Меланома

Меланом - рак на кожата, която се развива от меланоцитите - клетки, които мигрират в ранна ембрионална период от neurectoderm на кожата, очите, дихателните пътища и червата.

Меланоцитите могат да формират отличителни "гнезда" от клетки с различна степен на диференциация. Външно, натрупването на меланоцити се проявява чрез неви (родилни знаци). Меланомът е описан за първи път през 1806 г. От Рене Лаенц.

[1], [2], [3]

Епидемиология

Честотата при всички възрастови групи в момента е около 14 случая на 100 000 население годишно. В същото време, според оценките на Националния институт по рака, за бялата популация на Съединените щати вероятността за развитие на болестта е 1: 100. При чернокожи този тумор е изключително рядък, така че рискът му в тази категория не е определен.

Меланомът е изключително рядък при деца: неговата честота в тях е около 1% от случаите на този тумор във всички възрастови групи. Честотата на неговото развитие се увеличава с възрастта. Независимо от това, при децата има два пика на честотата на този тумор: 5-7 и 11-15 години.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини меланом

При развитието на меланома има два основни предразполагащи фактора - травма и слънчево излъчване. И двата типа действия предизвикват злокачествена дегенерация на кожните елементи. Това налага необходимостта от планирано отстраняване на неви от районите, в които те са най-травматизирани от дрехи и обувки, а също така изисква отказ от прекомерен ентусиазъм за слънчеви бани и шезлонги.

Други предразполагащи фактори за рак на кожата - принадлежащи към бялата раса (запалката на кожата, толкова по-висок риск), че случаите на този тумор в историята на семейството, наличието на голям брой кожни невуси, за възрастни - на възраст до 45 години. В сравнение с постоянната слънчева светлина, по-кратките, но интензивните дози на топлина са повече мелано-опасни.

Като превантивна мярка е най-ефективно да се намали времето за пребиваване под действието на пряка слънчева светлина и носенето на шапки и дрехи, които затварят кожата възможно най-много, са по-малко ефективни - слънцезащитни кремове.

[12], [13], [14], [15]

Симптоми меланом

В 70% от случаите меланомът се развива от неви, в 30% - в "чисти" области на кожата. Локализацията на тумора може да бъде всяка част от тялото. Най-често (50% от случаите) се появява на кожата на крайниците, малко по-рядко (35%) - в областта на багажника и най-малкото (25%) на главата и шията.

Как изглежда меланомът?

• Повърхностно разпространение - се развива от вече съществуващ невус, в продължение на няколко години има бавен темп на растеж. Това е най-честата форма на злокачествена неоплазма.
• Нодал е възел на свободна консистенция по кожата. Често се изкълчва, има бързи темпове на растеж. Той е на 2-ро място по честота след разпространение на повърхността.
• Злокачественото лентиу (меланхолична луничка Hutchinson) - подобно на разпространението на повърхността, е характерно за възрастните хора. Обикновено се локализира на лицето.
• Периферното ленигио - засяга дланите, стъпалата на краката, могат да бъдат локализирани на нокътното легло. Най-характерните за хората, които не принадлежат към бялата раса. Прогнозата обикновено е неблагоприятна, тъй като туморът може да остане недиагностициран, преди да достигне значителен размер.

Има три ранни и четири късни признаци на меланома.

Ранни признаци:

• високи темпове на растеж;
• растеж на една от участъците на кожата с нейната деформация:
• язви и спонтанен кръвоизлив.

Късни симптоми:

• появата на сателити (интрадермални туморни прожекции) около първичния тумор:
• увеличени регионални лимфни възли (с метастази);
• туморна интоксикация;
• визуализация с помощта на инструментални методи за отдалечени метастази.

В англоговорящите държави акронимът ABCD се използва за запомняне на признаци на неоплазма:

• A (асиметрия) - асиметрия на формата и разпределението на пигмента. Писмото "А" също означава, че трябва да се направи оценка на появата на тумора.
• В (Граници) - краищата на рака често имат неправилна форма на звезда и кървене (Bleed).
• С (Промяна) - при всяка промяна в характеристиките, рожденият маркер трябва да бъде изследван за злокачествен растеж.
• D (диаметър) - диаметърът на повечето меланоми е по-голям от 6 мм, въпреки че не са изключени по-малки лезии.

Меланомът се характеризира с лимфогенни метастази с лезии, предимно регионални лимфни възли и хематогенни метастази с лезии на белите дробове, мозъка и други органи. Рискът от метастазиране се увеличава с увеличаване на дебелината на неоплазмата и дълбочината на инвазията в дермата и подкожната тъкан.

Етапи

При оценката на първичния тумор, дълбочината на инвазията на рака в кожата и тъканите на основата е от значение. Клиничната практика използва Кларк (Кларк, 1969), която предвижда пет степени на инвазия.

• I степен на инвазия на Кларк (меланома in situ) - ракът се намира в епитела без да прониква до основната мембрана.
• II степен на инвазия от Кларк - неоплазмата прониква в основната мембрана и се разпространява в папиларния слой на дермата.
• III степен на инвазия от Кларк - ракът се разпространява в папиларния слой на дермата, докато туморните клетки се натрупват на границата на папиларните и ретикуларните слоеве, без да проникват в тях.
• IV степен на инвазия от Кларк - неоплазмата се разпространява в ретикуларния слой на дермата.
• V степен на инвазия от Кларк - ракът се простира до подкожната мастна тъкан и други структури.

Breslow (1970) предложи да се направи оценка на дълбочината на проникване на меланома в кожата и тъканите на основата на дебелината на отстранения тумор. И двата принципа (Кларк и Breslow) комбинирани в класирането, предложен от Съвместния комитет на Американската класификация на рака (AJCCS) (в този случай се препоръчва да се даде предимство на критериите на Breslow).

• На етап - дебелината е 0,75 мм и / или степента на инвазия според Clark II (pT1), регионални (N0) и далечни (M0) метастази отсъстват.
• Ib етап - дебелината е 0.76-1.50 mm и / или степента на инвазия според Clark III (pT2): N0. M0.
• IIa етап - дебелина 1.51-4.00 mm и / или степен на инвазия според Clark IV (rTZ). N0. M0.
• IIb етап - дебелина повече от 4.00 mm и / или степен на инвазия според Clark V (pT4); N0, MO.
• ІІІ етап - метастази на регионални лимфни възли или метастази по време на транзит (сателити); всеки pT, N1 или N2, MO.
• IV етап - отдалечени метастази: всяко pT. Всеки N. Ml.

[16], [17], [18]

Форми

Има четири вида пигментни лезии по кожата.

• Melanoneopasnye: истински пигментарен невус, интрадермален невус, папиломи, брадавици, космат невус.
• Меланеопатичен: граничен нев, син невус, гигантски пигментни невуси.
• На границата на злокачествените заболявания: непълнолетен (смесен невус, неврос шпиц) - не дава метастази, но има тенденция да се повтаря.
• Злокачествената неоплазма е меланом.

[19]

Диагностика меланом

Диагностичната характеристика е категорична забрана на аспирацията и нарязаната биопсия (частично изрязване на този тумор или подозрителен невус). Такава намеса дава тласък на интензивния растеж и метазагнизирането на тумора. Във връзка с меланома е възможно само пълно отстраняване в здравите тъкани с последващо хистологично изследване. Методът на пре-оперативна оценка на злокачественото възпаление на кожата е термография. При наличие на кървене, язвителен тумор е възможно да се извърши печат от повърхността му, последван от цитологичен преглед.

Диагнозата на възможните лимфогенни и хематогенни метастази се извършва съгласно стандартния план за изследване на онкологичен пациент.

[20], [21], [22], [23]

Задължителни диагностични тестове

• Пълна физическа проверка с оценка на местен статус
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Биохимичен кръвен тест (електролити, общ протеин, чернодробни тестове, креатинин, карбамид, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, фосфор-калциев метаболизъм)
• Koagulogramia
• термография
• Ултразвук на областта на ултразвук на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• Радиография на гръдната кухина в пет издатъка (пикантна, двустранна, две наклонена)
• ЕКГ
• Последният етап е хистологичната проверка на диагнозата. Възможно е да се правят отпечатъци от подготовката за цитологичен преглед.

[24]

Допълнителни диагностични тестове

• При наличие на тумор на кървене - цитологичен преглед на впечатлението от повърхността на тумора
• Ако има съмнение за белодробни метастази - гръдната стена на гръдната кухина
• Ако има подозрение за метастази в коремната кухина - ултразвук, коремна кухина RCT
• Ако има съмнение за метастази в мозъка - EchoEG и PKT на мозъка

[25], [26], [27], [28]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на меланом и не злокачествени елементи върху кожата на дете често е трудна. Диагностичните критерии могат да служат като характерни за този вид рак бърз растеж, растеж изпреварва дете, неправилни или назъбени краища тумори форма често кървене, цвят невус промяна когато дегенерация в злокачествено заболяване. Променливостта на цвета на този тумор също усложнява диагнозата. В допълнение към типичната кафява повърхност може да има нюанси на синьо, сиво, розово, червено или бяло.

Лечение меланом

При лечението водещият метод е радикалното хирургично отстраняване на меланома - ексцизия на фасцията в здрави тъкани със значително количество непроменена кожа по периферията на тумора. Резервът от здрави тъкани по периферията се избира в зависимост от дебелината на тумора: интраепителиална неоплазма - 5 mm; с дебелина на тумора до 1 cm - 10 mm; повече от 1 cm - 20 mm. При диагностициране на метастатични лезии на регионални лимфни възли едновременно с отстраняването на първичния тумор се извършва лимфаденектомия.

Консервативно лечение

Меланомът се счита за един от най-резистентните към хеморадиотерапевтичните неоплазми. Въпреки това консервативното лечение се използва за метастази на този тумор с палиативна цел. През последните години, с III-IV стадии на неоплазма, са получени окуражаващи резултати при употребата на интерферонни препарати.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Тактики във връзка с формации

Всички кожни лезии, подозрителен меланома и невуси, ако най-малко един от горните признаци на злокачествено заболяване трябва да се отстраняват със скалпел в здравата тъкан на фасцията с последващо хистологично изследване. Методи kriolazernoy хирургия, приложим към непроменен невуси - за козметични цели или локализирането им в райони с потенциал за увреждане и / или прекомерно излагане на слънце на откритите части на кожата.

Прогноза

Прогнозата за меланома се влошава постепенно, в зависимост от степента на инвазия и етапа на тумора. Дълбочината на инвазия засяга 10-годишната преживяемост, както следва: I степен - степента на оцеляване е близо до 100%, II степен - 93%, III степен - 90%. IV степен - 67%, степен V - 26%. Индикатори Зависимост 10-годишен период на преживяване етап от процеса е както следва: на етапа на оцелея до 90% от пациентите с II - 70%, с III, според различни оценки, - от 20 до 40% с етап IV фатална прогноза. Чрез локализация се отличават групи от благоприятна прогноза (главата и шията), неблагоприятната (багажника) и неопределената (крайник). Може да се приеме, че по-дисталните локализации са свързани с по-добра прогноза, отколкото проксималната и централната. Меланомът в областта на кожата, обикновено затворен от дрехи, показва по-неблагоприятна прогноза.

[37], [38], [39],