Субарахноиден кръвоизлив

Субарахноидалният кръвоизлив е внезапно кървене в субарахноидалното пространство. Най-честата причина за спонтанно кървене е руптурирана аневризма. Субарахноидалният кръвоизлив се характеризира с внезапно остро главоболие, обикновено със загуба или нарушение на съзнанието. Често се наблюдават вторичен съдов спазъм (причиняващ фокална церебрална исхемия), менингизъм и хидроцефалия (водещи до персистиращо главоболие и летаргия). Диагнозата се основава на компютърна томография и анализ на цереброспиналната течност. Медицински грижи - неврохирургия и симптоматично лечение - се предоставят в специализирани центрове.

Субарахноидален кръвоизлив възниква, когато кръв изтича от руптурирана аневризма в пространството между арахноидеата и пиата матер. Най-честата причина за субарахноидален кръвоизлив е черепно-мозъчната травма, но травматичният субарахноидален кръвоизлив се счита за самостоятелна нозология. Спонтанният (първичен) субарахноидален кръвоизлив в приблизително 85% от случаите се причинява от руптура на вътречерепни аневризми, най-често вродени сакуларни или гроздовидни. Кървенето може да спре спонтанно. Руптура на аневризма може да възникне във всяка възраст, но най-често се случва между 40 и 65 години. По-рядко срещани причини са микотични аневризми, артериовенозни малформации и заболявания с хеморагичен синдром.

Попадането на кръв в субарахноидалното пространство причинява дразнене на мозъчните обвивки, асептичен менингит и повишено вътречерепно налягане в продължение на няколко дни или седмици. Вторичният съдов спазъм може да доведе до фокална мозъчна исхемия; приблизително 25% от пациентите развиват симптоми на ТИА или исхемичен инсулт. Максимално изразеният мозъчен оток и рискът от съдов спазъм с последващо образуване на инфарктни зони (подуване на мозъка) се наблюдава между 72 часа и 10 дни след кръвоизлива. Често се развива вторична остра хидроцефалия. Понякога аневризмата се разкъсва отново и кървенето се повтаря, най-често през първата седмица на заболяването.

Кодове по МКБ-10:

I60.0-I60.9. Субарахноидален кръвоизлив.

Според регистрите за инсулт в различни страни, честотата на субарахноидален кръвоизлив е 14-20 на 100 000 души население годишно. Делът на субарахноидалния кръвоизлив сред другите видове инсулт не надвишава 5%. Субарахноидалният кръвоизлив може да се появи във всяка възраст, но най-често се случва на 40-60-годишна възраст.

[ 1 ]

Какво причинява субарахноидален кръвоизлив?

Причините за субарахноидален кръвоизлив са разнообразни, но най-често той е следствие от руптурирани мозъчни аневризми, представляващи 70-80% от всички субарахноидални кръвоизливи. Заболявания, които могат да причинят субарахноидален кръвоизлив, са изброени по-долу.

• Първични съдови заболявания на централната нервна система:
  • артериални аневризми на мозъчни съдове;
  • съдови малформации на централната нервна система (артериовенозни малформации, каверноми, артериовенозни фистули);
  • аномалии на мозъчносъдовата система (болест на Нишимото, дисекционни аневризми на мозъчните съдове).
• Вторична съдова патология на централната нервна система:
  • артериална хипертония;
  • васкулит;
  • кръвни заболявания;
  • нарушение на системата за кръвосъсирване при прием на антикоагуланти, антитромбоцитни средства, контрацептиви и други лекарства.

Когато не е възможно да се установи етиологичният фактор на субарахноидалния кръвоизлив, се използва терминът „субарахноидален кръвоизлив с неизвестен генезис“. Такива кръвоизливи представляват около 15%.

Симптоми на субарахноидален кръвоизлив

Острото, интензивно главоболие достига своя връх в рамките на няколко секунди. В момента на руптура на аневризмата или непосредствено след нея често настъпва краткотрайна загуба на съзнание; понякога това се случва след няколко часа. Пациентите се държат много неспокойно, възможни са конвулсии. Понякога към картината на лезията се присъединяват фокални неврологични симптоми, които могат да станат необратими в рамките на няколко минути или часове. В първите часове на заболяването, при липса на изразен оток и синдром на херния на мозъчните сливици, ригидността на вратните мускули не е изразена. Но през първите 24 часа, с развитието на химичен менингит и нарастващо дразнене на мозъчните обвивки, се появяват умерени или изразени симптоми на менингизъм, повръщане, двустранни патологични плантарни рефлекси, промени в пулса и дишането. Висока температура, продължително главоболие и объркване могат да продължат 5-10 дни. Вторичната хидроцефалия може да причини главоболие, объркване и двигателни нарушения, които продължават седмици наред. Повтарящото се кървене може да влоши съществуващите симптоми и да добави нови.

Субарахноидалният кръвоизлив се развива остро, без никакви предвестници и се характеризира с поява на внезапно интензивно дифузно главоболие от типа „удар“, „разпространение на гореща течност в главата“, гадене, повръщане. Типични са краткотрайна загуба на съзнание и бързо развитие на менингеален синдром при липса на фокални неврологични нарушения. Дългосрочната загуба на съзнание показва тежък кръвоизлив, обикновено с пробив на кръв в камерната система, а бързото добавяне на фокални симптоми показва субарахноидно-паренхиматозен кръвоизлив.

Менингеалните симптоми и менингеалният синдром са основният диференциално-диагностичен признак на субарахноидален кръвоизлив. В зависимост от масивността на субарахноидалния кръвоизлив, те могат да бъдат изразени в различна степен и да персистират от няколко дни до 3-4 седмици.

Наред с развитието на неврологични симптоми, субарахноидалният кръвоизлив може да бъде съпроводен от различни висцерални автономни нарушения.

Най-често се регистрира повишаване на артериалното налягане по време на кръвоизлив. Повишаването на артериалното налягане е реакция на стресова ситуация, която същевременно има компенсаторен характер, тъй като осигурява поддържането на мозъчното перфузионно налягане при условия на вътречерепна хипертония, възникваща по време на субарахноидален кръвоизлив. Високото артериално налягане по време на кръвоизлив, особено при пациенти, страдащи от артериална хипертония, може да доведе до погрешно тълкуване на остро състояние като хипертонична криза.

В случаи на тежък субарахноидален кръвоизлив могат да възникнат сърдечни и дихателни проблеми.

В острия стадий на субарахноидален кръвоизлив често се наблюдава повишаване на телесната температура до фебрилни числа, както и развитие на левкоцитоза. Тези симптоми могат да бъдат погрешно интерпретирани като признаци на инфекциозно заболяване.

Тежестта на състоянието на пациента в момента на субарахноидален кръвоизлив и последващият ход на заболяването зависят преди всичко от масивността на кръвоизлива и неговата етиология. Субарахноидалните кръвоизливи са най-тежки при руптура на аневризми на мозъчните съдове.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация на субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидалните кръвоизливи се класифицират по етиологичен фактор и разпространение. Последното е възможно само въз основа на данни от компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР). В този случай се вземат предвид както масивността на кръвоизлива, така и комбинацията му с други компоненти на вътречерепния кръвоизлив - паренхиматозни и камерни. В зависимост от този фактор се разграничават изолиран субарахноидален кръвоизлив, субарахноидно-паренхиматозни, субарахноидно-вентрикуларни и субарахноидно-паренхимно-вентрикуларни кръвоизливи. В световната практика широко разпространена е класификацията на субарахноидалните кръвоизливи, предложена от М. Фишър (1980). Тя характеризира разпространението на субарахноидалния кръвоизлив въз основа на резултатите от КТ.

Класификация на кръвоизлива според М. Фишър (1980)

Градация	Кръв на компютърна томография
1	Няма следи от кръв
2	Дифузни или вертикални съсиреци с дебелина по-малка от 1 мм
3	Локализиран съсирек или вертикални слоеве с дебелина над 1 мм
4	Интрацеребрален или интравентрикуларен съсирек със или без дифузен субарахноидален кръвоизлив

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

Клиничната диагноза на субарахноидален кръвоизлив трябва да бъде потвърдена чрез инструментални изследвания. Най-надеждният и достъпен метод за диагностициране на субарахноидален кръвоизлив до момента остава лумбалната пункция. Цереброспиналната течност при субарахноидален кръвоизлив е интензивно оцветена с кръв. Примесът на кръв в цереброспиналната течност, постепенно намаляващ, се запазва в продължение на 1-2 седмици от началото на заболяването. По-късно цереброспиналната течност придобива ксантохромен цвят.

При пациенти в безсъзнание лумбалната пункция трябва да се извършва с голямо внимание поради риска от дислокация на мозъка.

Диагнозата се основава на характерни симптоми и се потвърждава чрез компютърна томография, извършена възможно най-бързо, преди увреждането да стане необратимо. Чувствителността на компютърната томография без контраст при откриване на субарахноидален кръвоизлив надвишава 90%. Фалшиво отрицателни резултати са възможни само при малък обем разлята кръв. Ако резултатът от компютърната томография е отрицателен или е невъзможно да се извърши при пациент с клинична диагноза субарахноидален кръвоизлив, се извършва лумбална пункция. Лумбалната пункция обаче е противопоказана при съмнение за повишено вътречерепно налягане, тъй като внезапното понижаване на цереброспиналното налягане може да неутрализира тампонадния ефект на тромба върху руптурираната аневризма, причинявайки кървене.

В случаи на субарахноидален кръвоизлив, цереброспиналната течност (ЦСТ) изпуска под повишено налягане, съдържа голям брой червени кръвни клетки или има ксантохромен цвят. Червените кръвни клетки могат да попаднат в ЦСТ след травматична лумбална пункция, както се вижда от постепенното намаляване на интензитета на цвета във всяка следваща епруветка с ЦСТ, получена по време на единична лумбална пункция. Шест или повече часа след кръвоизлива, червените кръвни клетки се разрушават, поради което ЦСТ придобива ксантохромен цвят, а микроскопското изследване на центрофугата на ЦСТ разкрива назъбени червени кръвни клетки. Ако резултатите са съмнителни, лумбалната пункция трябва да се повтори след 8 до 12 часа, приемайки, че е настъпил кръвоизлив. Ако се потвърди субарахноидален кръвоизлив, е показана незабавна церебрална ангиография за оценка на всичките 4 основни артериални съда на мозъка, тъй като са възможни множествени аневризми.

Субарахноидалният кръвоизлив може да причини ЕКГ промени (елевация или депресия на ST сегмента), които имитират миокарден инфаркт, което се улеснява от синкопа на пациента. Други варианти на неврогенни ЕКГ промени могат да включват удължаване на QRS или QT интервалите и симетрична инверсия на пикови или дълбоки Т вълни.

Транскраниалната доплерография се използва за диагностициране на ангиоспазъм, едно от усложненията на субарахноидалния кръвоизлив. Това изследване ни позволява да идентифицираме ангиоспазъм в съдовете на основата на мозъка и да определим неговото разпространение и тежест.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение на субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидалният кръвоизлив трябва да се лекува в специализиран център, когато е възможно. На пациента се предписва строг режим на легло, симптоматично лечение на възбуда и главоболие. Високото кръвно налягане се контролира, ако средната стойност надвишава 130 mm Hg; прилага се достатъчно течност през устата или интравенозно, за да се поддържа еуволемия. Никардипин се титрира както при исхемичен инсулт. Предотвратява се запек, за да се избегнат всякакви физически усилия и напрежения. Употребата на антикоагуланти и антитромбоцитни лекарства е противопоказана.

За предотвратяване на съдов спазъм и предотвратяване на исхемично увреждане, нимодипин се предписва перорално по 60 mg 6 пъти дневно в продължение на 21 дни, като същевременно се поддържа кръвното налягане на желаното ниво. Клиничните признаци на остра хидроцефалия са индикация за камерен дренаж.

Облитерацията на аневризмата намалява риска от повторно кървене, така че ако има достъп до аневризмата, се препоръчва хирургична интервенция. Предпочитаният метод е клипиране на аневризма, но се използват и други, като например осигуряване на байпасен кръвоток при пациенти с остра хидроцефалия или с хематоми, които могат да бъдат изпразнени. Ако пациентът е в съзнание, повечето неврохирурзи предпочитат да извършат операцията на първия ден, за да се сведе до минимум рискът от повторно кървене, следоперативен вазоспазъм, мозъчен инфаркт и други вторични усложнения. Ако първият ден бъде пропуснат, операцията се извършва 10 дни или по-късно, което намалява хирургическите рискове, но увеличава риска от повторно кървене, което се случва по-често, което в крайна сметка увеличава общата смъртност. Ангиографската интраваскуларна емболизация на аневризмата със спирали се използва като алтернативна интервенция, особено когато аневризмата е локализирана в басейна на предната мозъчна артерия или в задния съдов басейн.

Първичната хоспитализация на пациенти с клинична картина на субарахноидален кръвоизлив се извършва спешно в неврологична болница. При неправилно тълкуване на симптомите или при изтрита или атипична клинична картина на субарахноидален кръвоизлив, пациентите понякога погрешно се хоспитализират в терапевтични, инфекциозни, невротравматологични, токсикологични и психиатрични отделения.

В болница е необходимо да се извърши компютърна томография (ЯМР) на мозъка за потвърждаване на субарахноидален кръвоизлив и определяне на анатомичната форма на кръвоизлива, а ако е възможно, и еднократно неинвазивно изследване на съдовата система на мозъка (КТ, ЯМР ангиография). При липса на признаци на кръвоизлив на КТ (ЯМР) или ако тези методи са недостъпни, трябва да се извърши лумбална пункция.

След инструментално потвърждение на диагнозата субарахноидален кръвоизлив е необходима спешна консултация с неврохирург за разрешаване на следните проблеми:

• необходимостта от ангиографско изследване за определяне на източника на кръвоизлива;
• индикации за преместване в неврохирургична болница.

Тактики на лечение при субарахноидален кръвоизлив

Тактиката на лечение при пациенти със субарахноидален кръвоизлив зависи от резултатите от ангиографското изследване.

При откриване на мозъчни аневризми (най-честата и опасна причина за субарахноидален кръвоизлив) или друга съдова патология, изискваща неврохирургична интервенция, решението за времето и методите на операцията се взема индивидуално в зависимост от вида на патологията, общото състояние на пациента, възрастта, тежестта на съществуващия неврологичен дефицит, разпространението на кръвоизлива, тежестта на ангиоспазъма, съпътстващ кръвоизлива, оборудването и опита на болничните специалисти.

При липса на индикации за хирургическа намеса се прилага лекарствена терапия. Основните задачи са стабилизиране на състоянието на пациента, поддържане на хомеостазата, предотвратяване на рецидив на субарахноидален кръвоизлив, предотвратяване и лечение на съдов спазъм и мозъчна исхемия и осигуряване на специфична терапия за заболяването, причинило кръвоизлива.

Количеството терапия зависи от тежестта на състоянието на пациента.

Препоръки

• Защитен режим.
• Повдигнете горната част на леглото на 30°.
• Аналгезия и седация по време на възбуда и всички манипулации.
• Поддържане на нормотермия.
• Поставяне на стомашна сонда при пациенти, които са в състояние на ступор или кома, поради риск от възможна аспирация.
• Поставяне на уринарен катетър при пациенти, които са в състояние на ступор или кома.
• Предписване на антиконвулсанти в случаи на епилептиформен припадък по време на кръвоизлив.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Нормализиране на дишането и газообмена

При пациенти без нарушено съзнание, интубация и спомагателна механична вентилация се извършват при наличие на клинични признаци на дихателна недостатъчност: цианоза, тахипнея над 40 в минута, със стойности на paO2 _{под 70 mm Hg.} Пациентите с нарушено съзнание (ступор, кома) трябва да бъдат интубирани и прехвърлени на механична вентилация поради риск от хипоксия и аспирация. Препоръчителното ниво на систолично кръвно налягане е 120-150 mm Hg. При артериална хипертония се използват перорални и интравенозни антихипертензивни лекарства. При поява на артериална хипотония е необходимо поддържане на нормоволемично или умерено хиперволемично състояние (централно венозно налягане 6-12 cm H2O), това се постига чрез инфузия на колоидни и кристалоидни разтвори.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на мозъчен оток

В случай на клинични и КТ признаци на нарастващ мозъчен оток, заплашващ развитието на дислокационен синдром, наред с горепосочените мерки, се препоръчва употребата на осмотични диуретици (15% манитол) в комбинация със салуретици (фуроземид). Лечението трябва да се провежда под контрол на електролитния състав на кръвта (поне 2 пъти дневно). Лечението на мозъчния оток, особено при тежки пациенти, за предпочитане се провежда при условия на контрол на вътречерепното налягане с помощта на камерни или субдурални сензори.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Превенция и лечение на церебрален ангиоспазъм и церебрална исхемия

Понастоящем няма доказани методи за лечение на ангиоспазъм. За неговата профилактика се препоръчват блокери на калциевите канали (нимодипин) под формата на таблетки по 60 mg на всеки 4 часа перорално. Лечението трябва да започне преди появата на инструментални или клинични признаци на ангиоспазъм, тъй като лекарството е неефективно, ако спазмът вече се е развил. При лечението на ангиоспазъм и неговите последици, поддържането на адекватна перфузия на мозъчната тъкан е от голямо значение. Това може да се постигне с помощта на метода на така наречената ZN-терапия (артериална хипертония, хиперволемия, хемодилуция) или нейните елементи. При развитието на сегментен симптоматичен спазъм, положителен ефект може да се постигне с помощта на балонна ангиопластика в комбинация с интраартериално приложение на папаверин.

Показанията за употребата на антиоксиданти и невропротектори за профилактика и лечение на исхемични усложнения от субарахноидален кръвоизлив са противоречиви, тъй като клиничният ефект на лекарствата в тези групи не е доказан.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Прогнозата при пациенти със субарахноидален кръвоизлив зависи от много фактори. Смъртността при първи кръвоизлив от аневризма е около 35%, а други 15% от пациентите умират от втора руптура през следващите седмици. След 6 месеца вероятността за втора руптура е около 3% годишно. Като цяло прогнозата за мозъчни аневризми е доста сериозна, донякъде по-добра за АВМ и най-благоприятна в случаите, когато четирисъдовата ангиография не разкрива патология, вероятно защото източникът на кървене е бил малък и е успял да се затвори сам. Оцелелите пациенти често имат остатъчен неврологичен дефект, дори след оптимално лечение в острия период.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]