Онколог-хирург

Хирургичният онколог е лекар, който планира и извършва операции за злокачествени тумори и участва в мултидисциплинарни срещи за вземане на решения с клинични онколози, радиационни онколози, патолози, диагностици и специалисти по поддържащи грижи. Целта на хирурга е да осигури възможно най-пълното отстраняване на тумора, с контрол върху ръбовете на резекция и регионалните лимфни възли, като същевременно запазва функцията на органите и качеството на живот. Настоящите насоки подчертават, че хирургичният план винаги се разработва във връзка с лъчетерапия и лекарствена терапия. [1]

Хирургичните решения се основават на клинични стандарти и насоки за живот, които се актуализират редовно за следните области: саркоми на гърдата, стомаха, дебелото черво и ректума, черния дроб и меките тъкани. Този формат позволява бързо разглеждане на нови изследователски данни и модификации на тактиката, например разширяване на показанията за минимално инвазивни техники или прецизиране на обхвата на дисекция на лимфни възли. [2]

Важна част от работата на хирургичния онколог е стратификацията на риска от усложнения и разработването на периоперативен профилактичен план. Това включва превенция на венозен тромбоемболизъм, инфекции на оперативното място и следоперативна умора чрез подобрени програми за възстановяване. Подходът „пред-, интра- и следоперативна превенция“ вече се счита за задължителен стандарт за качество. [3]

Пациентът получава обяснение за целите на интервенцията: радикално лечение, циторедукция в случай на метастатично заболяване, палиативни грижи за симптоматично облекчаване или предотвратяване на животозастрашаващи усложнения. Прозрачната комуникация относно вероятността от усложнения, времето за възстановяване и алтернативните възможности влияе върху удовлетвореността от лечението и спазването на препоръките. [4]

Таблица 1. Какво прави хирургичният онколог?

Посока	Цел	Примери за решения
Радикална хирургия	Пълно отстраняване на тумора с ясни граници	Сегментна резекция на гърдата с контрол на маржа, гастректомия с дисекция на D2 лимфни възли
Подготовка и навигация	Оценка на състоянието и разпространението на лимфните възли	Биопсия на сентинелните лимфни възли, диагностична лапароскопия
Циторедукция	Намаляване на туморната маса за ефективност на лекарствената терапия	Резекция на чернодробни метастази от колоректален рак
Палиативни и спешни интервенции	Контрол на симптомите и усложненията	Елиминиране на чревна непроходимост, хемостаза в случай на кървене
[5]

Основни принципи на онкохирургията: „чисти ръбове“, лимфни възли, минимална травма

Ключовата цел на радикалната хирургия е постигането на R0 резекция, което означава микроскопски ясни граници. За различните тумори се прилагат различни методи за контрол и ширина на границите. При рак на гърдата стандартът за инвазивно заболяване е „без мастило върху тумора“ с органосъхраняващо лечение, докато за интрадуктално заболяване се препоръчват граници от 2 mm или повече. Тези насоки намаляват риска от локален рецидив и предотвратяват прекомерните повторни интервенции. [6]

Обхватът на дисекцията на лимфните възли зависи от местоположението и биологията на тумора. За рак на стомаха, повечето насоки препоръчват систематична дисекция на D2 лимфни възли в опитни центрове, което подобрява стадирането и контрола на тумора с приемлива безопасност. Прегледите на експертни групи показват, че опитът на хирурга и центъра определя баланса между ползите и рисковете. [7]

При саркоми на меките тъкани, основният прогностичен фактор е състоянието на ръбовете на резекция. Консенсусни документи и мета-анализи показват намаляване на локалния рецидив и подобрена преживяемост с R0 в сравнение с R1, въпреки че широките ръбове не винаги са възможни поради анатомията. В такива случаи се използва комбиниран подход, а повторните операции се планират само след обсъждане на специализирана консултация. [8]

Минимално инвазивните техники, включително лапароскопия и роботизирана хирургия, са показали сравними онкологични резултати на определени места, когато се спазват онкологичните принципи. Решението за подход се основава на стадия, степента на дисекция на лимфните възли и експертизата на екипа. [9]

Таблица 2. Контрол на границата на резекция: ориентири

Ситуация	Минимален бенчмарк	Източник
Инвазивен рак на гърдата с органосъхраняващо лечение	„Няма мастило върху тумора“	Консенсус на SSO-ASTRO, актуализации на професионалното общество
Интрадуктален процес на млечната жлеза с лъчетерапия	≥ 2 мм	SSO-ASTRO-ASCO за DCIS
Саркоми на меките тъкани	R0 е за предпочитане, ширината зависи от анатомията	ESMO-EURACAN-GENTURIS, прегледи и консенсус
[10]

Биопсия на сентинелните лимфни възли и кога може да се избегне

Биопсията на сентинелните лимфни възли позволява точно стадиране на регионалните лимфни възли с минимална травма. При ранен рак на гърдата, актуализацията от 2025 г. от Обществото на клиничните онколози изясни показанията и идентифицира групи, при които интервенцията може безопасно да бъде пропусната при наличие на благоприятни фактори и отрицателен предоперативен ултразвук на аксиларните лимфни възли. Това намалява усложненията без загуба на онкологичен контрол при внимателно подбрани пациенти. [11]

При меланома индикациите остават за тумори със средна дебелина и се обсъждат за тънки тумори с рискови фактори. Интервенцията подобрява точността на стадиране и влияе върху индикациите за системна терапия, но решението трябва да вземе предвид рисковия профил и предпочитанията на пациента. [12]

Процедурата включва инжектиране на трасер и интраоперативно търсене на възела с помощта на навигационни техники. Правилната идентификация и хистологична обработка са от решаващо значение, тъй като последващият план зависи от интерпретацията. Стандартизираните протоколи подобряват възпроизводимостта на резултатите. [13]

Отказът от биопсия на сентиненталния лимфен възел не е възможен, ако има съмнение за клинично засягане на лимфните възли, ако биологията е агресивна или ако резултатите ще повлияят на обхвата на операцията и последващата терапия. Индивидуализацията остава ключът към безопасността. [14]

Таблица 3. Биопсия на сентинелен лимфен възел при рак на гърдата: кой може да я избегне

Критерии	Тактики
Жени в постменопауза, възраст ≥ 50 години, тумор ≤ 2 см, хормонално-позитивен, HER2-негативен, ниско- или умерено-степенно злокачествено заболяване, отрицателен предоперативен аксиларен ултразвук, органосъхраняващо лечение	Допустимо е да се пропусне биопсия на сентинелен лимфен възел съгласно актуализацията от 2025 г., със съгласието на съвета и информирания избор на пациента.
[15]

Подготовка и възстановяване: ERAS програми и превенция на усложнения

Подобрените програми за възстановяване след колоректална хирургия включват мерки преди, по време и след операцията. Те включват предоперативно обучение, хранителна подкрепа, оптимизирано управление на болката без прекомерна употреба на опиоиди, ранна мобилизация и стандартизирано управление на течностите. Актуализираните насоки за колоректална хирургия от 2025 г. потвърждават намалени усложнения и по-кратък болничен престой при спазване на протоколите. [16]

Профилактиката на венозна тромбоемболия при онкологични пациенти е задължителна част от периоперативния план. Насоките от 2023 г. позволяват употребата на нискомолекулни хепарини, а за удължена постоперативна профилактика при избрани пациенти са добавени и опции на базата на директни перорални антикоагуланти. Изборът на лекарство и продължителността зависят от риска от кървене и профила на пациента. [17]

Превенцията на инфекциите на оперативното място включва навременна антибиотична профилактика, гликемичен контрол, поддържане на нормотермия и правилна подготовка на оперативното място. Глобалните насоки препоръчват 29 специфични мерки за пред-, интра- и следоперативния етап, които са адаптирани към ресурсните условия и специфичната хирургична процедура. [18]

Стандартизираните контролни списъци и екипната комуникация намаляват вариабилността в практиката и подобряват безопасността. Прилагането на протоколи изисква обучение на екипа и редовни одити; в противен случай ефективността на мерките се намалява. [19]

Таблица 4. Основни елементи на ERAS при онкооперативно лечение на рак

Етап	Мерки	Коментари
Преди операцията	Обучение, хранителна подкрепа, въглехидратно натоварване според указанията	Намаляване на стреса и инсулиновата резистентност
По време на	Нормотермия, инфузия с ограничена цел, мултимодално облекчаване на болката	По-малко гадене и слабост
След	Протокол за ранна мобилизация, ранно хранене, катетър и дренаж	По-бързо възстановяване на чревната функция
Одит	Мониторинг на съответствието и резултатите	Идентифициране на пречките и тяхното коригиране
[20]

Таблица 5. Превенция на венозна тромбоемболия при онкологични пациенти

Ситуация	Какво да вземете предвид	Продължителност
Голяма онкооперация на коремната или тазовата област	Нискомолекулен хепарин, продължителна профилактика, както е показано	До 4 седмици риск
Избрани пациенти след операция без висок риск от кървене	Приемливи са варианти, базирани на директни перорални антикоагуланти.	По решение на съвета
Хоспитализация и ограничаване на мобилността	Комбинация от фармакологични и механични методи	Докато мобилността не се възстанови
Висок риск от кървене	Механична профилактика с ежедневен преглед	Индивидуално
[21]

Таблица 6. Превенция на инфекции на мястото на интервенция

Блок	Специфични мерки
Премедикация	Антибиотик 30-60 минути преди разреза, повторете, ако операцията е дълга
Интраоперативно	Нормотермия, гликемичен контрол, щадяща техника, смяна на ръкавици при замърсяване
След операция	Ранно отстраняване на катетри и дренажи, превръзки според показанията, обучение на пациента
Контрол	Контролни списъци, мониторинг на изпълнението, обратна връзка от екипа
[22]

Примери по местоположение: от стомаха до черния дроб и саркоми

При рак на стомаха, резекцията с дисекция на D2 лимфни възли се счита за стандарт в опитните центрове; ако ръбът на резекцията е положителен, се обсъжда допълнителна лъчетерапия или химиорадиационна терапия. Предоперативната консултация е важна за определяне на обхвата на процедурата, особено при планиране на органосъхраняващи интервенции и неоадювантна терапия. [23]

При метастази на колоректален рак в черния дроб, резекцията остава единствената потенциално лечебна опция при избрани пациенти. Показанията се определят въз основа на обема на останалия черен дроб, отговора на системната терапия и липсата на неконтролирани екстрахепатални лезии. Решението се взема от специализиран екип с участието на хепатобилиарен хирург. [24]

При саркоми на меките тъкани целта е покритие с моноклонален R0, а в случай на анатомични ограничения стратегията се определя от консенсус на специализирани групи и опита на центъра. Многократните интервенции и лъчетерапия се оценяват индивидуално, тъй като добавянето на адювантна лъчетерапия увеличава токсичността и не е показано за всеки. [25]

При рак на гърдата, съвременните стандарти за граници на резекция и актуализираната логика на биопсията на сентинелен лимфен възел позволяват намаляване на повторните операции и лимфедем, без да се прави компромис с контрола на заболяването. Това е пример за това как предефинирането на индикациите намалява вредата, без да се жертва ефикасността. [26]

Таблица 7. Тактики при често срещани онкоситуации

Ситуация	Ключови решения
Рак на стомаха, локално напреднал	Дисекция на лимфни възли D2 в опитен център, обсъждане на адювантна терапия за R1
Колоректални чернодробни метастази	Резекция, ако е резектабилна, обсъждане на последователността с лекарствена терапия
Саркоми на меките тъкани на торса и ретроперитонеума	Целта е резекция R0; обемът се определя от консенсус и анатомия.
Ранен рак на гърдата	Стандартизирани граници и селективна биопсия на сентиненталния лимфен възел
[27]

Онкологични спешни състояния, изискващи хирургическа намеса

Чревна непроходимост, перфорация на кух орган, животозастрашаващо кървене, компресия на жизненоважни структури и туморна некроза са сценарии, при които хирургическата интервенция може да е единственият начин за стабилизиране на състоянието. Целта е бързото елиминиране на животозастрашаващото състояние, понякога чрез временни решения, с последващо планиране на по-радикален подход. [28]

Тромбопрофилактиката, антибиотичната профилактика и коригирането на водно-електролитния дисбаланс се оценяват паралелно, тъй като онкоболните имат по-висок риск от усложнения. Навременното включване на специалисти по интензивно лечение и специалисти по болка прави лечението по-безопасно. [29]

След стабилизиране пациентът се връща на консултация, за да се определят по-нататъшни стратегии, включително лекарствена терапия, лъчетерапия или отложена радикална хирургия. Този „мост“ между спешната и планираната онкология спестява време и намалява вероятността от ненужни големи интервенции. [30]

Изборът на обхвата на интервенцията в спешна ситуация винаги е индивидуален и зависи от прогнозата, обхвата на процеса и предпочитанията на пациента. Решението се документира и преразглежда, когато пациентът се стабилизира. [31]

Таблица 8. Онкологични спешни състояния и типични стъпки

Щат	Основна цел	Възможни интервенции
Чревна непроходимост	Декомпресия и възстановяване на проходимостта	Стентиране, байпас анастомоза, резекция според показанията
Перфорация	Контрол на замърсяването и сепсиса	Зашиване, резекция с образуване на стома
Кървене	Хемостаза и стабилизация	Превързване, зашиване, ендоваскуларни методи, съвместно с рентгенови хирурзи
Компресия на органи	Декомпресия	Палиативни шънтове, реконструкции
[32]

Как да се подготвите за посещение при хирургичен онколог

Полезно е да носите всички резултати от изследвания, доклади от биопсии, информация за предишно лечение, изображения и дискове, списък с лекарства и алергии. Това намалява необходимостта от повторни прегледи и ускорява вземането на решения по време на консултацията. [33]

Предварително подготвен списък с въпроси помага за фокусиране на разговора: обхватът на операцията, очакваният резултат, рисковете, как ще се овладее болката, колко време ще отнеме възстановяването и кога е възможно връщане към нормални дейности. Присъствието на близък човек по време на консултацията улеснява обработката на трудна информация. [34]

Ако се планира голяма коремна или тазова операция, тромбопрофилактиката и засилената програма за възстановяване се обсъждат предварително. Разбирането на специфичните стъпки преди, по време и след процедурата подобрява безопасността и предвидимостта на пациента. [35]

Всички решения се документират в писмен план, който очертава показанията, обхвата, алтернативите и мерките за предотвратяване на усложнения. Този документ улеснява комуникацията между пациента и екипа. [36]

Таблица 9. Въпроси, които да зададете на вашия хирургичен онколог

Тема	Примерен въпрос
Цел на интервенцията	Радикална хирургия, циторедукция или палиативни грижи
Обем	Какъв обем резекция и дисекция на лимфни възли е планиран и защо?
Безопасност	Как ще се извършва превенцията на тромбоза и инфекции?
Възстановяване	Кои стъпки от програмата ERAS са приложими за моя конкретен случай?
[37]

Кратки заключения

Хирургичният онколог е централна фигура в лечението на рака, но хирургическата ефективност е максимална само когато е част от мултидисциплинарен екип и стриктно се придържа към съвременните стандарти. Резултатите се влияят от чистите ръбове на резекция, правилния обем на дисекция на лимфни възли, разумното използване на биопсия на сентиналния лимфен възел, както и от подобрените програми за възстановяване и предотвратяване на усложнения. Редовно актуализираните насоки и персонализираните стратегии помагат за намаляване на вредите и подобряване на преживяемостта, без да се прави компромис с безопасността. [38]