Главоболие

Главоболието е едно от най-честите оплаквания, с които се сблъскват невролозите и общопрактикуващите лекари. Международното дружество по главоболие (IHS) идентифицира повече от 160 вида цефалгия.

Главоболието е една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Повечето повтарящи се главоболия могат да бъдат класифицирани като първични главоболия (т.е. не са свързани с очевидни структурни аномалии). Първичните главоболия включват мигрена (със или без аура), клъстерно главоболие (епизодично или хронично), тензионно главоболие (епизодично или хронично), хронична пароксизмална хемикрания и продължаваща хемикрания. Ново, непознато преди това персистиращо главоболие може да е вторично на различни вътречерепни, екстракраниални и системни нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини

Болката в черепния свод (от веждите нагоре до задната част на главата) и във вътрешността на черепа се нарича цефалгия, краниалгия. Болката в лицето - прозопалгия - се причинява от невралгия и неврит на черепните нерви (тригеминален, глософарингеален), автономни ганглии (цилиарни, птеригопалатинови, аурикуларни), цервикални симпатикови ганглии, включително звездовидни, синузит, артроза-артрит на темпоромандибуларните стави, увреждане на съдовете на външната каротидна артерия, заболявания на зъбите и венците (одонтогенна прозопалгия).

Главоболието не е отделно заболяване, а симптом, който понякога е много важен признак, предупреждаващ за сериозна патология. Понякога главоболието може да се определи чрез лабораторни изследвания или невроизобразяване. Ако тази причина се установи, тогава главоболието често (но не винаги) може да бъде елиминирано с адекватна терапия на основното заболяване. Ако източникът, който причинява болка, не е установен или лечението му не води до регресия, тогава е необходима симптоматична фармакотерапия и съпътстващи нарушения. Фармакотерапията е предимно емпирична по природа и включва използването на различни средства. Хроничното главоболие може да изисква не само терапевтични мерки, насочени към спиране на болков пристъп, но и превантивна терапия, насочена към намаляване на честотата и тежестта на пристъпите. Механизмът на действие на много терапевтични средства не е добре изяснен. Главоболието е младо състояние и с задълбочаването на разбирането за патогенезата на първичните форми се създават условия за разработване на по-ефективни и безопасни лекарства.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво се случва?

Главоболието и неговата патогенеза не са достатъчно проучени. То може да бъде причинено от дразнене на чувствителните структури на главата и шията от напрежение, натиск, изместване, разтягане и възпаление. Наред с нервите и съдовете на външните меки части на главата, някои части на твърдата мозъчна обвивка, венозните синуси с по-големите им притоци, големите съдове на твърдата мозъчна обвивка и чувствителните черепномозъчни нерви имат чувствителност към болка. Самата мозъчна тъкан, меките мозъчни обвивки и малките кръвоносни съдове нямат чувствителност към болка.

Главоболието може да се дължи на спазъм, разширяване или пристягане на кръвоносни съдове; пристягане или изместване на синусите; компресия, пристягане или възпаление на гореспоменатите черепномозъчни нерви; спазъм, възпаление или нараняване на мускулите и сухожилията на главата и шията; дразнене на мозъчните обвивки; и повишено вътречерепно налягане. Тежестта и продължителността на пристъпа, както и местоположението, могат да предоставят ценна информация за диагнозата.

Главоболието може да бъде функционално или органично. Органичното главоболие обикновено е свързано с неврологични симптоми и признаци като повръщане, треска, парализа, пареза, гърчове, объркване, намалено съзнание, промени в настроението, зрителни нарушения.

Главоболието е познато на всеки, започвайки от детството. Единствените изключения са хората с вродена недостатъчност на сензорните неврони.

Болковите рецептори на сетивните неврони са разположени в твърдата мозъчна обвивка, синусите на твърдата мозъчна обвивка, дупликацията на мембраната в областта на сагиталния венозен синус и тозириум церебели, съдовете. Няма болкови рецептори в пиата мозъчната обвивка и арахноидалната мозъчна обвивка на мозъка, епендимата, хороидния плексус, повечето области на мозъчния паренхим.

Рецептори за болка има и в екстракраниалните тъкани: кожа, апоневроза, мускули на главата, нос, зъби, лигавици и периост на челюстите, нос, деликатни структури на очите. Има малко рецептори за болка във вените на главата, костите и диплоите. Невроните с рецептори за болка в тъканите на главата съставляват сетивните клонове на черепномозъчните нерви (V, V, X, X) и първите три коренни нерва на гръбначния мозък.

Главоболието е най-честото оплакване, с което пациентите търсят медицинска помощ във всяка специалност и е водещо или единствено оплакване при повече от 45 различни заболявания: органични лезии на нервната система (възпалителни, съдови, туморни, травматични), артериална хипертония и хипотония с различен произход (нефрогенен, ендокринен, психогенен), неврози, депресия и др., т.е. е полиетиологичен синдром.

В същото време, подробното изясняване на характеристиките на болковия синдром помага както за локалната диагностика, така и за патогенетичната диагноза. При оплакване от главоболие е необходимо да се изясни неговият характер, интензивност, локализация, продължителност и време на възникване, както и провокиращите, усилващите или облекчаващите фактори.

Локализация и характеристики на главоболието

Пациентите често не могат самостоятелно да опишат естеството на болковите усещания. Ето защо е важно лекарят правилно да формулира конкретни въпроси, за да изясни характеристиките, използвайки дефиниции като „притискане“, „пробиване“, „смилане на мозъка“, „гризене“, „пръскане“, „стискане“, „стрелба“, „експлозивно“, „напрегнато“, „пулсиращо“ и др. Главоболието може да причини минимален психологически дискомфорт или да доведе до загуба на работоспособност, влошаване на качеството на живот.

Важно е да се изясни локализацията. Интензивното главоболие по протежение на екстракраниалните съдове е характерно за артериит (напр. темпорален). Когато са засегнати параназалните синуси, зъбите, очите и горните шийни прешлени, болката е по-слабо локализирана и може да се проектира към челото, горната челюст и орбитата. В случай на патология в задната черепна ямка, главоболието се локализира в тилната област и може да бъде едностранно. Супратенториалното разположение на патологичния процес причинява болка във фронтотемпоралната област на съответната страна.

Локализацията обаче може да не съвпада с темата на патологичния процес. Например, главоболието в челото може да се дължи на глаукома, синузит, тромбоза на вертебралната или базиларната артерия, компресия или дразнене на церебеларния тенториум (синдром на Бурденко-Крамер с тумор, церебеларен абсцес: болка в очната ябълка, фотофобия, блефароспазъм, сълзене, конюнктивит, повишено отделяне на слуз от носа). Болката в ухото може да показва заболяване на самото ухо или да се отразява в случай на увреждане на фаринкса, мускулите на врата, шийните прешлени, структурите на задната черепна ямка. Периорбиталното и супраорбиталното главоболие показва локален процес, но може да се отразява и в случай на дисекционен хематом на вътрешната каротидна артерия на нивото на врата. Главоболие в париеталната област или в двете париетални области се появява при синузит на клиновидната и етмоидната кости, както и при тромбоза на големите вени на мозъка.

Съществува връзка между локализацията и засегнатия съд. Така, при разширяване на средната менингеална артерия, главоболието се проектира зад очната ябълка и в париеталната област. При патология на вътречерепната част на вътрешната каротидна артерия, както и на проксималните части на предната и средната мозъчна артерия, главоболието се локализира в окото и орбитотемпоралната област. Локализацията на алгезията обикновено зависи от дразнене на определени сензорни неврони: болката от супратенториалните структури се разпространява към предните две трети от главата, т.е. към инервационната територия на първия и втория клон на троичния нерв; болката от инфратенториалните структури се отразява към темето и тила и врата през горните шийни коренчета; при дразнене на V, X и X черепномозъчни нерви, болката се разпространява към ухото, назоорбиталната зона и фаринкса. При зъбно заболяване или темпоромандибуларната става, болката може да се разпространи към черепа.

Необходимо е да се установи видът на началото на болката, времето на промяна в нейната интензивност и продължителност. Главоболие, което се появява внезапно и е интензивно, нарастващо в продължение на няколко минути, с усещане за разпространяваща се топлина (горещина), е характерно за субарахноидален кръвоизлив (при спукване на съд). Главоболие, което се появява внезапно и се усилва в продължение на десетки минути и час, се среща при мигрена. Ако главоболието е с нарастващ характер и продължава часове или дни, това е признак на менингит.

В зависимост от продължителността и характеристиките на курса, има 4 варианта:

1. остро главоболие (единично, краткотрайно);
2. остро повтарящ се (с наличието на светлинни интервали, характерни за мигрена);
3. хронично прогресиращо (с тенденция към увеличаване, например, с тумор, менингит);
4. хронично непрогресиращо главоболие (възниква ежедневно или няколко пъти седмично, не се променя по тежест с течение на времето - т.нар. тензионно главоболие).

Най-често главоболието възниква поради патологични процеси, които водят до деформация, изместване или разтягане на съдовете или структурите на твърдата мозъчна обвивка, главно в основата на мозъка.

Интересно е, че повишаването на вътречерепното налягане при въвеждане на стерилен физиологичен разтвор субарахноидално или интравентрикуларно не води до пристъп, докато не се активират други механизми. Главоболието е следствие от разширяване на вътречерепните и екстракраниалните съдове на фона на евентуалната им сенсибилизация. Това се наблюдава при въвеждане на хистамин, алкохол, нитрати и други подобни лекарства.

Вазодилатация се наблюдава при значително повишаване на артериалното налягане на фона на феохромоцитом, злокачествена артериална хипертония, сексуална активност. В такива случаи инхибиторите на моноаминооксидазата имат терапевтичен ефект.

Намаляването на прага на болката на рецепторите на съдовете на основата на мозъка и твърдата мозъчна обвивка (съдова сенсибилизация) и тяхното разширяване може да бъде причинено от нарушение в обмяната на невротрансмитери, по-специално серотонинови рецептори (5HT) в съдовете на мозъка и тригеминалните неврони, както и от дисбаланс в работата на опиоидните рецептори около Силвиевия водопровод и ядрата на уреята, които са част от антиноцицептивната система и осигуряват ендогенен контрол върху образуването на болкови усещания. Главоболие, дължащо се на вазодилатация, се среща при различни често срещани инфекции (грип, остри респираторни вирусни инфекции и др.).

През 1988 г. е приета международна класификация, която помага на лекаря да се ориентира правилно по време на прегледа и лечението на пациента. Според тази класификация главоболията се разделят на следните групи:

1. мигрена (без аура и с аура);
2. главоболие от напрежение (епизодично, хронично);
3. клъстерно главоболие;
4. главоболие, което не е свързано със структурни лезии (от външен натиск, провокирано от студ, кашлица, физическо натоварване и др.);
5. главоболие, свързано с травма на главата (остро и хронично посттравматично главоболие);
6. главоболие, свързано със съдови нарушения (исхемична мозъчносъдова болест, субарахноидален кръвоизлив, артериит, тромбоза на мозъчни вени, артериална хипертония и др.);
7. главоболие, дължащо се на вътречерепни неваскуларни процеси (с високо или ниско налягане на цереброспиналната течност, инфекция, тумор и др.);
8. главоболие, свързано с употребата на химични вещества или тяхното оттегляне (нитрати, алкохол, въглероден оксид, ерготамини, аналгетици и др.);
9. главоболие, дължащо се на екстрацеребрални инфекциозни заболявания (вирусни, бактериални и други инфекции);
10. главоболие, свързано с метаболитни нарушения (хипоксия, хиперкапния, диализа и др.);
11. Главоболие, дължащо се на патология на врата, очите, ушите, носа, параназалните синуси, зъбите и други лицеви структури.

Какво да правите, ако имате главоболие?

В повечето случаи анамнезата и резултатите от обективно изследване ни позволяват да предложим диагноза и да определим по-нататъшни тактики за изследване на пациента.

Анамнеза

Главоболието трябва да се характеризира с параметри, които са важни за диагнозата, включително възраст на поява на главоболието; честота, продължителност, локализация и интензивност; фактори, които провокират, влошават или облекчават болката; свързани симптоми и заболявания (напр. треска, схванат врат, гадене, повръщане, промени в психичното състояние, фотофобия); и предшестващи заболявания и събития (напр. травма на главата, рак, имуносупресия).

Епизодично, повтарящо се, силно главоболие, започващо в юношеска или ранна зряла възраст, вероятно е първично. Непоносимото (светкавично) главоболие може да е признак за субарахноидален кръвоизлив. Ежедневното субакутно и прогресивно влошаващо се главоболие може да е симптом на обемно-заемаща лезия. Главоболието, започващо след 50-годишна възраст и придружено от чувствителност при палпация на скалпа, болка в темпоромандибуларната става по време на дъвчене и намалено зрение, вероятно се дължи на темпорален артериит.

Объркване, гърчове, треска или фокални неврологични признаци показват сериозна причина, която изисква допълнителна оценка.

Наличието на основно медицинско състояние може да обясни причината за главоболието: например, скорошна травма на главата, хемофилия, алкохолизъм или лечение с антикоагуланти могат да причинят субдурален хематом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Клиничен преглед

Трябва да се извърши неврологичен преглед, включително фундоскопия, оценка на психичното състояние и изследване на менингеални знаци. Рецидивиращото епизодично главоболие при пациенти, които изглеждат здрави и нямат неврологични аномалии, рядко се дължи на сериозна причина.

Скованост на врата при флексия (но не и при ротация) предполага менингеално дразнене поради инфекция или субарахноидален кръвоизлив; повишената телесна температура предполага инфекция, но леко повишаване на температурата може също да съпътства кръвоизлив. Болезненост при палпация на съдовете в темпоралната област в повечето случаи (>50%) предполага темпорален артериит. Папиледемът показва повишено вътречерепно налягане, което може да се дължи на злокачествена хипертония, неоплазма или тромбоза на сагиталния синус. Морфологичните промени (напр. тумори, инсулти, абсцес, хематом) обикновено са съпроводени от фокални неврологични симптоми или промени в психичното състояние.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Инструментално изследване

Образните и лабораторните изследвания са необходими само когато анамнезата или резултатите от прегледа повдигат съмнение за патология.

Пациенти, които се нуждаят от спешна компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) за откриване на кръвоизлив и други морфологични промени, причиняващи главоболие, включват тези със състояния като:

• внезапна поява на главоболие;
• промени в психичното състояние, включително гърчове;
• фокални неврологични симптоми;
• оток на зрителния диск;
• тежка артериална хипертония.

Тъй като конвенционалната компютърна томография (КТ) не може напълно да изключи състояния като субарахноидален кръвоизлив, менингит, енцефалит или възпалителни процеси, при съмнение за тези заболявания е показана лумбална пункция.

Незабавна, но не спешна, компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) е показана, ако главоболието се е променило от обичайния си модел, главоболието е нововъзникнало след 50-годишна възраст, са налице системни симптоми (напр. загуба на тегло), вторични рискови фактори (напр. рак, ХИВ, травма на главата) или хронични необясними главоболия. При тези пациенти се предпочита ЯМР с гадолиний и магнитно-резонансна ангиография или венография; ЯМР може да визуализира много важни потенциални причини за главоболие, които не са видими на КТ (напр. каротидна дисекация, церебрална венозна тромбоза, апоплексия на хипофизата, съдови малформации, церебрален васкулит, синдром на Арнолд-Киари).

Силното персистиращо главоболие е индикация за лумбална пункция, за да се изключи хроничен менингит (напр. инфекциозен, грануломатозен, туморен).

Други диагностични методи се използват според оплакванията и клиничната картина, за да се потвърдят или изключат специфични причини (напр. определяне на СУЕ за изключване на темпорален артериит, измерване на вътреочното налягане при съмнение за глаукома, зъбни рентгенови снимки при съмнение за абсцес на зъбната пулпа).