Ангина (остър тонзилит) - лечение

Лечението на тонзилит има няколко цели - елиминиране на възпалителните промени в гърлото и други клинични прояви на заболяването, ерадикиране на патогена, предотвратяване на развитието на общи и локални усложнения, както и предотвратяване на разпространението на заболяването, наред с други.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Нелекарствено лечение на ангина

В първите дни се предписва строг режим на легло, а след това - домашен покой с ограничена физическа активност, което е важно за предотвратяване на усложнения. На пациента трябва да се дават отделни ястия, кърпа, а контактът с други хора, особено с деца, трябва да се ограничи максимално. Препоръчват се прием на много течности (плодови сокове, чай с лимон, запарка от шипка, Боржоми и др.), щадяща, недразнеща, предимно млечна и растителна диета, богата на витамини.

Медикаментозно лечение на ангина

В съответствие с международните препоръки, феноксиметилпеницилин се предписва като лекарство по избор при стрептококов тонзилит (0,5 g на всеки 6 часа, приеман перорално един час преди хранене). Курсът на лечение на тонзилит е не по-малко от 10 дни. Основание за избора на това конкретно лекарство е фактът, че феноксиметилпеницилинът има висока активност срещу бета-хемолитичен стрептокок и тесен антимикробен спектър, поради което неговият „екологичен натиск“ върху нормалната микрофлора е сведен до минимум.

Амоксицилинът е широко използван, характеризиращ се с висока бионаличност (до 93%), независимо от приема на храна, и подобрена поносимост. Трябва да се отбележи, че местните специалисти считат амоксицилин за лекарство от първа линия при лечение на болки в гърлото, причинени от бета-хемолитичен стрептокок група А. Амоксицилинът се екскретира от организма по-бавно, достатъчно е да се предписва 3, а в някои случаи и 2 пъти дневно. Широко използвана е лекарствената му форма Флемоксин-Солютаб, която се абсорбира почти напълно след перорално приложение. Флемоксин Солютаб се предписва в таблетки на възрастни по 500 mg 2 пъти дневно преди или след хранене. Лекарството може да се използва по време на бременност, тъй като отрицателното му въздействие върху плода е минимално.

При тежки случаи на ангина, както и при рецидивиращо заболяване, се предпочитат инхибиторно-защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина и 0,625-1,0 g на всеки 8-12 часа, за предпочитане по време на хранене). След перорално приложение лекарството се абсорбира бързо, независимо от приема на храна; клавулановата киселина, която е част от него, инхибира значителен брой бета-лактамази, произвеждани от аеробни и анаеробни бактерии.

При наличие на алергия към пеницилини, алтернативните антибиотици, използвани за лечение на стрептококов тонзилит, включват макролиди и перорални цефалоспорини от първо и второ поколение.

Азитромицинът се използва от групата на макролидите, които не се разграждат в стомаха. В сливиците бързо се създава висока концентрация на лекарството, която поради дългия полуживот в тъканите се поддържа до 7 дни след края на приема. Това позволява употребата на азитромицин 500 mg 1 път на ден в продължение на 3-5 дни вместо обичайните 10. Лекарството трябва да се приема 1 час преди или 2 часа след хранене. Отбелязва се добра поносимост на лекарството при деца и възрастни, страничните ефекти при употребата му са изключително редки. Други макролиди също се използват за лечение на тонзилит и обостряне на хроничен тонзилит: спирамицин - 3 милиона ME 2 пъти на ден; рокситромицин - 150 mg 2 пъти на ден; мидекамицин - 400 mg 3 пъти на ден. Тези макролиди се използват в продължение на 10 дни.

Цефалоспориновите антибиотици също се използват за лечение на ангина. Тези лекарства са на трето място по честота на предписване. Цефалексинът, който принадлежи към първото поколение цефалоспорини, има бърз и надежден ефект върху ангина, причинена от грам-положителна кокова флора; предписва се перорално преди хранене по 500 mg 2-4 пъти дневно. Цефуроксим може да се предписва първоначално парентерално по 1,5 g 2-3 пъти дневно, а след като температурата се нормализира, болката в гърлото намалее и способността за нормално преглъщане се възстанови, може да се премине към перорално приложение (150-500 mg 2 пъти дневно).

Карбапенемите имат най-широк спектър на антибактериална активност, така че тези антибиотици играят ролята на емпирична терапия за най-тежките усложнения на възпалителните заболявания на фаринкса. От тази група се използва имипенем, който има повишена резистентност към хромозомни и плазмидни бета-лактамази. Лекарството се прилага интравенозно капково или интрамускулно в доза до 1,5-2 g на ден (500 mg на всеки 6-8-12 часа). Меропенем се характеризира с висока ефективност при тежки инфекциозни усложнения, придружени от неутропенична реакция, както и при развитие на нозокомиална инфекция при пациент в следоперативния период, например след абсцес-тонзилектомия/електомия.

Нито флуорохинолоните, нито тетрациклините са споменати в настоящите насоки за лечение на стрептококово болки в гърлото, тъй като те нямат клинично значима активност срещу бета-хемолитични стрептококи от група А.

Сулфаниламидите са значително по-лоши по активност от съвременните антибиотици и същевременно се характеризират с висока токсичност. Повечето клинично значими патогени са резистентни към сулфаниламиди. Следователно, сулфаниламидите понастоящем практически не се използват за лечение на ангина. Ко-тримоксазол не трябва да се препоръчва за лечение на ангина, тъй като през последните години резистентността на микроорганизмите към това лекарство се е увеличила значително; освен това трябва да се вземе предвид и потенциалната му токсичност.

Последните проучвания показват, че за пълна санация на сливиците и следователно за пълна превенция на постстрептококови заболявания е необходим 10-дневен курс на антибактериална терапия, който се е доказал като ефективен при адекватно подбрано лекарство. Изключение прави азитромицин, който поради своята фармакодинамика може да се използва в продължение на 5 дни.

Наред с антибактериалната терапия е препоръчително да се предписват антихистаминови лекарства (хлоропирамин, клемастин, фенилефрин, лоратадин, фексофенадин и др.), витамини, особено С и група В.

В някои случаи, когато бета-стрептококовият характер на заболяването не е потвърден, употребата на локални антибактериални средства е оправдана. Предимството на локалното действие на лекарството, когато попада директно върху лигавицата на сливиците и фаринкса, е липсата или намаляването до минимум на неговото резорбтивно действие, което е особено важно например при лечение на тонзилит при бременна жена или кърмачка. За локално действие широко се използва антибиотикът фузангин (предлага се като аерозолен препарат Bioparox за инхалиране през устата на всеки 4 часа), който има широк спектър на антимикробно действие и същевременно дава противовъзпалителен ефект. При катарален тонзилит лечението с инхалации с фузангин може да е достатъчно, при тежки форми на тонзилит това лекарство се използва като спомагателно, като назначаването на системна антибиотична терапия е задължително.

Възможно е също така да се препоръча антисептикът за локално приложение стопангин. В допълнение към антибактериалното действие, лекарството има противогъбична активност и проявява аналгетичен ефект. Стрепсилс Плюс се използва и локално под формата на спрей, който включва два антисептични компонента (дихлоробензилов алкохол и амилметакрезол) и анестетика за приложение лидокаин.

Предписва се също така гаргара на гърлото 5-6 пъти през деня с топъл разтвор на нитрофурал, разреден 1:5000, сода (1 чаена лъжичка на чаша вода), билкови отвари (градински чай, лайка, невен и др.), 0,01% разтвор на мирамистин, водороден пероксид (2 супени лъжици 3% разтвор на чаша вода) и др.

За повишаване на локалната и общата резистентност на организма се използват имуномодулатори, включително смес от бактериални лизати. Лекарството съдържа лизати на основните причинители на заболявания на устната кухина и фаринкса. Приемайте по 1 таблетка, разтваряйки се в устата, 5 пъти дневно в продължение на една седмица, след което продължете с 1 таблетка 3 пъти дневно за още една седмица).

Билковият препарат тонзилгон има противовъзпалителен, имуностимулиращ ефект, повишава фагоцитната активност на макрофагите и гранулоцитите и увеличава скоростта на унищожаване на фагоцитираните микроорганизми. Лекарството се предписва на възрастни по 25 капки 5 пъти дневно, а на кърмачета по 5 капки. След отшумяване на острите прояви на заболяването, честотата на приложение се намалява до 3 пъти дневно; курсът е до 4-6 седмици. Локалните предписания включват и затоплящ компрес върху подчелюстната област, който трябва да се сменя на всеки 4 часа.

При лечението на ангина Симановски-Плаут-Венсан са важни оралната хигиена, санирането на кариозни зъби и перигингивални джобове, които често са огнища на фузоспирилоза. Предписва се недразнеща и богата на витамини диета. Язвата се почиства внимателно от некротични маси и се третира с антисептици всеки ден. Предписват се промивки 5 пъти дневно с разтвор на водороден пероксид (1-2 супени лъжици 3% разтвор на чаша вода), калиев перманганат в разреждане 1:2000, етакридин в разреждане 1:2000. Повърхността на язвата се третира с 5% йодна тинктура, 1% алкохолен разтвор на метиленово синьо и се гаси с 10% разтвор на сребърен нитрат.

В случай на гъбичен тонзилит е необходимо да се отменят антибиотиците, да се вземат мерки за повишаване на общата и локалната резистентност на организма. Предписват се интимни групи B, C и K. Препоръчва се таблетки с деквалиниев хлорид да се разтварят в устата, по 1-2 таблетки на всеки 3-5 часа. Засегнатите участъци от лигавицата се смазват с разтвори на натамицин, тербинафин, батрафен, 2% водни или алкохолни разтвори на анилинови багрила - метиленово синьо и генциан виолетово, 5% разтвор на сребърен нитрат. За системна противогъбична терапия се използва флуконазол в капсули от 0,05-0,1 g веднъж дневно в продължение на 7-14 дни, итраконазол в капсули от 0,1 g 1-2 пъти дневно в продължение на 3 седмици.

Антибиотиците не са показани като начална терапия при вирусен тонзилит, но могат да бъдат предписани, ако се развие бактериална инфекция. Препоръчва се промиване на гърлото с интерферон и дезинфекциращи разтвори. При херпесни лезии обикновено се предписват антивирусни лекарства. Ацикловир се използва по 0,2 g в таблетки 3-5 пъти дневно в продължение на 5 дни, тилорон по 0,125 g в таблетки 2 пъти дневно през първите 2 дни, след това до 1 таблетка на всеки 48 часа в продължение на една седмица. Показана е и симптоматична и общоукрепваща терапия.

В случай на инфекциозен тонзилит (дифтерия, морбили, скарлатина и др.), основното заболяване се лекува под наблюдението на специалист по инфекциозни болести; тонзилит при пациент с кръвно заболяване се лекува от хематолог.

След като локалните и общите прояви на заболяването бъдат елиминирани, трябва да изчакате 2-3 дни, преди да ви бъде позволено да се върнете на работа. През следващите 3-4 седмици се препоръчва спазване на щадящ режим: ограничаване на физическата активност, избягване на хипотермия.

В зависимост от формата на тонзилита и характеристиките на клиничния му ход, естеството и продължителността на лечението на тонзилит варират.

Хирургично лечение на ангина

Хирургично лечение на ангина се извършва в случай на диагноза флегмонозна ангина (интратонзиларен абсцес). Лечението се състои в широко отваряне на абсцеса. В случай на рецидив, който се наблюдава доста често, е показана тонзилектомия.

По-нататъшно управление

В продължение на 3 седмици след клинично възстановяване, на пациент, прекаран с тонзилит, се препоръчва прием на комплексни витаминни препарати (витамини C, A, D, група B и др.); в някои случаи се препоръчва употребата на локални имуномодулатори (Imudon).

Ако е имало стрептококов тонзилит, е необходимо да се направи ЕКГ, да се направят клинични изследвания на кръв и урина. Показани са консултации с ревматолог, терапевт и, ако има съответните оплаквания, нефролог. След това се провежда преглед от отоларинголог, за да се изключи хроничен тонзилит. Необходимо е да се има предвид, че по-рано от 3 седмици е трудно да се разграничат остатъчните ефекти на тонзилита от локалните признаци на хроничен тонзилит по време на мезофарингоскопия.

Важно е да се помни, че тонзилитът е инфекциозно заболяване и има голяма вероятност за разпространение на инфекцията сред хората, с които болният общува, до 10-12-ия ден от заболяването, но особено в първите дни на заболяването. Поради това е необходимо да се ограничат контактите му с други хора, особено с деца, да се използват индивидуални съдове и да се проветрява по-често помещението, в което се намира болният. Дори след клинично възстановяване, някои хора, прекарали тонзилит, остават носители на инфекцията и могат да заразят други. Носителят на инфекцията може да бъде идентифициран чрез бактериологично изследване на материал от повърхността на сливиците и задната стена на фаринкса.

Лечението на ангина, състоящо се само от локални средства (изплакване, аерозоли, антисептици в хапчета или таблетки за резорбция в устата), в повечето случаи е неефективно. Необходимо е провеждане на антибиотична терапия, както е предписано от лекаря.