Лечение на леглото

Лечението на декубитус трябва да е насочено към възстановяване на кожата в областта на декубитус. В зависимост от етап на процеса може да бъде постигната чрез консервативни интервенции (почистване на рани, стимулиране на образуването на гранулите, като ги предпазва от изсушаване и вторична инфекция) или хирургически (хирургично отстраняване на некротична и пластмаса затваряне на меките тъкани дефект). Независимо от метода на лечение е от голямо значение правилно организираната грижи: честа смяна на позицията на пациента, използването на анти-рана от пролежаване матрак или слой, предотвратяване traumatization декубитус рана гранулационна тъкан, хранене с достатъчно количество на протеини и витамини.

При избора на стратегия за лечение трябва ясно да се формулира целта и задачите, които трябва да бъдат изпълнени. На етапа на първичната реакция целта е да се защити кожата; в стадия на некроза - намаляване на продължителността на този етап чрез отстраняване на некротични тъкани, които поддържат възпалителния процес и интоксикация; на етапа на образуване на гранулации - създаване на условия, които насърчават по-бързото развитие на гранулационната тъкан; на етапа на епителизиране - ускоряване на диференциацията на младата съединителна тъкан и продукцията на епителната тъкан.

Повечето язви налягане са заразени, но рутинното използване на антибиотици не се препоръчва. Индикация за антимикробна терапия са декубитус всеки етап, придружен от синдром на системен възпалителен отговор и развитие на септични усложнения. Предвид естеството на полимикробни инфекции, причинени от аеробни-анаеробни асоциации емпирично предписани широкоспектърни лекарства. Обикновено се използват защитени бета-лактамни антибиотици [амоксицилин + клавуланова киселина (Augmentin), тикарцилин + клавуланова киселина, цефоперазон + сулбактам (сулперазон)], флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или цефалоспорини поколение III-IV в комбинация с клиндамицин или метронидазол карбапенеми [имипенем + циластатин (тиенил), меропенем] и други схеми. При получаване на микрофлората на чувствителността на прехвърлените данни за схемите насочено антибиотична терапия. Тази практика, в повечето случаи се комбинират лечението може да се постигне излекуване на местно и системно възпаление при определяне на границите на некротична тъкан или предотвратяване на тяхното развитие. Прилагане на антибактериални лекарства с изключение на микрофлората чувствителност не намалява броя на усложнения, а само се променя състава на микроорганизми, изборът на резистентни щамове.

Местното лечение на декубитус е доста сложен проблем, тъй като не винаги е възможно да се изключат напълно причините, водещи до тяхното развитие; В допълнение, пациентите с спазми често са отслабени от продължително тежко заболяване, придружено от анемия и недохранване. Всички фази на процеса на раната в присъствието на декубитус са рязко изтеглени във времето и могат да бъдат много месеци и дори години. Местните промени са хетерогенни, често едновременно наблюдават местата на некротична и гранулационна тъкан.

Резултатът от лечението до голяма степен зависи от адекватното локално влияние, което служи като един от най-важните компоненти на сложната терапия при пациенти със спазми. Лечението на рани под налягане понастоящем използва целия арсенал от превръзки, които се използват в съответствие с указанията за използването на превръзка, като се отчита етапът и характеристиките на протичането на процеса на раната.

В комбинация с мерките против легло и локално лечение, физиотерапията, общата възстановителна терапия, пълното ентерално и парентерално хранене се използват широко.

Декубитус клас III-IV, характеризиращо се с развитието на некротични кожни лезии по цялата дълбочина с участие в Деструктивният процес на подкожна мастна тъкан, фасция, мускулите, и в по-тежки случаи и кости. Спонтанното прочистване на декубитус от некроза се случва дълго време; Пасивни управление на гнойни рани е изпълнен с развитието на различни усложнения, прогресията на некротични промени, развитието на сепсис, който се превръща в основна причина за смърт на пациенти. Поради това, при пациенти с лечение язви подобен натиск трябва да започне с пълен оперативно лечение на гнойна фокус с ексцизия на всички нежизнеспособни тъкани, широк разрез и отводняване на гнойни джобове и zatokov.

Хирургичното лечение на декубитус се определя от степента и размера на декубита, наличието на гнойни септични усложнения. В случай на рани от залежаване от тип мокър прогресивно некроза хирургично лечение се извършва за спешни данни, че да се предотврати разпространението на гнил унищожаване на околната тъкан, намаляват нивата на интоксикация и постигане на по-бързо разграничаване на некроза. В други случаи некректомия трябва да се предхожда от противовъзпалителни лекарства (антибактериални и местна терапия, физиотерапия), което дава възможност за определяне на границите на некротичната зона и задържане на възпалението в околните тъкани. В противен случай погрешната хирургична процедура може да увеличи само площта на язвата и да провокира развитието на некроза.

При извършване на некректомия е най-трудно да се определи жизнеспособността на тъканите. Основната задача на хирургичното лечение е хирургичното отстраняване на очевидно девитализираните тъкани в зоната на появата на местата на кървене. Екстензивното изрязване на язви под налягане в визуално непроменени, но вече изложени тъкани често се превръща в грешка и невинаги е препоръчително, тъй като често води до образуването на обширна зона на вторична некроза.

Допълнително лечение, насочено към изчистване на декубитусната язва от гноен ексудат и остатъци от некроза, абсорбиране на отстраняемата и задържане на влажна среда в раната, е свързано с адекватна локална терапия. При образуването на вторична некроза се извършват повтарящи се хирургични процедури, докато декубитусната язва напълно се изчисти от некротичните тъкани. Лечение декубитус, са във фаза I на зарастването на рани е да се използват различни методи, които допълнително навити лечение (кавитация ултразвук, лазерна аблация некроза приложими пулсиращи реактивни антисептици и вакуумна аспирация).

Пациентите с по-ниска параплегия и оклузивни лезии на долните крайници артерии в някои случаи е необходимо да се реши въпросът за ампутация или дезартикулация на крайника. Няколко големи рани, долен крайник дълго не се поддава на консервативните методи на лечение и да бъдат свързани с постоянна интоксикация, са индикация за ампутация на нивото на долната част на крака или крака, в зависимост от разпространението на некротични промени и области, за да се осигури добро притока на кръв. Когато се комбинира с горепосочените промени dekubitalnoy язва област на по-големия трохантер, усложнени от гноен coxitis и остеомиелит на феморалната глава, крайници прекарват дезартикулация на тазобедрената става. В присъствието на язви налягане в хълбоците, перинеума и сакрума е препоръчително да се използва кожата мускулна капака пластмаси скрап крайник на горепосочените недостатъци.

Спонтанното затваряне на язви под налягане се случва дълго време, свързано с развитието на различни животозастрашаващи усложнения на пациента и е възможно само при малка част от пациентите. В повечето случаи самолечението на декубиталната язва е невъзможно или трудно, тъй като има причини, които водят до улцерация, или размерът на декубитус е твърде голям.

Проведените рандомизирани клинични проучвания не показват значителни разлики по отношение на лечебната декубитални дефекти при използване на оперативното лечение на руо-некротичен фокус и кожата пластична хирургия в сравнение с консервативно лечение. В същото време анализът на тези проучвания показва не толкова неефективността на тези методи, но и недостатъчното доказателство за тяхната ефективност.

Хирургичният метод в някои случаи остава най-радикалният и понякога единственото възможно лечение за декубитус. В нашата страна досега хирургичното лечение на декубитус се извършва целенасочено само в единични хирургически единици, докато в повечето развити страни има центрове за пластична хирургия за декубитусни язви. В САЩ за лечение на декубитус при пациенти с гръбначен мозък, ежегодно от 2 до 5 милиарда долара. Трябва да се отбележи, че преките разходи, свързани с хирургическата намеса, са само 2% от разходите за цялото лечение, докато значителна част от средствата се изразходват за консервативни мерки и рехабилитация на пациенти.

Повечето водещи хирурзи, лекуващи професионално лечението, са убедени, че на настоящия етап от медицината хирургичният фокус трябва да бъде приоритет в лечението с използването на пластични методи за затваряне на рани. Такава тактика позволява значително да се намали честотата на усложнения и рецидивите на язви под налягане, да се намали нивото на смъртност и условията за рехабилитация на пациентите, да се подобри качеството на живот и да се намалят разходите за лечение. Предшестващо това трябва да бъде подходяща подготовка на пациента и рана за пластична намеса. Успешният резултат от лечението на декубитални язви е тясно свързан с интегрирания подход към лечението. Необходимо е напълно да се изключи натиск върху зоната на декубитус, целенасочено да се предприемат други мерки против легло и качествени грижи. Пациентът трябва да получи адекватно хранене. Необходимо е да се премахне анемията и хипопротеинемията, да се дезинфекцират други огнища на инфекция.

Dermepenthesis като лечение декубитус трябва да се прилага когато няма общи и локални противопоказания за хирургия и прогнозира по-бързо заздравяване на рана дефект и по-малко усложнения в сравнение със спонтанна заздравяването на рани.

Индикации за интервенции от кожата и пластиката

• обширният размер на декубитусните язви, които не позволяват очакване на спонтанно изцеление;
• липса на положителна динамика (намаляване на размера с 30%) при лечението на декубитусни язви с адекватна консервативна терапия в продължение на 6 месеца или повече;
• необходимостта от спешни хирургически интервенции, изискващи рехабилитация на огнища на инфекция (ортопедична хирургия, сърдечна и съдова намеса);
• необходимостта от запълване на дефекта на кожата с васкуларизирани тъкани, за да се предотврати развитието на повтарящи се лещи (приложими за гръбначния мозък и други неактивни и имобилизирани пациенти).

Интервенциите на кожата и пластмасата са възможни, ако са изпълнени следните условия:

• стабилно общо състояние на пациента;
• стабилен преход на процеса на раната към фаза II;
• способността да се затвори язва под налягане без прекомерно напрежение на тъканите;
• възможността за адекватно следоперативно лечение и грижи за пациента.

Противопоказанията за кожните пластики са тясно свързани с особеностите на местния ранен процес, общото състояние на пациента, неподготвеността на персонала за такива интервенции:

• декубитусна язва, намираща се в процес на раняване на фаза I;
• липса на достатъчно количество пластмасов материал, което прави възможно затварянето на дефекта на възпалението под налягане без препятствие;
• наличие на заболявания и състояния с очаквана продължителност на живота по-малко от 1 година (рак, тежки удари);
• нестабилно психическо състояние на пациента, придружено от периоди на възбуда, неадекватно поведение, чести конвулсивни атаки, състояние на сопора и кома;
• бърза прогресия на основното заболяване (множествена склероза, повтарящи се инсулти), декомпенсация на съпътстващи заболявания (тежка циркулаторна недостатъчност, дихателна недостатъчност);
• оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници (при локализиране на язви под налягане под талията);
• липсата на умения и специалното обучение на хирурзите за извършване на необходимите интервенции от кожата и пластиката.

PM Линдер през 1990 г. Формулира основното хирургично лечение на декубитус:

• липса на признаци на инфекция и възпаление в областта на декубита и околните тъкани;
• по време на хирургичната интервенция пациентът се поставя по такъв начин, че когато раната се зашива, се осигурява най-голямото напрежение на тъканите;
• всички заразени, замърсени и белезни тъкани в областта на възпаленото налягане трябва да бъдат отстранени;
• В случай на остеомиелит или необходимостта от намаляване на подлежащите костни изпъкналости, се извършва остеотомия;
• линеен кожен разрез или образуване на шев не трябва да преминава през костната издатина;
• образувана след изрязване на язва под налягане, дефектът се запълва с добре съдова тъкан;
• за да се елиминира мъртвото пространство и да се предотврати образуването на серома, раната се източва чрез затворена вакуумна система;
• След операцията пациентът е поставен в позиция, която изключва натиска върху зоната на раната;
• След операцията на пациента се предписва насочена антибактериална терапия.

За да се премахнат декубиталните язви, е възможно да се използват различни методи за хирургично лечение. Арсенал от пластични интервенции понастоящем е доста широк и разнообразен и позволява на стабилни пациенти да затварят легла с почти всеки размер и местоположение. Видове интервенции от кожата и пластиката в леглото:

• autodermoplastika;
• пластмаса чрез локални тъкани с използване на: - просто пристрастие и шиене на тъкани;
• дозирано тъканно разтягане;
• VY пластмаси чрез срязване на кожните мускулни присадки;
• комбинирани методи на кожната пластика;
• свободна трансплантация на тъканни комплекси върху микроваскуларни анастомози. Такива интервенции като изолирана автодермапластика сега
• времето има само исторически интерес. В много случаи е препоръчително да се използва за временно затваряне на дефекта на възпалението под налягане като етап на подготовка за пациента. Пластичната деликация на кожата е възможна и при затваряне на големи повърхностни дефекти, които не носят поддържаща функция и не са подложени на постоянно натоварване (гръден кош, скалп, гръден кош). Използването на автодермапластика в други ситуации е неоправдано, тъй като води до образуването на нестабилен белег и рецидив на декубитус.

Пластмасови местни тъкани чрез проста ексцизия декубитус и зашиване на рани дефект възможно при ниски рани от залежаване остеомиелит без основната кост, и с възможност за затваряне на рани конци без напрежение. При висок риск от повторение, декубитусната пластмаса чрез простото обръщане на клапите и шиенето на тъканите е безполезно за употреба.

В случай на прекомерно разтягане на тъканите се използва методът на дозиране на тъканно разтягане. За да направите това, след ексцизия на рани от залежаване произвежда широка мобилизация на кожата на мазнини или кожата фасциалната клапа, дренажни, налагат на честите си шевове, да ги затегнете с сигурна и напрежение обвързан "лък". Останалата диастаза на раната впоследствие се елиминира чрез систематично ежедневно (или по-рядко) тракване на клапите с помощта на лигатури. При достигане на контакта на клапите, нишките най-накрая се свързват и нарязват.

Наличието на екстензивни и повтарящи се декубитусни язви и липсата на локален пластичен материал правят необходимо широкото използване на метода на разширяване на тъканния балон. Тъканта се разширява както в непосредствена близост до дефекта на раната, така и на известно разстояние от него. За да направите това, през част от фасцията или мускула поставете силиконов експандер балон, който се пълни бавно, в продължение на 6-8 седмици със стерилен физиологичен разтвор. След достигане на необходимата дилатация на тъканите, експандерът се отстранява, образува се клапа и се премества в дефекта на възпалението под налягане.

В повечето случаи на декубитусни язви, се предпочита да се използват кожни фасциални или мускулно-кожни клапи, разположени в непосредствена близост до дефекта или далеч от него. Предимството на такива клапи е, че с тяхна помощ те заменят предварително исхемична област с добре доставени тъкани за кръвоснабдяване. Изместеното мускулно-кожно клапи служи като мека облицовка в място, подложено на постоянно налягане. Участва в еднаквото разпределение на налягането, амортизацията и избягва повторението на спада.

Понастоящем трансплантацията на тъканни комплекси върху микроваскуларни анастомози при лечението на декубитус е по-рядко срещана, отколкото при локална дермална пластика. Това се дължи на техническите трудности на интервенцията, която изисква специална хирургична подготовка и оборудване, често постоперативни усложнения. В допълнение, локалните пластични ресурси в повечето случаи са достатъчни, за да запълнят адекватно дефектите на декубита, а интервенциите са технически по-прости, по-малко усложнени и по-лесни за понасяне от пациентите.

Интервенциите на кожата и пластмасата за язви под налягане имат свои собствени характеристики. Хемостаза дори от малки кръвоносни съдове при пациенти с параплегия представлява значителен проблем се дължи на неспособността на съдовете до вазоконстрикция и поради необходимостта от постоянно изтичане на раната с един или повече катетри, последвано от аспирация вакуум. В случай на остеомиелит, основната кост се отстранява от костта в кръвоносната тъкан. В гръбначния пациенти дори в отсъствието на остеомиелит за предотвратяване на повторна поява на язви dekubitalnyh необходимо да се извърши отстраняване на костни издатини (седалищните нарастъци, големия трохантер). При адаптиране на кожните клапи до дъното, ръбовете на раната и един към друг, трябва да използвате резорбируеми нишки върху атравматичната игла. Всички остатъчни кухини трябва да се отстранят чрез затваряне на тъканите на няколко етажа.

Лечение на язви под налягане в сакралния регион

Ядрените язви на кръста обикновено имат големи размери с надвиснали ръбове на кожата. Непосредствено под кожата са сакрамът и кокцисата. Съдовата система на тази област е добра, тя се извършва от системата на горните и долните глутейни артерии, които дават множество анастомози. Интервенцията започва с пълно изрязване на рани под налягане и заобикаляща белези. Ако е необходимо, отстранете изпъкналите части на сакрума и кокцикса.

С пластмасата с малък и среден сакрален декубитус се оказа, че въртящият се глутеален дермалто-фашиален клапан е добре установен. Клапата се отрязва в долната част на глутеалната област. Разреза на кожата се извършва от долностраничния ръб декубитални дефект право надолу, успоредно mezhyagodichnoy гънки, след позиция за рязане завърта под ъгъл от 70-80 ° и да доведе до външната повърхност на бедрата. Размерът на капака, който трябва да се формира, трябва малко да надвишава размера на декубита. Клапата се изрязва заедно с глутеалната фасция, завъртана върху областта на дефекта на възпалението под налягане, обвит до дъното и ръбовете на раната. Дефектът на донора се затваря чрез придвижване и зашиване на капаци от мастна тъкан от тип VY пластмаса.

Пластичната хирургия с изофарингеална горна мускулоскелетна клапа на C. Dumurgier (1990) се използва главно за затваряне на язви под налягане със среден размер. За тази цел се изрязва пластмасовото капаче с необходимата форма и размер над големия шпур. Без да прекъсвате връзката с големия мускул на глутея, отсечете го от голям шлюш. Кожният мускулен клапан се мобилизира и чрез подкожния тунел се стига до дефект на възпалението под налягане, където е фиксиран със сутури.

За пластиката на големи декубитусни язви обикновено се използват две кожни-фасциални или мускулно-кожни клапи. Клапите се оформят от долните или горните части на глутеалната област или използват едно горно и едно долно глутално клапи. Когато пластмасови Zoltan (1984), изрежете двете горни кожни мускулни клапи. Кожни разрези verhnebokovogo олово от задния ръб на декубитални горните илиачните кости след това се извършват кръг от и до нивото на въображаема линия, минаваща през долния ръб декубитални дефект. Формите, образувани, включват големи мускули на глутея, които се отделят от околните тъкани, без да се нарушава връзката им с клапата на кожата. Формовани клапи се въртят в областта на язва под налягане, без напрежение, фиксират шевовете до дъното, ръбовете на дефекта на раната и един към друг. Донорните рани се затварят от движещи се тъкани и ги зашиват като пластмасови пластмаси.

Широко разпространено за пластиката на големи лежанки има остров плъзгащ мускулесто-мускулести VY клапа според Heywood и Quabbu (1989). На ръбовете на изрязаната болка се оформят две големи триъгълни клапи под формата на буквата V, с точката на стрелата, насочена към големия шлюп и основата към леглото. Инцизиите продължават по-дълбоко с дисекцията на глутезната фасция. Големият мускул на глутея се мобилизира, отрязва го от сакрума и с недостатъчна подвижност - от големия трохантър и илиума. Кръвното снабдяване на кожните клапи е добро, извършено чрез различни перфорирани глутеални артерии. След появата на достатъчна подвижност, клапите се преместват медиално в посока един към друг и без напрежение са ламинирани заедно слой по слой. Страничните участъци на донорната рана са затворени по такъв начин, че линията на шева е с Y-образна форма.

Лечение на рани под налягане за голямата област на трохантера

Леглото на големия трохантерен регион обикновено се съпътства от развитието на малък кожен дефект и широко увреждане на подлежащите тъкани. Дъното на декубитусната язва е големият шлюп. Експирирането на декубиталната язва се извършва широко, заедно с белезите и бурсата на големия трохантер. Извършете резекция на голям трохантер. За пластичността на образувания дефект най-често се използва клапата на кожата-мускулна тъканна фаза, която не е F. Nahai (1978). Клопката има добро аксиално кръвоснабдяване от клоните на страничния плик на артерията на бедрото. Дължината на капака може да бъде 30 см или повече. В дисталната част клапата е дермално-фасциална, в проксималната част - мускулеста. След завъртане на клапата на 90 °, мускулокутанната част на клапата лежи върху областта на резетния голям трохантър. Дисталната дермално-фасциална част на клапата без специално натоварване запълва останалата част от декубитусния дефект. В присъствието на големи подкожни джобове се извършва де-епителизация на дисталната част на клапата, която се навлиза в областта на джоба и се запечатва, като по този начин се елиминира остатъчната кухина. Донорната рана лесно се затваря чрез изместване на допълнителни мобилизирани кожни клапи и прилагане на вертикални U-образни шевове.

С VY пластмаса, според Paletta (1989), голяма триъгълна клапа с широка основа, която се простира отвъд границите на дефекта на възпалението под налягане, е отдалечена от язва под налягане. Широката фасция на бедрото се дисектира, клапата се измества проксимално и напълно се покрива от дефекта на раната. Раната на донора се затваря с локални тъкани с образуване на Y-образен шев.

Други видове пластмаси с използване на остеопорозни мускулно-кожни клапи, изрязани от ректус феморис, и така нататък, vastus lateralis, се използват много по-рядко.

Лечение на декубитуални спазми

Когато рани от залежаване в дефекта на хълбока на кожата обикновено малки по размер, но под са разкрити обширна орално-торбичка. Често се отбелязва остеомиелит на седалището на исхиума. Хирургичното лечение на допълнителни трудности да възникне поради близостта на кръвоносни съдове и нерви, както и правото черво, пикочния канал и корпуси каверноса на пениса. Общо отстраняване седалищните нарастъци изпълнен рани от залежаване и дивертикули перинеума, уретрални стриктури, бързото развитие на рани от залежаване по същия седалището на противоположната страна, поради по-целесъобразно да се изпълняват само частична резекция на костни издатини.

За пластиката на декубитусните язви на седалищния регион най-широко използваният въртящ се мускулно-скелетен клап на долните мускули е Минами (1977). Клапата е изобилно кръв, течаща с клони на долната глутейна артерия. Тя се нарязва в долната част на глутеалната област, мускулът се отрязва от бедрената кост. Клапата се завърта на мястото на декубитусните язви и се фиксира със зашиване. Донорната рана се затваря след допълнително мобилизиране на тъканите.

За пластмаси могат да се използват въртяща седалищните язви налягане седалищния бедрената musculocutaneous клапа от Hurwitz (1981), плъзгащи се капаци musculocutaneous Vy бицепс феморалните от Tobin (1981).

С развитието на екстензивни декубитусни язви на седалищния зъб в комбинация с язви на перинеума се установява, че остросък мускулно-кожно клапи на грацилис е добре установен. Клапата се захранва от клоните на вътрешния плик на бедрото на артерията. Върху плаката на мембраната на средната трета на бедрото се образува кожух с необходимата форма и размер. Тънкият мускул е отрязан в дисталната част. Мускулокутанната клапа на островчетата се върти на 180 ° и през подкожния тунел води до дефекта на възпалението под налягане, където е фиксиран със сутури.

Лечение на decubitus decubitus

Най-честата локализация на декубитусните язви е задната част на калтееалната област. Дефектите на кожата обикновено са малки. Честотата на остеомиелит в калтеновото е около 10%. Лечението на леглото на тази локализация е значителен проблем поради липсата на достатъчно количество местен пластичен материал и честото развитие на декубитус на фона на оклузивните заболявания на съдовете на долните крайници. Язвата се изрязва в кръвоносните тъкани. В случай на остеомиелит се извършва резекция на петата на калценуса. За малки язви, пластмасата се използва с плъзгащи се кожа-фасадни VY клапи според Dieffenbach. Проксимални и дистални до язви под налягане образуват две крила с триъгълна форма с основа в областта на дефекта. Те се мобилизират от три страни, които се изместват настрани, докато се приближат един до друг без напрежение на тъканите. Клапите са зашити заедно. Раната е затворена под формата на Y-образна сутура. Кракът е фиксиран с гръден гипс в равно положение. При средни язви под налягане се използва италианска кожна пластика. Най-добри резултати са дадени от медиалната телешка кожа-фасциална клапа на контралатералния крайник.

Необходимостта от пластика на кожата от леглото с друга локализация се среща много по-рядко. Изборът на метода за пластично затваряне на дефекта може да бъде много разнообразен и зависи от местоположението и площта на хроничната рана.

Постоперативно лечение на рани под налягане

В постоперативния период е необходимо да се изключи натиск върху областта на операционната рана в продължение на 4-6 седмици. Дренажите в раната се оставят най-малко 7 дни. Те се отстраняват след намаляване на освобождаването от раната до 10-15 ml. Посочената антибактериална терапия се анулира на следващия ден след отстраняването на дренажната система. Конците се отстраняват в продължение на 10-14 дни. С развитието на гноясване на няколко съединения произвеждат тяхното частично отстраняване, икономичен рана ръбове разреждане с ежедневно пренастройване гноен фокус и наслагване превръзка с разтворима основа на мехлем вода или на алгинати. Антибактериалната терапия продължава с масивно супресиране на раната или некроза на клапата, придружено от системна възпалителна реакция. При разработването на пределната некроза на кожата постигане на границите, които използват превръзки с антисептични разтвори (yodopiron, повидон-йод, dioxidine, Lavasept). След разграничаване на некрозата, тя се изрязва. Когато раната преминава в етап II, превръзките се използват за лечение на рани на този етап.