Ангина (остър тонзилит) - преглед на информацията

Ангина (остър тонзилит) е остро инфекциозно заболяване, причинено от стрептококи или стафилококи, по-рядко от други микроорганизми, характеризиращо се с възпалителни промени в лимфоидната тъкан на фаринкса, най-често в палатинните сливици, проявяващи се с болки в гърлото и умерена обща интоксикация.

Какво е ангина или остър тонзилит?

Възпалителните заболявания на фаринкса са известни от древни времена. Те са получили общото наименование „тонзилит“. По същество, както смята Б. С. Преображенски (1956), наименованието „тонзилит на гърлото“ обединява група от хетерогенни заболявания на фаринкса и не само възпаление на самите лимфаденоидни образувания, но и на клетъчната тъкан, чиито клинични прояви се характеризират, наред с признаци на остро възпаление, със синдрома на компресия на фарингеалното пространство.

Съдейки по факта, че Хипократ (V-IV в. пр.н.е.) многократно е цитирал информация, свързана със заболяване на гърлото, много подобно на ангина, може да се предположи, че това заболяване е било обект на внимателно внимание от страна на древните лекари. Премахването на сливиците във връзка с тяхното заболяване е описано от Целз. Въвеждането на бактериологичния метод в медицината дава основание за класифициране на заболяването по вид на причинителя (стрептококов, стафилококов, пневмококов). Откриването на дифтерийната коринебактерия позволи да се диференцира обикновеният тонзилит от ангиноподобно заболяване - дифтерия на фаринкса, а проявите на скарлатина в гърлото, поради наличието на обрив, характерен за скарлатина, са идентифицирани като самостоятелен симптом, характерен за това заболяване, още по-рано, през 17 век.

В края на 19 век е описана специална форма на улцерозно-некротична ангина, чието възникване се причинява от фузоспирохеталната симбиоза на Плаут-Винсент, а с въвеждането на хематологични изследвания в клиничната практика са идентифицирани специални форми на фарингеални лезии, наречени агранулоцитна и моноцитна ангина. Малко по-късно е описана специална форма на заболяването, възникваща с алиментарно-токсична алевкия, подобна по своите прояви на агранулоцитната ангина.

Възможно е да бъдат засегнати не само палатинните сливици, но и езиковите, фарингеалните и ларингеалните сливици. Възпалителният процес обаче най-често се локализира в палатинните сливици, поради което терминът „тонзилит“ обикновено се използва за обозначаване на остро възпаление на палатинните сливици. Това е самостоятелна нозологична форма, но в съвременното разбиране по същество не е едно, а цяла група заболявания, които се различават по етиология и патогенеза.

Код по МКБ-10

J03 Остър тонзилит (ангина).

В ежедневната медицинска практика често се наблюдава комбинация от тонзилит и фарингит, особено при деца. Поради това в литературата широко се използва обединяващият термин „тонзилофарингит“, но тонзилитът и фарингитът са включени отделно в МКБ-10. Предвид изключителното значение на стрептококовата етиология на заболяването, се разграничава стрептококов тонзилит (J03.0), както и остър тонзилит, причинен от други уточнени патогени (J03.8). Ако е необходимо да се идентифицира инфекциозният агент, се използва допълнителен код (B95-B97).

Епидемиология на ангината

По брой дни на неработоспособност ангината се нарежда на трето място след грипа и острите респираторни заболявания. Най-често са засегнати деца и хора под 30-40 години. Честотата на посещенията при лекар годишно е 50-60 случая на 1000 души население. Заболеваемостта зависи от гъстотата на населението, условията на живот, санитарно-хигиенните, географските и климатичните условия. Трябва да се отбележи, че заболяването е по-често срещано сред градското население, отколкото сред селското население. Според литературата 3% от преболедувалите развиват ревматизъм, а при пациенти с ревматизъм, след заболяването, сърдечни заболявания се развиват в 20-30% от случаите. При пациенти с хроничен тонзилит ангината се наблюдава 10 пъти по-често, отколкото при практически здрави хора. Трябва да се отбележи, че приблизително всеки пети човек, прекарал ангина, впоследствие страда от хроничен тонзилит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за ангина

Анатомичното положение на фаринкса, което определя широкия достъп до него на патогенни фактори от външната среда, както и изобилието от съдови плексуси и лимфаденоидна тъкан, го превръщат в широка входна врата за различни видове патогенни микроорганизми. Елементите, които реагират предимно на микроорганизмите, са единични струпвания на лимфаденоидна тъкан: палатинови сливици, фарингеални сливици, езични сливици, тръбни сливици, странични гребени, както и множество фоликули, разпръснати в областта на задната стена на фаринкса.

Основната причина за тонзилит се дължи на епидемичния фактор - инфекция от болен човек. Най-голям риск от инфекция съществува в първите дни на заболяването, но човек, преболедвал, може да бъде източник на инфекция (макар и в по-малка степен) през първите 10 дни след тонзилита, а понякога и по-дълго.

В 30-40% от случаите през есенно-зимния период патогените са вируси (аденовируси типове 1-9, коронавируси, риновирус, грипни и парагрипни вируси, респираторно-синцитиален вирус и др.). Вирусът може да действа не само като самостоятелен патоген, но и да провокира активността на бактериалната флора.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на ангина

Симптомите на ангина са типични - остра болка в гърлото, повишаване на телесната температура. Сред различните клинични форми, баналната ангина е най-често срещана, а сред тях - катарална, фоликуларна, лакунарна. Разделянето на тези форми е чисто условно, по същество това е единичен патологичен процес, който може бързо да прогресира или да спре на един от етапите на своето развитие. Понякога катаралната ангина е първият етап от процеса, след което следва по-тежка форма или възниква друго заболяване.

Класификация на ангина

През обозримия исторически период са правени многобройни опити за създаване на повече или по-малко научна класификация на болките в гърлото, но всяко предложение в тази насока е имало определени недостатъци, не по „вина“ на авторите, а поради факта, че създаването на такава класификация е практически невъзможно поради редица обективни причини. Тези причини включват, по-специално, сходството на клиничните прояви не само с различни банални микробиоти, но и с някои специфични болки в гърлото, сходството на някои общи прояви с различни етиологични фактори, честите несъответствия между бактериологичните данни и клиничната картина и др. Следователно, повечето автори, водени от практическите нужди в диагностиката и лечението, често са опростявали предлаганите от тях класификации, които понякога са се свеждали до класически концепции.

Тези класификации имаха и все още имат ясно изразено клинично съдържание и, разбира се, имат голямо практическо значение, но тези класификации не достигат истински научно ниво поради изключителната многофакторност на етиологията, клиничните форми и усложненията. Следователно, от практическа гледна точка, е препоръчително тонзилитът да се раздели на неспецифичен остър и хроничен и специфичен остър и хроничен.

Класификацията представлява известни трудности поради разнообразието от видове заболявания. Класификациите на В. Й. Воячек, А. Х. Минковски, В. Ф. Ундриц и С. З. Ром, Л. А. Лукозски, И. Б. Солдатов и други се основават на един от критериите: клиничен, морфологичен, патофизиологичен, етиологичен. В резултат на това нито една от тях не отразява напълно полиморфизма на това заболяване.

Най-широко използваната класификация на заболяването сред практикуващите лекари е разработена от Б. С. Преображенски и впоследствие допълнена от В. Т. Палчун. Тази класификация се основава на фарингоскопски признаци, допълнени от данни, получени по време на лабораторни изследвания, понякога с етиологична или патогенетична информация. Според произхода се разграничават следните основни форми (според Преображенски-Палчун):

• епизодична форма, свързана с автоинфекция, която се активира при неблагоприятни условия на околната среда, най-често след локално или общо охлаждане;
• епидемична форма, която възниква в резултат на инфекция от пациент с тонзилит или носител на вирулентна инфекция; инфекцията обикновено се предава чрез контакт или въздушно-капковидни капчици;
• тонзилит като друго обостряне на хроничен тонзилит, в този случай нарушаването на локалните и общите имунни реакции е следствие от хронично възпаление в сливиците.

Класификацията включва следните форми.

• Тривиално:
  • катарален;
  • фоликуларен;
  • лакунарен;
  • смесен;
  • флегмонозен (интратонзиларен абсцес).
• Специални форми (нетипични):
  • улцерозен некротичен (Симановски-Плаут-Винсент);
  • вирусен;
  • гъбични.
• За инфекциозни заболявания:
  • за дифтерия на фаринкса;
  • със скарлатина;
  • корен;
  • сифилитичен;
  • в случай на ХИВ инфекция;
  • фарингеални лезии при коремен тиф;
  • при туларемия.
• При кръвни заболявания:
  • моноцитна;
  • при левкемия:
  • агранулоцитарна.
• Някои форми според локализацията:
  • сливици (аденоидит);
  • езикова сливица;
  • ларингеален;
  • странични гребени на фаринкса;
  • тръбна сливица.

„Тонзилит“ се отнася до група възпалителни заболявания на фаринкса и техните усложнения, които се основават на увреждане на анатомичните образувания на фаринкса и съседните структури.

Дж. Портман опрости класификацията на ангината и я представи в следната форма:

1. Катарален (банален) неспецифичен (катарен, фоликуларен), които след локализиране на възпалението се определят като палатинов и лингвален тонзилит, ретроназален (аденоидит), увулит. Тези възпалителни процеси във фаринкса се наричат „червен тонзилит“.
2. Мембранен (дифтериен, псевдомембранозен недифтериен). Тези възпалителни процеси се наричат "бял тонзилит". За изясняване на диагнозата е необходимо провеждане на бактериологично изследване.
3. Тонзилит, съпроводен със загуба на структура (улцеративно-некротичен): херпетичен, включително херпес зостер, афтозен, язва на Винсент, скорбут и импетиго, посттравматичен, токсичен, гангренозен и др.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Скрининг

При идентифициране на заболяването се използват оплаквания от болки в гърлото, както и характерни локални и общи симптоми. Трябва да се има предвид, че в първите дни на заболяването, при много общи и инфекциозни заболявания, може да има подобни промени в орофаринкса. За изясняване на диагнозата е необходимо динамично наблюдение на пациента и понякога лабораторни изследвания (бактериологични, вирусологични, серологични, цитологични и др.).

Диагностика на ангина

Анамнезата трябва да се събира с особено внимание. Голямо значение се отдава на изучаването на общото състояние на пациента и някои „фарингеални“ симптоми: телесна температура, пулс, дисфагия, болков синдром (едностранен, двустранен, със или без облъчване към ухото, т.нар. фарингеална кашлица, чувство на сухота, дразнене, парене, хиперсаливация - сиалорея и др.).

Обръща се внимание и на тембъра на гласа, който се променя драстично по време на абсцесиращи и флегмонозни процеси във фаринкса.

Ендоскопията на фаринкса при повечето възпалителни заболявания позволява точна диагноза, но необичайният клиничен ход и ендоскопската картина ни принуждават да прибегнем до допълнителни методи за лабораторно, бактериологично и, ако е показано, хистологично изследване.

За изясняване на диагнозата са необходими лабораторни изследвания: бактериологични, вирусологични, серологични, цитологични и др.

По-специално, от голямо значение е микробиологичната диагностика на стрептококовия тонзилит, която включва бактериално изследване на намазка от повърхността на сливицата или задната стена на фаринкса. Резултатите от посявката до голяма степен зависят от качеството на получения материал. Намазката се взема със стерилен тампон; материалът се доставя в лабораторията в рамките на 1 час (за по-дълги периоди е необходимо да се използват специални среди). Преди събиране на материала, не изплаквайте устата си и не използвайте дезодоранти поне 6 часа. При правилната техника за събиране на материал, чувствителността на метода достига 90%, специфичността - 95-96%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на ангина

Основата на лекарственото лечение на ангина е системната антибактериална терапия. В амбулаторни условия антибиотиците обикновено се предписват емпирично, така че се взема предвид информация за най-често срещаните патогени и тяхната чувствителност към антибиотици.

Предпочитание се дава на лекарства от пеницилиновата серия, тъй като бета-хемолитичният стрептокок има най-голяма чувствителност към пеницилините. В амбулаторни условия трябва да се предписват лекарства за перорално приложение.

Профилактика на ангина

Мерките за превенция на заболяванията се основават на принципите, разработени за инфекции, предавани чрез въздушно-капковидни или хранителни процеси, тъй като тонзилитът е инфекциозно заболяване.

Превантивните мерки трябва да са насочени към подобряване на външната среда, елиминиране на фактори, които намаляват защитните сили на организма срещу патогени (прах, дим, прекомерна струпване на хора и др.). Индивидуалните превантивни мерки включват закаляване на организма, физически упражнения, установяване на разумен режим на работа и почивка, прекарване на време на чист въздух, консумация на храна с достатъчно съдържание на витамини и др. От първостепенно значение са лечебните и превантивни мерки като устна хигиена, навременно лечение (хирургично при необходимост) на хроничен тонзилит, възстановяване на нормалното носно дишане (аденотомия при необходимост, лечение на заболявания на параназалните синуси, септопластика и др.).

Прогноза

Прогнозата е благоприятна, ако лечението започне своевременно и се проведе изцяло. В противен случай могат да се развият локални или общи усложнения, както и хроничен тонзилит. Средният период на нетрудоспособност е 10-12 дни.

[ 20 ]