Лечение на рани от натиск

Лечението на декубитални рани трябва да е насочено към възстановяване на кожата в областта на декубиталната рана. В зависимост от стадия на процеса, това може да се постигне чрез консервативни мерки (почистване на раната, стимулиране на образуването на гранулации, предпазването им от изсъхване и вторична инфекция) или хирургично (хирургично отстраняване на некрозата и пластично затваряне на дефекта на меките тъкани). Независимо от метода на лечение, правилно организираните грижи са от голямо значение: честа смяна на позицията на пациента, използване на противодекубитални матраци или легла, предотвратяване на травмиране на гранулационната тъкан на раната от декубитална рана, адекватно хранене с достатъчно протеини и витамини.

При избора на стратегия за лечение, целта и задачите, които трябва да бъдат решени, трябва да бъдат ясно формулирани. На етапа на първичната реакция целта е да се защити кожата; на етапа на некрозата - да се намали продължителността на този етап чрез отстраняване на некротични тъкани, които поддържат възпалителния процес и интоксикацията; на етапа на образуване на гранулации - да се създадат условия, които насърчават по-бързото развитие на гранулационна тъкан; на етапа на епителизацията - да се ускори диференциацията на младата съединителна тъкан и производството на епителна тъкан.

Повечето декубитални язви са инфектирани, но рутинната употреба на антибиотици не се препоръчва. Показания за антибактериална терапия са декубитални язви от всякакъв стадий, придружени от синдром на системен възпалителен отговор и развитие на гнойно-септични усложнения. Предвид полимикробния характер на инфекцията, причинена от аеробно-анаеробни асоциации, емпирично се предписват широкоспектърни лекарства. Обикновено се използват защитени бета-лактамни антибиотици [амоксицилин + клавуланова киселина (аугментин), тикарцилин + клавуланова киселина, цефоперазон + сулбактам (сулперазон)], флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) или цефалоспорини от трето и четвърто поколение в комбинация с клиндамицин или метронидазол, карбапенеми [имипенем + циластатин (тиенам), меропенем] и други схеми. След получаване на данни за чувствителността на микрофлората се преминава към схеми на таргетна антибактериална терапия. Подобна практика в повечето случаи на комплексно лечение позволява да се постигне излекуване на локални и общи възпалителни явления, разграничаване на некротичните тъкани или предотвратяване на тяхното развитие. Употребата на антибактериални лекарства без отчитане на чувствителността на микрофлората не намалява броя на усложненията, а само води до промяна в състава на микроорганизмите, селекция на щамове, резистентни на антибиотици.

Локалното лечение на декубитални рани е доста сложен проблем, тъй като не винаги е възможно напълно да се елиминират причините, които водят до тяхното развитие; освен това пациентите с декубитални рани често са отслабени от продължително тежко заболяване, придружено от анемия и изтощение. Всички фази на раневия процес при наличие на декубитална рана са рязко удължени във времето и могат да продължат много месеци и дори години. Локалните промени са хетерогенни, като често едновременно се наблюдават области както на некротична, така и на гранулационна тъкан.

Резултатът от лечението до голяма степен зависи от адекватното локално действие, което е един от най-важните компоненти на комплексната терапия при пациенти с декубитални рани. Лечението на декубитални рани в момента използва целия арсенал от превръзки, които се използват в съответствие с показанията за употреба на определена превръзка, като се вземат предвид стадият и характеристиките на раневия процес.

В комбинация с мерки против декубитални рани и локална терапия, широко се използват физиотерапия, общоукрепваща терапия и адекватно ентерално и парентерално хранене.

Декубиталните рани от III-IV етап се характеризират с развитие на некротични кожни лезии по цялата им дълбочина с участието на подкожна мастна тъкан, фасция, мускули и в по-тежки случаи - кости в деструктивния процес. Спонтанното почистване на декубиталните рани от некроза протича за дълъг период от време; пасивното лечение на гнойна рана е изпълнено с развитие на различни усложнения, прогресия на гнойно-некротични промени и развитие на сепсис, който се превръща в една от основните причини за смърт при пациентите. В тази връзка, при пациенти с такива декубитални рани, лечението трябва да започне с пълно хирургично лечение на гнойния фокус с изрязване на всички нежизнеспособни тъкани, широка дисекция и дрениране на джобове и гнойни течове.

Хирургичното лечение на декубитални рани се определя от стадия и размера на декубиталната рана, наличието на гнойно-септични усложнения. В случай на развитие на декубитална рана от типа на влажна прогресивна некроза, хирургичното лечение се извършва по спешни показания, което позволява предотвратяване на разпространението на гнилостни разрушения в околните тъкани, намаляване на нивото на интоксикация и постигане на по-бързо разграничаване на некрозата. В други случаи некректомията трябва да бъде предшествана от противовъзпалителна терапия (антибактериална и локална терапия, физиотерапия), която позволява постигане на разграничаване на зоната на некроза и спиране на възпалителните явления в околните тъкани. В противен случай, неправилно и ненавременно извършената хирургична интервенция може само да увеличи площта на язвата и да провокира прогресията на некрозата.

При извършване на некректомия е най-трудно да се определи жизнеспособността на тъканите. Основната цел на хирургичното лечение е хирургично отстраняване само на ясно девитализирани тъкани до зоната на кървене. Широкото изрязване на декубитален рани в рамките на визуално непроменени, но вече исхемични тъкани често се превръща в грешка и не винаги е препоръчително, тъй като често води до образуването на обширна зона на вторична некроза.

По-нататъшното лечение, насочено към почистване на декубитума от гноен ексудат и остатъци от некроза, абсорбиране на секрета и поддържане на влажна среда в раната, е свързано с адекватна локална терапия. При образуване на вторична некроза се извършват многократни хирургични лечения до пълното почистване на декубитума от некротична тъкан. Лечението на декубитума във фаза I на раневия процес се състои в използване на различни методи за допълнително третиране на раната (ултразвукова кавитация, лазерна аблация на некроза, използване на пулсираща струя антисептици и вакуумна аспирация).

При пациенти с долна параплегия и оклузивни лезии на артериите на долните крайници, в някои случаи е необходимо да се вземе решение за ампутация или екзартикулация на крайника. Множествените обширни декубитални рани на долния крайник, които не се повлияват от консервативно лечение за продължителен период от време и са съпроводени с персистираща интоксикация, са индикация за ампутация на крайника на ниво пищял или бедро, в зависимост от разпространението на гнойно-некротични промени и зоната на гарантиран добър кръвоток. Когато горните промени се комбинират с декубитална язва на големия трохантер, усложнена от гноен коксит и остеомиелит на главата на бедрената кост, крайникът се екзартикулира в тазобедрената става. При наличие на декубитални рани в областта на седалищните бугри, перинеума и сакрума е препоръчително да се използват кожно-мускулни ламба на спасителния крайник за пластична хирургия на горните дефекти.

Спонтанното затваряне на декубитални язви се случва за дълъг период от време, то е свързано с развитието на различни усложнения, които са опасни за живота на пациента и е възможно само при малка част от пациентите. В повечето случаи спонтанното заздравяване на декубитална язва е невъзможно или трудно, тъй като причините, довели до образуването на язва, остават или размерът на декубиталната язва е твърде голям.

Рандомизирани клинични проучвания не са разкрили съществени разлики във времето за заздравяване на декубитални язви, използващи хирургично лечение на гнойно-некротичния фокус и кожно-пластични интервенции, в сравнение с консервативните методи на лечение. В същото време, анализът на тези проучвания показва не толкова неефективността на тези методи, колкото недостатъчните доказателства за тяхната ефективност.

Хирургичният метод в някои случаи остава най-радикалният, а понякога и единственият възможен метод за лечение на декубитални рани. В нашата страна към днешна дата само няколко хирургични отделения са се занимавали специално с хирургично лечение на декубитални рани, докато в повечето развити страни има центрове за пластична хирургия на декубитални рани. В Съединените щати годишно се изразходват от 2 до 5 милиарда долара за лечение на декубитални рани при пациенти с гръбначни заболявания. Прави впечатление, че преките разходи, свързани с хирургическата интервенция, съставляват само 2% от цената на цялото лечение, докато значителна част от средствата се изразходват за консервативни мерки и рехабилитация на пациентите.

Повечето водещи хирурзи, професионално лекуващи декубитални язви, са убедени, че на съвременния етап от медицината приоритет в лечението трябва да бъде хирургичното лечение с използване на пластични методи за затваряне на рани. Подобна тактика може значително да намали честотата на усложненията и рецидивите на декубиталните язви, да намали смъртността и периодите на рехабилитация на пациентите, да подобри качеството на живот и да намали разходите за лечение. Това трябва да бъде предшествано от адекватна подготовка на пациента и раната за пластична операция. Успешният резултат от лечението на декубитални язви е тясно свързан с цялостен подход към лечението. Необходимо е напълно да се елиминира натискът върху областта на декубиталната рана, целенасочено да се провеждат други мерки против декубитални язви и качествени грижи. Пациентът трябва да получава адекватно хранене. Трябва да се елиминират анемията и хипопротеинемията, а другите огнища на инфекция трябва да се санират.

Кожната присадка като лечение на декубитални рани трябва да се използва, когато няма общи или локални противопоказания за операция и се очаква по-бързо заздравяване на раневия дефект и по-малко усложнения в сравнение със спонтанното заздравяване на раната.

Показания за пластична хирургия на кожата

• голям размер на декубиталната язва, което не ни позволява да очакваме нейното спонтанно заздравяване;
• липса на положителна динамика (намаляване на размера с 30%) при заздравяването на декубитални язви с адекватна консервативна терапия в продължение на 6 месеца или повече;
• необходимостта от спешни хирургични интервенции, изискващи лечение на огнища на инфекция (ортопедични операции, интервенции на сърцето и кръвоносните съдове);
• необходимостта от запълване на кожния дефект с васкуларизирани тъкани, за да се предотврати развитието на рецидивиращи декубитални рани (приложимо за гръбначни и други заседнали и обездвижени пациенти).

Пластичните интервенции върху кожата са възможни, ако са изпълнени следните условия:

• стабилно общо състояние на пациента;
• персистиращ преход на раневия процес към фаза II;
• способността за затваряне на декубитална язва без прекомерно опъване на тъканите;
• възможността за осигуряване на адекватно следоперативно лечение и грижи за пациента.

Противопоказанията за присаждане на кожа са тясно свързани с характеристиките на локалния ранев процес, общото състояние на пациента и липсата на подготовка на персонала за подобни интервенции:

• декубитална язва във фаза I от процеса на заздравяване на раната;
• липса на достатъчно пластмасов материал, който да позволи затварянето на декубиталната рана без запушване;
• наличие на заболявания и състояния с прогнозирана продължителност на живота по-малка от 1 година (онкологични заболявания, тежки инсулти);
• нестабилно психическо състояние на пациента, придружено от периоди на възбуда, неадекватно поведение, чести гърчове, ступор и кома;
• бързо прогресиране на основното заболяване (множествена склероза, повтарящи се инсулти), декомпенсация на съпътстващи заболявания (тежка циркулаторна недостатъчност, дихателна недостатъчност);
• оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници (ако декубитусът е разположен под кръста);
• липса на умения и специална подготовка на хирурзите за извършване на необходимите кожно-пластични интервенции.

През 1990 г. П. М. Линдер формулира основното хирургично лечение на декубитални язви:

• липса на признаци на инфекция и възпаление в областта на декубитуса и околните тъкани;
• По време на операцията пациентът е позициониран по такъв начин, че да осигури максимално опъване на тъканите при зашиване на раната;
• цялата инфектирана, замърсена и белегова тъкан в областта на декубиталната язва трябва да бъде отстранена;
• в случай на остеомиелит или необходимост от намаляване на подлежащите костни издатини се извършва остеотомия;
• линията на разреза на кожата или образуването на шева не трябва да преминава над костна издатина;
• дефектът, образуван след изрязване на декубиталната язва, е запълнен с добре васкуларизирана тъкан;
• за да се елиминира мъртвото пространство и да се предотврати образуването на серома, раната се дренира с помощта на затворена вакуумна система;
• след операцията пациентът се поставя в позиция, която елиминира натиска върху областта на раната;
• След операцията на пациента се предписва целенасочена антибактериална терапия.

За елиминиране на декубитални язви могат да се използват различни хирургични методи на лечение. Арсеналът от пластични интервенции в момента е доста широк и разнообразен и позволява затваряне на декубитални рани с практически всякакъв размер и местоположение при стабилни пациенти. Видове кожно-пластични интервенции при декубитални рани:

• автодермопластика;
• пластична хирургия с локални тъкани, използваща: - просто изместване и зашиване на тъкани;
• дозирано разтягане на тъканите;
• VY пластична хирургия с плъзгащи се кожно-мускулни клапи;
• комбинирани методи за кожна пластична хирургия;
• свободна трансплантация на тъканни комплекси върху микроваскуларни анастомози. Такива интервенции като изолирана автодермопластика в момента са
• време са само от исторически интерес. В някои случаи е препоръчително да се използва за временно затваряне на дефект от декубитус като етап от подготовката на пациента. Пластична хирургия с разцепен кожен клап е възможна и при затваряне на обширни повърхностни дефекти, които не носят поддържаща функция и не са подложени на постоянно натоварване (гръден кош, скалп, пищял). Използването на автодермопластика в други ситуации е неоправдано, тъй като води до образуване на нестабилен белег и рецидив на декубитуса.

Локална тъканна пластика чрез изрязване на декубитуса и просто зашиване на раневия дефект е възможна при малки декубитуси без остеомиелит на подлежащата кост и когато раната може да се затвори с конци без опъване. При висок риск от рецидив на декубитус, пластичната хирургия чрез просто разместване на ламба и зашиване на тъкани е неподходяща.

При прекомерно опъване на тъканите се използва методът на дозирано разтягане на тъканите. За тази цел, след изрязване на декубитуса, се извършва широка мобилизация на кожно-мастни или кожно-фасциални ламба, раната се дренира, налагат се чести шевове, те се затягат с безопасно опъване и се завързват с „дънка“. Останалата диастаза на раната впоследствие се елиминира чрез систематично ежедневно (или по-рядко) сцепление на ламба с помощта на лигатури. Когато ламбата се докоснат, нишките окончателно се завързват и отрязват.

Наличието на обширни и рецидивиращи декубитални рани и липсата на локален пластичен материал налагат широкото използване на метода за тъканна балонна дилатация. Тъканите се разширяват както в непосредствена близост до дефекта на раната, така и на известно разстояние от него. За целта през отделни разрези под фасцията или мускула се вкарва силиконов балон-дилататор, който бавно се пълни със стерилен физиологичен разтвор в продължение на 6-8 седмици. При достигане на необходимата тъканна дилатация, дилататорът се отстранява, оформя се ламбо и се премества към дефекта на декубиталната рана.

В повечето случаи на декубитални язви се предпочита използването на кожно-фасциални или кожно-мускулни ламба, разположени в непосредствена близост до дефекта или на разстояние от него. Предимството на такива ламба е, че се използват за заместване на преди това исхемичната област с добре кръвоснабдени тъкани. Изместеното кожно-мускулно ламбо служи като мека подложка върху областта, подложена на постоянен натиск. То участва в равномерното разпределение на налягането, омекотява и помага за избягване на рецидив на декубиталната язва.

В момента трансплантацията на тъканни комплекси върху микроваскуларни анастомози при лечението на декубитални рани се използва по-рядко в сравнение с методите за локално присаждане на кожа. Това се дължи на техническите трудности на интервенцията, която изисква специална хирургическа подготовка и оборудване, и честите следоперативни усложнения. Освен това, локалните пластични ресурси в повечето случаи са достатъчни за адекватно попълване на дефектите на декубиталните рани, а интервенциите са технически по-прости, дават по-малко усложнения и са по-лесни за понасяне от пациентите.

Кожно-пластичните интервенции при декубитални язви имат свои собствени характеристики. Спирането на кървенето дори от най-малките съдове при пациенти с параплегия представлява значителни трудности поради неспособността на съдовете да се вазоконстриктират, поради което раната трябва да се дренира продължително време с един или повече катетри, последвано от вакуум аспирация. При остеомиелит на подлежащата кост, тя се отстранява в рамките на кървящата костна тъкан. При пациенти с гръбначен стълб, дори при липса на остеомиелит, е необходима резекция на костни издатини (седалищна туберкулоза, голям трохантер), за да се предотврати рецидив на декубитални язви. При адаптиране на кожни ламба към дъното, краищата на раната и един към друг, трябва да се използват абсорбиращи се конци върху атравматична игла. Препоръчително е да се елиминират всички остатъчни кухини чрез послойно зашиване на тъканите на няколко нива.

Лечение на декубитални рани в сакралната област

Сакралните декубитални рани обикновено са с големи размери с надвиснали кожни ръбове. Сакрумът и опашната кост са разположени директно под кожата. Васкуларизацията на тази област е добра, осъществява се от системата на горната и долната глутеална артерия, които осигуряват множество анастомози. Интервенцията започва с пълно изрязване на декубиталните рани и околната белегова тъкан. При необходимост се отстраняват изпъкнали части на сакрума и опашната кост.

Ротационният глутеален фасциокутанен клап се е доказал добре в пластичната хирургия на малки и средни сакрални декубитални рани. Клапът се изрязва в долната част на глутеалната област. Разрезът на кожата се прави от долния страничен ръб на дефекта от декубиталната рана строго надолу, успоредно на интерглутеалната гънка, след което линията на разреза се завърта под ъгъл 70-80° и се отвежда до външната повърхност на седалището. Размерът на образувания клап трябва леко да надвишава размера на декубиталната рана. Клапът се изрязва заедно с глутеалната фасция, завърта се към областта на дефекта от декубиталната рана и се зашива към дъното и краищата на раната. Донорският дефект се затваря чрез преместване и зашиване на кожни и мастни клапи по типа VY-пластика.

Пластичната хирургия с островен горен седалищен кожно-мускулен клапан според S. Dumurgier (1990) се използва главно за затваряне на средно големи декубитални язви. За тази цел над големия трохантер се изрязва кожен клапан с необходимата форма и размер. Без да се прекъсва връзката с големия седалищен мускул, последният се отрязва от големия трохантер. Кожно-мускулният клапан се мобилизира и се прокарва през подкожен тунел до дефекта на декубиталната язва, където се фиксира с конци.

За пластична хирургия на големи декубитални язви обикновено се използват два кожно-фасциални или кожно-мускулни ламба. Клапите се оформят от долните или горните части на глутеалната област или се използват един горен и един долен глутеален ламбо. В пластичната хирургия според Золтан (1984) се изрязват два горни кожно-мускулни ламба. Правят се кожни разрези от горния страничен ръб на декубиталната язва до задния горен илиачен бодил, след което се заоблят и изтеглят надолу до нивото на въображаема линия, преминаваща през долния ръб на дефекта на декубиталната язва. Оформените ламба включват големите седалищни мускули, които се отрязват от околните тъкани, без да се прекъсва връзката им с кожния ламбо. Оформените ламба се завъртат към областта на декубиталната язва, фиксират се без опъване с конци към дъното, краищата на раневия дефект и един към друг. Донорските рани се затварят чрез преместване на тъканите и зашиването им по типа VY-пластика.

Островно-плъзгащият се кожно-мускулен VY ламбо според Haywood и Quabb (1989) се използва широко за пластична хирургия на големи декубитални язви. По краищата на изрязаната декубитална язва се оформят две големи триъгълни ламба във формата на буквата V, като върхът на ъгъла е насочен към големите трохантер, а основата - към декубиталната язва. Разрезите продължават по-дълбоко с дисекция на седалищната фасция. Мускулът gluteus maximus се мобилизира чрез отрязването му от сакрума, а ако е недостатъчно подвижен - от големия трохантер и илиума. Кръвоснабдяването на кожните ламба е добро и се осъществява посредством множество перфориращи седалищни артерии. След появата на достатъчна подвижност, ламбата се изместват медиално едно към друго и се зашиват на пластове без опъване. Латералните области на донорската рана се затварят по такъв начин, че линията на шева приема Y-образна форма.

Лечение на декубитални язви в областта на големия трохантер

Декубиталните язви в областта на големия трохантер обикновено са съпроводени с развитие на малък кожен дефект и обширно увреждане на подлежащите тъкани. Големият трохантер служи като дъно на декубиталната язва. Изрязването на декубиталната язва се извършва широко, заедно с белеговите тъкани и бурсата на големия трохантер. Извършва се резекция на големия трохантер. За пластична хирургия на получения дефект най-често се използва кожно-мускулен клапан от m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Клапът има добро аксиално кръвоснабдяване от клоните на латералната циркумфлексна бедрена артерия. Дължината на клапана може да бъде 30 cm или повече. В дисталната част клапанът е кожно-фасциален, в проксималната част - кожно-мускулен. След завъртане на клапана на 90°, кожно-мускулната му част лежи върху областта на резецирания голям трохантер. Дисталната кожно-фасциална част на клапана запълва останалата част от дефекта на декубиталната язва без особено напрежение. При наличие на големи подкожни джобове, дисталната част на ламбото се деепителизира, инвагинира в областта на джоба и се фиксира с конци, като по този начин се елиминира остатъчната кухина. Донорската рана се затваря лесно чрез изместване на допълнително мобилизирани кожни ламба и налагане на вертикални U-образни конци.

При VY пластика според Paletta (1989) дистално спрямо декубиталната язва се изрязва голям триъгълен клапан с широка основа, простиращ се отвъд краищата на декубиталната язва. Широката фасция на бедрото се дисектира, клапанът се измества проксимално и дефектът на раната се покрива изцяло с него. Донорската рана се затваря с локални тъкани, образувайки Y-образна линия на шева.

Много по-рядко се използват други видове пластична хирургия, използващи островни кожно-мускулни клапи, изрязани от мускулите rectus femoris и vastus lateralis.

Лечение на декубитални язви в седалищната област

В случаи на декубитални язви в областта на седалищните бугри, кожният дефект обикновено е малък, но под него се разкриват обширни кухини - бурси. Често се наблюдава остеомиелит на седалищната бугра. Допълнителни трудности възникват по време на хирургичното лечение поради близкото разположение на кръвоносните съдове и нервите, както и на ректума, уретрата и кавернозните тела на пениса. Пълното отстраняване на седалищната бугра е изпълнено с декубитални язви и дивертикули на перинеума, уретрални стриктури, бързо развитие на подобна декубитална язва в областта на седалищната бугра от противоположната страна, във връзка с което е по-препоръчително да се извърши само частична резекция на костните издатини.

За пластична хирургия на декубитални язви в седалищната област най-широко се използва ротационният долен глутеален кожно-мускулен клап според Минами (1977). Клапът се кръвоснабдява обилно от клони на долната глутеална артерия. Изрязва се в долната част на глутеалната област, мускулът се отрязва от бедрената кост. Клапът се ротира към областта на декубиталната язва и се фиксира с конци. Донорската рана се затваря след допълнителна мобилизация на тъканите.

За пластична хирургия на седалищни декубитални язви е възможно да се използва и ротационното глутеално-бедрено кожно-мускулно клапо според Hurwitz (1981) и плъзгащите се кожно-мускулни VY клапи на бицепса фемор според Tobin (1981).

При развитието на обширни декубитални язви на седалищния бугор в комбинация с перинеални язви, островен кожно-мускулен клапан върху gracilis m. се е доказал добре. Клапът се захранва от клонове на вътрешната циркумфлексна бедрена артерия. По постеромедиалната повърхност на средната трета на бедрото се оформя кожен клапан с необходимата форма и размер. Нежният мускул се отрязва в дисталната част. Островният кожно-мускулен клапан се завърта на 180° и се довежда през подкожен тунел до областта на дефекта на декубиталната язва, където се фиксира с конци.

Лечение на декубитални язви в областта на петата

Най-честата локализация на декубитални язви е задната част на областта на петата. Кожните дефекти обикновено са малки. Честотата на остеомиелит на калканеалния бугор е около 10%. Лечението на декубитални язви с тази локализация е значителен проблем поради липсата на достатъчно количество локален пластичен материал и честото развитие на декубитални язви на фона на оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници. Язвата се изрязва в рамките на кървящите тъкани. При остеомиелит се извършва резекция на калканеалния бугор. При малки язви се използва пластична хирургия с плъзгащи кожно-фасциални VY ламба по Дифенбах. Проксимално и дистално от декубиталната язва се оформят две триъгълни ламба с основа в областта на дефекта. Те се мобилизират от три страни, изместват се към язвата, докато се слеят напълно без тъканно напрежение. Клаповете се зашиват заедно. Донорската рана се затваря с Y-образен шев. Ходилото се фиксира с дорзална гипсова превръзка в еквинусно положение. При средно големи декубитални рани се използва италианска кожна присадка. Най-добри резултати се постигат с медиален гастрокнемиусен кожно-фасциален ламбо на контралатералния крайник.

Необходимостта от кожна присадка на декубитални рани с други локализации се среща много по-рядко. Изборът на метод за пластично затваряне на дефекта може да бъде много разнообразен и зависи от локализацията и площта на хроничната рана.

Следоперативно лечение на декубитални рани

В следоперативния период е необходимо да се изключи натиск върху областта на хирургичната рана за 4-6 седмици. Дренажите се оставят в раната поне 7 дни. Те се отстраняват, след като отделянето от раната намалее до 10-15 мл. Целенасочената антибактериална терапия се прекратява на следващия ден след отстраняването на дренажната система. Конците се отстраняват на 10-14-ия ден. Ако се развие нагнояване в областта на няколко конци, те се отстраняват частично, краищата на раната се размазват пестеливо с ежедневна санация на гнойното огнище и прилагане на превръзка с водоразтворим мехлем или алгинати. Антибактериалната терапия продължава при масивно нагнояване на раната или некроза на ламбо, придружена от системна възпалителна реакция. Ако се развие маргинална кожна некроза, тя се ограничава с помощта на превръзки с антисептични разтвори (йодопирон, повидон-йод, диоксидин, лавасепт). След демаркация на некрозата се извършва нейното изрязване. Когато раната премине във II стадий, се използват превръзки, предназначени за лечение на рани от този стадий.