Облепини

Декубитусите (декубитална язва) са хронични язви на меките тъкани, които се появяват при пациенти с нарушена чувствителност (обикновено в неподвижно състояние) поради компресия, триене или изместване на кожата или в резултат на комбинация от тези фактори.

Код по МКБ-10

L89. Декубитални рани

Епидемиология

Честотата на декубиталните язви при хоспитализирани пациенти варира от 2,7% до 29%, достигайки 40-60% при пациенти, претърпели травма на гръбначния мозък. В здравните и превантивни заведения в Англия декубиталните язви се развиват при 15-20% от пациентите. Осигуряването на качествени грижи, извършвани от специално обучени медицински сестри, може да намали честотата на това усложнение до 8%.

Лечението на пациенти с декубитални рани е сериозен медицински и социален проблем. С развитието на декубиталните рани се увеличава продължителността на болничния престой на пациента и се появява необходимост от допълнителни превръзки и лекарства, инструменти и оборудване. В някои случаи се налага хирургично лечение на декубитални рани. Очакваната цена за лечение на декубитални рани за един пациент в Съединените щати варира от 5000 до 40 000 долара. Във Великобритания разходите за грижи за пациенти с декубитални рани се оценяват на 200 милиона британски лири, като се увеличават с 11% годишно.

В допълнение към икономическите разходи, свързани с лечението на декубитални рани, е необходимо да се вземат предвид и нематериалните разходи: тежки физически и психически страдания, изпитвани от пациента. Появата на декубитални рани често е съпроводена със силен болков синдром, депресия, инфекциозни усложнения (абсцес, гноен артрит, остеомиелит, сепсис). Развитието на декубитални рани е съпроводено с неизменно висока смъртност. По този начин, смъртността на пациентите, приети в старчески домове с декубитални рани, според различни източници, варира от 21 до 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Защо се появяват декубитални рани?

Декубиталните рани се срещат най-често при пациенти, които са били обездвижени дълго време, които са в принудително положение след травма, с онкологична и неврологична патология, при възрастни и сенилни хора с тежки медицински заболявания, както и при пациенти, лекувани дълго време в отделения за интензивно лечение.

Основните фактори, водещи до развитие на декубитални рани, са силите на натиск, изместване и триене, високата влажност. Рисковите фактори включват ограничена двигателна активност на пациента, недохранване или затлъстяване, уринарна и фекална инконтиненция, дефекти в грижите, съпътстващи заболявания като диабет, парализа и рак. Значителен рисков фактор е мъжкият пол и възрастта на пациента. При пациенти над 70-годишна възраст рискът от развитие на декубитални рани рязко се увеличава. Сред социалните фактори заслужава да се отбележи недостигът на обслужващ персонал.

Декубиталните язви са области на тъканна некроза, които се появяват при отслабени индивиди в резултат на компресия от тялото на меки тъкани, непосредствено съседни на костите и костните издатини. Продължителното излагане на непрекъснат натиск води до локална тъканна исхемия. Експериментално и клинично е установено, че налягане от 70 mm Hg, прилагано върху тъканите непрекъснато в продължение на два или повече часа, води до необратими промени в тъканите. При периодично излагане на налягане с още по-голяма сила обаче, увреждането на тъканите е минимално.

Комбинираният ефект от силите на налягане и изместване причинява нарушения на кръвния поток с развитие на необратима тъканна исхемия и последваща некроза. Мускулните тъкани са най-чувствителни към исхемия. Патологичните промени се развиват първо в мускулите, разположени над костните издатини, и едва след това се разпространяват към кожата. Присъединяването на инфекция влошава тежестта на исхемичното увреждане на тъканите и насърчава бързото прогресиране на зоната на некроза. Получената кожна язва в повечето случаи е своеобразен връх на айсберга, докато 70% от всички некрози се намират под кожата.

Рискови фактори за развитие на декубитални язви

Един от основните етапи на превенция на декубиталните язви е идентифицирането на пациенти с висок риск. Рисковите фактори за декубитални язви могат да бъдат обратими и необратими, вътрешни и външни. Вътрешните обратими рискови фактори включват изтощение, ограничена подвижност, анемия, неправилно хранене, недостатъчен прием на аскорбинова киселина, дехидратация, хипотония, уринарна и фекална инконтиненция, неврологични нарушения, нарушена периферна циркулация, тънка кожа, тревожност, объркване и кома. Външните обратими рискови фактори включват лоша хигиена, гънки в леглото и бельото, парапети на леглото, използване на ограничители за пациенти, травми на гръбначния стълб, тазовите кости, коремните органи, травми на гръбначния мозък, употреба на цитостатични лекарства и глюкокортикоидни хормони, неправилна техника за преместване на пациента в леглото. Външните рискови фактори за развитие на декубитални язви включват също обширна хирургическа интервенция с продължителност повече от 2 часа.

Различни скали предоставят значителна помощ при оценката на риска от развитие на декубитални язви. Най-широко използваната е скалата на J. Waterlow. При неподвижни пациенти рискът от развитие на декубитални язви се оценява ежедневно, дори ако той не е бил повече от 9 точки при първоначалния преглед. Мерките против претоварване започват незабавно, когато се появи висок риск от тяхното развитие.

Точките по скалата на Дж. Уотърлоу се сумират. Степента на риск се определя от следните крайни стойности:

• без риск - 1-9 точки;
• има риск - 10-14 точки;
• висок риск - 15-19 точки;
• много висок риск - повече от 20 точки.

Симптоми на декубитални рани

Локализацията на декубиталните рани може да бъде изключително разнообразна. Честотата на откриване на местоположението на декубиталните рани зависи от специализацията на клиниката или отделението. В многопрофилните болници по-голямата част от пациентите развиват декубитални рани в областта на сакрума. Доста често се засяга областта на големия трохантер, петите и седалищните бугри. В по-редки случаи декубитална язва се появява в областта на лопатките, страничните повърхности на гръдния кош, костните издатини на гръбначния стълб, екстензорните повърхности на коленните стави и по тила. Множествени декубитални рани се срещат в 20-25% от случаите.

В началото на развитието на декубитални рани се появяват локална бледност, цианоза и подуване на кожата. Пациентите се оплакват от чувство на изтръпване и лека болка. По-късно епидермисът се отлепва с образуване на мехури, пълни с мътен серозно-хеморагичен ексудат, и настъпва некроза на кожата и подлежащите тъкани. Инфекцията утежнява тежестта на некротичното увреждане на тъканите.

Клинично, декубиталните рани се проявяват като суха или влажна некроза (декубитална гангрена). Когато декубиталната рана се развие като суха некроза, раната изглежда като плътна некротична струпея с повече или по-малко отчетлива демаркационна линия от нежизнеспособна тъкан. Поради слабия болков синдром и леката интоксикация, общото състояние на пациента не страда значително. По-тежка клинична картина се наблюдава, когато декубиталната рана се развие като влажна некроза. Зоната на дълбока необратима тъканна исхемия няма ясна граница, прогресира бързо, разпространявайки се не само в подкожната тъкан, но и във фасцията, мускулите и костните структури. Околните тъкани са оточни, хиперемирани или цианотични и са силно болезнени при палпация. Изпод некрозата излиза гноен сив секрет с лоша миризма. Отбелязват се симптоми на тежка интоксикация с повишаване на телесната температура до 38-39°C и по-висока, придружени от втрисане, тахикардия, задух и хипотония. Пациентът става сънлив, апатичен, отказва да се храни и е в делириум. Кръвните изследвания разкриват левкоцитоза, повишена СУЕ, прогресивна хипопротеинемия и анемия.

Класификация

Съществуват няколко класификации на декубиталните язви, но в момента най-широко използваната е класификацията, приета през 1992 г. от Агенцията за здравна политика и изследвания (САЩ), която най-ясно отразява динамиката на локалните промени в областта на декубиталните язви:

• Степен I - еритема, която не се разпространява в здрави участъци от кожата; увреждане, предшестващо язва;
• Степен II - частично намаляване на дебелината на кожата, свързано с увреждане на епидермиса или дермата; повърхностна язва под формата на ожулване, мехур или плитък кратер;
• III степен - пълна загуба на дебелина на кожата поради увреждане или некроза на тъканите, разположени под нея, но не по-дълбоко от фасцията;
• Степен IV - пълна загуба на дебелина на кожата с некроза или разрушаване на мускули, кости и други поддържащи структури (сухожилия, връзки, ставни капсули).

Класификация на декубиталните рани по размер:

• фистулна форма - малък кожен дефект със значителна, по-дълбока кухина; често съпроводен с остеомиелит на подлежащата кост;
• малка раничка от залежаване - диаметър по-малък от 5 см;
• среден декубитален ранен израстък - диаметър от 5 до 10 см;
• голяма рана от залежаване - диаметър от 10 до 15 см;
• гигантска раничка от залежаване - диаметър повече от 15 см.

Според механизма на възникване, декубиталните рани се класифицират като екзогенни, ендогенни и смесени. Екзогенните декубитални рани се развиват в резултат на продължително и интензивно излагане на външни механични фактори, водещи до тъканна исхемия и некроза (например, декубитална рана в резултат на тъканна компресия от гипсова превръзка или декубитална рана на сакрума при пациент, който е бил неподвижен дълго време). Елиминирането на причините, причинили декубиталната рана, обикновено насърчава развитието на репаративни процеси и нейното заздравяване. Ендогенните декубитални рани се развиват поради нарушаване на жизнените функции на организма, съпроводени с невротрофични промени в тъканите в резултат на заболявания и травми на централната и периферната нервна система (например при пациенти с травма на гръбначния мозък и инсулт). Заздравяването на такива декубитални рани е възможно с подобряване на общото състояние на организма и тъканната трофика. Смесените декубитални рани се развиват при пациенти, отслабени и изтощени от тежко заболяване, алиментарна кахексия. Невъзможността за самостоятелна промяна на положението на тялото в резултат на продължителна тъканна компресия води до исхемично увреждане на кожата в областта на костните издатини и образуване на декубитални рани.

Прави се разграничение и между външни и вътрешни декубитални рани. Външните декубитални рани се развиват в областта на кожата. Вътрешните декубитални рани се появяват в различни области на лигавиците, които са подложени на продължително компресиране от чужди тела (дренажи, катетри, протези и стентове) и ендогенни образувания (жлъчни камъни). Вътрешните декубитални рани могат да доведат до перфорация на стената на органа с развитие на вътрешна фистула, перитонит, флегмон и други усложнения.

Усложненията от декубитални рани влошават състоянието на пациентите, влошават прогнозата на заболяването, като в повечето случаи представляват реална заплаха за живота на пациента, превръщайки се в една от основните причини за смъртта на пациентите. Те включват:

• контактен остеомиелит на подлежащата кост;
• гноен артрит и тендинит;
• ерозивно кървене;
• злокачествено заболяване;
• флегмон;
• сепсис.

Остеомиелитът се среща при почти 20% от пациентите с декубитални рани. Най-често засегнатите области са сакрумът, опашната кост, седалищният бугор, калканеусът и тилната кост. Най-тежките костно-ставни деструктивни промени настъпват при пациенти с декубитални рани в областта на големия трохантер. Развива се остеомиелит на големия трохантер, а в по-тежки случаи - гноен коксит, остеомиелит на главата на бедрената кост и тазовите кости. Диагнозата се поставя въз основа на визуална оценка на костта, която придобива матов вид, има сив цвят, липсва периост, наситена е с гноен ексудат, става крехка при контакт и кърви малко. При възникване на диагностични затруднения се използват рентгеново изследване, фистулография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Трябва да се отбележи, че ясни рентгенови данни се появяват в късните стадии на остеомиелита с обширни костни лезии и секвестиране.

Флегмонът е най-тежкото усложнение на декубиталните рани. Развива се при 10% от пациентите с декубитални рани и е основната причина за спешна хоспитализация на пациентите. Флегмонът усложнява основно протичането на декубиталните рани, които протичат като влажна некроза. В този случай се отбелязва значително влошаване на състоянието на пациента, симптоми на системна възпалителна реакция, прогресия на болковия синдром, развиват се признаци на органна дисфункция. Локалните промени имат отрицателна динамика. Перифокалните възпалителни промени се увеличават значително. Хиперемия, оток и тъканна инфилтрация се разпространяват върху значителна площ; появяват се цианотични петна и мехури както по кожата около декубиталната рана, така и на разстояние от нея. При голямо натрупване на гной може да се определи флуктуация, а при анаеробен характер на инфекцията се появява тъканна крепитация. Флегмонът обикновено се развива в резултат на забавено хирургично лечение по време на развитието на влажна декубитална гангрена. Гнойно-некротичният процес започва в дълбоките слоеве на меките тъкани, прогресира бързо и е съпроводен от тежки деструктивни промени в тъканите с развитие на некротичен дерматоцелулит, фасциит и мионекроза. В повече от 80% от всички случаи на флегмон, той се среща при пациенти със сакрални декубитални рани. Гнойният процес може да се разпространи в седалищната и лумбалната област, перинеума и задната част на бедрото. В по-голямата част от случаите гнойно-некротичният процес се причинява от поливалентна микрофлора. Основната роля играят микробните асоциации, състоящи се от Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерии от рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаеробни клостридиални и неклостридиални инфекции. При изтощени, отслабени възрастни и сенилни пациенти смъртността в случай на флегмон на фона на декубитална рана надвишава 70%.

Сепсисът се среща в един или друг стадий на дълбоки декубитални язви (III-IV степен) при приблизително 70% от пациентите. При 24% той е съпроводен с бактериемия, която е поливалентна в повече от 50% от случаите. В групата на пациентите с персистираща бактериемия, свързана с декубитални язви, прогнозата за живота става изключително неблагоприятна, а смъртността е най-малко 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Каква е прогнозата за декубитални рани?

Прогнозата и резултатите от лечението на декубиталните рани са тясно свързани с основното заболяване, на фона на което се е развила декубиталната язва. При лежащо болни с тежка соматична патология или психични заболявания, появата на декубитални рани се превръща в неблагоприятен признак за цял живот. При пациенти в интензивно отделение на механична вентилация, образуването на декубитални рани адекватно отразява неблагоприятния ход на основното заболяване с прогресията на полиорганната недостатъчност и служи като лош прогностичен признак.

Прогнозата за затваряне на язви при външни екзогенни декубитални рани обикновено е благоприятна, тъй като след спиране на тъканния компрес и предписване на подходяща терапия е възможно да се постигне излекуване сравнително бързо. Прогнозата за ендогенни и смесени декубитални рани обикновено е сериозна, тъй като състоянието на пациента е значително влошено от основното заболяване. Развитието на инвазивна инфекция намалява шансовете за благоприятен изход. Спонтанното заздравяване на декубиталните рани е рядко, а в случай на тяхното спонтанно или хирургично затваряне, рискът от рецидив на язвата или образуване на нови е висок, тъй като рисковите фактори за развитие на декубитални рани остават.