УНГ лекар

Отоларингологът е лекар, специализиран в диагностиката, лечението и профилактиката на заболявания на ухото, носа, гърлото и съседните структури на главата и шията. Това е хирургична и консервативна специалност: портфолиото на специалиста включва както амбулаторни консервативни интервенции, така и планови и спешни хирургични интервенции. Работата му включва лечение на инфекциозни, възпалителни, неопластични, травматични и вродени състояния, както и възстановяване на говорните и слуховите функции. [1]

Съвременната отоларингология разчита на стандарти, базирани на доказателства, и клинични насоки от специализирани дружества. Ендоскопското изобразяване, аудиометрията, компютърната томография и магнитният резонанс се използват широко в клиничната практика за планиране на интервенциите, както и минимално инвазивните техники в хирургията на носа, ушите и гърлото. Изборът на метод зависи от диагнозата, тежестта и индивидуалните характеристики на пациента. [2]

Отоларингологът работи в тясно сътрудничество със сродни специалности: педиатрия, неврология, рехабилитация, аудиология, онкология и пластична хирургия. Този мултидисциплинарен подход е от съществено значение за сложни случаи, като тумори на главата и шията, тежка загуба на слуха, хронично заболяване на синусите и деца с чести инфекции. [3]

Важно е пациентите да разберат, че УНГ специалистът не само лекува остри състояния, но и осигурява превенция на усложнения, функционално възстановяване и дългосрочно наблюдение – например в случаи на хронична загуба на слуха, рецидивиращ синузит или след операция на ларинкса. Правилното насочване на пациента и ранната консултация подобряват резултатите и намаляват риска от инвалидност. [4]

Таблица 1. Области на работа на отоларинголог и примери за състояния

Регион	Примери за патологии	Ролята на лекаря
Ухо	Остър и хроничен отит, загуба на слуха, шум в ушите, перфорация на тъпанчето	Диагностика, медикаментозно лечение, тимпанопластика
Нос и параназални синуси	Синузит, хроничен синузит, носни полипи, кървене от носа	Консервативно лечение, ендоскопска синусова хирургия
Гърло и ларинкс	Тонзилит, фарингит, дисфония, тумори на ларинкса	Медикаменти, инжекции и хирургични методи
Шия и основата на черепа	Уголемяване на лимфните възли, тумори на главата и шията, вродени кисти	Хирургична проверка и реконструкция
Вестибуларна система	Пароксизмално позиционно вертиго, вестибулит	Диагностика, позиционни маневри, рехабилитация
Педиатрична отология и риноскопия	Отомикоза, серозен отит при деца, аденоиди	Консервативна терапия, аденотомия, тимпаностомия

Кога да посетите УНГ специалист: червени флагове и рутинни индикации

Необходима е спешна консултация при внезапни, тежки кръвотечения от носа, бърза загуба на слуха, внезапна поява на двойно виждане или силна болка в ухото с треска и дихателна недостатъчност, причинена от обструкция на горните дихателни пътища. Тези състояния изискват незабавна оценка и често спешна намеса. Насоките подчертават, че бързото идентифициране и насочване на критично болни пациенти подобрява резултатите. [5]

Рутинна консултация е показана при упорита кашлица, хронична запушеност на носа, персистиращи промени в гласа, продължаващи повече от 4 седмици, честа болка и секреция в ухото, упорит шум в ушите или съмнение за загуба на слуха. В педиатрията показанията включват чести ушни инфекции, забавяне на говора и повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища. [6]

Особено внимание се обръща на рисковите групи: малки деца със серозен отит на средното ухо повече от 3 месеца, възрастни с внезапна загуба на слуха, пушачи с дългогодишна дрезгавост и имунокомпрометирани пациенти. В тези групи ниската толерантност към отложен преглед е оправдана поради риска от прогресия и усложнения. [7]

На пациентите с хронични симптоми се препоръчва да водят дневник за това кога и при какви обстоятелства симптомите се влошават, което помага на лекаря да оцени причинителите и да разработи персонализиран план за преглед и лечение. Редовната ваксинация срещу сезонни респираторни инфекции и отказването от тютюнопушене са универсални превантивни мерки. [8]

Таблица 2. Червени флагове - кога да се обадите незабавно

Знак	Възможна причина	Действие
Внезапна загуба на слуха в едното или и в двете уши	Неврит на слуховия нерв, съдов проблем, инфекция	Спешно се консултирайте с отоларинголог, аудиометрия в рамките на 24-48 часа
Тежки кръвотечения от носа, които не спират с натиск	Кървене от носа, съдова патология	Спешна помощ, тампонада, хоспитализация, ако е необходимо
Упорита дрезгавост > 4 седмици	Патология на ларинкса, неоплазия	Ларингоскопия и фониатрична оценка
Силна болка в ухото с треска и изпъкнало тъпанче	Остър отит на средното ухо с усложнения	Незабавно лечение и евентуална тимпаностомия
Прогресивна асиметрична шия или бързо нарастваща бучка	Туморен процес	Спешна биопсия и онкологична оценка

(Източник: Професионални насоки за спешни отоларингологични състояния) [9]

Как отоларингологът поставя диагноза?

Първоначалната оценка включва подробна анамнеза, физикален преглед и ендоскопско изобразяване на фаринкса, ларинкса и носните проходи. Флексибилната риноскопия и видеоларингоскопията предоставят ярки изображения на лигавицата и подвижността на гласните гънки, които са важни при оценката на дисфония, тумори и хроничен риносинуит. За ухото се използват отоскопия и микроскопска оценка на тъпанчевата мембрана. [10]

Аудиометрията и тимпанометрията са основните тестове за загуба на слуха: аудиометрията с чисти тонове измерва прага на звуково възприятие, докато тимпанометрията оценява подвижността на тъпанчето и слуховата тръба. Допълнителни тестове се използват, когато е необходимо, включително импедансно изследване, слухова потенциалография на мозъчния ствол и обективни тестове на слуха за малки деца. [11]

Образната томография е изключително информативна при планиране на операции и съмнения за усложнения: компютърната томография е показана за оценка на костните структури на темпоралната кост и синусите, докато магнитно-резонансната томография се използва за изследване на меките тъкани на шията и патологиите на черепната основа. Ангиографията се използва при сложни кръвотечения от носа или съдови тумори. [12]

Лабораторните изследвания и микробиологията остават важни при инфекции и имунни състояния. Биопсията и хистологичното изследване са необходими, ако се подозира тумор, за да се определи лечението. Цялостният подход позволява изключването на системни заболявания, маскирани като УНГ симптоми. [13]

Таблица 3. Диагностични тестове и тяхното предназначение

Метод	Какво показва?	Кога се предписва?
Гъвкава риноскопия/видеоларингоскопия	Визуализация на назофаринкса и ларинкса	Дисфония, хроничен синузит, съмнение за тумор
Отоскопия и микроскопия на ухото	Състояние на тъпанчето и средното ухо	Болка в ухото, секреция, загуба на слуха
Аудиометрия с чисти тонове	Праг на слуха в децибели	Подозирана загуба на слуха
Тимпанометрия	Налягане в средното ухо и подвижност на тъпанчето	Серозен отит, дисфункция на слуховата тръба
Компютърна томография	Костни промени, синуси, темпорална кост	Хирургично планиране, хроничен синузит
Магнитно-резонансна томография	Меки тъкани, нерви, тумори	Подозрение за инвазия на меките тъкани, неврома

(Препоръките се основават на международните насоки за УНГ диагностика.) [14]

Основни клинични сценарии и съвременни подходи към лечението

По-долу са представени кратки, изчерпателни раздели за най-често срещаните и клинично значими състояния. Всеки раздел съдържа основни тактики, показания за интервенция и препоръки за последващо лечение.

Остър и хроничен отит на средното ухо, серозен отит на средното ухо при деца

Острият отит на средното ухо при децата най-често е с вирусен или бактериален произход; в леки случаи се предпочита симптоматична терапия, облекчаване на болката и динамично наблюдение, а антибиотиците се предписват само по строги показания. При серозен отит на средното ухо, който персистира повече от 3 месеца със загуба на слуха, се препоръчва аудиометрия и консултация с отоларинголог; при необходимост се извършва тимпаностомия и поставяне на вентилационна тръба. Емпиричните препоръки и алгоритми са насочени към минимизиране на прекомерната антибиотична терапия и запазване на слуха при децата. [15]

Хроничният външен отит се лекува с локални антисептици, а в случай на бактериална инфекция - с локални или системни антибиотици, въз основа на микробиологично изследване. В случай на рецидив трябва да се оценят предразполагащите фактори: екзема, алергии, диабет и контакт с вода. Хирургичните интервенции в отологията се извършват в случаи на усложнения или персистиращи структурни промени. [16]

В случаи на перфорирани тъпанчета и хронични гнойни процеси е показана тимпанопластика за възстановяване целостта на тъпанчето и подобряване на слуха. Съвременните техники и материали дават добри резултати, а изборът на метод зависи от местоположението и размера на перфорацията. [17]

Дългосрочното наблюдение на деца със загуба на слуха включва логопедия и програми за ранна рехабилитация; ранната слухова интервенция е от решаващо значение за развитието на речта и когнитивното развитие. Включването на педиатрия и аудиология в мултидисциплинарен екип увеличава шансовете за пълноценно развитие на детето. [18]

Таблица 4. Алгоритъм за лечение на остър отит на средното ухо при деца

Ситуация	Първи ред	Какво да направите, ако ситуацията се влоши
Лека болка и треска при дете	Облекчаване на болката, наблюдение в продължение на 48-72 часа	Ако няма подобрение, преценете за антибиотици според критериите.
Тежко състояние, висока температура, силна болка	Започване на антибиотична терапия според възрастта и теглото	Проследяване след 48 часа; в случай на рецидив, посетете отоларинголог.
Серозен отит > 3 месеца и загуба на слуха	Аудиометрия, обсъждане на тимпаностомия	Монтаж на вентилационна тръба, когато е посочено
Рецидивиращ отит	Оценка на причините, имунологичен скрининг	Обмисляне на аденотомия и/или тимпаностомия

(Източник: Клинични практически насоки и Педиатрични насоки). [19]

Кървене от носа и хроничен синузит

Първата помощ при кървене от носа включва силен натиск върху долната трета на носа за 10-15 минути и навеждане напред. Ако кървенето не спре, се използват локални вазоконстриктори и тампони; в рефрактерни случаи се обмисля ендоскопска съдова лигатура или емболизация. Настоящите клинични насоки предлагат поетапен подход за избягване на ненужни интервенции. [20]

Хроничният синузит се лекува с комбинация от медикаменти, лечение на свързани алергии и, ако е необходимо, ендоскопска синусова хирургия, насочена към възстановяване на дренажа и вентилацията на синусите. Хирургично лечение се разглежда при персистиращи симптоми след оптимално консервативно лечение и потвърдена патология въз основа на данни от компютърна томография. [21]

Носните полипи често са свързани с астма и алергии. Лекарствената терапия включва интраназални кортикостероиди, а ако е неефективна, системни средства и хирургическа намеса. В някои случаи са показани таргетни биологични средства в зависимост от фенотипа на заболяването. [22]

За да се предотвратят рецидиви, е важно да се лекуват огнищата на инфекцията, да се контролират алергиите и адекватно да се овлажнява лигавицата. Пациентите се обучават на техники за промиване на носа и мерки за намаляване на излагането на фактори, причиняващи инфекция. [23]

Таблица 5. Етапи на помощ при кървене от носа

Етап	Действия	Забележка
Самопомощ	Натиск върху носа, навеждане напред, студ	10-15 минути
Амбулаторни грижи	Вазоконстриктор, преглед, тампонада	Ако не спре, продължете
Хоспитализация	Назална тампона, хоспитализация	В случай на голяма загуба на кръв или съпътстваща патология
Интервенционална терапия	Ендоскопско лигиране, емболизация	В рефрактерни случаи

(Въз основа на клиничните насоки за епистаксис).[24]

Хронична дрезгавост, дисфония и тумори на ларинкса

Продължителната дрезгавост повече от 4 седмици изисква ларингоскопия, за да се изключат органични причини, включително неоплазия. Гласова терапия, корекция на рисковите фактори и антирефлуксни мерки се предписват според показанията; в случай на органични лезии се обмисля ендоскопска биопсия и хирургично лечение. При съмнение за злокачествено заболяване се взема мултидисциплинарно решение. [25]

Терапия и инжекции с ботулинов токсин се използват при спастична дисфония; микрохирургични интервенции се прилагат при полипи, нодули и ракови образувания. След операцията са необходими гласова рехабилитация и наблюдение за ранно откриване на рецидив.

Пациентите с рискови фактори – тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и излагане на канцерогени – се съветват да се подлагат на редовно наблюдение и незабавно да потърсят медицинска помощ, ако се появят нови симптоми. Скринингът и предоставянето на образователни материали на пациентите подобряват навременността на диагнозата. [26]

Водещият принцип е да не се отлага образната диагностика на ларинкса при наличие на персистиращи симптоми и да се следва алгоритъмът „първично образно изследване преди емпирични режими“, за да се избегнат ненужни медикаменти и забавяне на диагностиката.

Вестибуларни нарушения: BPPV и вестибулит

Позиционните диагностични тестове и маневрите за препозициониране са ефективни при пароксизмално позиционно вертиго - маневрата на Епли за задния канал и маневрата на Лемперт за хоризонталния канал. Прекомерното приложение на вестибулотропни лекарства за ДППВ не се препоръчва: при правилно изпълнена маневра симптомите бързо регресират. Настоящите насоки препоръчват използването на доказани диагностични и лечебни алгоритми. [27]

Вестибуларният неврит и лабиринтит изискват противовъзпалителна и поддържаща терапия, както и ранна вестибуларна рехабилитация. Ако се подозира централна причина за световъртеж, са необходими неврологична оценка и образна диагностика на мозъка. Ефективното насочване между отоларинголог и невролог подобрява безопасността на пациента. [28]

Хроничните вестибуларни нарушения се лекуват с комбинация от рехабилитационни програми, включително упражнения за стабилизиране на погледа и походката, компенсаторни тренировки и социална адаптация. Мултидисциплинарният подход подобрява функционалните резултати и качеството на живот. [29]

Спешни състояния в отоларингологията

Обилни кръвотечения от носа, оток на ларинкса с компрометиране на дихателните пътища, абсцеси на врата с компресия, масивно кървене от ухото и инфекции със системни прояви – например цервикален целулит и некротизиращ отит на средното ухо – се считат за спешни състояния. Такива пациенти се насочват към специализирани отделения за незабавно хирургично и медицинско лечение. [30]

Първата помощ при компрометиране на дихателните пътища включва поддържане на проходимостта им, кислородна терапия и подготовка за интубация или спешна трахеостомия в болнична обстановка. Решенията за методите на обездвижване и достъп се вземат съвместно с анестезиолога и хирурга. [31]

Абсцесите и флегмоните на шията изискват ранен хирургичен разрез и дренаж; забавената интервенция увеличава риска от сепсис и разпространение на инфекцията. Антибиотичната терапия се избира емпирично, като преминаването към таргетна терапия се основава на данни от култура. [32]

Травми на темпоралните кости, открити травми на врата и проникващи рани разчитат на алгоритми за лечение на травми, включващи отоларинголог, за да се справи с почистването на раната, възстановяването на структурите и предотвратяването на усложнения. В такива случаи ранната координация с травматологията и неврохирургията е от съществено значение. [33]

Детска отоларингология: характеристики

Децата имат уникална анатомия и имунология, така че честотата на отит, аденоидни вегетации и серозен отит на средното ухо е по-висока. Подходите за лечение при децата са особено насочени към запазване на слуха и развитието на речта; ранната аудиологична диагноза и, ако е необходимо, поставянето на вентилационни тръби значително подобряват прогнозата. [34]

При аденоиди, които причиняват запушване на носа и нарушения на съня, се обмисля аденотомия, ако критериите са изпълнени. Решението за продължаване се основава на честотата на инфекциите, степента на запушване, въздействието върху слуха и качеството на живот на детето. Препоръките за тонзилектомия и аденотомия при деца са стандартизирани в специализирани насоки. [35]

Педиатричната оценка включва сътрудничество с педиатър, логопед и, ако е необходимо, алерголог. Следоперативното наблюдение на слуха и поддържащата рехабилитация са важни за нормалното развитие на речта. Родителите получават ясни инструкции за грижи и признаци на усложнения. [36]

Превенцията включва навременна ваксинация, хигиенно обучение и намалено излагане на алергени. В случай на повтарящи се инфекции се препоръчва и оценка на имунния статус. Това намалява честотата на хирургичните интервенции при децата. [37]

Таблица 6. Критерии за обсъждане на тонзилектомия при деца

Критерий (пример)	Обяснение
≥ 7 епизода на болки в гърлото годишно	Според критериите на Paradise - обсъждане на операцията
5-6 епизода годишно в продължение на 2 години	Балансирано решение, отчитащо качеството на живот
Усложнения: абсцес, увреждане на бъбреците	По-често се показва хирургично решение
Сънна апнея, проблеми с логопедията	Оценка на ползата от операцията > риск

(Взето от насоките и клиничните прегледи на ENT-UK). [38]

Как да се подготвите за посещение и как да изберете специалист

Преди посещението си е полезно да създадете хронология на симптомите си, списък с лекарства, записи на температурата и, ако е възможно, аудиограма. Снимки или кратки видеоклипове на симптомите – хъркане, замаяност – помагат на лекаря да оцени ситуацията. За рутинна консултация е полезно да имате резултатите от предишни прегледи и записи от предишни операции. [39]

Изборът на УНГ клиника и лекар се основава на образование, опит, наличие на специализирано оборудване (ендоскопи, аудиологична лаборатория), стационарни условия и възможности за спешна помощ. При сложни случаи е разумно да се избират центрове с мултидисциплинарни екипи и публикации в специалността. Предишни резултати при пациенти и прозрачност при обсъждане на риска също са важни. [40]

Преди операцията пациентът преминава предоперативен преглед, оценяват се рисковете от анестезия, коригира се антикоагулантната терапия, ако е необходимо, и се дават предоперативни препоръки относно диетата и тютюнопушенето. Следоперативният план, включително периодите на почивка и рехабилитация, се обсъжда предварително. [41]

Пациентите трябва да попитат своя лекар за алтернативите на лечението, рисковете и сроковете за възстановяване, как ще бъдат организирани следоперативните грижи и къде да потърсят лечение, ако симптомите се влошат. Ясната комуникация намалява несигурността и увеличава спазването на предписанията. [42]

Кратки заключения и практически съвети

1. Ако получите внезапна загуба на слуха, силно кървене от носа, силна болка в ухото с треска и дихателен дистрес, незабавно потърсете медицинска помощ. [43]
2. Не всички състояния изискват незабавна антибиотична терапия: при много отити и синузити симптоматичната терапия и уточняващата диагностика са предимно ефективни. [44]
3. За деца с хронична серозно-сензорна загуба на слуха, ранната аудиологична оценка и интервенцията, когато е показана, са от решаващо значение за развитието на речта. [45]
4. При BPPV, позиционните маневри са ефективни; прекомерната седация не подобрява резултата.[46]
5. Изборът на клиника и хирург трябва да се основава на опит, наличие на специализирано оборудване и способност за цялостно лечение на пациента. [47]