифицира следните морфологични варианти на базално-клетъчен карцином: повърхностен мултицентричен, кодуларен (солиден, аденоидно-кистичен), инфилтриращ, несклерозиращ, склерозиращ (десмопластичен, морфеоподобен), фиброепителен; с придатъчна диференциация - фоликуларен, екринен, метатипичен (базосквамозен), кератотичен. Морфологичната граница на всички разновидности обаче е неясна. По този начин, незрелият тумор може да има аденоидни структури и, обратно, при неговата органоидна структура често се откриват огнища на незрели клетки. Също така, няма пълно съответствие между клиничната и хистологичната картина. Обикновено има съответствие само при форми като повърхностен, фиброепителен, склеродермоподобен и пигментиран.

При всички видове базалиоми основният хистологичен критерий е наличието на типични комплекси от епителни клетки с тъмно оцветени овални ядра в централната част и разположени палисадно по периферията на комплексите. На външен вид тези клетки приличат на базални епителни клетки, но се различават от последните по липсата на междуклетъчни мостове. Ядрата им обикновено са мономорфни и не са подложени на анаплазия. Съединителнотъканната строма пролиферира заедно с клетъчния компонент на тумора, разположена под формата на снопове сред клетъчните струни, разделяйки ги на лобули. Стромата е богата на гликозаминогликани, оцветяващи се метахроматично с толуидиново синьо. Съдържа много тъканни базофили. Често се откриват ретракционни пролуки между паренхима и стромата, които много автори разглеждат като артефакт на фиксация, въпреки че вероятността от ефекта на прекомерната секреция на хиалуронидаза не се отрича.

Солидният базалноклетъчен карцином е най-често срещаната от недиференцираните форми. Хистологично се състои от различно оформени и големи нишки и клетки от компактно разположени базалоидни клетки с неясни граници, наподобяващи синцитиум. Такива комплекси от базални епителни клетки са обградени от удължени елементи по периферията, образувайки характерна „ограда от колове“. Клетките в центъра на комплексите могат да претърпят дистрофични промени с образуване на кистозни кухини. По този начин, наред със солидните структури, могат да съществуват и кистозни, образуващи солидно-кистичен вариант. Понякога деструктивни маси под формата на клетъчен детрит са инкрустирани с калциеви соли.

Пигментираният базалноклетъчен карцином се хистологично характеризира с дифузна пигментация и е свързан с наличието на меланин в клетките му. Туморната строма съдържа голям брой меланофаги с високо съдържание на меланинови гранули.

Повишено количество пигмент обикновено се открива при кистозния вариант, по-рядко при солидния и повърхностния мултицентричен. Базалиомите с изразена пигментация съдържат много меланин в епителните клетки над тумора, в цялата му дебелина до stratum corneum.

Повърхностният базалноклетъчен карцином често е множествен. Хистологично се състои от малки, множество твърди комплекси, свързани с епидермиса, сякаш „окачени“ от него, заемащи само горната част на дермата до ретикуларния слой. В стромата често се откриват лимфохистиоцитни инфилтрати. Множеството огнища показва мултицентричен генезис на този тумор. Повърхностният базалиом често рецидивира след лечение по периферията на белега.

Склеродермоподобният базалноклетъчен карцином или тип "морфея" се характеризира с обилно развитие на съединителна тъкан от склеродермоподобен тип, при която тесни нишки от базални епителни клетки са "зазидани", простиращи се дълбоко в дермата надолу до подкожната тъкан. Полисадоподобни структури могат да се видят само в големи нишки и клетки. Реактивната инфилтрация около туморните комплекси, разположени сред масивна съединителнотъканна строма, обикновено е оскъдна и по-изразена в зоната на активен растеж в периферията. По-нататъшното прогресиране на деструктивните промени води до образуването на малки (крибриформни) и по-големи кистозни кухини. Понякога деструктивните маси под формата на клетъчен детрит са инкрустирани с калциеви соли.

Базалноклетъчен карцином с жлезиста диференциация или аденоиден тип се характеризира с наличието, освен на плътни участъци, на тесни епителни струни, състоящи се от няколко, а понякога и от 1-2 реда клетки, образуващи тръбни или алвеоларни структури. Периферните епителни клетки на последните са с кубична форма, в резултат на което полиадоподобният характер липсва или е по-слабо изразен. Вътрешните клетки са по-големи, понякога с ясно изразена кутикула, кухините на тръбите или алвеоларните структури са запълнени с епителен муцин. Реакцията с карциноембрионен антиген дава положително оцветяване на извънклетъчния муцин върху повърхността на клетките, покриващи каналовидните структури.

Базалноклетъчният карцином с цилиндрична диференциация се характеризира с наличието на огнища на кератинизация, заобиколени от клетки, подобни на спинозни клетки, в комплексите от базални епителни клетки. В тези случаи кератинизацията протича без кератохиалиновия стадий, който наподобява кератогенната зона на провлака на нормалните космени фоликули и може да има трихомоподобна диференциация. Понякога се срещат незрели млечни фоликули с начални признаци на образуване на космения ствол. В някои варианти се образуват структури, наподобяващи ембрионални космени зачатъци, както и епителни клетки, съдържащи гликоген, съответстващи на клетките на външния слой на космената фоликула. Понякога може да има трудности при диференцирането с фоликуларен базалоиден хамартом.

Базално-клетъчният карцином с мастна диференциация е рядко срещан и се характеризира с появата на огнища или отделни клетки, типични за мастните жлези, сред базалните епителни клетки. Някои от тях са големи, с форма на печатен пръстен, със светла цитоплазма и ексцентрично разположени ядра. При оцветяване със Судан III в тях се открива мазнина. Липоцитите са значително по-слабо диференцирани, отколкото в нормална мастна жлеза; между тях и околните базални епителни клетки се наблюдават преходни форми. Това показва, че този вид рак е хистогенетично свързан с мастните жлези.

Фиброепителният тип (син.: Pinkus fibroepitelioma) е рядък вид базалиом, който най-често се среща в лумбосакралната област и може да се комбинира със себорейна кератоза и повърхностен базалиом. Клинично може да изглежда като фибропапилом. Описани са случаи на множествени лезии.

Хистологично в дермата се откриват тесни и дълги струни от базални епителни клетки, простиращи се от епидермиса, заобиколени от хиперпластична, често едематозна мукоидно-променена строма с голям брой фибробласти. Стромата е богата на капиляри и тъканни базофили. Епителните струни анастомозират помежду си, състоят се от малки тъмни клетки с малко количество цитоплазма и кръгли или овални, интензивно оцветени ядра. Понякога в такива струни се наблюдават малки кисти, пълни с хомогенно еозинофилно съдържимо или рогови маси.

Невобазоцелуларният синдром (син. синдром на Гордин-Голц) е полиорганотропен, автозомно доминантен синдром, свързан с факоматози. В основата му е комплекс от хипер- или неопластични промени, дължащи се на нарушения в ембрионалното развитие. Кардиналният симптом е появата на множествени базалиоми в ранния период от живота, придружени от одонтотични кисти на челюстите и аномалии на ребрата. Възможни са катаракта и промени в централната нервна система. Характеризира се също с чести промени в дланите и стъпалата под формата на „вдлъбнатини“, в които хистологично се откриват и базалоидни структури. След ранната невоидно-базалиоматозна фаза, след няколко години, обикновено по време на пубертета, в тези области се появяват улцерозни и локално деструктивни форми като индикатор за настъпване на онкологичната фаза.

Хистологичните промени при този синдром практически не се различават от гореспоменатите разновидности на базалиомите. В областта на палмарно-плантарните „вдлъбнатини“ се наблюдават дефекти на роговия слой на епидермиса с изтъняване на другите му слоеве и поява на допълнителни епителни израстъци от малки типични базалоидни клетки. Големите базалиоми рядко се развиват на тези места. Отделните базалноклетъчни огнища с линеен характер включват всички варианти на органоидни базалиоми.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хистогенеза на базално-клетъчен карцином на кожата

Базалиомът може да се развие както от епителни клетки, така и от епитела на пилосебацеалния комплекс. Върху серийни срези, М. Хундейкер и Х. Бергер (1968) показват, че в 90% от случаите туморът се развива от епидермиса. Хистохимичното изследване на различни видове рак показва, че гликоген и гликозаминогликани се откриват в туморната строма в повечето клетки, особено в адамантинни и цилиндроматозни модели. Гликопротеините постоянно се откриват в базалните мембрани.

Електронната микроскопия разкри, че повечето клетки на туморни комплекси съдържат стандартен набор от органели: малки митохондрии с тъмна матрица и свободни полирибозоми. В местата на контакт липсват междуклетъчни мостове, но се откриват пръстовидни израстъци и малък брой десмозомоподобни контакти. В местата на кератинизация се забелязват слоеве от клетки със запазени междуклетъчни мостове и голям брой тонофиламенти в цитоплазмата. Понякога се откриват зони от клетки, съдържащи клетъчни мембранни комплекси, което може да се интерпретира като проява на жлезиста диференциация. Наличието на меланозоми в някои клетки показва пигментна диференциация. В базалните епителни клетки липсват органели, характерни за зрелите епителни клетки, което показва тяхната незрялост.

В момента се смята, че този тумор се развива от плурипотентни герминативни епителни клетки под въздействието на различни външни стимули. Хистологично и хистохимично е доказана връзката между базалноклетъчния карцином и анагенния стадий на растеж на косата, като е подчертано сходството с пролифериращите ембрионални космени рудименти. Р. Нолунар (1975) и М. Кумакири (1978) смятат, че този тумор се развива в герминативния слой на ектодермата, където се образуват незрели базални епителни клетки с диференциационен потенциал.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Симптоми кожни базалиоми

Базалиомът на кожата има вид на единично образувание, полусферична форма, често със заоблени очертания, леко повдигнато над нивото на кожата, розово или сиво-червено на цвят с перлен оттенък, но може да не се различава от нормалната кожа. Повърхността на тумора е гладка, в центъра му обикновено има малка вдлъбнатина, покрита с тънка, рехаво прилепнала серозна люспеста кора, след чието отстраняване обикновено се открива ерозия. Ръбът на язвения елемент е удебелен в гребен, състои се от малки белезникави възли, обикновено обозначени като "перли" и имащи диагностична стойност. В това състояние туморът може да съществува години наред, бавно нараствайки.

Базалиомите могат да бъдат множествени. Първичната множествена форма, според К. В. Даниел-Бек и А. А. Колобяков (1979), се среща в 10% от случаите, броят на туморните огнища може да достигне няколко десетки или повече, което може да е проява на невобазоцелуларен синдром на Горлин-Голц.

Всички симптоми на базалиома на кожата, включително синдромът на Горлин-Голц, ни позволяват да разграничим следните форми: нодуларно-улцерозен (ulcus rodens), повърхностен, склеродермоподобен (тип морфея), пигментен и фиброепителни. При множествени лезии горните клинични типове могат да се наблюдават в различни комбинации.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Форми

Повърхностният тип започва с появата на ограничено лющещо се розово петно. След това петното придобива ясни контури, овална, кръгла или неправилна форма. По ръба на лезията се появяват плътни малки лъскави възли, които се сливат помежду си и образуват рибовиден ръб, повдигнат над нивото на кожата. Центърът на лезията леко потъва. Цветът на лезията става тъмнорозов, кафяв. Лезиите могат да бъдат единични или множествени. Сред повърхностните форми се разграничават самобележещ или паджетоиден базалиом с атрофична (или белезообразна) зона в центъра и верига от малки, плътни, опалесциращи, тумороподобни елементи по периферията. Лезиите достигат значителни размери. Обикновено има множествен характер и персистиращ ход. Растежът е много бавен. По клиничните си признаци може да наподобява болестта на Боуен.

При пигментирания тип цветът на лезията е синкав, лилав или тъмнокафяв. Този тип е много подобен на меланома, особено нодуларния, но има по-плътна консистенция. В такива случаи дерматоскопското изследване може да бъде от значителна помощ.

Туморният тип се характеризира с появата на нодул, който постепенно се увеличава по размер, достигайки 1,5-3 см или повече в диаметър, придобива заоблен вид, застойно розов цвят. Повърхността на тумора е гладка с изразени телеангиектазии, понякога покрита със сивкави люспи. Понякога централната му част се улцерира и се покрива с плътни корички. Рядко туморът стърчи над нивото на кожата и има стъбло (фиброепителен тип). В зависимост от размера се разграничават дребно- и едронодуларни форми.

Улцерозният тип се среща като първичен вариант или в резултат на улцерация на повърхностната или туморна форма на неоплазмата. Характерна особеност на улцерозната форма е фуниевидната улцерация, която има масивен инфилтрат (туморна инфилтрация), слят с подлежащите тъкани с неясни граници. Размерът на инфилтрата е значително по-голям от самата язва (ulcus rodens). Наблюдава се склонност към дълбока улцерация и разрушаване на подлежащите тъкани. Понякога улцерозната форма е съпроводена с папиломатозни, брадавичести израстъци.

Склеродермоподобният или цикатрично-атрофичен тип е малка, ясно очертана лезия с уплътнение в основата, почти не се издига над нивото на кожата, жълтеникаво-белезникава на цвят. В центъра могат да се открият атрофични промени и дисхромия. Периодично по периферията на елемента могат да се появят ерозивни огнища с различни размери, покрити с лесно отделяща се коричка, което е много важно за цитологичната диагностика.

Фиброепителният тумор на пинкус се класифицира като вид базалиом, въпреки че протичането му е по-благоприятно. Клинично се проявява като нодул или плака с цвят на кожа, с плътна еластична консистенция и практически не е подложен на ерозия.

[ 45 ], [ 46 ]

Диференциална диагноза

Базалиомът трябва да се разграничава от кератоакантома, спиноцелуларен епителиом, пиодермия на шанкроид, болест на Боуен, себорейна кератоза, лихен склерозус, злокачествен меланом и кожен лимфоцитом.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лечение кожни базалиоми

Лечението на базално-клетъчния карцином е хирургично отстраняване на тумора в рамките на здрава кожа. Криодеструкцията често се използва в практиката. Лъчетерапията се използва в случаите, когато операцията води до козметичен дефект.

Външно се използват мазила с проспидин и колхамин.