Анемия с недостиг на желязо

Желязодефицитът е най-честата причина за анемия и обикновено се дължи на загуба на кръв. Желязодефицитната анемия обикновено има неспецифични симптоми.

Червените кръвни клетки са склонни да бъдат микроцитни и хипохромни, а запасите от желязо са намалени, което се отразява в ниски нива на серумен феритин и желязо с високи нива на серумен трансферин. Когато се диагностицира желязодефицитна анемия, се предполага загуба на кръв. Лечението е насочено към възстановяване на запасите от желязо и лечение на загубата на кръв.

Желязото в тялото се разпределя в активния метаболизъм и в депото. Общите запаси от желязо в тялото са около 3,5 g при здрави мъже и 2,5 g при жени; разликите са свързани с размера на тялото, по-ниските нива на андрогени и недостатъчните запаси от желязо при жените поради загуба на желязо по време на менструация и бременност. Желязото се разпределя в човешкото тяло, както следва: хемоглобин - 2100 mg, миоглобин - 200 mg, тъканни (хемови и нехемови) ензими - 150 mg, система за транспорт на желязо - 3 mg. Запасите от желязо се намират в клетките и плазмата като феритин (700 mg) и в клетките като хемосидерин (300 mg).

Абсорбцията на желязо се осъществява в дванадесетопръстника и горната част на йеюнума. Абсорбцията на желязо се определя от вида на желязната молекула и компонентите на погълнатата храна. Абсорбцията на желязо е най-добра, когато храната съдържа желязо под формата на хем (месо). Нехемовото желязо трябва да намали статуса на желязото и да се освободи от хранителните компоненти чрез стомашни секрети. Абсорбцията на нехемово желязо се намалява от други хранителни компоненти (напр. танини в чая, трици) и някои антибиотици (напр. тетрациклин). Аскорбиновата киселина е единственият компонент на нормалната храна, който увеличава абсорбцията на нехемово желязо.

Средната диета съдържа 6 mg елементарно желязо на kcal от храната, което осигурява адекватна железна хомеостаза. От 15 mg желязо, консумирани с диетата, само 1 mg се абсорбира при възрастни, което приблизително съответства на дневната загуба на желязо от десквамация на кожата и чревните клетки. При железен дефицит абсорбцията се увеличава и въпреки че точните механизми са неизвестни, абсорбцията се увеличава до 6 mg на ден, докато запасите се възстановят. Децата имат по-високи нужди от желязо от възрастните и абсорбцията е по-висока, за да компенсира тази нужда.

Желязото от клетките на чревната лигавица се пренася в трансферин, железен транспортен протеин, синтезиран от черния дроб. Трансферинът може да транспортира желязо от клетки (черва, макрофаги) до специфични рецептори върху еритробласти, плацентарни клетки и чернодробни клетки. За да синтезира хем, трансферинът транспортира желязо до митохондриите на еритробластите, които включват желязото в протопорфирин, който превръща последния в хем. След това трансферинът (неговият полуживот в кръвната плазма е 8 дни) се освобождава за повторно използване. Синтезът на трансферин се увеличава при железен дефицит, но намалява при всички видове хронични заболявания.

Желязото, което не се използва за еритропоеза, се транспортира чрез трансферин до резерв за желязо, който съществува в две форми. Най-важният е феритинът (хетерогенна група протеини, обграждащи желязно ядро), който е разтворима и активна фракция, локализирана в черния дроб (в хепатоцитите), костния мозък, далака (в макрофагите), еритроцитите и плазмата. Желязото, съхранявано във феритин, е лесно достъпно за използване от организма. Серумната концентрация на феритин е свързана с неговото съхранение (1 ng/mL = 8 mg желязо в резерва за желязо). Вторият резерв за желязо в организма е хемосидеринът, който е относително неразтворим и е концентриран главно в черния дроб (в Купферови клетки) и костния мозък (в макрофагите).

Тъй като усвояването на желязо е ограничено, тялото го съхранява и реутилизира. Трансферинът се свързва и реутилизира наличното желязо от стари червени кръвни клетки, които са фагоцитирани от мононуклеарни клетки. Този механизъм осигурява около 97% от дневната нужда от желязо (приблизително 25 mg желязо). С възрастта запасите от желязо в организма са склонни да се увеличават, тъй като елиминирането му се забавя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за желязодефицитна анемия

Тъй като желязото се абсорбира слабо, повечето хора абсорбират само толкова желязо, колкото е необходимо за задоволяване на дневните им нужди. По този начин, дори малки загуби, повишени нужди или намален прием водят до железен дефицит.

Загубата на кръв е най-честата причина за железен дефицит. При мъжете източникът на кървене обикновено е скрит и се намира в стомашно-чревния тракт. При жени в пременопауза най-честата причина за железен дефицит е менструалната кръвозагуба (средно 0,5 mg желязо на ден). Друга възможна причина за кръвозагуба както при мъжете, така и при жените е хроничната вътресъдова хемолиза, ако количеството желязо, освободено по време на хемолизата, надвишава капацитета за свързване на хаптоглобина. Дефицитът на витамин С може да допринесе за желязодефицитна анемия чрез повишена капилярна чупливост, хемолиза и кървене.

Повишените нужди от желязо също могат да допринесат за железен дефицит. От двегодишна възраст до юношеството, бързият растеж на тялото изисква голямо количество желязо, а желязото, доставяно с храната, често е недостатъчно. По време на бременност приемът на желязо от плода увеличава нуждата от желязо на майката (средно 0,5 до 0,8 mg на ден - вижте също „Анемия по време на бременност“), въпреки липсата на менструация. Кърменето също увеличава нуждата от желязо (средно 0,4 mg на ден).

Намалената абсорбция на желязо може да е резултат от гастректомия и синдром на малабсорбция в горната част на тънките черва. Рядко абсорбцията се намалява от поглъщане на нехранителни продукти (глина, нишесте, лед).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на желязодефицитна анемия

Дефицитът се развива на етапи. На първия етап консумацията на желязо надвишава приема, което води до прогресиращ дефицит на железни резерви в костния мозък. С намаляването на резервите, абсорбцията на желязо с храната се увеличава като компенсация. След това, с развитието на следващите етапи, дефицитът е толкова изразен, че синтезът на червените кръвни клетки се нарушава. В крайна сметка се развива анемия със своите симптоми и признаци.

Дефицитът на желязо, ако е тежък и продължителен, може да причини дисфункция на желязосъдържащите клетъчни ензими. Тази дисфункция може да допринесе за слабост и загуба на жизненост, независимо от самата анемия.

В допълнение към обичайните прояви на анемия, тежкият железен дефицит може да причини някои необичайни симптоми. Пациентите може да имат желание за негодни за консумация предмети (напр. лед, мръсотия, боя). Други симптоми на тежък железен дефицит включват глосит, хейлоза, вдлъбнати нокти (койлонихия) и рядко дисфагия, дължаща се на крикоезофагеална мембрана.

Диагностика на желязодефицитна анемия

Желязодефицитна анемия се подозира при пациенти с хронична кръвозагуба или микроцитна анемия, особено ако има извратен апетит. При такива пациенти трябва да се направи пълна кръвна картина, да се определи серумното желязо, желязо-свързващия капацитет и серумният феритин.

Желязото и желязо-свързващият капацитет (или трансферин) обикновено се измерват заедно, защото връзката им е важна. Съществуват различни тестове, като нормалните стойности зависят от използвания анализ. Обикновено нормалното серумно желязо е от 75 до 150 mcg/dL (13 до 27 μmol/L) при мъжете и от 60 до 140 mcg/dL (11 до 25 μmol/L) при жените; общият желязо-свързващ капацитет е от 250 до 450 mcg/dL (45 до 81 μmol/L). Серумните концентрации на желязо са ниски при железен дефицит и много хронични заболявания и високи при хемолитични заболявания и синдроми на претоварване с желязо. Пациентите, приемащи перорално желязо, могат да имат нормални стойности на серумното желязо въпреки железния дефицит, като в този случай приемът на желязо трябва да се спре за 24 до 48 часа за оценка. Желязо-свързващият капацитет се увеличава при железен дефицит.

Концентрацията на серумния феритин е тясно свързана с общите запаси от желязо. Нормалният диапазон в повечето лаборатории е от 30 до 300 ng/mL, със средна стойност от 88 ng/mL при мъжете и 49 ng/mL при жените. Ниските концентрации (< 12 ng/mL) са специфични за железен дефицит. Нивата на феритин обаче могат да се повишат при увреждане на черния дроб (напр. хепатит) и някои тумори (особено остра левкемия, лимфом на Ходжкин и стомашно-чревни тумори).

Серумният трансферинов рецептор отразява количеството еритроцитни прекурсори, способни на активна пролиферация; индикаторът е чувствителен и специфичен. Нормалният диапазон е 3,0-8,5 μg/ml. Индикаторът се повишава в ранните стадии на железен дефицит и при повишена еритропоеза.

Най-чувствителният и специфичен критерий за еритропоеза с дефицит на желязо е липсата на железни запаси в костния мозък, въпреки че аспирация на костен мозък рядко се извършва за тази цел.

Желязодефицитната анемия трябва да се диференцира от други микроцитни анемии.

Ако проведените тестове изключат железен дефицит при пациент с микроцитна анемия, се взема предвид възможността за анемия на хронично заболяване, структурни аномалии на хемоглобина и наследствена мембранопатия на червените кръвни клетки. Клиничните характеристики, изследването на хемоглобина (напр. електрофореза на хемоглобина и HbA2) и генетичните тестове (напр. α-таласемия) могат да помогнат за диференцирането на тези патологии.

Лабораторните изследвания помагат да се определи стадият на желязодефицитна анемия. Стадий 1 се характеризира с намалени запаси от желязо в костния мозък; хемоглобинът и серумното желязо остават нормални, но концентрацията на серумния феритин намалява с по-малко от 20 ng/mL. Компенсаторното увеличение на абсорбцията на желязо води до повишаване на желязо-свързващия капацитет (ниво на трансферин). Стадий 2 се характеризира с нарушена еритропоеза. Въпреки че нивото на трансферин се повишава, серумната концентрация на желязо и насищането на трансферин намаляват. Еритропоезата е нарушена, когато серумното желязо намалее с по-малко от 50 μg/dL (< 9 μmol/L), а насищането на трансферин с по-малко от 16%. Концентрацията на серумните феритинови рецептори се увеличава (> 8,5 mg/L). Стадий 3 се характеризира с анемия с нормален брой червени кръвни клетки и индекси на червените кръвни клетки. Стадий 4 се характеризира с хипохромия и микроцитоза. В стадий 5 железният дефицит се проявява чрез промени на тъканно ниво, което се проявява със съответните симптоми и оплаквания.

Диагнозата желязодефицитна анемия изисква установяване на източник на кървене. Пациенти с очевиден източник на кръвозагуба (напр. жени с менорагия) обикновено не се нуждаят от допълнително изследване. При мъже и жени в постменопауза, при липса на очевидни признаци на кървене, е необходимо първо да се изследва стомашно-чревният тракт, тъй като анемията може да е единствената проява на скрито злокачествено новообразувание в тази локализация. В редки случаи пациентите подценяват значението на хроничното назално или урогенитално кървене, което трябва да се вземе предвид, ако резултатите от стомашно-чревното изследване са нормални.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на желязодефицитна анемия

Желязната терапия без определяне на причината за анемията е лоша практика; търсенето на източника на кръвозагуба е необходимо дори при лека анемия.

Железните препарати се използват под формата на различни соли на двувалентно желязо (железен сулфат, глюконат, фумарат) или тривалентно железен захарид перорално 30 минути преди хранене (храната и антиацидите намаляват абсорбцията на желязо). Типичната начална доза е 60 mg елементарно желязо (напр. 325 mg железен сулфат) 1-2 пъти дневно. По-високите дози не се абсорбират, но могат да причинят странични ефекти, най-често запек. Аскорбиновата киселина под формата на таблетки (500 mg) или портокалов сок, когато се приема с желязо, увеличава абсорбцията му без странични ефекти за стомаха. Парентералното желязо има същата терапевтична ефикасност като пероралните препарати, но може да има странични ефекти като анафилактичен шок, серумна болест, тромбофлебит, болка. Те са резервни лекарства за пациенти, които не могат да понасят или не приемат перорално желязо, или за пациенти, които губят големи количества кръв поради съдови заболявания, по-специално капилярни нарушения (напр. вродена хеморагична телеангиектазия). Дозата на парентералното желязо се определя от хематолог. Пероралната или парентерална терапия с желязо трябва да продължи 6 месеца или повече, след като нивата на хемоглобина се нормализират, за да се попълнят запасите от желязо.

Ефективността на лечението се оценява чрез серия от измервания на хемоглобина до постигане на нормализиране на броя на червените кръвни клетки. Повишаването на хемоглобина през първите 2 седмици е незначително, след което настъпва растеж от 0,7 до 1 g седмично до нормализиране. Анемията трябва да се нормализира в рамките на 2 месеца. Недостатъчният отговор на терапията предполага продължаващо кървене, наличие на инфекциозен процес или тумор, недостатъчен прием на желязо или много рядко малабсорбция при перорален прием на желязо.