Менингит

Менингитът е възпаление на мембраните на главния или гръбначния мозък. Заболяването често е инфекциозно по природа и е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания на централната нервна система.

Наред с мембраните, мозъчното вещество също може да бъде засегнато в процеса (менингоенцефалит). Пълната клинична картина на менингита може да се развие бързо - в рамките на няколко часа или дни (остър менингит) или за по-дълъг период от време (субакутен или хроничен менингит).

Синдромът на острия асептичен менингит е умерено тежка, самоограничаваща се вирусна инфекция, която причинява възпаление на мозъчните обвивки. Енцефалитът е възпаление на мозъчната тъкан, обикновено съпроводено с нарушено съзнание, когнитивни нарушения или фокални неврологични симптоми.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на менингита

Вирусите са най-честите причинители на остър асептичен менингит. В големи страни (САЩ) годишно се регистрират 8-12 хиляди случая. Въвеждането на съвременни диагностични системи, базирани на методи за молекулярно типизиране, позволи идентифицирането на патогена в 50-86% от случаите.

Ентеровирусите се считат за причина за 80-85% от всички случаи на менингит с вирусна етиология. Новородените и децата са засегнати най-често поради липсата на специфични антитела. В Европа (Финландия) честотата на децата през първата година от живота достига 219 на 100 хиляди души годишно, докато при деца над една година - 19 на 100 хиляди.

Арбовирусите са причина за менингит, предаван от насекоми, като представляват около 15% от всички случаи на заболяването. Именно тази група патогени е отговорна за появата на случаи на кърлежов енцефалит.

Херпесните вируси се считат за причина за 0,5-3,0% от всички асептични менингити, които често се срещат като усложнение на първичен генитален херпес (HSV 1 - вирус на херпес симплекс тип 2) и много рядко - с рецидивиращ. При пациенти с имунни нарушения менингитът може да бъде причинен от цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, HSV типове 1 и 6. Най-тежкият ход на вирусния менингоенцефалит при пациенти без имунологични нарушения е свързан с HSV инфекция тип 2; при пациенти с имунни нарушения всяка вирусна невроинфекция става животозастрашаваща.

Бактериите са належащ проблем поради високата смъртност от менингит, причинен от бактерии. Честотата на заболеваемост в света варира в широки граници от 3 до 46 на 100 хиляди души, смъртността варира значително в зависимост от патогена от 3-6% (Haemophilus influenzae) до 19-26% (Streptococcus pneumoniae) и 22-29% (Listeria monocytogenes). Аеробните грам-отрицателни бактерии (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) и стафилококите (S. aureus, S. epidermidis) стават все по-важни патогени на менингит при пациенти с черепно-мозъчна травма, неврохирургия и имуносупресия. Смъртността при менингит, причинен от стафилококи, варира от 14 до 77%.

Гъбички. Менингитът, причинен от Candida, се среща най-често; около 15% от фебрилните пациенти с дисеминирана кандидоза имат увреждане на ЦНС. Рисковите фактори включват онкологични заболявания, неутропения, хронични грануломатозни заболявания, захарен диабет и затлъстяване. Менингитът, причинен от криптококи (Cryptococcus neoformans), също се развива на фона на имунологични нарушения. Около 6-13% от пациентите със СПИН развиват менингит, причинен от тази микрофлора.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво причинява менингит?

Менингитът може да бъде причинен от вируси, бактерии, спирохети, гъбички, някои протозои и хелминти.

Вируси

Ентеровируси, арбовируси, вирус на паротит, вирус на лимфоцитен хориоменингит, херпесни вируси.

Бактерии

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, аеробни грам-отрицателни бактерии - Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., стафилококи - S. aureus, S. epidermidis, други бактерии - Nocardia meningitidis, Enterococcus spp., анаероби, дифтероиди, Mycobacterium tuberculosis.

Спирохети

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Гъби

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Патогенеза на менингита

Патогените могат да проникнат в субарахноидалното пространство по различни начини, всеки със свои собствени патогенетични характеристики. В повечето случаи е невъзможно да се установи точният механизъм на проникване на бактериите в централната нервна система. Бактериалният менингит условно се разделя на първичен (бактериите навлизат в субарахноидалното пространство от лигавиците) и вторичен (разпространява се чрез контакт от близки огнища на инфекция, като например УНГ органи, или хематогенно, като например от белите дробове или други отдалечени огнища на инфекция). След като патогените проникнат в субмукозния слой, те навлизат в субарахноидалното пространство с потока на лимфата или кръвта, което е идеална среда за тяхното развитие поради стабилна температура, влажност, наличие на хранителни вещества и липса на хуморални и клетъчни противоинфекциозни защитни системи поради наличието на кръвно-мозъчна бариера (КМБ). Няма ограничение за пролиферацията на бактериите в субарахноидалното пространство, докато не бъдат фагоцитирани от микроглиални клетки, които действат като тъканни макрофаги в ЦНС и предизвикват възпалителна реакция. В резултат на възпалението, пропускливостта на капилярите на ЦНС рязко се увеличава и се наблюдава ексудация на протеини и клетки, чието наличие в цереброспиналната течност, заедно с клиничните признаци, потвърждава наличието на менингит.

Основните механизми на проникване на патогени в централната нервна система

• Колонизация на лигавиците на горните дихателни пътища от патогенна или опортюнистична флора. Изборът на момента на инвазия е свързан с неблагоприятни условия за микроорганизма (хипотермия, пренапрежение, дезадаптация), когато патогените използват неизвестен механизъм за навлизане в субмукозния слой. С потока на лимфата и кръвта, патогените навлизат в субарахноидалното пространство.
• Дефекти в целостта на тъканите и ликворея в резултат на вродени (дурална фистула) или придобити (фрактура на базалния череп) нарушения (главно Streptococcus pneumoniae). Като правило, заболяването се предшества от повишена носна или ушна ликворея.
• Хематогенна дисеминация. Обикновено се случва след образуване на първичен фокус на инфекция в различни органи и тъкани. Най-често се случва на фона на пневмония, причинена от пневмококи, които имат генетичен афинитет към структурите на мозъчните обвивки. Освен това, при масивна хематогенна дисеминация, исхемични огнища могат да възникнат в резултат на емболия с образуване на микроабсцеси в крайните участъци на артериолите и капилярите, които носят риск от включване на мозъчната тъкан във възпалителния процес и образуване на енцефалитични огнища.
• Контактна дисеминация. Обикновено се случва в резултат на разпространението на УНГ инфекции, след неврохирургични операции, в резултат на тъканна инфекция при открита черепно-мозъчна травма.
• Невронална дисеминация. Характерно за някои вируси HSV (херпес симплекс вирус) типове 1 и 6, VZV (херпес зостер вирус).

Механизъм на увреждане на ЦНС при вирусни инфекции

Вирусите проникват в ЦНС хематогенно (виремия) и невронно. Вирусът трябва да преодолее епитела, за да попадне в кръвта; вирусът навлиза и чрез ухапвания от кръвосмучещи насекоми. От кръвта той попада в регионалните лимфни възли и други органи, включително ЦНС. В повечето случаи вирусът активно се репликира в черния дроб и далака, създавайки условия за масивна вторична виремия, която обикновено води до инфекция на ЦНС. Увреждането на ЦНС е съпроводено с дисфункция на кортикалните и стволовите структури в резултат на комбинация от директното цитопатично действие на вирусите и имунния отговор на организма. Вирусната инвазия обаче се счита за най-важния спусък за заболяването. Неврофагия, наличието на вирусни антигени и нуклеинови киселини, може да се открие в мозъчния паренхим. След енцефалит някои симптоми могат да останат завинаги, въпреки че няма вирусна инвазия. Микроскопското изследване разкрива демиелинизация и периваскуларна агрегация на имунните клетки, докато вирусите и вирусните антигени отсъстват. Менингитът и енцефалитът са различни инфекциозни заболявания, но понякога е много трудно да се разделят. Всички невротропни вируси, с изключение на вируса на бяс, могат да причинят менингит, енцефалит и тяхната комбинация - менингоенцефалит. Промените в клиничната картина на заболяването отразяват засягането на различни части на мозъка в инфекциозния процес. Ето защо в много случаи първоначално е много трудно да се определи формата, протичането, обемът на увреждането на централната нервна система и да се предвиди изходът от заболяването.

Механизъм на увреждане на ЦНС при бактериални инфекции

Когато бактериите попаднат в субарахноидалното пространство, те бързо се размножават, причинявайки възпаление. Лимфогенното разпространение обикновено води до възпаление, засягащо главно субарахноидалното пространство и камерната система. При хематогенно разпространение бактериите навлизат и в мозъчните кухини, но са способни да образуват и малки дифузно разположени огнища на възпаление в мозъка, понякога под формата на големи огнища, които скоро се проявяват като енцефалитични. В почти всички случаи на бактериален менингит се наблюдава вътречерепна хипертония с различна степен на тежест, свързана с хиперпродукция на цереброспинална течност и нарушаване на нейните реологични свойства (повишен вискозитет), оток на интерстициума на мозъчното вещество и съдово пълнокровие. Високата степен на вътречерепна хипертония и уплътняването на мозъчното вещество създават условия за херния и дислокация на мозъка под формата на антеропостериорни, странични и спирални измествания, значително нарушавайки кръвообращението му. По този начин микроорганизмите се превръщат в спусък за развитието на възпаление, което се усложнява от вътречерепна хипертония и съдови нарушения, определящи изхода на заболяването.

Симптоми на менингит

В повечето случаи инфекциозният менингит започва с неясни предупредителни признаци за вирусна инфекция. Класическата триада на менингита – треска, главоболие и схванат врат – се развива в рамките на часове до дни. Пасивното сгъване на врата е ограничено и болезнено, но ротацията и разгъването не са. В тежки случаи бързото сгъване на врата при пациент в легнало положение причинява неволно сгъване на тазобедрените стави и коленете (симптом на Брудзински), а опитът за разгъване на коляното при сгънати тазобедрени стави може да срещне силно съпротивление (симптом на Керниг). Сковаността на врата, симптомът на Брудзински и симптомът на Керниг се наричат менингеални признаци; те се появяват, защото напрежението дразни коренчетата на двигателните нерви, които преминават през възпалената менингеална мембрана.

Въпреки че в ранните стадии на заболяването мозъчната тъкан все още не е засегната от възпалителния процес, пациентът може да развие летаргия, объркване, гърчове и фокални неврологични дефицити, особено ако не се лекува.

Вирусен менингит: Симптоми

Възрастта и имунният статус на пациента, съчетани с характеристиките на вируса, определят клиничните прояви на инфекцията. При ентеровирусен менингит заболяването започва остро, с треска (38-40°C) в продължение на 3-5 дни, слабост и главоболие. Половината от пациентите изпитват гадене и повръщане. Водещите признаци на заболяването са скованост на мускулите на врата и фотофобия. Децата могат да получат гърчове и електролитни нарушения. При менингит, причинен от HSV тип 2, освен симптомите на менингит (напрежение на мускулите на врата, главоболие, фотофобия), се наблюдават задържане на урина, сензорни и двигателни нарушения, мускулна слабост и повтарящи се тонично-клонични гърчове. Освен това, при инфекции, причинени от вируса на Епщайн-Бар, могат да се появят фарингит, лимфаденопатия и спленомегалия.

Бактериален менингит: Симптоми

Характерни признаци са остро начало, треска, главоболие, менингеален синдром, признаци на нарушена мозъчна функция (понижено ниво на съзнание). Трябва да се отбележи, че менингеалният синдром (ригидност на тилната мускулатура, положителни симптоми на Керниг и Брудзински) може да не се появи при всички пациенти с менингит. Пареза на черепномозъчните нерви (III, IV, VI и VII) се наблюдава при 10-20% от пациентите, конвулсии - при повече от 30%. Оток на зрителния диск в началото на заболяването се отбелязва само при 1% от пациентите, това показва хронична вътречерепна хипертония и не е от значение за диагнозата менингит. Кома, хипертония, брадикардия и пареза на третата двойка черепномозъчни нерви показват висока степен на вътречерепна хипертония.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Гъбичен менингит: Симптоми

Най-острите клинични симптоми се развиват при менингит, причинен от Candida, при менингит с други етиологии (криптококи, кокцидии) - постепенно. Като правило, пациентите развиват треска, главоболие, менингеален синдром, способността за контакт с пациента се влошава, понякога се отбелязват пареза на черепните нерви и фокални неврологични симптоми. При криптококов менингит се наблюдава инвазия на зрителния нерв с характерна картина на фундуса. Менингитът, причинен от кокцидии, се характеризира с подостър или хроничен ход, менингеален синдром обикновено отсъства.

Класификация на менингита

Разграничават се следните видове:

• Вирусни инфекции на централната нервна система
• Синдром на остър асептичен менингит
• Енцефалит
  • остър (отшумява за кратък период от време - няколко дни),
  • хронично (заболяването продължава няколко седмици или месеци)
• Менингоенцефалит
• Бактериални и гъбични инфекции на централната нервна система

Най-често срещаните форми на менингит са бактериален и асептичен. Острият бактериален менингит е тежко заболяване, характеризиращо се с наличието на гной в цереброспиналната течност. Бактериалният менингит прогресира много бързо и без лечение е фатален. Асептичният менингит се характеризира с по-леко протичане, заболяването обикновено отшумява самостоятелно; асептичният менингит обикновено се причинява от вируси, но може да бъде причинен от бактерии, гъбички, паразити и редица неинфекциозни фактори.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика на менингит

Острият менингит е сериозно заболяване, което изисква спешна диагностика и лечение. Първите спешни диагностични мерки са хемокултура за стерилност, както и лумбална пункция, последвана от бактериологично изследване на цереброспиналната течност (оцветяване и култивиране по Грам), биохимичен анализ, включително определяне на нивата на протеини и глюкоза, и цитологично изследване с диференциално броене на клетките. Ако пациентът има симптоми на вътречерепен обемно-заемащ процес (фокален неврологичен дефицит, застойна зрителна нервна глава, нарушено съзнание, епилептични припадъци), преди извършване на лумбална пункция е необходимо да се направи компютърна томография (КТ), за да се изключи възможността за вклиняване при наличие на абсцес или друга обемно-заемаща формация.

Резултатите от анализа на цереброспиналната течност (ЦСТ) могат да помогнат при диагностицирането на менингит. Наличието на бактерии в оцветената натривка или растежът на бактерии в културата е основата за формулиране на диагнозата „бактериален менингит“. В приблизително 80% от случаите в оцветена по Грам ЦСТ натривка се откриват бактерии, които често се идентифицират още на този етап от изследването. Лимфоцитозата и липсата на патогени в ЦСТ показват асептичен менингит, въпреки че могат да се появят и при лекуван бактериален менингит.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Анализ на цереброспиналната течност при менингит

За диагностициране на менингит от всякаква етиология е задължителна лумбална пункция с микроскопия на цереброспинална течност, изследване на концентрацията на протеини и захар, култивация и други диагностични методи.

Вирусен менингит

Налягането в цереброспиналната течност (CSF) обикновено не надвишава 400 mm H2O. Вирусният менингит се характеризира с лимфоцитна плеоцитоза в рамките на 10-500 клетки, като в някои случаи броят на клетките може да достигне няколко хиляди. Неутрофилите в началото на заболяването (6-48 часа) могат да съставляват повече от 50% от клетките, като в този случай някои експерти препоръчват повторение на лумбалната пункция след 5-8 часа, за да се гарантира промяна в характера на цитозата. Концентрацията на протеин е умерено повишена (по-малко от 100 mmol/l). Нивото на глюкоза обикновено е около 40% от кръвното ниво.

Бактериален менингит

Налягането в цереброспиналната течност (CSF) обикновено надвишава 400-600 mm H2O. Типично е преобладаване на неутрофили с цитоза от 1000-5000 клетки на 1 μl, понякога над 10 000. При приблизително 10% от пациентите цитозата може да бъде предимно лимфоцитна в началото на заболяването, като най-често това се наблюдава при новородени с менингит, причинен от L monocytogenes (до 30% от случаите), с ниска цитоза и голям брой бактерии в CSF. Цитозата в CSF може да липсва при приблизително 4% от пациентите с бактериален менингит, като обикновено това са новородени (до 15% от случаите) или деца под 4-седмична възраст (17% от случаите). Следователно, всички проби от CSF трябва да бъдат оцветени по Грам, дори при липса на цитоза. Приблизително 60% от пациентите имат намаление на концентрацията на глюкоза в CSF (<2,2 mmol/l) и съотношение кръв/глюкоза в CSF под 31 (70% от пациентите). Концентрацията на протеин в цереброспиналната течност (CSF) се повишава при почти всички пациенти (>0,33 mmol/l), което се счита за диференциално-диагностичен признак с небактериален менингит при пациенти, които не са получавали преди това антибиотици.

Оцветяването по Грам на цереброспинална течност (CSF) се счита за бърз и точен метод за откриване на патогени в 60-90% от случаите на бактериален менингит, специфичността на метода достига 100%, корелира с концентрацията на специфични бактериални антигени и бактерии. При бактериална концентрация от 103 CFU/ml, вероятността за откриване на бактерии чрез оцветяване по Грам е 25%, при концентрация от 105 и по-висока - 97%. Концентрацията на бактерии може да намалее при пациенти, които вече са получавали антибиотици (до 40-60% при откриване чрез оцветяване и под 50% при посявка). Доказано е, че при новородени и деца с бактериален менингит и изолирането на бактерии от CSF проба, получена по време на диагностична лумбална пункция, възстановяването на CSF стерилността в 90-100% настъпва в рамките на 24-36 часа след началото на адекватна антибактериална терапия.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Гъбичен менингит

При менингит, причинен от Candida, плеоцитозата е средно 600 клетки на 1 μl, като характерът на плеоцитозата може да бъде както лимфоцитен, така и неутрофилен. Микроскопията разкрива гъбични клетки в приблизително 50% от случаите. В повечето случаи е възможно да се получи гъбичен растеж от цереброспиналната течност (ЦСТ). При менингит, причинен от криптококи, ЦСТ обикновено има ниска плеоцитоза (20-500 клетки), неутрофилна плеоцитоза се наблюдава в 50%, концентрацията на протеин се повишава до 1000 mg% или повече, което може да показва блокада на субарахноидалното пространство. За идентифициране на гъбички се използва специално оцветяване, което позволява получаване на положителни резултати в 50-75%. При менингит, причинен от кокцидии, се наблюдава еозинофилна плеоцитоза, патогенът се изолира в 25-50% от случаите.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Етиологична диагноза на менингит

Вирусен менингит

С развитието на методите за молекулярна диагностика (PCR), ефективността на диагностицирането на вирусни инфекции на централната нервна система се е увеличила значително. Този метод идентифицира консервативни (характерни за даден вирус) участъци от ДНК или РНК, има висока чувствителност и специфичност при изследване на нормално стерилни среди. Този метод практически е заменил вирусологичните и серологичните диагностични методи поради високата си ефективност и бързина (изследването продължава <24 часа).

Бактериален менингит

Има няколко метода за потвърждаване на етиологията на менингита:

• Контраимунофорезата (продължителността на изследването е около 24 часа) позволява откриване на антигени на N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококи от група B, E. coli. Чувствителността на метода е 50-95%, специфичността е повече от 75% - позволява откриване на антигени на N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококи от група B, E. coli.
• Латексната аглутинация (продължителност на теста по-малка от 15 минути) позволява откриване на антигени на N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококи от група B, E. coli.
• PCR диагностиката (продължителност на теста по-малка от 24 часа) позволява откриване на ДНК на N. meningitidis и L. monocytogenes, чувствителността на метода е 97%, специфичността е около 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Радиологична диагностика на менингит

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) на черепа не се използват за диагностициране на менингит. Тези методи обаче се използват широко за диагностициране на усложнения от това заболяване. Показанията за употреба включват необичайно дълъг период на треска, клинични признаци на високо вътречерепно налягане (ВЧТ), поява на персистиращи локални неврологични симптоми или гърчове, увеличаване на размера на главата (новородени), наличие на неврологични нарушения и необичайна продължителност на процеса на саниране на цереброспиналната течност (ЦСТ). Тези изследвания са най-ефективни при диагностициране на ликворея при пациенти с менингит, дължащ се на фрактура на базалната част на черепа, и при откриване на натрупване на течности в черепа и параназалните синуси.

Лечение на менингит

Ако са налице симптоми на менингит, антибактериалното лечение на менингита се започва веднага след кръвна култура. Ако има съмнение относно диагнозата и протичането на заболяването не е тежко, предписването на антибиотици може да се отложи до получаване на резултатите от кръвната култура.

Нива на протеин в цереброспиналната течност (CSF) <100 mg/dL при първата лумбална пункция се установяват при приблизително 14% от пациентите.

ЗАБЕЛЕЖКА: Кръвното налягане, цитозата и нивата на протеин са приблизителни стойности; изключенията са често срещани. ПМЛ може също да преобладава при заболявания, характеризиращи се с лимфоцитоза, особено в ранните стадии на вирусни инфекции или туберкулозен менингит. Промените в нивата на глюкозата са по-малко променливи.