Дерматовенеролог

Дерматовенерологът е лекар, специализиран в заболявания на кожата, косата и ноктите, както и в полово предавани болести. Практиката на този специалист съчетава дерматология и венерология: диагностика, специфично лечение, профилактика на усложнения и грижи за пациенти с хронични и остри заболявания. [1]

Тази съвременна специалност изисква познаване на клинични алгоритми, умения за дерматоскопия и видеодиагностика, способност за интерпретиране на лабораторни и молекулярни тестове и способност за организиране на насочване на пациенти към онкологични, инфекциозни или репродуктивно-медицински услуги. Работата на дерматовенеролога често е мултидисциплинарна. [2]

Важна част от дейността е превенцията и образованието: намаляване на стигмата, консултиране за предотвратяване на предаването на инфекции, ваксинация, когато е показана, и препоръки за грижа за кожата при съпътстващи заболявания. Превантивната работа подобрява общественото здраве и намалява тежестта на усложненията. [3]

На ниво здравни услуги, дерматовенеролозите установяват стандарти за скрининг и лечение, участват в управлението на огнища и внедряват нови технологии, като теледерматология и алгоритми за триаж на кожата. Тези подходи подобряват достъпността и бързината на грижите. [4]

Кога да посетите дерматовенеролог: „когато е спешно“ и „когато е планирано“

Необходима е спешна консултация при бързо прогресиращи кожни обриви с влошаване на общото състояние, генерализирани везикуларни обриви, признаци на инфекциозен сепсис, тежък оток на лицето или дихателна недостатъчност, свързани с кожни симптоми, и лезии на клепача или роговицата, застрашаващи зрението. Тези случаи изискват незабавно насочване. [5]

Червените флагове включват внезапна загуба на чувствителност в дадена област на кожата, бързо нарастващо зачервяване с висока температура, широко разпространена некротизираща кожна инфекция и съмнение за бързо развиващо се злокачествено заболяване. Тези ситуации изискват спешно образно изследване, лабораторни изследвания и, ако е необходимо, хоспитализация. [6]

Рутинна консултация е показана при персистиращи хронични дерматози: псориазис, атопичен дерматит, хронична уртикария, акне с белези, хронични гъбични инфекции и при съмнение заполово предавана инфекция. Също така се правят рутинни консултации за скрининг на бенки и наблюдение след лечение за рак на кожата. [7]

Отделна категория за венерология включва контакти на пациенти с наскоро диагностицирани инфекции, бременни жени с положителен серологичен тест за сифилис и пациенти със симптоми на уретрит или необичайни генитални обриви. Въпроси относно тестването на партньора и превантивното лечение също се разглеждат по време на консултацията. [8]

Таблица 1. Бърз контролен списък: кога е спешно, кога е планирано

Спешно	Както е планирано
Генерализиран везикулозен обрив с треска	Хроничен псориазис или атопичен дерматит
Бързо прогресираща кожна некроза	Папиломи и бенки за рутинна оценка
Оток на лицето със затруднено дишане	Белези от акне, козметични оплаквания
Подозрение за сифилис при бременна жена	Контакт с пациент с наскоро потвърдена ППИ

Как дерматовенерологът поставя диагноза: инструменти и алгоритми

Диагнозата започва с подробна анамнеза и физикален преглед, включително дерматоскопия за оценка на пигментираните и съдовите структури и, ако е необходимо, фотография. Стандартната образна диагностика често се допълва от лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, серология, култури и молекулярни тестове, както е показано. [9]

Кожната биопсия остава „златният стандарт“ за неясен тумор или възпалителна патология: хистологичният анализ определя вида на лезията и насочва по-нататъшното лечение. При булозни дерматози се използват имунохистохимични и имунофлуоресцентни техники. [10]

Съвременните подходи са важни за венерологията: използването на молекулярни тестове за хламидия и гонококи, бързи тестове за трихомониаза и серологичен скрининг за сифилис и вирусен хепатит. СЗО и други организации актуализират препоръките за скринингови стратегии и лечение, основано на риска, на асимптоматични случаи. [11]

Телемедицината се използва като допълнителен инструмент: триаж на оплакванията, наблюдение на лечението и дистанционна оценка на кожните промени, последвани от офлайн или присъствена биопсия, когато е показано. Насоките за теледерматология предоставят практически препоръки относно безопасността, качеството на снимките и алгоритмите за насочване за присъствени грижи. [12]

Таблица 2. Диагностични инструменти и тяхната роля

Метод	Какво разкрива?	Забележка
Дерматоскопия	Пигментни петна, съдови структури	Бързо, в офиса
Кожна биопсия	Хистология, имунопатология	Изисква лаборатория
Молекулярни тестове	Хламидия, гонококи и др.	Висока чувствителност
Серология	Сифилис, вирусен хепатит	За скрининг и лечение на бременни жени
Телемедицина	Триаж, мониторинг на терапията	Не замества личния преглед при съмнение за рак на кожата.

Актуализирани подходи за лечение на често срещани дерматологични заболявания

Акне: Настоящите насоки съдържат ясни алгоритми за тежестта на заболяването. Леките форми се лекуват с локална терапия: бензоил пероксид, ретиноиди и комбинации. Умерените и тежките форми изискват системна терапия: антибиотици само при строги показания, хормонални варианти за жени и системни ретиноиди за белези. Новите препоръки наблягат на минимизирането на ненужната антибиотична терапия. [13]

Псориазис: На системно ниво, изборът на лечение се основава на настоящите насоки на EuroGuiDerm и EADV. Възможностите включват традиционни системни средства, биологични терапии и малки молекули. Индивидуализацията на възможностите за лечение зависи от активността на заболяването, съпътстващите заболявания и целите за качество на живот. Комбинираната стратегия на терапия „лечение за постигане на целта“ остава стандарт. [14]

Атопичен дерматит: Грижата за кожата, контролът на провокиращите фактори и разумната употреба на локални кортикостероиди и калциневринови инхибитори остават основният подход. При умерени до тежки случаи се обмислят системни имуномодулатори и биологична терапия. Психосоциалната подкрепа и обучението на семейството подобряват придържането към лечението. [15]

Гъбичните инфекции и бактериалните дерматози се лекуват въз основа на локализацията и патогена: локални противогъбични средства за повърхностни микози, системна терапия за широко разпространени форми; за импетиго и целулит - подходяща антибактериална терапия въз основа на региона на резистентност. За полово предавани инфекции са от значение актуализираните препоръки на СЗО за лечение и управление на партньора. [16]

Таблица 3. Алгоритъм за избор на терапия за популярни състояния

Болест	Първи ред	Ако няма ефект
Леко акне	Локални ретиноиди, бензоил пероксид	Добавяне на комбинирана терапия
Тежко акне	Перорален изотретиноин	Контрол и мониторинг на страничните ефекти
Ограничен псориазис	Локални ретиноиди, стероиди	Локална фототерапия, в случай на прогресия - системна терапия
Лек атопичен дерматит	Грижа за кожата и локални стероиди	Биологична терапия за тежки форми
Гъбични кожни инфекции	Локални азоли	Системни азоли при дисеминация

Венерология днес: ключови моменти и нови препоръки

Глобалната епидемиология показва увеличение на броя на докладваните инфекции, което изисква повишено внимание към скрининга, превенцията и съвместното управление. СЗО и регионалните агенции актуализират препоръките относно диагностицирането на асимптоматични носители и стратегиите за намаляване на предаването. [17]

При хламидия и гонорея ролята на молекулярната диагностика се увеличава, докато при сифилис остават необходими серологичен скрининг при бременни жени и бързо лечение при потвърждаване. Антимикробната резистентност при гонококите остава проблем и налага мониторинг на чувствителността. [18]

Превенцията включва достъп до презервативи, програми за тестване и ваксинация: ваксината срещу човешки папиломен вирус намалява честотата на аногенитални брадавици и предракови лезии. Образователните програми и намаляването на стигмата увеличават обхвата на тестването. [19]

Управлението на двойките и веригите на предаване са важна част от работата: тестване и лечение на партньорите, уведомяване на контактните лица и използване на репродуктивно консултиране, когато е необходимо. Координираните действия на ниво първична и специализирана медицинска помощ подобряват резултатите. [20]

Таблица 4. Контролен списък за венерически заболявания: тестове и действия

Ситуация	Задължителни тестове	Следващи стъпки
Симптоми на уретрит	Молекулярни тестове за хламидия и гонококи	Лечение и уведомяване на партньора
Бременна в риск	Серология за сифилис, хепатит, ХИВ	Спешна терапия, ако резултатът е положителен
Асимптоматичен контакт	Тестване на риска и местоположението на контактите	Скрининг и превенция на предаването
Рецидив на генитални брадавици	Текст за HPV, ако е необходимо	Ваксинация според показанията

Ранна диагностика на меланом и други злокачествени кожни тумори

Ранното разпознаване на подозрителни бенки остава ключов фактор за изхода на меланома. ABCDE правилата за първоначален скрининг и дерматоскопия се използват за изясняване на индикациите за биопсия. При съмнение за меланом пациентът се насочва за спешна биопсия и определяне на стадия. [21]

Насоките на NCCN и европейските насоки описват алгоритми за стадиране, индикации за онкологична хирургия и интегрирането на таргетна и имунна терапия в зависимост от стадия и молекулярните маркери. Мултидисциплинарните комисии определят плана за лечение и наблюдение. [22]

Пациентите с висок риск от меланом – тези с множествени диспластични невуси и положителна фамилна анамнеза – изискват редовно наблюдение и документирани фотографски записи. За тези пациенти са разработени програми за наблюдение с периодична дерматоскопия. [23]

Ролята на дерматовенеролога е не само ранна диагностика, но и координиране на следоперативното наблюдение и рехабилитация, както и насочване към онколози за системно лечение, ако е необходимо. Това увеличава шансовете за ранна интервенция и подобрена преживяемост. [24]

Таблица 5. Скрининг на бенки - кога е необходима биопсия

Знак	Действие
Асиметрия, неравен ръб, промяна на цвета	Дерматоскопия и, ако има съмнение, биопсия
Диаметър >6 мм с бърз растеж	Спешна биопсия
Кървене или болка от бенка	Биопсия и хистология
Фамилна анамнеза за меланом	Редовно наблюдение и фотографско записване

Телемедицина и управление на пътищата на пациента

Теледерматологията е ефективна за първоначален триаж, наблюдение на лечението и намаляване на времето за чакане при прегледи на място. Насоките за внедряване описват изискванията за качество на изображението, сигурност на данните и критериите за насочване за прегледи на място. [25]

При дистанционна консултация е важно да се осигури стандартизирано събиране на информация: подробни снимки на дневна светлина, скала за оплаквания и информация за съпътстващи заболявания и лекарства. Наличието на такъв пакет повишава точността на дистанционната оценка. [26]

Телемедицината не замества личните прегледи при съмнение за рак на кожата, генерализирани остри реакции или необходимост от биопсия. Тя служи като инструмент за оптимизиране на потока от пациенти и увеличаване на наличността на специалисти. [27]

Стандартизираните маршрути са полезни за организиране на клиничните операции: телетриаж, приоритетни лични прегледи за предупредителни сигнали, планирани посещения за хронични пациенти и протоколи за спешни случаи. Това намалява задръстванията и подобрява безопасността. [28]

Таблица 6. Прост протокол за телетриаж на кожата

Стъпка	Какво да събираме	Решение
1	Кратко оплакване и история	Теледерматолог: триаж
2	Снимка с висока резолюция + описание	Оценка на възможността за дистанционно управление
3	Ако „червеният флаг“	Очаквайте офлайн прием скоро
4	Ако хронично заболяване	Мониторинг и повторен мониторинг през определени интервали

Какво да донесете на срещата си и как да се подготвите

Донесете списък с лекарствата и дозите, които приемате в момента, снимки от началото на обрива и прогресията на промените, изписвания и резултати от предишни изследвания, както и информация за алергии и хронични заболявания. За полово предавани болести е полезно да имате списък със сексуални партньори за разумен период, за да организирате тестване за контакт. [29]

Ако е възможна биопсия, е важно предварително да обсъдите спирането на антикоагулантите с Вашия лекар и да имате план за грижа за раната. За телеконсултация, подгответе предварително 3-4 висококачествени снимки и кратко описание на симптомите си. [30]

Очаквайте разяснения относно възможностите за лечение, възможните странични ефекти и времевите рамки за наблюдение. За планирана системна терапия, въпросите, свързани с ваксинацията, фертилитета и наблюдението, ще бъдат обсъдени по време на планирането на лечението. [31]