Пролежни

Легло рани (декубитус - dekubitalnaya язва) - хронични язви, меките тъкани, възниква при пациенти с нарушена чувствителност (обикновено се намира във фиксирана състояние) поради компресия, триене или кожата изместване или чрез комбинация от тези фактори.

Код по МКБ-10

L89. Рани от залежаване

Епидемиология

Честотата на язви под налягане при хоспитализирани пациенти варира от 2.7 до 29%, достигайки 40-60% при пациенти, които са претърпели увреждане на гръбначния мозък и гръбначния мозък. Леглата се формират при 15-20% от пациентите в старчески домове в Англия. Организирането на качествени грижи, което е специално обучени медицински сестри, може да намали честотата на това усложнение до 8%.

Лечението на пациентите с лежанки е сериозен медицински и социален проблем. С развитието на язви под налягане, продължителността на хоспитализацията на пациента се увеличава, има нужда от допълнителни превръзки и лекарства, инструменти, оборудване. В някои случаи е необходимо хирургично лечение на декубитуси. Очакваните разходи за лечение на декубитуси при един пациент в САЩ варират от $ 5 000 до $ 40 000. В Обединеното кралство разходите за грижи за пациенти с лежанки се оценяват на 200 милиона паунда, те се увеличават с 11% годишно.

В допълнение към икономическите разходи, свързани с лечението на леглото, е необходимо да се вземат предвид и нематериалните разходи: тежко физическо и психическо страдание, преживяно от пациента. Настъпването на рани под налягане често се съпровожда от синдром на силна болка, депресия, инфекциозни усложнения (абсцес, гноен артрит, остеомиелит, сепсис). Развитието на язви под налягане е придружено от неизменно висока смъртност. По този начин смъртността при пациентите, приети в старчески домове с легла, е от 21 до 88%, според различни източници.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Защо се появяват спали?

Най-често от залежаване се срещна по-дълго време обездвижени пациенти, които са в принудителен позиция след като са преминали травма с онкологични и неврологични заболявания, сред възрастни хора с тежки заболявания, терапевтични, както и пациенти, дълго по време на лечение в интензивно отделение.

Основните фактори, водещи до развитието на рани под налягане, са силите на натиск, изместване и триене, повишена влажност. Рисковите фактори включват ограничена двигателна активност на пациента, недохранване или затлъстяване, инконтиненция на урина и изпражнения, дефекти в грижите, съпътстващи заболявания като диабет, парализа и рак. Значителен рисков фактор принадлежи на мъжкия пол и възрастта на пациента. При пациенти на възраст над 70 години рискът от спад се увеличава драстично. От социални фактори трябва да се отбележи недостигът на персонал.

Язви, които са резултат от рани под налягане, са области на тъканна некроза, които се появяват при отслабени индивиди в резултат на компресиране от тялото на меките тъкани, непосредствено съседни на костите и костните изпъкналости. Непрекъснатото излагане на непрекъснато налягане води до локална тъканна исхемия. Експериментално и клинично е установено, че едно налягане от 70 mm Hg, приложено върху тъканта непрекъснато в продължение на два или повече часа, води до необратими промени в тъканите. Въпреки това, с периодичен ефект на натиск, дори по-голяма сила, увреждането на тъканите е минимално.

Кумулативният ефект на силите на налягане и изместване причинява нарушения на кръвния ток с развитието на необратима тъканна исхемия и последваща некроза. Мускулните тъкани са най-чувствителни към исхемия. В мускулите, разположени над костите, първо се проявяват патологични промени и едва тогава се разпространяват по кожата. Прикрепването на инфекцията утежнява тежестта на увреждането на исхемичната тъкан и поощрява бързата прогресия на зоната на некроза. Получената кожна язва в повечето случаи е вид върхът на айсберга, докато 70% от всички некрози се намира под кожата.

Рискови фактори за развитието на рани под налягане

Един от основните етапи на профилактиката на леглото е да се идентифицират пациенти с висок риск. Рисковите фактори за развитието на рани под налягане могат да бъдат обратими и необратими, вътрешни и външни. Вътрешни обратими рискови фактори - това изчерпване, ограничена подвижност, анемия, ниска мощност, недостатъчен прием на аскорбинова киселина, дехидратация, хипотония, инконтиненция, неврологични смущения, периферна циркулация, istonchonnaya кожата, безпокойство, объркване и кома. Външни обратими рискови фактори включват лошо хигиенни грижи, бръчки по легла и бельо, легло релса, използването на фиксиране на пациента, увреждане на гръбначния мозък, тазовите кости, коремните органи, увреждане на гръбначния мозък, използването на цитотоксични лекарства и глюкокортикоидните хормони, техника неправилна движение пациент в леглото. На външните фактори на риска от развитие на декубитуси се извършват и широки хирургически интервенции с продължителност повече от 2 часа.

Различните везни предоставят значителна помощ при оценката на риска от развитие на язви под налягане. Най-широко използваната скала е J. Waterlow. При останалите пациенти рискът от развитие на декубитус се оценява ежедневно, дори ако първоначалното изследване не надвишава 9 точки. Мерките против леглото започват веднага, когато съществува висок риск от тяхното развитие.

Посочват се точки за скалата на J. Waterlow. Степента на риска се определя от следните крайни стойности:

• няма риск - 1-9 точки;
• има риск от 10-14 пункта;
• висока степен на риск - 15-19 точки;
• много висока степен на риск - повече от 20 точки.

Симптоми на рани под налягане

Локализирането на рани под налягане може да бъде изключително разнообразно. Честотата на мястото на декубитусните язви зависи от специализацията на клиниката или отдела. В мултидисциплинарните болници, при по-голямата част от пациентите, се образуват спасители в сакрума. Често е достатъчно да се засегне зоната на голям трохантер, петите и седалищните туберкули. В по-редки случаи се наблюдава декубитална язва в областта на скапалата, страничните повърхности на гръдния кош, костите на гръбнака, разширителните повърхности на колянните стави и тила. Многобройни спали се наблюдават в 20-25% от случаите.

В началото на развитието на рани под налягане се появява локален бледост, цианоза и подпухналост на кожата. Пациентите се оплакват от чувство на скованост и лека болка. По-късно идва отделянето на епидермиса с образуването на мехурчета, напълнени с мътни серозен хеморагичен ексудат, некроза на кожата и глибровите тъкани. Инфекцията засилва тежестта на увреждането на некротичните тъкани.

Клинично, язви под налягане протичат според типа суха или мокра некроза (декубитална гангрена). С развитието на леглото при вид на сухата некроза, раната изглежда като плътна некротична тъкан с повече или по-малко различаваща се линия на разграничаване на нежизнеспособни тъкани. С оглед на синдрома на слаба болка и необяснима интоксикация, общото състояние на пациента не страда по същество. По-тежка клинична картина се наблюдава при развитието на лежащи от типа мокра некроза. Зоната на дълбока необратима тъканна исхемия няма ясна граница, тя бързо прогресира, разпространява не само до подкожната тъкан, но и до фасцията, мускулите и костните структури. Околните тъкани са едематозни, хиперемични или цианотични, остри болезнени при палпация. От некрозата се долавя изобилно мрачно, гнойно изпускане на сив цвят. Има симптоми на тежка интоксикация с повишаване на телесната температура до 38-39 ° C и по-висока, придружена от студени тръпки, тахикардия, диспнея и хипотония. Пациентът става сънлив, апатичен, отказва да яде, потиска. При анализа на кръвта се определя левкоцитозата, повишената ESR, прогресивната хипопротеинемия и анемията.

Класификация

Има няколко класификации на декубитални рани, но в момента най-разпространените, приета през 1992 г. Агенция Класификация за здравна политика и изследвания (САЩ), в която най-точно отразява динамиката на местните промени в рани от залежаване:

• Степен I - еритема, която не се простира до здрави участъци на кожата; увреждане преди улцерацията;
• II степен - частично намаляване на дебелината на кожата, свързано с увреждане на епидермиса или дермата; повърхностна язва под формата на абразия, пикочен мехур или плитък кратер;
• III степен - пълна загуба на дебелината на кожата поради увреждане или некроза на тъкани, разположени под нея, но не по-дълбоко от фасцията;
• IV степен - пълна загуба на дебелина на кожата с некроза или разрушаване на мускули, кости и други носещи конструкции (сухожилия, връзки, капсули на ставите).

Класификация на спалните по размер:

• фистулна форма - лек кожен дефект с значително по-дълбоко разположена кухина; често придружени от остеомиелит на подлежащата кост;
• малък легло - диаметър по-малък от 5 см;
• среден декубитус - диаметър от 5 до 10 см;
• голям декубитус - с диаметър от 10 до 15 см;
• гигантски декубитус - диаметър повече от 15 см.

Екзогенните спаси, ендогенни и смесени, се отличават с механизма на техния външен вид. Екзогенни рани налягане се развиват в резултат на дълга и тежка експозиция външни механични фактори, водещи до исхемия и некроза тъкан (например, рана от пролежаване Получената превръзка тъкан компресия или мазилка декубитус сакрума на пациента, дълго намира във фиксирана позиция). Премахването на причините за леглото обикновено допринася за развитието на репаративните процеси и тяхното излекуване. Ендогенен развиват рани от залежаване поради смущения на жизнената дейност, придружени невротрофични промени тъкан в резултат от травми и заболявания на централната и периферната нервна система (например, при пациенти с увреждане на гръбначния мозък и мозъчен инсулт). Изцеряването на такива лежания е възможно с подобрение на общото състояние на тялото и трофичната тъкан. Смесените легла се развиват при пациенти, отслабени и изтласкани от тежко заболяване, хранителна кахексия. Невъзможност за независими промени в положение на тялото, в резултат на продължително компресия тъкан причинява исхемични кожни лезии в издатините на костите и образуването на язви налягане.

Има и външни и вътрешни рани под налягане. В областта на кожата се развиват външни лещи. Вътрешни рани от залежаване появят в различни части на лигавиците, страдат от продължително компресия чужди тела (дренажи, катетри, или стентове протези) и ендогенни образувания (concrement жлъчния мехур). Рани от вътрешно налягане могат да доведат до перфорация на стената на органа с развитието на вътрешна фистула, перитонит, флегмон и други усложнения.

Усложненията на декубитусите по-тежки от състоянието на пациентите, влошават прогнозата на заболяването, като в по-голямата си част представляват реална заплаха за живота на пациента и се превръщат в една от основните причини за смъртта на пациентите. Те включват:

• контакт остеомиелит на подлежащата кост;
• гноен артрит и тендонит;
• ерозивно кървене;
• малигнизацию;
• флегмон;
• сепсис.

Остеомиелитът се проявява при почти 20% от пациентите с спазми. Най-често са засегнати сакрамът, костта на кокцикса, тръбата на исхиала, петата, тилната кост. Най-тежките деструктивни изменения на костите и ставите се проявяват при пациенти с леглото на големия трохантер. Остеомиелит на големия трохантър се развива и в по-тежки случаи - гноен кокс, остеомиелит на главата на бедрената кост и тазовите кости. Диагнозата се поставя въз основа на визуална оценка на кост, която става скучен външен вид, има сив цвят, надкостницата лишен, импрегнирани гноен ексудат да станат чупливи, когато са в контакт, има малко кървене. В случай на затруднения в диагностиката, се използват рентгенографски изследвания, фистулография, CT и MRI. Трябва да се отбележи, че ясни рогентологични данни се появяват в късните периоди на остеомиелит с обширни костни лезии и секвестиране.

Целулит - най-сериозните усложнения на рани от залежаване. Той се среща при 10% от пациентите с легло рани и е основна причина за спешна хоспитализация. Целулит обикновено трудно за декубитални рани, появяващи се от вида на мократа некроза. В същото време отбелязва значително влошаване на състоянието на пациентите напредват симптоми на системен възпалителен отговор, болка, развиват признаци на органна дисфункция. Местните вариации имат негативна тенденция. Значително увеличава периферните фокална възпалителни промени. Хиперемия, оток и инфилтрация на тъканите прилагат до голяма площ; като кожата около рана от пролежаване, а по-далеч се появи Цианотичните петна и мехури. Голяма събиране на гной може да определи колебанията и анаеробни естеството на инфекцията се появява крепитации тъкани. Флегмон обикновено се развива в резултат на забавянето в развитието на хирургично лечение dekubitalnoy мокро гангрена. Некротичните процес започва в по-дълбоките слоеве на меката тъкан, то прогресира бързо и се придружава от тежки разрушителни промени в тъканите с развитието на некротична dermatotsellyulita, фасциит и myonecrosis. Повече от 80% от всички случаи на целулит Той се среща при пациенти с язви налягане на сакрума. Процес гноен може да удължи в седалищната област и лумбален района, перинеум, задната част на бедрото. В повечето случаи, некротичен процес е поливалентен микрофлора. Главната роля се играе от микробни асоциации, състоящ се от стафилококус ауреус, Streptococcus SPP., Enterococcus SPP., Бактерии от семейство ентеробактерии Pseudomonas Aeruginosa, анаеробно клостридиални и не-клостридиален инфекция. При пациенти с недохранване изтощени възрастен смъртност при целулит на фона декубитус надвишава 70%.

Сепсисът настъпва при някои етапи на развитие на дълбоки лежания (степен III-IV) при приблизително 70% от пациентите. При 24% той е придружен от бактериемия, която е многовалентна в повече от 50% от случаите. В групата пациенти с резистентна бактериемия, свързана с леглото, прогнозата за живота става изключително неблагоприятна, а смъртността е не по-малко от 50-75%.

[8], [9],

Какви прогнози са спасите?

Прогнозата и резултатите от лечението на язви под налягане са тясно свързани с основното заболяване, срещу което се развива декубитална язва. При пациентите с тежка соматична патология или психични заболявания на легло, появата на рани под налягане се превръща в неблагоприятен знак за живот. При пациенти с реанимация, които са на ALV, образуването на язви под налягане адекватно отразява неблагоприятния ход на основното заболяване с прогресирането на множествената органна недостатъчност и служи като лош прогностичен признак.

Прогнозата за затваряне на язви с външни екзогенни лежания обикновено е благоприятна, тъй като след прекратяване на тъканната компресия и назначаването на подходяща терапия е възможно да се постигне лек относително бързо. Прогнозата за ендогенни и смесени лежания обикновено е сериозна, тъй като състоянието на пациента е силно натоварено от основното заболяване. Развитието на инвазивна инфекция намалява шансовете за благоприятен резултат. Спонтанно изцеление на рани от залежаване е рядко, и ако те се разделят или хирургията за затваряне на риск от рецидив на язви или образуване на нови, като рискови фактори за рани от залежаване са съхранени.