Електрическа мозъчна стимулация за депресия: Какво работи и какво все още е „на път“

Транскраниалната електрическа стимулация (тЕС) – общият термин за tDCS, tACS и tRNS – отново е в светлината на прожекторите. Голям систематичен преглед и мета-анализ, проведен от клиниката Майо и колеги, обедини 88 рандомизирани проучвания (5522 участници) и анализира къде, как и за кого тези техники всъщност работят. Голямата новина: tACS показа стабилни ефекти при тежка депресия, tDCS показа измеримо подобрение при пациенти с депресия, свързана с други психиатрични/физически заболявания, а tDCS + комбинация от лекарства подобри отговора в сравнение със самостоятелното прилагане на лекарствена терапия. Страничните ефекти като цяло бяха леки до умерени.

Мета-анализът обхваща публикации до 17 септември 2024 г. и оценява няколко резултата едновременно: тежестта на депресивните симптоми, процента на отговор и ремисия, както и безопасността. Авторите анализират отделно три формата на стимулация и три клинични „контекста“: голяма депресия (MDD), депресия с психиатрични съпътстващи заболявания (DPC) и депресия със соматични съпътстващи заболявания (DMC). Този дизайн позволява да се види, че „електричеството“ не е монолит, а набор от инструменти за различни задачи.

Предистория

Депресията остава една от основните причини за загубени години живот с инвалидност: дори при правилната терапия, една трета от пациентите не постигат отговор, а ремисия се постига стабилно още по-рядко. Антидепресантите имат умерен ефект и често имат странични ефекти; психотерапията е ефективна, но изисква време и достъпност. Оттук и интересът към нелекарствените методи за невромодулация.

Картата на интервенциите отдавна включва електроконвулсивна терапия (ЕКТ) (висока ефективност, но ограничения по отношение на поносимост/стигма) и транскраниална електрическа стимулация (ТМС) (доказан ефект, но оборудването и времето са скъпи). За сравнение, транскраниалната електрическа стимулация (ТЕС) е по-достъпен клас методи: компактни устройства, прости протоколи, перспективи за домашна употреба под наблюдението на клиника. Под шапката на ТЕС се включват три техники с различна физиология:

• tDCS (постоянен ток) - леко измества кортикалната възбудимост; най-често е насочен към лявата дорзолатерална префронтална кора (DLPFC), която е хипоактивна при депресия.
• tACS (променлив ток) - опити за улавяне на анормални трептения в мрежи, свързани с настроение, внимание и самореференция.
• tRNS (случайен шум) - чрез стохастичен резонанс увеличава съотношението сигнал/шум в мрежите, но базата данни все още е малка.

Теоретичната цел е една и съща за всички тях: да се нормализира работата на фронтолимбичните мрежи (DLPFC ↔ cingulate cortex ↔ amygdala) и балансът между фронтопариеталната контролна мрежа и мрежата по подразбиране. Клиничната литература обаче доскоро беше хетерогенна: малки рандомизирани контролирани проучвания, различни токове, продължителност, местоположение на електродите; популациите бяха смесени - „чиста“ голяма депресия и депресия на фона на съпътстващи заболявания (болка, състояния след инсулт, тревожни разстройства и др.). Към това се добавят и вариабилността на контрола (симулацията не винаги е перфектно „сляпа“ поради изтръпване под електродите) и несъответствието в резултатите (общ резултат, отговор, ремисия, продължителност на ефекта) - и става ясно защо резултатите от отделните проучвания се разминават.

Следователно, следващата логична стъпка е голям систематичен преглед и мета-анализ, който:

1. ще разложи ефекта по методи (tDCS, tACS, tRNS) и клинични контексти (MDD, депресия с психиатрични и соматични съпътстващи заболявания);
2. да се оцени дали комбинацията с фармакотерапия/психотерапия засилва клиничния отговор;
3. сравняване на безопасността на методите и стандартизиране на докладването на нежелани събития;
4. ще предостави насоки за параметрите на стимулация (цел, полярност, брой сесии), за да се премине от „изкуството на протоколите“ към възпроизводими схеми.

Това са въпросите, на които отговаря последният мета-анализ: той помага да се разбере на кого какъв тип tES трябва да бъде предложен първо, къде доказателствата вече са достатъчни за практиката и къде все още са необходими директни тестове и персонализация, базирани на неврофизиологични маркери.

Ключови резултати

• tACS (променлив ток)
  - Значително подобрение на симптомите при MDD: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Увеличение на честотата на отговор: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Качество на доказателствата - високо.
• tDCS (постоянен ток)
  - Най-голяма полза при депресия със съпътстващи заболявания:
  • DMC: SMD −1.05 (−1.67…−0.43);
  • DPC: SMD −0.78 (−1.27…−0.29);
  - За „чисто“ MDD ефектът е по-малък и статистически граничен;
  - Комбинацията от tDCS + медикаменти усилва ефекта: SMD −0.51 и OR на отговор 2.25;
  - tDCS + психотерапия не показват никакви адитивни ефекти;
  - Най-добрият протокол е анодът върху лявата дорзолатерална префронтална кора.
• tRNS (случаен шум)
  - Все още има малко данни, така че не могат да се направят заключения за ползите.
• Безопасност
  - Нежеланите реакции са по-чести в групите с тЕС, но са леки/умерени (парене, изтръпване, главоболие). Сериозните реакции са редки.

Защо е важно да се диференцира клиничният контекст? При депресия със соматични или психиатрични съпътстващи заболявания (болка, инсулт, тревожни разстройства и др.), мозъчните мрежи на депресията могат да бъдат „преконфигурирани“, така че модулацията на мекия ток да даде по-забележима клинична полза. А при класическото голямо депресивно разстройство (MDD), tACS (ритмична настройка на мрежите) може да работи по-добре от „фината“ поляризация на tDCS. Тези разлики не са статистически забележки, а намек за персонализиране на стимулацията.

Какво означава това за практиката сега?

• Кой трябва да обмисли тЕС:
  - Пациенти с голямо депресивно разстройство (ГДР), при които лекарствата се понасят лошо/не работят - тАКС като опция с високи доказателства;
  - Пациенти с депресия и соматични/психиатрични съпътстващи заболявания - тДКС, особено в допълнение към медикаментозно лечение.
• Как да изберете протокол:
  - За tDCS - анодът е отляво над DLPFC, катодът е контралатерален/орбитален (специалистът ще уточни подробностите);
  - Планирайте курс (обикновено 10-20 сесии) и следете толерантността;
  - Имайте предвид, че tRNS все още е „в процес на проучване“.
• Какво не трябва да се очаква:
  - Незабавен „кетамин-подобен“ ефект;
  - Универсален отговор: някои пациенти не реагират, необходима е стратификация и коригиране на параметрите.

Въпреки положителната картина, авторите са предпазливи: общото качество на доказателствата за повечето резултати е ниско/умерено (изключение: tACS при MDD). Причините са типични за областта: хетерогенност на протоколите (токове, електроди, продължителност), вариабилност на популациите, различни скали на резултатите. Тоест, курсът към стандартизация и „фина настройка“ остава приоритет.

Какво да добавим към изследването

• Направете директно сравнение: tACS срещу tDCS при „чисто“ MDD и при подтипове (меланхоличен, атипичен и др.);
• Индивидуализиране на ЕЕГ/невроизобразяващите параметри (честоти, разположение на електродите, дози на ток);
• Да се регистрират „твърди“ резултати (ремисия, трайност на отговора, функционално възстановяване) и безопасност по време на дългосрочно наблюдение;
• Стандартизирайте докладването на нежелани събития, за да се даде възможност за обективно сравнение на методите и техните комбинации.

Контекст: Къде е ТЕС на картата на интервенциите, които не са свързани с лекарствата?

При лечението на депресия, „нервните“ технологии често се сравняват с TMS (магнитна стимулация) и ECT. tES има различна ниша: по-малко хардуерни изисквания, по-нисък праг за влизане, възможност за домашен формат под клинично наблюдение (в рамките на доказателствена рамка), потенциална синергия с лекарства и когнитивно обучение. Новият доклад не „коронясва“ tES като панацея, но ясно показва, че методът е заел своето място в арсенала, особено като адювант.

Ограничения

• Неравномерност на параметрите на стимулация между рандомизираните контролирани проучвания;
• Хетерогенност на пробите и скалите;
• За tRNS има твърде малко проучвания, за да се направят клинични препоръки;
• Ефектите от "монотерапия с tDCS" върху MDD изглеждат скромни - комбинацията с фармакотерапия е важна.

Заключение

TES вече не е „модна джаджа“, а работещ инструмент с доказателства: tACS помага при тежка депресия, tDCS - при депресия със съпътстващи заболявания и в комбинация с лекарства; безопасността е приемлива и следващата задача е да се стандартизират протоколите и да се научим да регулираме тока спрямо пациента, а не обратното.

Източник: Ren C. et al. Транскраниална електрическа стимулация при лечение на депресия: Систематичен преглед и мета-анализ. JAMA Network Open, 18 юни 2025 г.; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459