Преглед на ухото

Прегледът на ухото съчетава външен преглед на ухото, отоскопия, пневматична отоскопия, основни функционални тестове и импедансен анализ за бърза оценка на звукопроводимостта, състоянието на тъпанчето и средното ухо. В съвременната отоларингология това е първата стъпка в лечението на болка в ухото, секреция, загуба на слуха и шум в ушите, тъй като съчетава клинична простота с висока диагностична стойност, когато се извършва правилно. [1]

Ключовите цели на прегледа са да се разграничат проводимите и сензорневралните причини за оплакванията, да се потвърди или изключи излив в средното ухо, да се разпознае остър външен или среден отит и своевременно да се идентифицират „червени флагове“, изискващи спешно насочване. За тази цел се използват стандартизирани техники за отоскопия, пневматична отоскопия и тимпанометрия, допълнени от вилкови тестове и аудиометрия. [2]

Клиничните насоки подчертават, че диагнозата на остър отит на средното ухо и излив в средното ухо се основава на обективни признаци по време на отоскопия с оценка на подвижността на тъпанчето и, ако е необходимо, потвърдена чрез тимпанометрия. Грешката се елиминира чрез комбинирано използване на методи и внимателна техника. [3]

Таблица 1. Какво предоставя основният преглед на ухото?

Клинична задача	Какво позволява методът?
Болка в ухото	Разграничаване между външен отит и среден отит, разпознаване на отразена болка
Шум и задръствания	За откриване на излив, дисфункция на маточните тръби и запушване на церумена
Загуба на слуха	Да се направи грубо разграничение между кондуктивни и сензорневрални механизми
Изписване	Определете източника и оценете целостта на тъпанчето

Подготовка и безопасност: Основи на правилната техника

Преди започване на прегледа се оценяват оплакванията на пациента, медицинската история, лекарствата и скорошните наранявания. След това се изследват ушната мида и външният слухов канал, като се извършва леко издърпване на ушната мида назад и нагоре при възрастни и назад и надолу при малки деца. Тази техника намалява болката и риска от нараняване на възпалената кожа, свързана с външен отит. [4]

Ако се подозира перфорирана тъпанче, подходът се променя: избягвайте промиване, внимателно почистете канала и не извършвайте пневматична отоскопия. Това правило е особено важно след травма, с кърваво течение и силна болка. [5]

Отоскопията е задължителна преди тимпанометрия и изследване на акустичния рефлекс, а в случаи на тежко възпаление на външния слухов канал, изследването се отлага или ограничава от съображения за безопасност. Настоящите препоръки подчертават необходимостта от документиране на противопоказанията и условията за изследване. [6]

Таблица 2. Мини-списък за безопасност преди проучването

Проверете	Защо това е важно?
Подозрение за перфорация	Избягвайте иригация и пневматична отоскопия.
Интензивна болка при тракция на ушната мида	Подозрение за външен отит, щадяща техника
Чуждо тяло, корички, тапа от ушна кал	Първо нежно почистване, след това визуализация
Скорошна травма или баротравма	Актуализира забраната за напояване и пневматични тестове

Отоскопия: Нормални ориентири и типични находки

Правилната отоскопия започва с визуализация на цялото тъпанче: дръжката на малеуса, светлинния конус и полупрозрачния сиво-перлен цвят. Признаците на остър отит на средното ухо включват издуване, помътняване, загуба на ориентири и ограничена подвижност на тъпанчето. Комбинацията от тези признаци повишава точността на диагнозата. [7]

Отитът на средното ухо с излив се характеризира с прибиране или неутрално положение на тъпанчето, нива на течности, мехурчета и намалена подвижност при пневматична оценка. Когато диагнозата е под съмнение, тимпанометрията е за предпочитане за потвърждаване на излива. [8]

Таблица 3. Отоскопска картина: норма и патология

Знак	Норма	Остър отит на средното ухо	Отит на средното ухо с излив
Цвят	Перлено сиво	Хиперемия, помътняване	Сиво-жълтеникав, кехлибарен
Облекчение	Ясни насоки	Размазани забележителности	Видими нива на течности, мехурчета
Позиция	Неутрален	Изпъкване	Прибиране или неутрално
Мобилност	Запазено	Силно ограничено	Намалено

Пневматична отоскопия: кога е необходима и как да се интерпретира

Пневматичната отоскопия позволява обективна оценка на подвижността на тъпанчето с кратък, мек въздушен пулс. Липсата или изразеното ограничение на подвижността подкрепя наличието на излив в средното ухо и значително увеличава валидността на диагнозата при деца. [9]

Клиницистите се съветват да усъвършенстват техниката, докато стане възпроизводима, и да я използват при всички пациенти със съмнение за отит на средното ухо или дисфункция на маточните тръби. Няколко консенсусни документа изрично посочват метода като ключов диагностичен тест. [10]

Пневматична отоскопия не се извършва при съмнение за перфорация, след скорошно нараняване или в случаи на силна болка. В тези случаи се използва по-деликатна образна процедура и се обмислят тимпанометрия, аудиометрия и лечение. [11]

Таблица 4. Пневматична отоскопия: типични ситуации и грешки

Ситуация	Какво да очаквате	Често срещани грешки
Норма	Къса амплитудна реакция на тъпанчето	Хлабава фуния, прекомерен импулс
Излив	Мобилността липсва или е минимална	Считайте хиперемията за единствен критерий
Тубарна дисфункция без излив	Мобилността е намалена, но не изчезва.	Прибързано заключение относно излива
Подозрение за перфорация	Методът не се използва	Пренебрегване на травматична история

Тимпанометрия и акустични рефлекси: обективна оценка на средното ухо

Тимпанометрията оценява податливостта на средното ухо въз основа на налягането и допълва отоскопията, особено когато визуалната оценка е трудна. Плоската крива съответства на излив, докато изместването на върха към отрицателната зона показва отрицателно налягане при тубулна дисфункция. [12]

Препоръчително е честотата на сондата да се избира въз основа на възрастта. За кърмачета високочестотният режим е от решаващо значение, докато за по-големи деца и възрастни се използва стандартна честота, което подобрява точността и намалява фалшиво положителните резултати. [13]

Преди тимпанометрията се извършва отоскопия, за да се изключи перфорация, активно възпаление и восъчна обструкция, а след това, ако е необходимо, се добавят акустични рефлекси. Процедурите и ограниченията са описани подробно в професионалните насоки. [14]

Таблица 5. Видове тимпанограми и клинична интерпретация

Тип	Характеристика	Вероятна причина
А	Нормален пик при нулево налягане	Нормална или лека тубулна вариабилност
С	Върхът се е изместил в отрицателната зона	Тубарна дисфункция без излив
В	Плоска крива	Излив или тежка запушване на прохода

Таблица 6. Избор на честота на сондата за тимпанометрия

Възраст	Режим на изследване
Бебета до 9 месеца	Високочестотна тимпанометрия
Деца над 9-12 месеца и възрастни	Стандартна честота съгласно протокола

Тестове с вилица на Вебер и Рине: бързи и информативни при правилна употреба

Вебер и Рине помагат за грубо разграничаване между кондуктивни и сензорневрални механизми на загуба на слуха при пациенти, приковани на легло. Настоящите насоки описват подробно техниката, показанията и ограниченията, като подчертават значението на стандартизирана честота на вилиците и тиха среда. [15]

Проучванията показват умерена диагностична точност на вилковите тестове и прагове, при които резултатите се променят от „нормални“ към „патологични“. Тези тестове подобряват клиничната оценка, но не заместват аудиометрията и измерванията на импеданса. [16]

Практическите насоки за общопрактикуващите лекари подчертават необходимостта от правилен избор на честота и последователност от действия за подобряване на възпроизводимостта на резултата, особено при едностранни оплаквания. [17]

Таблица 7. Интерпретация на Вебер и Рине

Опитай	Нормален резултат	Кондуктивно намаляване	Сензорневрална загуба
Вебер	Звук в центъра	Латерализация към болното ухо	Латерализация към по-доброто ухо
Рине	Въздушната проводимост е по-дълга от костната проводимост	Костната проводимост е по-дълга от въздушната проводимост.	Въздухът е по-дълъг от костта, но е скъсен в сравнение с нормата.

Външен отит и „червени флагове“ по време на първоначалния преглед

Външният отит се характеризира с болка при тракция на ушната мида, подуване и хиперемия на кожата на ушния канал, а понякога и гранулиране и чувствителност при палпация на трагуса. Прегледът изисква внимателно и деликатно почистване и, ако е възможно, под визуален контрол. [18]

Правилната отоскопия и техниките за пневматична оценка помагат за диференциране на външния отит от средния отит с излив или перфорация, което пряко влияе върху решенията за лечение. Използването на пневматична отоскопия за диференциация е препоръчано в последните прегледи. [19]

Таблица 8. Външни признаци на външен отит и първични действия

Знак	Какво да се направи веднага
Болка при тракция на ушната мида	Нежна инспекция, деликатно почистване, оценка на дълбочината на процеса
Подуване и стеснение на прохода	Обмислете меки тампони и локална терапия съгласно протокола
Подозрение за перфорация	Премахване на напояването, разрешаване на проблема със системната оценка
Имунодефицит, захарен диабет, силна болка	Нисък праг за спешно насочване

Алгоритъм за болка в ухото: от локална причина до рефлексна болка

Първичната оталгия обикновено се диагностицира като външен отит или отит на средното ухо, докато при възрастни, рефлуксната болка често е свързана със зъбни заболявания, нарушения на темпоромандибуларната става, сливиците, фаринкса и шийните прешлени. Стратегията за изследване изисква доказани стъпки и готовност за разширяване на търсенето на причини отвъд ухото. [20]

Съвременните прегледи препоръчват структуриран подход към реферираната болка, като се отчита инервацията на ухото от клонове на тригеминалния, лицевия, глософарингеалния и блуждаещия нерв. Това улеснява целенасоченото изследване на устната кухина, фаринкса и шията и, ако е необходимо, използването на образна диагностика. [21]

Таблица 9. Отразена оталгия: често срещани причини и съвети за преглед

Източник	Съвети за снемане на анамнеза и преглед
Дентална патология, бруксизъм	Нощна болка, чувствителност на зъбите, износване на емайла
Дисфункция на темпоромандибуларната става	Болка при дъвчене, щракане в ставата, ограничено отваряне
Сливици и фаринкс	Болка при преглъщане, плака, регионални лимфни възли
Шиен отдел на гръбначния стълб	Болка при движение на врата, разпространяваща се към задната част на главата

Почистване на ушна кал и ушен канал: кога и как да го правите безопасно

Показанията за отстраняване на ушна кал са посочени просто: ако тя пречи на визуализацията на тъпанчето, причинява симптоми или пречи на изследването. Насоките на съответното дружество препоръчват да се вземат предвид свързаните фактори, да се изберат щадящи методи и да се информира пациентът за възможностите. [22]

Важно правило за безопасност: при съмнение за перфорация или след травма, не се използва иригация, а се предпочита контролирано засмукване и нежно инструментално почистване. Алгоритмите за първична медицинска помощ подчертават ролята на бързите ориентировъчни тестове и правилното насочване. [23]

Таблица 10. Отстраняване на сяра

Ситуация	Предпочитан подход
Няма признаци на перфорация, плътно запушена тапа	Омекотяване, след което нежно напояване или засмукване
Подозрение за перфорация, скорошна травма	Без иригация, деликатно инструментално отстраняване под контрол
Антикоагуланти, диабет, имунодефицит	Индивидуален план, нисък праг за препоръки

Кога да се обърнете към специалист и какви изследвания ще допълнят картината

Ако първоначалният преглед разкрие персистираща едностранна загуба на слуха, повтарящи се ушни инфекции, продължително течение, кървави корички, неврологични симптоми, бърза прогресия на оплакванията или „червени флагове“, пациентът се насочва към отоларинголог или аудиолог. Професионалните стандарти очертават ясни критерии за насочване. [24]

Аудиометрията и измерванията на импеданса допълват клиничната картина и позволяват количествено потвърждаване на хипотези, което е особено важно при мониторинг на лечението и вземане на решения за интервенции при деца и възрастни. Педиатричните стандарти за качество наблягат на времето за последващи посещения. [25]

Таблица 11. Основания за спешно насочване

Ситуация	Защо това не може да бъде отложено
Внезапна едностранна загуба на слуха	Подозрение за високостепенна сензорно-неврална загуба на слуха
Перфорация след травма с кърваво течение	Риск от усложнения, необходима е лична оценка
Силна болка при диабет или имунокомпрометиран пациент	Риск от злокачествен външен отит
Неврологични симптоми, замаяност	Необходима е разширена диагностика

Документация и комуникация: Какво да се записва

Висококачественият протокол включва оплаквания, ключови анамнестични фактори, резултати от отоскопия и пневматична оценка, вид тимпанограма, резултати от вилков тест, предварителна интерпретация на механизма на загуба на слуха и план за действие. Тази структура подобрява възпроизводимостта и улеснява интердисциплинарната комуникация. [26]

Родителите и пациентите получават кратко обяснение какво е разкрило проучването, защо е взето решение за наблюдение, лечение или насочване и какви признаци би трябвало да подтикнат към ранно връщане. Стандартите за педиатрична аудиология препоръчват записване на времето на последващите посещения и комуникационните канали. [27]

Таблица 12. Шаблон за кратко заключение

Глава	Какво да напиша
Преглед и отоскопия	Оценка на външното ухо, вид на тъпанчето, ориентири
Пневматична оценка	Има ли подвижност на тъпанчето?
Импедансометрия	Вид тимпанограма, наличие на рефлекси
Вебер и Рине	Страна на латерализация и съотношение въздух-кост
План	Наблюдение или лечение, периоди на наблюдение, критерии за ранно насочване

Кратко напомняне за практиката

1. При всяка болка в ухото или загуба на слуха, започнете с лека отоскопия, последвана от пневматична оценка и тимпанометрия, ако е необходимо. Това подобрява диагностичната точност и намалява вероятността от ненужна терапия. [28]
2. Избягвайте иригация и пневматична отоскопия, ако има съмнение за перфорация. В случаи на травма, давайте приоритет на деликатната визуализация и внимателното отстраняване, последвано от оценка на слуха. [29]
3. Бъдете наясно с често срещаните източници на рефлексна болка при възрастни и бъдете готови да разширите прегледа отвъд ухото, когато отоскопският преглед е ясен. Това спестява време и предотвратява пропускането на значими причини. [30]