Ревмокардит

Ревматичният кардит е най-значимият признак на ревматична треска (RL), която определя тежестта на състоянието и заболяването на пациента. Кардитът обикновено се получава изолирано или се комбинира с други основни клинични прояви на RL. Възпалителните и дистрофични промени в сърцето с RL могат да засегнат всичките си слоеве с развитието на ендокардит (валвулит), миокардит, перикардит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Симптомите на ревматичната болест на сърцето

Сърдечно увреждане при ревматичен кардит	Клинични симптоми
Ендокардит или валвулит	Apikapny holosystolic шум митрална регургитация и mezodiastolichesky звука над горната - dicliditis митралната клапа, базално protodiastolic шум - dicliditis аортна клапа При пациенти с ревматични сърдечни заболявания промяна в естеството на един от тези шумове или появата на нов значителен шум показват наличието на ревматичен кардит
Миокардит	Симптоми на застойна сърдечна недостатъчност и / или кардиомегалия, сърдечни аритмии Миокардитът при липса на валвулит не е характерен за ревматична треска *
Перикардит	Шумово триене на перикарда, заглушен сърдечен шум и кардиомегалия поради перикарден излив, болка в сърцето. В случай на ревматичен перикардит наличието на клапна лезия е необходимо условие Перикардитът с еднаква честота се диагностицира както в първия епизод, хакване и при рецидиви на ревматична треска

* - Въпреки, застойна сърдечна недостатъчност е почти винаги са пряко свързани с участието на миокарда в рак на белия дроб влошаване левокамерна систолна функция с ревматична треска е изключително рядко, и неговите симптоми могат да се дължат на тежка клапна недостатъчност.

Според честотата на ревматичната треска, митралната клапа е лидер, последвана от аортен, трикуспиден и белодробен артериален клапан.

При обективното проучване характерът на пулса привлича вниманието. В най-ранния стадий на процеса пулса се увеличава. Тахикардията не отговаря на температурата и общото състояние, не спира по време на сън и може да продължи и след понижаване на температурата и подобряване на общото състояние. В редки случаи тахикардията продължава дълго време след лечението. По-късно импулсът става лабилен. Природата на пулса може да се промени в отговор на физически стрес, отрицателни емоции, след това да се възстанови дълго време (10-20 минути).

Голям клинично значение при ревматична болест на сърцето също има брадикардия: заедно с настъпва тахикардия много по-рядко, показва влиянието на възпалителния процес в синусовия възел и малтретиране, провеждане на импулса.

Понастоящем се разграничават международните клинични критерии за ревматични сърдечни заболявания:

• органичен шум (шум), който преди е бил нечуван, или динамиката на съществуващи шумове;
• разширяване на сърцето (кардиомегалия);
• застойна сърдечна недостатъчност при младите хора;
• шуи триене на перикарда или признаци на изливане в перикардната кухина.

Най-постоянна характеристика на ревматична болест на сърцето е шум, който едва ли може да се auscultated тахикардия и застойна сърдечна недостатъчност се дължи на нисък обем и систолното перикардит, дължащи се на шум или триене перикарден излив.

За шума, който показва наличието на кардит, експертите на СЗО казват:

• интензивен систоличен шум;
• мезодиастално мърморене;
• основен прото-диастоличен шум,

Интензивното систолично мърморене над върха служи като проява на валвулит на митралната клапа. Продължителният, смущаващ, систоличен шум, свързан с 1 тон поради отразяването на митралната регургитация, е водещият симптом на ревматичния валвулит. Той заема по-голямата част от систол, най-добре се чува в областта на върха на сърцето и обикновено се пренася в левия аксиларен регион. Интензивността на шума е променлива, особено в ранните стадии на заболяването, и не се променя значително, когато позицията на тялото се промени и когато диша. Този шум трябва да се различава от мезосистоличния "клик" и / или късния систоличен шум с пролапса на митралната клапа.

Mezodiastolichesky звучи над горната част (шум Кери Coombs) се формира в резултат на бързото разреждане на кръвта от предсърдията към камерите по време на диастола, се auscultated от лежи на лявата си страна с дъх закъснение издишване е преходен характер, като често не се диагностицира или получена в 3 тон. Наличието на този шум прави диагнозата на митралната valvulita надежден. Този шум трябва да се разграничава от ниска честота нараства presystolic силен шум, последван от I-печалба тон, което показва, че образуваното митралната клапа, а не на ток ревматична болест на сърцето.

Базовият прото-диастоличен шум, характерен за валвулита на аортната клапа, е високочестотен, подложен на разпенващ, неустойчив, нестабилен шум.

Класификацията на ревматичната сърдечна болест, посочена в таблицата, може успешно да се използва при пациенти с първична ревматична болест на сърцето. Светлият кардит се диагностицира, когато има шум в сърцето, без да се променя неговият размер и функция. Средно тежка кардит определи откриване на сърдечен шум, комбиниран с увеличаване на размера на сърцето, и тежки - определяне на сърдечен шум, съчетан с кардиомегалия и конгестивна сърдечна недостатъчност и / или перикардит.

Класификация на ревматичната болест на сърцето

Симптом / сериозност	Органичен шум	Кардмомегалия	Перикардит	Застойна сърдечна недостатъчност
Лесно	+	-	-	-
Среден	+	+	-	-
Тежък	+	+	+/-	+

Ревматичната мек: общото състояние на пациента страда малко, когато се гледа открити тахикардия продължение на 90 минути в покой и по време на сън, с ниско качество или нормалната телесна температура, заглушаване звучност тонове вид III и / или IV тонове. В случай на митралната клапа - отслабването на тон съм на върха, дълга средна интензивност систолното роптаят, mezodiastolichesky шум, колкото е възможно пренасяне, а в случай на поражение на аортната клапа - систолното роптаят над аортата и protodiastolic шума.

Ревматични средна тежест характеризиращ тежки проявления в сравнение с лека кардит във връзка с увеличаване на размера на сърцето валидиран използване инструментални методи за диагностика (рентгеново, ехокардиографски). Общото състояние на пациентите се оценява като умерено. Има немотивирана умора, намаление на физическата активност, но не се определят признаци на застойна сърдечна недостатъчност. Курсът на ревматичния кардит се характеризира с по-продължителна продължителност, с тенденция към обостряне, сърдечни дефекти се формират с по-голяма честота, отколкото с лека форма.

При тежък ревматичен кардит, в допълнение към органичния шум и кардиомегалия се развива конгестивна сърдечна недостатъчност от различна степен. В този случай може да има фибринозен или ексудативен перикардит. Общото състояние се оценява като тежко или изключително трудно. При дифузна ревматична болест на сърцето или панкардит може да се стигне до фатален изход. В повечето случаи тежкият ревматичен кардит отнема продължителен курс, което води до образуване на клапна сърдечна недостатъчност. Въпреки това, при тежка ревматична болест на сърцето е възможно пълно възстановяване. Тази класификация на ревматичните сърдечни заболявания може успешно да се използва при пациенти с първична ревматична болест на сърцето.

Връщането на ревматичния кардит на фона на образуваната клапна сърдечна болест е много по-трудно за диагностициране. В този решаващ доказателства за скорошен стрептококова инфекция и познаване на данни за състоянието на сърдечно-съдовата система в периода преди рецидива, че при условие, медицинско наблюдение на пациента. Появата на нов шум или промяна в шума интензивност на предишния файл (шум), увеличението от основни измерения на сърцето, появата или увеличаването на симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, развитието на перикардит в критериите за присъствие на ревматична треска и промените в лабораторните показатели дават възможност за диагностициране на повтарящ се кардит и определи степента на неговата сериозност ,

Ревматично сърдечно заболяване се формира като резултат от ревматични сърдечни заболявания. През първите 3 години от началото на заболяването, честотата на сърдечните заболявания е максимална. Най-честата стеноза е левият атриовентрикуларен отвор, митралната регургитация, недостатъчност на аортна клапа и аортна стеноза, както и комбинирани и комбинирани сърдечни дефекти.

[8], [9], [10],

Диагностика на ревматични сърдечни заболявания

Ревматичните сърдечни заболявания, особено ако се окажат водещата или единствена проява на предполагаемата ревматична треска, трябва да бъдат диференцирани със следните заболявания:

• инфекциозен ендокардит;
• неревматичен миокардит;
• нейроциркуляторная астения;
• идиопатичен пролапс на митралната клапа;
• кардиомиопатия;
• миксома сърце;
• първичен антифосфолипиден синдром;
• неспецифичен аортоартерит.

Добър инструментален метод за диагностициране на ревматична болест на сърцето, е двумерен ехокардиография, използвайки техника на Доплер, тъй като 20% от пациентите с възможно ехокардиографски да детектира промени от вентили, които не са придружени от шум в сърцето. Ехокардиография осигурява информация за размера на предсърдията и камерите, дебелината на присъствие вентил пролапс клапи, летви и вентрикуларна дисфункция ограничение подвижност, наличието на перикарден излив.

[11], [12], [13], [14], [15]

Эндомиокардиальная биопсия

Ендомиокардна биопсия осигурява допълнителна диагностична информация при пациенти с клинични данни за кардит първия епизод на ревматизъм. Трябва да се отбележи, че появата на необяснима застойна сърдечна недостатъчност при пациенти с установена диагноза на RBS, които имат само една малка проява на рак на белия дроб и повишен титър на ASL-О, показва висока степен на вероятност на този ревматична болест на сърцето и инфаркт на биопсия е инвазивен тест не е необходим за производството диагностика и може да се използва само за научни цели.

Морфологичните критерии за ревматични сърдечни заболявания включват:

• субндокардиални или миокардни грануломи на Ашо-Талалаеев;
• брадавичен ендокардит на клапаните;
• аурикулит задната стена на лявото предсърдие;
• лимфохистиоцитна инфилтрация.

Тяло Aschoff са маркери за ревматични процес и обикновено се локализира в миокарда, ендокарда и периваскуларна съединителната тъкан на сърцето, в същото време те не са открити в други органи и тъкани. "Активни" се считат за грануломи с ексудативна възпалителна реакция, алтернативни промени в колагенните влакна и дегенеративни промени в миокарда. При липса на признаци на фибриноидна некроза на фона на маркирани периферните съдови склероза грануломи третират като "стари", "неактивен". Последните могат да продължат да съществуват в продължение на много години и да представляват остатъчни явления от предишна дейност без връзка с продължаваща дейност и по-нататъшна прогноза.

[16], [17], [18], [19]

Лечение на ревматични сърдечни заболявания

Режимът на физическа активност на пациент с ревматична треска се определя от наличието на ревматична болест на сърцето и степента на неговата сериозност. Когато ревматичният кардит е лек, препоръчва се почивка в леглото за период от най-малко 4 седмици. В случай на персистиращи или увеличаващи се симптоми на ревматичен кардит лечението за легло се предписва най-малко до 6 седмици. В бъдеще режимът се разширява; като цяло ограничаването на натоварването се препоръчва най-малко 12 седмици. При ревматични сърдечни заболявания се налага строга почивка на легло за първите 2 седмици - за периода на кардиомегалия; след това - легло в продължение на 4 седмици и след това - отделение и амбулаторно за 6-8 седмици, до изчезването на признаци на ревматична болест на сърцето. В тежка ревматична болест на сърцето стриктна почивка на легло се предписва за периоди преди изчезването на симптомите на сърдечна недостатъчност и кардиомегалия - 2-3 седмици, легло - 4-6 седмици, отделение (дом) - 4-6 седмици и амбулаторно - за 8-10 месеца. В края на ревматичната атака се препоръчва режимът на физическа активност, като се вземат предвид ефектите на ревматичното сърдечно заболяване. Диетата на пациента с ревматична треска няма особени особености. При тежки ревматични сърдечни заболявания, трябва да ограничите приема на сол. Ограничението при използването на сол също е показано при лечението на глюкокортикоиди - във връзка с тяхната способност да повишават натриевата реабсорбция. В същото време трябва да се предвиди използването на храни с високо съдържание на калий (картофи, домати, пъпеши, кайсии, сушени кайсии).

Симптоматично лечение на ревматични сърдечни заболявания се извършва от НСПВС и глюкокортикоиди.

При леки кардит и екстракардиална прояви на ревматизъм ефективно ацетилсалицилова киселина 3-4 грама / ден, докато си непоносимост - диклофенак (Voltaren, Ortophenum) при доза от 100 мг / ден. В тежка и персистираща не лечимо, умерено ревматична болест на сърцето, които са маркери кардиомегалия, конгестивна сърдечна недостатъчност, поява на интракардиално блокада и високи разстройства градация ритъм, препоръчва определя преднизолон средна дневна доза от 1.0-1.5 мг / кг за 2 седмици. По-късно постепенно намаляване на дозата или предписват нестероидни противовъзпалителни средства, пациентът трябва да се приема в рамките на 4 седмици след прекратяване на преднизон, което може да подобри прогнозата на рецидив. Някои изследователи предполагат, ревматична болест на сърцето с тежко поведение пулс терапия с метилпреднизолон (metilpred).

В случаите, когато ревматична болест на сърцето със сърдечна недостатъчност се появява в резултат на тежка valvulita и произтичащите нарушения на вътресърдечния хемодинамика, експерти, които препоръчват да се разгледа въпросът за сърдечна операция (валвулопластика), а дори и подмяна на клапата.

Рецидив лечение на ревматична болест на сърцето не е различна от обработката на първата атака, но наличието на симптоми на сърдечна недостатъчност, особено при пациенти с предварително оформен сърдечни дефекти в плана включва АСЕ инхибитори, диуретици, и от указания - сърдечни гликозиди.

Прогноза за ревматични сърдечни заболявания

Загубата на клапната апаратура се дължи на развитието на сърдечно заболяване при 20-25% от пациентите, които са претърпели първичен ревматичен карцит. Повтарящите се атаки на ревматична треска могат да се появят тайно, като се увеличи честотата на сърдечните заболявания до 60-70%. В допълнение, дори хемодинамично незначителните увреждания на клапите повишават риска от инфекциозен ендокардит.