Ревматична треска

Ревматичната треска (РФ) е постинфекциозно усложнение на тонзилит или фарингит, причинен от А-стрептококи, при предразположени индивиди с развитие на автоимунен отговор към епитопи на стрептококи от група А и кръстосана реактивност с подобни епитопи на човешки тъкани (сърце, стави, ЦНС).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на ревматичната треска

Епидемиологията на ревматичната треска е тясно свързана с епидемиологията на А-стрептококови инфекции на горните дихателни пътища. Високата честота на ревматична треска започва да намалява още преди употребата на антибиотици в клиничната практика, а употребата на антибиотици от 1950 г. насам бързо ускорява този процес. Така в развитите страни честотата на ревматична треска е намаляла от 100-250 на 0,23-1,88 на 100 000 души население. Въпреки това, около 12 милиона души по света в момента страдат от ревматична треска и ревматични сърдечни заболявания. Повечето от тях живеят в развиващите се страни, където честотата на ревматична треска варира от 1,0 на 100 000 души население в Коста Рика, 72,2 на 100 000 във Френска Полинезия, 100 на 100 000 в Судан до 150 на 100 000 в Китай. В някои райони, като Хавана (Куба), Коста Рика, Кайро (Египет), Мартиника и Гваделупа, където са въведени превантивни програми, е отбелязано значително намаляване на смъртността, разпространението и тежестта на ревматичната треска и ревматичната болест на сърцето (РБС). Социално-икономическите показатели и факторите на околната среда играят косвена, но важна роля за разпространението и тежестта на РБС. Фактори като липса на ресурси за осигуряване на качествени здравни грижи, ниско ниво на осведоменост за заболяването в общността, пренаселеност на населението могат значително да повлияят на честотата на заболяването сред населението. В същото време ревматичната треска не е проблем само за социално и икономически слабите групи от населението. Това е демонстрирано от локални огнища на ревматична треска, регистрирани през 80-90-те години на 20-ти век в някои райони на САЩ, Япония и редица други развити страни.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини за остра ревматична треска

Етиологичната връзка между инфекциите с BABHS и последващото развитие на остра ревматична треска (ARF) е добре установена. Въпреки че няма доказателства за пряко участие на стрептококи от група А в увреждането на тъканите при пациенти с остра ревматична треска, има значителни епидемиологични имунологични доказателства за непряко участие на BABHS в началото на заболяването:

• огнища на ревматична треска следват непосредствено след всяка епидемия от болки в гърлото или скарлатина;
• Адекватното лечение на документиран стрептококов фарингит значително намалява честотата на последващи пристъпи на ревматична треска;
• Подходящата антимикробна профилактика предотвратява рецидиви на заболяването при пациенти, прекарали остра бъбречна недостатъчност (ОРБ);
• наличието при повечето пациенти с остра бъбречна недостатъчност (ОРН) на повишени титри на поне едно от антистрептококовите антитела.

Ревматичната треска и ревматичните заболявания на сърцето се наблюдават само след инфекции на горните дихателни пътища, причинени от стрептококи от група А. Въпреки че бета-хемолитичните стрептококи от серогрупи B, C, O и P могат да причинят фарингит и да задействат имунния отговор на гостоприемника, те не са свързани с етиологията на RL.

Стрептококовият фарингит/тонзилит е единствената инфекция, свързана с остра бъбречна недостатъчност (ОРФ). Например, има много описания на огнища на кожни стрептококови инфекции (импетиго, еризипел), които са причина за постстрептококов гломерулонефрит, но никога не са причина за ревматична треска.

Щамовете на стрептококи от група А, колонизиращи кожата, се различават от тези, причиняващи ревматична треска. Бактериалните генетични фактори може да са важен фактор за мястото на поява на инфекцията със стрептококи от група А. Антигенната структура, кодираща повърхностните протеини на M- и M-подобните стрептококи, се разпознава и обозначава с букви от A до E. Фарингеалните щамове имат AC структурата, докато всички кожни щамове имат D и E структурата.

Друг фактор, влияещ върху фарингеалната локализация, може да бъде CD44 рецепторът, протеин, свързан с хиалуронова киселина, който служи като фарингеален рецептор за стрептококи от група А. В експеримент е показано, че стрептококите от група А колонизират орофаринкса на нормални мишки след интраназално приложение, но не и при трансгенни мишки, които не експресират CD44.

Предложени са много теории, които обясняват защо острата ревматична треска се свързва само със стрептококов фарингит, но окончателно обяснение все още не е намерено. Стрептококите от група А се разделят на два основни класа, базирани на разликите в C последователностите на М протеина. Единият клас е свързан със стрептококова фарингеална инфекция, а другият (с някои изключения) със щамовете, които най-често причиняват импетиго. По този начин характеристиките на стрептококовите щамове могат да бъдат решаващи за инициирането на заболяването. Фарингеалната инфекция, с нейното засягане на големи количества лимфоидна тъкан, сама по себе си може да бъде важна за инициирането на анормален хуморален отговор към микробни антигени, с кръстосана реактивност към тъканите на гостоприемника. Кожните щамове могат да колонизират фаринкса, но те не са в състояние да предизвикат толкова силен имунологичен отговор към М протеина, колкото фарингеалните щамове.

Ревматичната треска е резултат от анормален имунен отговор към фарингит, причинен от стрептококи от група А. Клиничните прояви на този отговор и неговата тежест при конкретен индивид зависят от вирулентността на микроба, генетичната предразположеност на гостоприемника и „подходящите“ условия на околната среда.

Един от добре проучените детерминанти на бактериалната вирулентност е М-протеинът. Стрептококовият М-протеин се намира на повърхността на стрептококовата клетка и има структурна хомология с миозина на кардиомиоцитите, както и с други молекули: тропомиозин, кератин, ламинин. Предполага се, че тази хомология е отговорна за хистологичните промени при остър ревматичен кардит. Например, ламининът, извънклетъчен матричен протеин, секретиран от ендотелни клетки, покриващи сърдечните клапи, е съществен компонент на структурата на клапата. Той служи и като мишена за полиреактивни антитела, които „разпознават“ М-протеина, миозина и ламинина.

От над 130 идентифицирани типа М-протеини, М-типове 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 и 24 са свързани с ревматична треска. Предполага се, че тези М-типове стрептококи от група А имат ревматогенен потенциал. Тези серотипове обикновено са слабо капсулирани и образуват големи мукоидни колонии, богати на М-протеин. Тези характеристики засилват тъканната адхезия и устойчивостта на гостоприемника към фагоцитоза.

Друг фактор на вирулентност са стрептококовите суперантигени. Това е уникална група гликопротеини, които могат да се свързват с молекули от клас II на главния комплекс за хистосъвместимост с V рецепторите на Т-лимфоцитите, симулирайки свързването с антиген. По този начин Т-клетките стават податливи на антиген-неспецифична и автореактивна стимулация. В патогенезата на ревматичната треска някои фрагменти от М протеина и стрептококовия еритрогенен екзотоксин се считат за суперантигени. Стрептококовият еритрогенен токсин може също да действа като суперантиген за В-клетките, което води до производството на автореактивни антитела.

Генетична предразположеност на макроорганизма също е необходима за развитието на ревматична треска. Това е единственото обяснение за факта, че ревматичната треска се среща само при 0,3-3% от индивидите с остър А-стрептококов фарингит. Концепцията за генетична предразположеност към ревматичен бъбречен ринит (RF) интригува изследователите повече от 100 години. През цялото това време се смяташе, че генът на заболяването има автозомно доминантен път на предаване, автозомно рецесивен с ограничена пенетрантност или предаването се осъществява от ген, свързан със секреторния статус на кръвната група. Интересът към генетиката на ARF отново се увеличи с откриването на комплекса за хистосъвместимост при хората. Резултатите от изследванията показват, че имунният отговор е генетично контролиран, с висока реактивност към антигена на клетъчната стена на стрептокока, експресирана чрез отделен рецесивен ген, и ниска реактивност, експресирана чрез отделен доминантен ген. Настоящите данни потвърждават, че генетичният контрол на ниския отговор към стрептококов антиген е тясно свързан с антигените на хистосъвместимост от клас II. Въпреки това, връзката между предразположеността към ревматична треска и HLA антигените от клас II варира значително в зависимост от етническите фактори. Например, DR4 е по-често срещан при пациенти с ревматична треска от бялата раса; DR2 при негроидни пациенти; DR1 и DRw6 при южноафрикански пациенти; DR3 е по-често срещан при индийски пациенти с ревматична треска (които също имат ниска честота на DR2); DR7 и DW53 при бразилски пациенти; DQW2 при азиатски пациенти. Най-вероятно тези гени са разположени близо до гена за предразположеност към ревматична треска, вероятно на същия локус, но не са идентични с него.

Малко по-късно, повърхностните алоантигени на В-лимфоцитите са идентифицирани при пациенти с ревматична треска; те са наречени D8/17 алоантигени на името на клона на моноклоналните антитела, с които са изолирани. Според световни данни, алоантигенът D8/17 на В-лимфоцитите се идентифицира при 80-100% от пациентите с остра ревматична треска (ОРЛ) и само при 6-17% от здравите индивиди. Участието на алоантигена на В-лимфоцитите на пациентите в патогенезата на ревматична треска продължава да се изучава. Най-вероятно е предразположението към ОРЛ да е полигенно, като антигенът D8/17 може да е свързан с един от гените, отговорни за предразположението; другият може да е комплексът за хистосъвместимост, кодиращ DR антигени. Въпреки че няма точно обяснение, повишеният брой D8/17-позитивни В-клетки е признак за особен риск от развитие на остра ревматична треска.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза на ревматична треска

Стрептококовата инфекция започва със свързването на бактериални повърхностни лиганди към специфични рецептори върху клетките гостоприемници и последващото иницииране на специфични процеси на адхезия, колонизация и инвазия. Свързването на бактериални повърхностни лиганди към повърхностните рецептори на гостоприемника е ключово събитие в колонизацията на гостоприемника и се инициира от фибронектин и стрептококови фибронектин-свързващи протеини. Стрептококовата липотейхоева киселина и М-протеин също играят важна роля в бактериалната адхезия. Гостоприемникът реагира на стрептококова инфекция чрез опсонизация и фагоцитоза. Стрептококовата инфекция в генетично предразположен организъм при подходящи условия на околната среда води до активиране на Т- и В-лимфоцитите от стрептококови антигени и суперантигени, което от своя страна насърчава производството на цитокини и антитела, насочени срещу стрептококова N-ацетил-бета-D-глюкоза (въглехидрат) и миозин.

Смята се, че увреждането на клапния ендотел от антивъглехидратни антитела води до повишено производство на адхезионни молекули и приток на активирани CD4+ и CD8+ Т-клетки. Нарушаването на целостта на клапния ендотел води до излагане на субендотелни структури (виментин, ламинин и клапни интерстициални клетки), което допринася за развитието на „верижна реакция“ на клапно разрушаване. След включване на клапните платна във възпалителния процес, новообразуваните микросъдове инфилтрират клапния ендотел с Т-клетки, поддържайки процеса на клапно разрушаване. Наличието на Т-клетъчна инфилтрация дори в стари минерализирани лезии е индикатор за персистиране на заболяването и прогресия на клапното увреждане. Под влияние на провъзпалителни цитокини, клапните интерстициални клетки и други клапни компоненти водят до „анормално възстановяване“ на клапата.

Патогенетичният механизъм, описан по-горе, е най-вероятният, но към днешна дата няма преки и убедителни доказателства за патогенетичната роля на кръстосано реагиращите антитела in vivo и няма подходящ животински модел за изучаване на ревматична треска.

През 2000-2002 г. Европейското дружество по кардиология публикува данни за възможната тригерна роля на вирусите и протеините на топлинния стрес при образуването на рецидиви на ревматична треска и ревматичен кардит, но тази теория все още изисква допълнително проучване.

По този начин, основата на съвременните концепции за ревматичната треска е признаването на етиологичната роля на БГХС и наследствената предразположеност към заболяването, която се реализира чрез аномалия в имунния отговор на организма.

Симптоми на ревматична треска

Ревматичната треска протича на пристъпи. При 70% от пациентите ревматичният пристъп отшумява, според клинични и лабораторни данни, в рамките на 8-12 седмици, при 90-95% - 12-16 седмици, а само при 5% от пациентите пристъпът продължава повече от 6 месеца, т.е. приема продължителен или хроничен ход. С други думи, в повечето случаи ревматичният процес има цикличен ход, а пристъпът завършва средно в рамките на 16 седмици.

В повече от половината от случаите пациентите се оплакват от задух, неравномерен сърдечен ритъм, палпитации, които се появяват на фона на общи симптоми на ревматична треска: бърза умора, летаргия, изпотяване, повишена телесна температура. Възрастните могат да изпитват болка в сърдечната област с неуточнено естество.

Ревматични сърдечни заболявания, ревматоиден артрит, хорея, еритема анулара и подкожни възли са основни диагностични характеристики на остра ревматична треска.

Подкожни възли и еритема пръстеновидна

Подкожните възли и еритема пръстеновидна са редки прояви на ревматична треска, срещащи се в по-малко от 10% от случаите.

Подкожните нодули са кръгли, плътни, лесно изместващи се, безболезнени образувания с размери от 0,5 до 2 см, локализирани най-често по екстензорните повърхности на лакътната, колянната и други стави, в тилната област и по протежение на сухожилните обвивки, изключително рядко се срещат по време на първия пристъп на ревматична треска. Броят на нодулите варира от един до няколко десетки, но обикновено са 3-4. Смята се, че са по-лесни за палпиране, отколкото за виждане. Те персистират от няколко дни до 1-2 седмици, по-рядко - повече от месец. Подкожните нодули почти винаги са свързани със сърдечно засягане и се откриват по-често при пациенти с тежък кардит.

Еритема анулара е преходна, пръстеновидна макула с блед център, обикновено появяваща се по торса, врата и проксималните крайници. Еритема анулара никога не се локализира по лицето. Поради мимолетния характер на промените и липсата на съпътстващи симптоми, еритема анулара може да бъде пропусната, освен ако не се търси специално, особено при пациенти с тъмна кожа. Отделни лезии могат да се появят и изчезнат в рамките на минути или часове, понякога променяйки формата си пред очите на прегледащия, сливайки се със съседни лезии, за да образуват сложни структури (поради което в някои източници са описани като „пръстени от цигарен дим“). Еритема анулара обикновено се появява в началото на ревматична треска, но може да персистира или да се повтаря с месеци или дори години, персистирайки след отшумяване на други прояви на заболяването; не се повлиява от противовъзпалително лечение. Това кожно явление е свързано с кардит, но за разлика от подкожните нодули, не е непременно тежко. Нодулите и пръстеновидната еритема често се комбинират.

Еритема анулара не е уникална само за ревматичната треска и е описана също при сепсис, лекарствени алергии, гломерулонефрит и при деца без известно заболяване. Тя трябва да се разграничава от еритема анулара при фебрилни пациенти и обрива при ювенилен идиопатичен артрит. Еритема анулара на Лаймската болест (erythema chronicum migrans) може също да наподобява еритема анулара на ревматичната треска.

Клинични второстепенни критерии за ревматична треска

Артралгията и треската са обозначени като „незначителни“ клинични прояви на ревматична треска в диагностичните критерии на Т. Джоунс не защото са по-рядко срещани от петте основни критерия, а защото имат по-ниска диагностична специфичност. Треската се наблюдава в началото на почти всички ревматични пристъпи и обикновено е 38,4-40°C. Като правило има колебания през деня, но няма характерна температурна крива. Децата, които имат само лек кардит без артрит, могат да имат субфебрилна температура, а пациентите с „чиста“ хорея са афебрилни. Треската рядко се задържа повече от няколко седмици. Артралгия без обективни промени често се среща при ревматична треска. Болката обикновено се появява в големите стави и може да бъде незначителна или много силна (до невъзможност за движение), може да продължи от няколко дни до седмици, като се променя по интензивност.

Въпреки че коремна болка и кървене от носа се наблюдават при приблизително 5% от пациентите с цироза на ларинкса (ЛЛ), те не се считат за част от критериите на Т. Джоунс поради липсата на специфичност на тези симптоми. Те обаче могат да бъдат клинично значими, тъй като се появяват няколко часа или дни преди развитието на основните прояви на ЛЛ. Коремната болка обикновено е локализирана в епигастриума или периумбиликалната област, може да бъде придружена от симптоми на мускулно предпазване и често симулира различни остри заболявания на коремните органи.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клинично наблюдение

Пациентка С., на 43 години, е консултирана в Московския градски ревматологичен център на 20 януари 2008 г., където е насочена от градската клиника за уточняване на диагнозата.

По време на прегледа тя се оплаква от обща слабост, изпотяване, бърза умора и задух при физическо натоварване. През декември 2007 г. страда от остър фарингит, за който не получава антибактериално лечение. След 3-4 седмици се появяват задух и палпитации при леко физическо натоварване, болка в прекордиалната област от различен характер, повишаване на телесната температура до 37,2°C и повишаване на СУЕ до 30 mm/h.

От анамнезата е известно също, че от детството си е под наблюдението на кардиолог за първичен пролапс на митралната клапа; при аускултация на сърцето постоянно се чува среднодиастолично щракване и късносистоличен шум над върха. През последния месец кардиологът отбелязва засилване на систоличния шум с придобиване на пансистоличен звук, което става основа за съмнение за ОБН и насочване за консултация в ревматологичния център.

Обективно: кожата е с нормален цвят, храненето е нормално. Няма периферни отоци. Сливиците са хипертрофирани, разхлабени. Везикулозно дишане в белите дробове, няма хрипове. Границите на относителната сърдечна тъпота не са разширени. Чуват се отслабване на първи сърдечен тон над върха, пансистоличен шум, ирадииращ към лявата аксиларна област и интерскапуларната област от 5-та степен, както и систоличен шум над трикуспидалната клапа и клапата на белодробната артерия от 3-та степен. Екстрасистолия. Пулсът е 92 удара в минута, кръвното налягане е 130/70 mm Hg. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Перкусия показва, че черният дроб и слезката не са увеличени.

Клиничен кръвен тест от 16.01.2008 г.: Hb ~ 118 g/l, левкоцити - 9,4x10 ⁹ /l, СУЕ - 30 mm/h

Общ анализ на урината от 16.01.08 г. без патологични промени. В имунологичния анализ на кръвта от 16.01.08 г.: С-реактивен протеин - 24 mg/l, антистрептолизин-О - 600 U.

ЕКГ показва нормално положение на електрическата ос на сърцето, синусов ритъм, сърдечна честота - 70 в минута, изолирани предсърдни екстрасистоли, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Доплерова ехокардиография от 20.01.08 г. показва пролабиране на двата листа на митралната клапа в лявото предсърдие, маргинално удебеляване на предния лист, движенията им в антифаза. Фиброзен пръстен - 30 mm, размер на отвора 39x27 mm, пиков градиент - 5.8 mmHg, митрална регургитация степен 3. Ляво предсърдие 44 mm, дилатация на лявата камера: краен диастоличен размер (EDD) - 59 mm, краен систоличен размер (ESD) - 38 mm, краен диастоличен обем (EDV) - 173 ml, краен систоличен обем (ESV) - 62 ml, ударен обем - 11 ml, фракция на изтласкване (EF) - 64%. Аорта 28 mm, непроменена. Аортната клапа е трикуспидална, с леко маргинално удебеляване на тръбите, фиброзният пръстен е 24 mm, а пиковият градиент на налягането е 4 mm Hg. Дясното предсърдие е 48 mm, дясната камера е леко разширена (равна на лявата по обем), изчисленото налягане е 22 mm Hg. Белодробната артерия е умерено разширена, белодробната клапа е непроменена, фиброзният пръстен е 29 mm, систоличният градиент на налягането върху клапата на белодробната артерия е 3 mm Hg, няма регургитация. Трикуспидалната клапа е пролабирана, фиброзният пръстен е 30 mm, регургитация I степен. Заключение: пролапс на двата клапана на митралната клапа, маргинално задебеляване на клапаните на митралната и аортната клапа, митрална регургитация степен 3, трикуспидална регургитация степен 1 и разширяване на сърдечните кухини.

Като се вземе предвид връзката между влошаването на състоянието на пациента и прекаран остър фарингит и данни за предходна А-стрептококова инфекция (откриване на повишен титър на антистрептолизин-О), повишаване на съществуващия систоличен шум над върха на сърцето, както и кардиомегалия, открита чрез ехокардиография, повишаване на нивото на С-реактивен протеин и повишаване на СУЕ, е поставена следната диагноза: „Остра ревматична треска: умерен кардит (митрален и аортен валвулит). Митрална регургитация степен 3. Трикуспидална регургитация степен 1. Суправентрикуларна екстрасистолия. Сърдечна недостатъчност стадий 1, ФК II.“

Пациентката е хоспитализирана в Градска клинична болница №52, където е лекувана за стрептококова инфекция с амоксицилин в доза 1500 mg/ден в продължение на 10 дни, диклофенак в доза 100 mg/ден в продължение на 14 дни и е спазван строг режим на легло в продължение на 2 седмици с последващо разширяване на режима на упражнения. Състоянието на пациентката се е подобрило, размерът на сърцето е намалял. Към момента на изписване от болницата за амбулаторно проследяване пациентката е без оплаквания. Кръвните изследвания показват СУЕ 7 mm/h, С-реактивен протеин 5 mg/l и антистрептолизин-O под 250 U. Започната е вторична профилактика на ревматична треска с бензатин бензилпеницилин в доза 2,4 милиона U интрамускулно веднъж на всеки 4 седмици, която е препоръчана да се провежда през следващите 10 години.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Класификация на ревматичната треска

В момента Руската федерация е приела национална класификация на ревматичната треска.

Класификация на ревматичната треска (APR, 2003)

Клинични варианти	Клинични симптоми		Изход	Стадии на кръвоносна недостатъчност (КН)
	Главно	Допълнителни		КСВ*	NYHA**
Остра ревматична треска Рецидивираща ревматична треска	Кардит Артрит Хорея Еритема пръстеновидна	Треска Артралгия Абдоминален синдром Серозит	Възстановяване Ревматична болест на сърцето без сърдечен дефект*** сърдечен дефект****	0	0
				Аз	Аз
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• * Според класификацията на Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко.
• ** Функционален клас на сърдечна недостатъчност според Нюйоркската класификация.
• *** Възможно е да има пост-възпалителна маргинална фиброза на клапните платна без регургитация, което се изяснява с помощта на ехокардиография.
• **** При наличие на „първо открит сърдечен дефект“ е необходимо, ако е възможно, да се изключат други причини за неговото образуване (инфекциозен ендокардит, първичен антифосфолипиден синдром, калцификация на клапи с дегенеративен генеза и др.).

[ 22 ], [ 23 ]

Диагностика на ревматична треска

В анамнезата на пациенти със съмнение за ревматичен кардит е необходимо подробно да се опише фамилната и сексуалната анамнеза за наличие на ревматична треска при близки роднини и документирано потвърждение на тази диагноза, както и да се установи наличието или отсъствието на документиран тонзилофарингит, скарлатина, отит, ринит, лимфаденит на предните шийни лимфни възли през последните 2-3 седмици. Трябва да се вземе предвид и наличието на рискови фактори:

• наследствена предразположеност (откриване на специфичния B-лимфоцитен антиген D8/17, както и висока честота на антигени от клас II на HLA системата);
• „уязвима“ възраст;
• пренаселеност;
• незадоволителни жилищни и санитарно-хигиенни условия на живот (малка жилищна площ, големи семейства);
• ниско ниво на медицински грижи,

В момента, в съответствие с препоръките на СЗО, като международни критерии се използват диагностичните критерии за ревматична треска от Т. Джоунс, ревизирани през 2004 г.

Диагностични критерии за ревматична треска

Големи критерии		Малки критерии				Доказателства за предходна стрептококова инфекция А
Кардит , мигриращ полиартрит, хорея на Сиденхам (малка хорея), пръстеновидна еритема, подкожни ревматични възли.		Клинични: артралгия, треска Лабораторни: повишени нива на реактанти на острата фаза - СУЕ, С-реактивен протеин Удължаване на PQ интервала на ЕКГ				Положителна стрептококова култура от гърло тип А или положителен бърз тест за стрептококов антиген тип А. Повишени или нарастващи титри на стрептококови антитела.

Потвърждаването на първичен пристъп на заболяването изисква наличието на основни и второстепенни критерии за ревматична треска, лабораторни отклонения и данни за предишна стрептококова инфекция съгласно препоръките на СЗО от 2004 г. В контекста на предишна стрептококова инфекция, два основни критерия или комбинация от един основен и два второстепенни критерия са достатъчни за диагностициране на остра ревматична треска (ОРЛ). Диагнозата рецидивираща ревматична треска при пациент с установена РСХ може да се постави въз основа на второстепенните критерии в комбинация с данни за скорошна стрептококова инфекция.

Диагностични критерии за ревматична треска и ревматично сърдечно заболяване (СЗО, 2004, базирани на ревизираните критерии на Т. Джоунс)

Диагностични категории

Критерии

0RL (a) Рецидивиращи пристъпи на ревматична треска при пациенти без установена ревматична болест на сърцето (i) Рецидивиращи пристъпи на ревматична треска при пациенти с установена ревматична болест на сърцето Ревматична хорея; латентен ревматичен кардит (i)

Два основни или един основен и два второстепенни критерия + доказателства за предходна стрептококова инфекция от група А Два основни или един основен и два второстепенни критерия + доказателства за предходна стрептококова инфекция от група А Два второстепенни критерия + доказателства за предходна стрептококова инфекция от група А (в) Не се изискват други основни критерии или доказателства за стрептококова инфекция от група А

(а) - Пациентите може да имат полиартрит (или само полиартралгия или моноартрит) и няколко (3 или повече) други незначителни прояви, както и данни за скорошна инфекция с BABHS. Някои от тези случаи могат впоследствие да прогресират до цироза (ЛЦ). Те могат да се считат за случаи на „възможна ЛЦ“ (ако други диагнози са изключени). В тези случаи се препоръчва редовна вторична профилактика. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани и да им се правят редовни кардиологични прегледи. Този предпазлив подход е особено важен при пациенти в „уязвима“ възраст.

(б) - Трябва да се изключи инфекциозен ендокардит.

(в) - Някои пациенти с повтарящи се пристъпи може да не отговарят напълно на тези критерии.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторна диагностика на ревматична треска

При наличие на ревматична треска в активна фаза, кръвен тест разкрива повишаване на неспецифичните „индикатори за остра фаза“, които включват:

• неутрофилна левкоцитоза (не повече от 12 000-15 000);
• диспротеинемия с повишени нива на α-2 и гама глобулини;
• повишена СУЕ (вече в първите дни на заболяването);
• повишени нива на С-реактивен протеин (от първите дни на заболяването).

Бактериологичното изследване на гърлен секрет позволява откриване на BABHS, но не прави разлика между активна инфекция и стрептококово носителство.

Доказателство за наскоро прекарана стрептококова инфекция е повишаване на титрите на стрептококови антитела, определени в двойни серуми, което се наблюдава през първия месец от началото на заболяването, обикновено персистира 3 месеца и се нормализира след 4-6 месеца.

Нормални, гранични и високи нива на стрептококови антитела

Антитела	Титри, U/ml
	Нормално	Граница	Висок
ASL-0	<250	313-500	>625
АСГ	<250	330-500	>625
ПОПИТАЙТЕ	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Инструментална диагностика на ревматична треска

ЕКГ изследване може да разкрие нарушения на ритъма и проводимостта: преходен атриовентрикуларен блок (удължаване на PQ) от 1-ва, по-рядко 2-ра степен, екстрасистолия, промени в Т-вълната под формата на намаляване на нейната амплитуда до появата на отрицателни вълни. Горните ЕКГ промени се характеризират с нестабилност и бързо изчезват по време на лечението.

Фонокардиографското изследване помага за изясняване на данните от сърдечната аускултация и може да се използва за обективизиране на промените в тоновете и шумовете по време на динамично наблюдение.

Рентгенова снимка на гръдния кош се извършва за определяне на кардиомегалия и признаци на застой в белодробната циркулация.

Ехокардиографските критерии за ендокардит на митралната клапа са:

• клубовидно маргинално удебеляване на митралната клапа;
• хипокинезия на задната митрална клапа;
• митрална регургитация;
• преходно изкривяване на предния митрален лист по време на диастоличната флексура.

Ревматичният ендокардит на аортната клапа се характеризира с:

• маргинално удебеляване на клапните платна;
• преходен пролапс на клапата;
• аортна регургитация.

Трябва да се помни, че изолираното увреждане на аортната клапа без шум от митрална регургитация не е характерно за остър ревматичен кардит, но не изключва неговото наличие.

Пример за формулиране на диагноза

• Остра ревматична треска: умерен кардит (митрален валвулит), MR I степен, мигриращ полиартрит. NC 0, 0 FC.
• Остра ревматична треска: лек кардит, хорея. NC 0, 0 FC.
• Рецидивираща ревматична треска: кардит, тежка RHD: комбинирано митрално сърдечно заболяване: лека митрална клапанна недостатъчност, лека лява атриовентрикуларна стеноза. NC IIA, FC II.

Лечение на ревматична треска

Основната цел на лечението на ревматична треска е ерадикирането на бета-хемолитичния стрептокок от назофаринкса, както и потискането на активността на ревматичния процес и предотвратяването на тежки инвалидизиращи усложнения на ревматична треска (РТ със сърдечно заболяване).

Всички пациенти със съмнение за остра ревматична треска трябва да бъдат хоспитализирани за диагностика и лечение.

Медикаментозно лечение на ревматична треска

От момента на установяване на ревматична треска се предписва лечение с пеницилини, за да се осигури отстраняването на БГС от назофаринкса. От пеницилините най-често се използват бензатин бензилпеницилин или феноксиметилпеницилин. Препоръчителните дневни дози бензатин бензилпеницилин са: за деца - 400 000-600 000 IU, за възрастни - 1,2-2,4 милиона IU интрамускулно еднократно. Феноксиметилпеницилин се препоръчва за възрастни по 500 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

Алгоритъм за лечение на стрептококов фарингит:

• Феноксиметилпеницилин (Ospen 750) 1,5 g/ден, 10 дни: 500 mg (таблетки) 3 пъти дневно перорално или 750 000 IU/5 ml (сироп) 2 пъти дневно.
• Амоксицилин 1,5 г/ден, 10 дни: - 500 хиляди (таблетки) 2-3 пъти дневно перорално, независимо от приема на храна.
• Бензатин бензилпеницилин 1,2-2,4 милиона единици интрамускулно еднократно. Препоръчително е да се предписва за:
  • съмнително спазване от страна на пациента на предписанията по отношение на пероралния прием на антибиотици;
  • наличието на ревматична треска в медицинската история на пациента или при близки роднини;
  • неблагоприятни социални и битови условия;
  • огнища на А-стрептококова инфекция в предучилищни заведения, училища, интернати, колежи, военни части и др.
• Цефалексин - 10 дни: - 500 mg 2 пъти дневно перорално.
• В случай на непоносимост към ß-лактамни антибиотици - макролиди - 10 дни (включително азитромицин - 5 дни).
• В случай на непоносимост към β-лактамни антибиотици и макролиди - клиндамицин 300 mg 2 пъти дневно перорално, с много вода, в продължение на 10 дни.

Пеницилините винаги трябва да се считат за лекарства по избор при лечението на остра бъбречна недостатъчност (ОРН), освен в случаите на индивидуална непоносимост, когато се предписват макролиди или линкозамиди. От макролидите най-често се използва еритромицин по 250 mg перорално 4 пъти дневно.

На пациенти с непоносимост както към β-лактами, така и към макролиди се предписват линкозаниди, по-специално липкомицин 0,5 g перорално 3 пъти дневно (10 дни).

При изучаване на дългосрочната прогноза на ревматичната треска и анализ на честотата на сърдечните дефекти през годината след пристъпа, според Cochrane review, не е установен надежден ефект от противовъзпалителното лечение. Изводът за неефективността на този ефект обаче не е достатъчно обоснован, тъй като в мета-анализа на осем проучвания, цитирани от авторите, повечето от тях са от 50-60-те години на ХХ век. В тези трудове липсват най-важните принципи на висококачествената клинична практика, като например принципа на рандомизацията. В тази връзка авторите на мета-анализа считат за необходимо провеждането на многоцентрови рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за изследване на ефективността на противовъзпалителните ефекти при ревматичен кардит.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Профилактика на ревматична треска

Целта на превенцията е да се предотврати рецидив на ревматична треска. Рецидивите са най-чести в рамките на 5 години след първия пристъп. Въпреки че броят на рецидивите намалява с увеличаване на възрастта на пациента, те могат да се развият по всяко време.

Първичната профилактика на ревматична треска включва редица стратегически аспекти:

• диагноза на стрептококова инфекция;
• лечение на стрептококова инфекция;
• стрептококова имунизация;
• социално-икономически дейности;
• разработване на методи за прогнозиране на заболяването.

Вторичната превенция е набор от мерки, насочени към предотвратяване на остра респираторна стрептококова инфекция при пациенти, претърпели ревматичен пристъп.

Профилактиката на рецидив на ревматична треска трябва да се предпише незабавно в болница след завършване на 10-дневно лечение с пеницилини (макролиди, линкозамиди). Класическият парентерален режим е бензатин бензилпеницилин 1,2-2,4 милиона единици интрамускулно веднъж на всеки 3-4 седмици. В случай на алергия към пеницилини може да се използва еритромицин 250 mg два пъти дневно.

Вторична профилактика на ревматична треска

Подготовка		Дозировка
Бензагина бензилпеницилиум		1,2-2,4 милиона IU на всеки 3-4 седмици интрамускулно
При алергии към пеницилини - еритромицин		250 мг 2 пъти дневно

Пациентите, претърпели сърдечна операция поради ревматично сърдечно заболяване, се подлагат на вторична профилактика доживот.

Продължителност на вторичната профилактика на ревматична треска

Категория на пациентите	Продължителност
РЛ с кардит и клапно заболяване	Най-малко 10 години след последния епизод и поне до 40-годишна възраст. Понякога доживотна профилактика
РЛ с кардит, но без клапни лезии	10 години или до 21 години
RL без кардит	5 години или до 21 години

Превенцията на инфекциозен ендокардит е показана за всички пациенти, които са прекарали ревматична треска с образуване на сърдечен дефект, в следните ситуации:

• стоматологични процедури, които причиняват кървене;
• операции на УНГ органи (тонзилектомия, аденоидектомия);
• процедури на дихателните пътища (бронхоскопия, биопсия на лигавицата);
• хирургични интервенции в коремната кухина, пикочно-половия тракт, гинекологичната сфера.

Прогноза на ревматична треска

Рецидивите на ревматична треска са по-чести в детска, юношеска и млада зряла възраст и се срещат предимно при лица, които са прекарали умерен до тежък кардит, особено в случаи на развитие на ревматично сърдечно заболяване.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ревматична треска - история на проблема

Ревматичната треска е едно от най-древните човешки заболявания: тя се споменава в ранната литература на Китай, Индия и Египет. „Книга за болестите“ на Хипократ (460-377 г. пр.н.е.) за първи път описва типичния ревматичен артрит: интермитентно възпаление на много стави, с подуване и зачервяване, силна болка, неживотозастрашаващо за пациентите и наблюдавано предимно при млади хора. Първото използване на термина „ревматизъм“ за описание на артрит се приписва на римския лекар Гален от II век. Терминът „ревматизъм“ произлиза от гръцката дума „rheumatismos“ и означава „разпространение“ (в цялото тяло). Като активен представител на хуморалната концепция за произхода на различни заболявания, включително артрит, Гален е смятал тези заболявания за вид катар. Големият авторитет на Гален и бавният напредък на знанията в тази област допринасят за факта, че разбирането на Гален за същността на клиничната картина на заболяването продължава до 17 век, когато се появява трудът на Байу (Байю), който се нарича Балоний. Изследването „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal“ е публикувано посмъртно от племенника му едва през 1642 г. То съдържа описание на заболяването. „Ревматизмът се среща в цялото тяло и е съпроводен с болка, напрежение, топлина, пот... при артрит болките се повтарят през определени интервали и в определени периоди.“

Изтъкнатият лекар от 17-ти век Сиденхам, малко по-късно от Байлилу, ясно описва ревматичния артрит: „Най-често заболяването се проявява през есента и засяга млади хора и хора на средна възраст - в разцвета на силите си... пациентите изпитват силна болка в ставите; тази болка се мести от място на място, на свой ред във всички стави и накрая засяга една става със зачервяване и подуване“. На Сиденхам се приписва първото описание и разпознаване на хореята като ревматично заболяване.

Първите съобщения за увреждане на сърцето при ревматични ставни заболявания се появяват в края на 18 век, но тези факти са били разглеждани като често срещана комбинация от две различни заболявания, а не като едно цяло.

Английският лекар Питкерн (1788) е един от първите, които разпознават връзката между ревматичната треска и сърдечните заболявания. Питкерн е първият, който отбелязва честите сърдечни заболявания при ревматизъм. Той приема обща причина за сърдечни и ставни заболявания и въвежда термина „ревматизъм на сърцето“.

Н. И. Соколски и Ж. Буйо едновременно, но независимо един от друг, установяват пряка органична връзка между ревматичния полиартрит и ревматичния кардит. Повечето учени от това време отдават първостепенно значение на развитието на ендокардит и перикардит при ревматизъм. Професорът от Московския университет Г. И. Соколски в своя труд „За ревматизма на мускулната тъкан на сърцето“ (1836 г.) идентифицира клиничните и анатомичните форми на ревматични сърдечни заболявания - миокардит, ендокардит и перикардит, като отделя специално внимание на ревматичния миокардит. Суйо в своите „Клинично ръководство за сърдечни заболявания“ (Париж, 1835 г.) и „Клинично ръководство за ставен ревматизъм и законът за съвпадението на сърдечното възпаление с това заболяване“ (Париж, 1840 г.) отбелязва високата разпространеност на ревматични сърдечни заболявания под формата на валвулит и перикардит и формулира известния си закон за съвпадението на ревматичния полиартрит и сърдечните заболявания.

Трудовете на Буйо и Г. И. Соколски в историята на развитието на теорията за ревматичната треска са имали значението на научен подвиг и са се превърнали в повратна точка в разбирането на това заболяване. От историческа и научна гледна точка определението на ревматичната треска като болест на Соколски-Буйо е напълно оправдано.

През 1894 г. Ромберг открива значителни инфилтрати на мястото на прикрепване на клапата при 2 починали пациенти и множество малки мазоли от съединителната тъкан в миокарда, потвърждавайки ревматично миокардно увреждане. Това по-късно е доказано в класическите трудове на Ашоф, който описва ревматични грануломи в миокарда през 1904 г. В. Т. Талалаев (1929) заслужава изключителна заслуга за изучаването на етапите на развитие на ревматичния процес. „Значението на морфологичните критерии за ревматичен кардит, разработени от Ашоф и В. Т. Талалаев“, пише А. И. Нестеров, „е толкова голямо, че ревматичните грануломи с право се наричат грануломи на Ашоф-Талалаев.“

Много изтъкнати клиницисти от 20-ти век са се посветили на изучаването на проблемите на ревматичната треска и ревматичните заболявания на сърцето (РСС) (Боткин С.П., Давидовски И.В., Нестеров А.И., Струков А.И. и др.). Изследванията на М.А. Скворцов са от голямо значение за клиничните и анатомични характеристики на ревматичния кардит при децата. През 1944 г. Т. Джоунс представя първата класификация на РС, която се използва в подобрен вид и до днес. При изучаване на вътрешната литература обаче е възможно да се установи, че 5 години преди появата на работата на Т. Джоунс, изтъкнатият съветски педиатър А.А. Кисел е описал 5-те основни критерия на Т. Джоунс, наричайки ги „абсолютни признаци на ревматизъм“. Той твърди, че „за ревматизъм абсолютните признаци са ревматични възли, кръгова еритема, хорея и специална форма на артрит, която бързо преминава от една става в друга. Наличието само на един от тези признаци окончателно решава въпроса за наличието на ревматизъм при дете. Може би абсолютните признаци трябва да включват и напълно уникално сърдечно увреждане при ревматизъм, тъй като не наблюдаваме подобна клинична картина при деца със сърдечно увреждане от други причини. Сърдечното увреждане с ревматичен произход се характеризира с постоянно прогресиране на сърдечния дефект и често пациентът не се оплаква от нищо. Тази характеристика почти никога не се среща при сърдечно увреждане с друг произход.“

Откриването на основната система за хистосъвместимост от френския учен Ж. Дас през 1958 г. и клиничното развитие на темата „Асоциация на HLA с различни заболявания“, започнало през 1967 г., станаха предпоставки за изучаване на връзката на HLA с ревматичната треска. През 1976 г. академик А. И. Нестеров пише, че „съвременните концепции за ревматизма нямат нещо много важно, интимно, вградено, вероятно, в индивидуалните особености на молекулярната структура на лимфоцитите или в особеностите на индивидуалния генофонд“. Това твърдение на най-големия руски учен, ревматолог със световно име, се оказва пророческо. От 1978 г. насам в чужбина и у нас се очертава ново направление в изучаването на механизмите на предразположеност към ревматична треска.

Благодарение на труда на изключителния учен и наш учител, академик А. И. Нестеров, бяха разработени допълнения към диагностичните критерии за ревматична треска, повишаващи тяхната диференциално-диагностична значимост. Задълбоченото проучване на етиологията, клиничната картина и диагностиката на ревматичната треска позволи на А. И. Нестеров да постави проблема за активния патологичен процес и да разработи класификация на степените на активност на ревматичния процес, одобрена на симпозиум на социалистическите страни през 1964 г. и послужила като основа за създаване на подобни класификации за други ревматични заболявания. Той пише: „Всяка нова класификация не е напълно завършена система от знания и опит, а само ключов етап в научния прогрес, който с натрупването на знания ще бъде заменен от нов етап, който ще разкрие и обясни нови факти и нови научни и практически хоризонти.“ Като се има предвид етиологичната роля на стрептокока в развитието на ревматична треска, в Института по ревматизъм на Академията на медицинските науки на СССР (Държавна институция „Институт по ревматология на Руската академия на медицинските науки“), основан от академик А. И. Нестеров, е разработен оригинален метод за бицилин-аспиринова превенция на рецидивите на заболяването.

Развитите в различни страни представи за същността на ревматичната треска и нейните клинични и анатомични форми са довели до различни обозначения на заболяването в исторически аспект: „ревматична треска“ (rheumatic fever) от англосаксонски автори, „остър ставен ревматизъм“ (rhumatisme areiculaire aigu) или по-рядко болест на Буйо (maladie de Bouillaud) от френски автори, ревматичен полиартрит или остра ревматична треска от немски автори. Понастоящем е общоприето заболяването да се нарича ревматична треска.

Днес острата ревматична треска е едно от малкото ревматични заболявания, чиято етиология е доказана. Несъмнено това заболяване се причинява от бета-хемолитичен стрептокок от група А (БХСГ). Според образния израз на академик А. И. Нестеров, „без стрептокок няма нито ревматизъм, нито неговите рецидиви“.