Главоболие

Почти всеки човек изпитва главоболие многократно през живота си. В повечето случаи то не представлява сериозна опасност и е характерен признак на пренапрежение или обща умора на тялото. В някои случаи обаче главоболието може да показва доста сериозни патологии, които изискват квалифицирана медицинска помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Главоболие, свързано със съдови заболявания

Главоболието често се появява в резултат на понижаване или повишаване на кръвното налягане. При ниско кръвно налягане главоболието обикновено е тъпо, притискащо и може да се локализира в областта на очите и носа, в основата на врата. Понякога е с пароксизмален характер, придружено от пулсация в темпоралната област или в областта на темето. Нормализирането на кръвното налягане при хипотония се улеснява от употребата на кофеин (съдържащ се в лекарства като цитрамон, пирамеин, кафетамин, аскофен), както и от редовен престой на чист въздух.

Високото кръвно налягане често е съпроводено от такова състояние като силно главоболие, което може да бъде съпроводено с кървене от носа и световъртеж. Опасността от това заболяване е, че то значително увеличава риска от инсулт. За лечение на високо кръвно налягане се предписват лекарства, които са част от групата на диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин рецепторите, бета-блокери. Употребата на такива лекарства е възможна само по лекарско предписание, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма, етиологията на заболяването и възрастовите фактори. При рязко повишаване на налягането е необходимо да се приеме диуретична таблетка, например Трифас, Фуроземид. Препоръчително е също да имате фармадипин (приемайте не повече от три до четири капки перорално) и каптоприл в аптечката.

Артериалната хипертония може да причини главоболие, ако:

• диастоличното налягане се повишава бързо с повече от 25% от началната стойност; постоянното ниво на диастоличното кръвно налягане е 120 mmHg;
• главоболието се появява на фона на остра хипертонична енцефалопатия или ако повишаването на кръвното налягане се случва на фона на еклампсия;
• Тези главоболия се облекчават от лекарства, които нормализират кръвното налягане.

Острите мозъчносъдови инциденти (особено хеморагични инсулти, субарахноидален кръвоизлив) са съпроводени с главоболие, което обикновено продължава няколко седмици. Причините за тези главоболия обикновено са без съмнение. При пациенти с анамнеза за инсулт, главоболието обикновено е причинено от други фактори, особено психогенни. Често други възможни форми на главоболие се подценяват при тези пациенти: мигрена, тензионно главоболие, прекомерна употреба на лекарства и психогенни (депресивни) главоболия.

Диагностични критерии за темпорален артериит:

• възраст 50 години и повече;
• пациентът говори за нов вид локално главоболие;
• напрежение на темпоралната артерия и намаляване на нейната пулсация;
• увеличаване на СУЕ до 50 мм на час и по-високо;
• артериалната биопсия разкрива некротизация
• артериит.

Главоболие при несъдови вътречерепни заболявания

Мозъчните тумори обикновено са съпроводени от фокални неврологични симптоми, признаци на повишено вътречерепно налягане и съответстваща картина на компютърна томография и магнитно-резонансна томография.

Инфекциозните вътречерепни процеси (енцефалит, менингит, абсцеси) са съпроводени от общи инфекциозни прояви, симптоми на дразнене на мозъчните обвивки и възпалителни промени в цереброспиналната течност.

Независимо от естеството на посочените заболявания, се предлагат три задължителни критерия за диагностициране на такива цефалгии:

1. Клиничната картина на заболяването задължително включва симптоми и признаци на вътречерепна патология;
2. Параклиничните методи на изследване разкриват отклонения, потвърждаващи тази патология;
3. Главоболието се оценява от пациента и лекаря като нов симптом (нетипичен за пациента преди) или като нов вид главоболие (пациентът казва, че главата му е започнала да боли „по различен начин“, а лекарят отбелязва промяна в характера на главоболието).

Главоболие, свързано със заболявания на черепа

Диагностични критерии:

1. Трябва да има клинични и параклинични индикации за заболявания на черепа, очите, ушите, носа, долната челюст и други черепни структури.
2. Главоболието се локализира в областта на засегнатите лицеви или черепни структури и се разпространява в околните тъкани.
3. Главоболието изчезва след 1 месец успешно лечение или спонтанно разрешаване на посочените заболявания.

Мигренозни главоболия

Заболяване като мигрена е съпроводено с доста силни пароксизмални главоболия. Смята се, че тази патология е свързана с наследствени фактори. Мигренозен пристъп и съответно главоболие могат да бъдат провокирани от продължително излагане на слънце, в лошо проветриво помещение, недостатъчен сън и почивка, началото на менструация при жените, твърде рязко излагане на дразнители като шум, ярка светлина, както и състояние на възбуда и психическо напрежение. Главоболието при мигрена може да бъде съпроводено с появата на светещи точки пред очите, да има пулсиращ характер, локализира се по-често в едната част на главата, въпреки че може да се разпространи и в двете половини. Силното главоболие може да продължи до няколко часа, по време на пристъп на пациента се препоръчва да спазва тишина и почивка. След като пристъпът премине, човек обикновено се чувства напълно здрав. За облекчаване на болката могат да се използват лекарства като парацетамол, аналгин, аспирин. Също така в комплексната терапия на мигрена се използват лекарствата мигренол, седалгин, метамизол, суматриптан, витамини, минерали и др. Изборът на лекарства за лечение на мигрена може да се направи само от лекар въз основа на пълната симптоматика на заболяването и като се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма.

Мигренозно главоболие без аура

Основните диагностични критерии за мигрена без аура:

1. Пациентът трябва да има поне пет пристъпа на главоболие с продължителност от 4 до 72 часа.
2. Главоболието трябва да има поне две от следните характеристики:
   • едностранна локализация; пулсиращ характер;
   • умерена или силна интензивност (пречеща на нормалните ежедневни дейности);
   • Главоболието се влошава при нормална физическа активност или ходене.
3. По време на главоболието трябва да има поне един от следните симптоми:
   • гадене и/или повръщане; фотофобия или фонофобия.
4. Неврологичният статус е нормален, а прегледът не разкрива органично заболяване, което би могло да причини главоболие.

Повечето пациенти посочват определени фактори, които провокират мигренозни пристъпи: емоционален стрес, хранителни фактори (узряло сирене, шоколад, алкохол), физически стимули (ярка или трептяща светлина, миризма, цигарен дим, изгорели газове от автомобили, промени в атмосферното налягане), промени в хормоналния профил (менструация, бременност, орални контрацептиви), липса на сън или прекалено много сън, нередовно хранене, прием на някои лекарства (нитроглицерин, резерпин).

Диференциалната диагноза включва тензионен тип главоболие (ТТГ) и клъстерно главоболие (вижте по-долу описание на техните диагностични критерии).

Мигренозно главоболие с типична аура

Основните диагностични критерии за мигрена с аура:

1. Пациентът трябва да е имал поне два мигренозни пристъпа.
2. Аурата трябва да притежава поне три от следните характеристики:
   • пълна обратимост и индикация за фокална церебрална (кортикална или мозъчностволова) дисфункция с постепенно (повече от 4 минути) начало и постепенно развитие;
   • продължителност на аурата по-малка от 60 минути;
   • Главоболието започва след аурата във всеки интервал от време в рамките на 60 минути (те могат да се появят и преди аурата или едновременно с нея).
3. Неврологичният статус е нормален, а прегледът не разкрива органично заболяване, което би могло да причини главоболие.

Провокиращите фактори и диференциалната диагноза са същите като при мигрена без аура.

Най-често срещаният вариант на типична аура са зрителните нарушения (мигащи зигзаги, точки, топки, проблясъци, нарушения в зрителното поле), но не и преходна слепота.

Рядко изключение е мигрената с продължителна аура (повече от 1 час, но по-малко от седмица); в този случай компютърната томография или магнитно-резонансната томография не разкриват фокално увреждане на мозъка. Като правило, такива пристъпи се наблюдават на фона на мигренозни пристъпи с типична аура.

Хемиплегични мигренозни главоболия

Хемиплегичната и/или афазичната мигрена се среща под формата на фамилни и нефамилни варианти и се проявява с епизоди на хемипареза или хемиплегия (по-рядко - пареза на лицето и ръката). Моторният дефект се увеличава бавно и се разпространява по модел „марш“. В повечето случаи моторните симптоми са съпроводени с хомолатерални сензорни нарушения, особено в хейро-оралната локализация, също разпространяващи се по модел „марш“. Рядко хемипарезата може да се редува от едната страна на тялото към другата дори в рамките на един пристъп. Възможни са миоклонични потрепвания (рядко). Типични са зрителните нарушения под формата на хемианопсия или типична зрителна аура. Ако се развие афазия, тя е по-често моторна, отколкото сензорна. Тези неврологични симптоми продължават от няколко минути до 1 час, след което се развиват силни пулсиращи главоболия, засягащи половината или цялата глава. Главоболието е съпроводено с гадене, повръщане, фотофобия или фонофобия. В някои случаи аурата може да персистира през цялата фаза на главоболието. Описани са необичайни прояви на тежка хемиплегична мигрена, включително треска, сънливост, объркване и кома, които могат да продължат от няколко дни до няколко седмици.

Фамилните форми могат да бъдат свързани с пигментозен ретинит, сензоневрална загуба на слуха, тремор и окуломоторни нарушения (тези неврологични признаци са постоянни и нямат връзка с мигренозните пристъпи). Хемиплегичната мигрена е описана като компонент на други наследствени заболявания (MELAS, CADASIL {CADASIL - Церебрална автозомно доминантна артериопатия със субкортикална левкоенцефалопатия}).

Усложненията на хемиплегичната мигрена, макар и редки, могат да бъдат сериозни. Мигренозно-индуцираният инсулт възниква, когато типичната мигренозна аура с хемипареза персистира след мигренозен пристъп, а невроизобразяващите изследвания разкриват мозъчен инфаркт, който обяснява наблюдаваните неврологични дефицити. Рядко, тежките пристъпи на хемиплегична мигрена могат да доведат до персистиращи неврологични микросимптоми, които се влошават с всеки пристъп, до тежки мултифокални неврологични дефицити и дори деменция.

Диференциалната диагноза на хемиплегичната мигрена се провежда с исхемичен инсулт, преходни исхемични атаки (особено когато хемиплегичната мигрена се появява в напреднала възраст), антифосфолипиден синдром, субарахноидален кръвоизлив, както и такива форми като MELAS и CADASIL. Хемиплегичната мигрена е описана при системен лупус еритематозус и в този случай най-вероятно представлява „симптоматична“ мигрена.

Базиларни мигренозни главоболия

Диагностичните критерии за базиларна мигрена са подобни на общите диагностични критерии за мигрена с аура, но включват също два или повече от следните: зрителни симптоми в темпоралните или назалните зрителни полета, дизартрия, замаяност, шум в ушите, загуба на слуха, диплопия, атаксия, двустранни парестезии, двустранна пареза и намалено ниво на съзнание.

Заболяването започва през второто или третото десетилетие от живота и може да се комбинира с други форми на мигрена. Жените са засегнати три пъти по-често от мъжете. Провокиращите фактори са същите, както при други форми на мигрена. В повечето случаи аурата трае от 5 до 60 минути, но понякога може да продължи до 3 дни. Нарушеното съзнание може да наподобява сън, от който пациентът може лесно да бъде събуден от външни стимули; рядко се развиват ступор и продължителна кома. Други форми на нарушено съзнание включват амнезия и припадък. Като рядък симптом се описват и дроп атаки с краткотрайно нарушено съзнание. Възможни са епилептични припадъци след мигренозна аура. Главоболието при почти всички пациенти е окципитален, пулсиращ („биещ“) характер, придружен от гадене и повръщане. Необичайните прояви включват едностранна болка или локализацията ѝ в предните части на главата. Фотофобия и фонофобия се откриват в около 30 - 50% от случаите. Както при други форми на мигрена, понякога могат да се появят и симптоми на аура без главоболие.

Диференциалната диагноза на базиларната мигрена се провежда с исхемичен инсулт в басейна на базиларната артерия, задната мозъчна артерия, преходни исхемични атаки във вертебрално-базиларния съдов басейн. Необходимо е да се изключат антифосфолипиден синдром, кръвоизлив в мозъчния ствол, субарахноидален кръвоизлив, артериовенозна малформация в тилната кора, понякога менингоенцефалит, компресионни лезии на мозъка в краниоцеребралния преход и множествена склероза. Базиларна мигрена е описана и при CADASIL и MELAS синдроми.

Синдром на Алиса в Страната на чудесата

Синдромът на Алиса в Страната на чудесата се характеризира с деперсонализация, дереализация (с изкривяване на представите за пространството и времето), зрителни илюзии, псевдохалюцинации, метаморфопия. Предполага се, че този синдром може да бъде мигренозна аура в редки случаи и се появява преди, по време, след пристъп на цефалгия или без него.

[ 5 ], [ 6 ]

Мигренозна аура без главоболие

Мигренозната аура без главоболие (мигренозни еквиваленти на късна възраст, ацефалгична мигрена) обикновено започва в зряла възраст и е по-често срещана при мъжете. Проявява се като преходни зрителни („мъгла“, „вълни“, „тунелно зрение“, омонимна хемианопсия, микропсия, скотоми, феномен „корона“, сложни зрителни халюцинации и др.), сензорни, двигателни или поведенчески нарушения, идентични с аурата при класическа мигрена (мигрена с аура), но без последващо главоболие. Аурата продължава 20-30 минути.

Диференциалната диагноза изисква внимателно изключване на мозъчен инфаркт, преходни исхемични атаки, хипогликемични епизоди, темпорален артериит. Тази рядка форма е трудна за диагностициране и често е „диагноза на изключване“.

Диагнозата се улеснява в случай на промяна от ацефалгична мигрена към типични мигренозни пристъпи с аура.

Някои автори разграничават еквиваленти на мигрена в детска възраст: циклично повръщане при кърмачета; редуваща се хемиплегия при кърмачета; доброкачествен пароксизмален световъртеж; дисфренна мигрена (афективни разстройства, поведенчески разстройства с агресия, понякога главоболие); синдром на Алиса в Страната на чудесата; коремна мигрена.

Сред вариантите на мигрена с аура при деца, освен описаните при възрастни, се разграничават следните: остра объркваща мигрена (мигрена с объркване), мигренозен ступор и преходна глобална амнезия, коремна мигрена.

Диференциална диагноза на мигрена при деца: мигреноподобни главоболия при деца са описани при заболявания като мозъчен тумор, съдови малформации, хидроцефалия, псевдотумор церебри, системни възпалителни заболявания като лупус еритематозус, MELAS, сложни парциални епилептични припадъци.

Офталмоплегични мигренозни главоболия

Офталмоплегичната мигрена може да започне на всяка възраст, но най-често в ранна детска възраст (под 12 години). Може да се появи като единичен епизод или, по-често, като повтарящи се (понякога седмични) пристъпи на офталмоплегия. Главоболието е едностранно и се появява от страната на офталмоплегията. Страната на главоболието понякога може да се редува, но двустранната офталмоплегия е изключително рядка. Фазата на главоболие може да предшества офталмоплегията с няколко дни или да започне едновременно с последната. Офталмоплегията обикновено е пълна, но може да бъде частична. Наблюдава се засягане на зеницата (мидриаза), но понякога зеницата остава непокътната.

Диагностични критерии:

1. Трябва да има поне 2 типични атаки.
2. Главоболието е съпроводено с пареза на един или повече окомоторни нерви (III, IV, VI черепномозъчни нерви).
3. Параселарните лезии бяха изключени.

Описани са епизоди на безболезнена офталмоплегия при деца като ацефалгичен вариант на мигрена.

Диференциалната диагноза включва синдром на Толоса-Хант, параселарен тумор, апоплексия на хипофизата. Необходимо е да се изключат грануломатоза на Вегенер, орбитален псевдотумор, диабетна невропатия, глаукома. При пациенти над 12-годишна възраст трябва да се изключи аневризма.

Ретинални мигренозни главоболия

Ретиналната мигрена се характеризира с намалена зрителна острота, скотома, концентрично стесняване на зрителното поле или слепота в едното око. Намаленото зрение може да предшества главоболие, да се появи по време на цефалгичен пристъп или след главоболие. Диагностичните критерии са същите като при мигрена с аура.

Диференциалната диагноза включва преходно нарушение на ретиналното кръвообращение (amaurosis fugax), оклузия на ретиналната артерия или централната ретинална вена, исхемична оптична невропатия. Необходимо е да се изключат псевдотумор на мозъка, темпорален артериит.

Главоболие при усложнена мигрена

Усложнената мигрена се проявява в две форми: мигренозен статус и мигренозен мозъчен инфаркт.

Мигренозният статус се характеризира с поредица от тежки мигренозни пристъпи, които следват един след друг с интервал по-малък от 4 часа, или с един необичайно дълъг (повече от 72 часа) и тежък пристъп на силно главоболие. Това състояние е съпроводено с многократно повръщане, силна слабост, адинамия, понякога менингизъм и лек ступор.

Мигренозен церебрален инфаркт (мигренозен инсулт). Мигренозните пристъпи понякога са съпроводени с инсулт. Диагнозата се основава на установяване на връзка между внезапното начало на мигренозен пристъп и развитието на персистиращи неврологични симптоми (неотшумяващи в рамките на 7 дни), както и на резултатите от невроизобразително изследване, показващо развитието на церебрален инфаркт. Такива пациенти имат анамнеза за типична мигрена и инсулт се развива по време на типичен мигренозен пристъп. Неврологичният статус често разкрива хемианопсия, хемипареза или монопареза, хемисензорни нарушения (с тенденция към хейро-орална локализация); атаксия и афазия се наблюдават по-рядко. Това усложнение може да се развие както при мигрена с аура, така и при мигрена без аура. Описана е смърт в резултат на исхемия на мозъчния ствол с мигренозен произход.

Всички други възможни причини за инсулт (ревматично клапно заболяване, предсърдно мъждене, кардиогенна мозъчна емболия, васкулит, артериовенозна малформация и др.) и заболявания, които могат да имитират инсулт, трябва да бъдат изключени.

Клъстерни главоболия

Следните термини се използват за описание на клъстерно главоболие. Атака се отнася до единичен пристъп на главоболие; клъстерен период се отнася до период от време, през който се появяват повтарящи се атаки; ремисия се отнася до период без атаки; а мини-клъстер понякога се отнася до серия от атаки, които продължават по-малко от 7 дни.

Разграничават се епизодични и хронични клъстерни главоболия. При епизодичните клъстерни главоболия клъстерният период продължава от 7 дни до 1 година, а периодът на ремисия е повече от 14 дни; понякога се наблюдават мини-клъстери.

При хроничните клъстерни главоболия клъстерният период продължава повече от година без ремисии или се наблюдават кратки ремисии (по-малко от 14 дни). Всеки пациент има свой собствен циркаден ритъм на пристъпи, клъстерни периоди и ремисии.

Пристъпът се характеризира с бързо начало и бърз пиков интензитет (10-15 мин.) на главоболие, което продължава около 30-45 минути. Болката е почти винаги едностранна и има пронизващ или парещ, трудно поносим характер. Най-честата локализация е орбиталната, ретроорбиталната, параорбиталната и темпоралната област. Броят на пристъпите на ден е от един до три (варира от един на седмица до 8 или повече на ден). Повече от половината от пристъпите се случват през нощта или сутрин. Болката е много силна, по време на пристъп пациентът обикновено не може да легне, предпочита да седи, притискайки с ръка болното място или облягайки глава на стената, опитвайки се да намери позиция, която облекчава болката. Пристъпът е съпроводен с парасимпатикова активация в зоната на болката: повишено сълзене, конюнктивална инжекция, запушен нос или ринорея. Частичната симпатикова парализа се проявява с частичен синдром на Хорнер (лека птоза и миоза). Наблюдават се хиперхидроза в лицевата област, бледност, понякога брадикардия и други вегетативни прояви.

Алкохолът, нитроглицеринът и хистаминът могат да предизвикат атака по време на клъстерен период.

Диференциалната диагноза включва мигрена и тригеминална невралгия. Необходимо е да се изключат заболявания като параселарен менингиом, аденом на хипофизата, калциращи процеси в третата камера, аневризма на предната мозъчна артерия, назофарингеален карцином, ипсилатерална хемисферна артериовенозна малформация и менингиом в горната шийна част на гръбначния мозък (симптоматични варианти на клъстерно главоболие). Симптоматичният характер на клъстерната болка може да бъде индикиран от: липса на типична периодичност, наличие на „фоново“ главоболие между пристъпите, други (в допълнение към синдрома на Хорнер) неврологични признаци.

Главоболието при хронична пароксизмална хемикрания е вариант на клъстерно главоболие, което се среща предимно при жени. Пристъпите обикновено са по-кратки (5-10 минути), но по-чести (до 15-20 на ден), появяват се почти ежедневно и се повлияват добре от индометацин (което е от голямо диагностично значение).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Психогенни главоболия

Те могат да се наблюдават при конверсионни разстройства, хипохондричен синдром, депресии с различен произход. При тревожните разстройства главоболието е от характера на тензионни главоболия и често се провокира от стресови фактори. Конверсионните главоболия се наблюдават в картината на полисиндромни демонстративни разстройства и имат съответен психолингвистичен корелат в оплакванията и описанията на пациента. Депресията и афективните разстройства, като правило, са съпроводени от хронични, често генерализирани болкови синдроми, включително главоболие.

При диагностицирането на тези форми, от решаващо значение са разпознаването на емоционално-афективни и личностови разстройства и терапията ex juvantibus от една страна и изключването на соматични и неврологични заболявания от друга.

Главоболие от напрежение

Най-често срещаният вид главоболие. Главоболието, причинено от пренапрежение, често е съпроводено с дискомфорт в мускулите на гърба, врата и раменете. Болката често е монотонна и притискаща. Такива главоболия могат да бъдат предизвикани от стресови ситуации, депресия и тревожност. За облекчаване на болката се препоръчва общ релаксиращ масаж с ароматни масла, както и акупресура.

Различават се епизодични тензионни главоболия (по-малко от 15 дни в месеца) и хронични тензионни главоболия (повече от 15 дни в месеца с главоболие). Както първите, така и вторите могат да бъдат комбинирани с напрежение на перикраниалните и шийните мускули.

Болката се характеризира с липса на ясна локализация, дифузен компресивен характер от типа "каска" и понякога е съпроводена с болезненост и повишен тонус на перикраниалните мускули, което се разкрива чрез палпацията им и ЕМГ изследване. В епизодичната форма главоболието трае от половин час до 7-15 дни, в хроничната форма може да бъде почти постоянно. Тензионните главоболия са съпроводени с тежки емоционални разстройства и синдром на вегетативна дистония. Гаденето или повръщането не са типични, но може да има анорексия. Може да се наблюдава фотофобия или фонофобия (но не и тяхната комбинация). Клиничният и параклиничният преглед не разкриват заболявания, които могат да причинят главоболие.

За да се диагностицира тензионно главоболие, трябва да има поне 10 епизода на това главоболие. Понякога епизодичните тензионни главоболия могат да се развият в хронични тензионни главоболия. Възможно е също така да имате комбинация от тензионни главоболия и мигрена, както и други видове главоболие.

Диференциалната диагноза се провежда с мигрена, темпорален артериит, обемни процеси, хроничен субдурален хематом, доброкачествена вътречерепна хипертония. Понякога се изключват глаукома, синузит, заболяване на темпоромандибуларната става. В горните случаи се използват невроизобразяващи методи, офталмоскопия и изследване на цереброспиналната течност.

Цервикогенни главоболия

Цервикогенните главоболия са типични за хора в зряла възраст и първоначално се появяват след нощен сън или след продължително лежане; по-късно болката може да стане постоянна, но в сутрешните часове е по-изразена. Цервикогенните главоболия са свързани главно с дисфункция в ставите, връзките, мускулите и сухожилията, предимно в горните шийни сегменти на гръбначния стълб. Болката е локализирана в горната шийна област и тилната област; при усилване тя приема формата на пристъп, обикновено продължаващ няколко часа. В този случай се разпространява в париетално-темпорално-фронталните области, където се проявява с максимална сила. Болката обикновено е едностранна или асиметрично изразена; усилва се при движения в шийната област или при палпация в тази област. По време на пристъп са възможни гадене, повръщане и лека фоно- и фотофобия; при напрягане или физическо натоварване в разгара на пристъпа понякога е възможна силна пулсираща болка. Откриват се ограничения в мобилността в шийните прешлени, напрежение на отделни мускули, болезнени мускулни уплътнения. Често се наблюдават тревожност и депресия; При продължителен курс е възможна комбинация от цервикогенни главоболия и ГТХ при един пациент.

Диференциалната диагноза се провежда с темпорален артериит, тензионно главоболие, мигрена, процеси, заемащи пространство, малформация на Арнолд-Киари, доброкачествена вътречерепна хипертония, главоболие от пренатоварване (с продължителен ход), процеси, заемащи пространство в мозъка (тумор, абсцес, субдурален хематом).

[ 11 ], [ 12 ]

Главоболие при метаболитни нарушения

Диагностични критерии:

1. Трябва да има симптоми и признаци на метаболитно нарушение;
2. Последното трябва да бъде потвърдено чрез лабораторни изследвания;
3. Интензивността и честотата на главоболието корелират с колебанията в тежестта на метаболитното разстройство;
4. Главоболието изчезва в рамките на 7 дни след нормализиране на метаболизма.

Главоболието, свързано с хипоксия (главоболие на голяма надморска височина, хипоксични главоболия, свързани с белодробни заболявания, сънна апнея), е проучено доста добре; главоболието, свързано с хиперкапния, комбинация от хипоксия и хиперкапния; главоболието, свързано с диализа. Главоболието, свързано с други метаболитни нарушения (исхемични главоболия, свързани с анемия, артериална хипотония, сърдечни заболявания и др.), е проучено по-малко.

Главоболие, причинено от невралгия

Тригеминалната невралгия се характеризира с типични болки, които са със стрелкащ характер (болките започват веднага с максимална интензивност като токов удар и завършват също толкова мигновено), отличават се с изключително висока („каменообразна“) интензивност, появяват се по-често в областта на втория или третия клон на тригеминалния нерв, характеризират се с наличие на тригерни („спусъчни“) точки, провокират се от докосване на тези точки, както и от хранене, говорене, движения на лицето и негативни емоции. Пристъпите на болка са стереотипни, обикновено продължават от няколко секунди до 2 минути. При преглед не се откриват неврологични симптоми.

Най-често срещаната форма на тригеминална невралгия е „идиопатичната“ форма, която напоследък е класифицирана като тунелно-компресионни лезии на V-тата двойка. При диагностициране трябва да се изключат симптоматични форми на тригеминална невралгия (с компресия на коренчето или Гасеровия ганглий; с централни лезии - мозъчносъдови инциденти в мозъчния ствол, интрацеребрални и екстрацеребрални тумори, аневризми и други обемни процеси, демиелинизация), както и други форми на лицева болка.

Отделни форми са херпетична невралгия и хронична постхерпетична невралгия на троичния нерв. Тези форми са усложнение на херпетичен ганглионит на Гасеровия възел и се разпознават по характерни кожни прояви по лицето. Офталмологичният херпес зостер (лезия на първия клон на троичния нерв) е особено неприятен, ако обривът засяга роговицата на окото. Ако болката не отшуми след 6 месеца от острото начало на херпесните лезии, тогава можем да говорим за хронична постхерпетична невралгия.

Глософарингеалната невралгия се характеризира с типични пронизващи болки в областта на корена на езика, фаринкса, палатинните сливици, по-рядко - по страничната повърхност на шията, зад ъгъла на долната челюст. Тук се откриват и тригерни зони. Болката винаги е едностранна, може да бъде съпроводена с вегетативни симптоми: сухота в устата, хиперсаливация и понякога - липотимични или типични синкопални състояния. Пристъпите се провокират от говорене, преглъщане, прозяване, смях, движения на главата. Страдат предимно възрастни жени.

Идиопатичната форма на глософарингеална невралгия е по-често срещана. Пациентите се нуждаят от преглед, за да се изключат симптоматични форми (тумори, инфилтрати и други процеси).

Невралгията на междинния нерв (nervus intermedius) обикновено е свързана с херпесна лезия на геникуларния ганглий на междинния нерв (невралгия на Хънт). Заболяването се проявява с болка в ухото и паротидната област и характерни обриви в дълбочината на ушния канал или в устната кухина близо до входа на евстахиевата тръба. Тъй като междинният нерв преминава в основата на мозъка между лицевия и слуховия нерв, може да се развие пареза на лицевите мускули, както и поява на слухови и вестибуларни нарушения.

Синдромът на Толоса-Хънт (синдром на болкова офталмоплегия) се развива с неспецифичен възпалителен процес в стените на кавернозния синус и в мембраните на интракавернозната част на каротидната артерия. Проявява се като постоянна, пронизваща болка с пери- и ретро-некротична локализация, увреждане на III, IV и VI черепномозъчни нерви от едната страна, спонтанни ремисии и рецидиви на интервали от месеци и години, липса на симптоми на засягане на образувания на нервната система извън кавернозния синус. Отбелязва се добър ефект от кортикостероидите. Понастоящем не се препоръчва предписване на кортикостероиди, докато не се определи причината за този синдром.

Разпознаването на синдрома на Толоса-Хънт е изпълнено с диагностични грешки. Диагнозата на синдрома на Толоса-Хънт трябва да бъде „диагноза на изключване“.

Цервико-лингвалният синдром се развива при компресия на коренчето C2. Основните клинични прояви са болка във врата, изтръпване и парестезия в половината от езика при завъртане на главата. Причини: вродени аномалии на горната част на гръбначния стълб, анкилозиращ спондилит, спондилоза и др.

Окципиталната невралгия е характерна за увреждане на коренчето C2 и големия тилен нерв. Наблюдават се периодично или постоянно изтръпване, парестезия и болка (последните не са задължителни; в този случай терминът окципитална невропатия е за предпочитане) и намалена чувствителност в областта на инервацията на големия тилен нерв (латералната част на окципито-теменната област). Нервът може да бъде чувствителен при палпация и перкусия.

Херпес зостер понякога засяга ганглиите на коренчетата C2-C3. Други причини: камшични травми, ревматоиден артрит, неврофиброма, цервикална спондилоза, директна травма или компресия на тилния нерв.

Болезнени усещания са възможни и в картината на демиелинизиращо увреждане на зрителния нерв (ретробулбарен неврит), инфаркти (микроисхемични лезии) на черепните нерви (диабетна невропатия).

Централната болка след инсулт понякога може да бъде локализирана в лицето, характеризираща се с неприятен дърпащ и болезнен характер. Разпознаването ѝ се улеснява от наличието на подобни усещания в крайниците (по хемитип). Но е описан и сложен регионален болков синдром (рефлекторна симпатикова дистрофия) с локализация изключително в лицето.

Синдроми на болка в картината на други лезии на черепномозъчните нерви (синдром на кавернозния синус, синдром на горната орбитална фисура, синдром на орбиталния връх и др.).

Идиопатични пронизващи главоболия

Идиопатичната пронизваща болка се характеризира с кратка, остра, силна болка под формата на единичен епизод или кратка, повтаряща се серия. Главоболието наподобява убождане с остро парче лед, пирон или игла и обикновено трае от няколко части от секундата до 1-2 секунди. Идиопатичната пронизваща болка има най-кратката продължителност от всички известни цефалгични синдроми. Честотата на пристъпите е много променлива: от 1 път годишно до 50 пристъпа на ден, появяващи се на неравномерни интервали. Болката е локализирана в зоната на разпространение на първия клон на троичния нерв (главно орбитата, малко по-рядко - слепоочието, париеталната област). Болката обикновено е едностранна, но може да бъде и двустранна.

Идиопатичната пронизваща болка може да се наблюдава като основно заболяване, но по-често се комбинира с други видове главоболие (мигрена, тензионно главоболие, клъстерно главоболие, темпорален артериит).

Диференциалната диагноза включва тригеминална невралгия, SUNCT синдром, хронична пароксизмална хемикрания и клъстерно главоболие.

Хронични ежедневни главоболия

Този термин отразява реално клинично явление и е предназначен да обозначи някои варианти на смесени цефалгични синдроми.

Хроничното ежедневно главоболие се развива при пациенти, които вече страдат от някаква първична форма на цефалгия (най-често мигрена и/или хронично тензионно главоболие). С напредването на тези първични заболявания понякога се наблюдава трансформация на клиничната картина на мигрената („трансформирана мигрена“), под влияние на такива „трансформиращи“ фактори като депресия, стрес и злоупотреба с аналгетици. Освен това картината понякога се усложнява от добавянето на цервикогенни главоболия. По този начин, хроничните ежедневно главоболие отразяват различни комбинации от трансформирана мигрена, тензионно главоболие, злоупотреба и цервикогенни главоболия.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хипнични главоболия (синдром на Соломон)

Този необичаен вид главоболие се наблюдава главно при хора над 60 години. Страдащите се събуждат 1-3 пъти всяка нощ с пулсиращо главоболие, понякога придружено от гадене. Появява се предимно през нощта, продължава около 30 минути и може да съвпадне с REM фазата на съня.

Този синдром се различава от хроничното клъстерно главоболие по възрастта, на която се появява заболяването, генерализираната локализация и липсата на характерни вегетативни симптоми. Такива пациенти не показват никакви соматични или неврологични аномалии и заболяването е доброкачествено.

Главоболие при травматично мозъчно увреждане и посткомоционен синдром

Главоболието в острия период на травматично мозъчно увреждане всъщност не изисква диагностична интерпретация. По-трудни за оценка са тези главоболия, които се появяват след леко („незначително“) травматично мозъчно увреждане. Те са свързани с развитието на посткомоционен синдром. Последният се среща при 80-100% от пациентите през първия месец след леко травматично мозъчно увреждане, но понякога (10-15%) може да персистира година или повече след травмата. Ако симптомите продължават след 3 месеца и особено след 6 месеца, трябва да се изключат соматични усложнения или психични разстройства.

Според международната класификация на главоболията, посттравматичните главоболия се развиват не по-късно от 14 дни след травмата. Острата посттравматична цефалгия включва главоболия, които продължават до 2 месеца; хроничните посттравматични главоболия са болки, които продължават повече от 2 месеца. Като цяло, посттравматичните главоболия се характеризират с регресивен ход с постепенно подобряване на благосъстоянието. Забавено главоболие, което се появява 3 месеца след травматично мозъчно увреждане, най-вероятно не е свързано с травматично мозъчно увреждане.

Хроничните главоболия след сътресение наподобяват тензионните по своите клинични характеристики: те могат да бъдат епизодични или ежедневни, често съпроводени с напрежение на перикраниалните мускули, локализирани от страната на травмата или (по-често) дифузни. Резистентни са на аналгетици. В същото време, няколко клинични изследвания (КТ, ЯМР, SPECT или PET) не разкриват никакви отклонения от нормата. Само психологическото тестване разкрива емоционални разстройства и характерен набор от оплаквания (тревожност, депресивни, хипохондрични и фобийни разстройства с различна тежест или техни комбинации). Наблюдава се синдром на вегетативна дистония, често нарушени инсталации и тясно свързана склонност към обостряне.

Винаги е необходимо да се изключи възможността за хроничен субдурален хематом (особено при възрастни хора), както и допълнителна травма на шийните прешлени, която е свързана със заплаха от цервикогенни главоболия или други по-сериозни усложнения. Поради евентуалното подценяване на тежестта на травмата, такива пациенти трябва да бъдат внимателно изследвани с помощта на невроизобразяващи методи.

Главоболие при инфекциозни заболявания

Главоболието може да бъде съпътстващ симптом на грип, настинки, остри респираторни вирусни инфекции. В такива случаи синдромът на болката се елиминира с помощта на болкоуспокояващи, съдържащи парацетамол, ибупрофен и др.

Какви форми има главоболието?

Изобилието от причини и клинични форми на болковия синдром затруднява бързата етиологична идентификация. Тук са накратко описани основните критерии за клинична диагноза на главоболието, базирани на най-новата им международна класификация.

1. Мигренозно главоболие без аура.
2. Мигренозно главоболие с аура:
   • хемиплегична мигрена и/или афазия;
   • базиларна мигрена;
   • Синдром на Алиса в Страната на чудесата;
   • мигренозна аура без главоболие.
3. Офталмоплегична мигрена.
4. Ретинална мигрена.
5. Усложнена мигрена:
   • мигренозен статус;
   • мигренозен инфаркт.
6. Клъстерни главоболия.
7. Хронична пароксизмална хемикрания (ХПХ).
8. Главоболие, свързано с въздействието на определени физически фактори (физическа активност, кашлица, полов акт, външен компрес, студено главоболие).
9. Главоболие, свързано с хормонални колебания (цефалгия, свързана с бременност, менопауза, менструация, употреба на орални контрацептиви).
10. Психогенни главоболия.
11. Тензионни главоболия (ТГ).
12. Цервикогенни главоболия.
13. Главоболие, свързано със съдови заболявания (артериална хипертония, атеросклероза, васкулит).
14. Главоболие при несъдови вътречерепни заболявания.
15. Главоболие, свързано с употребата на лекарства, включително главоболие от свръхупотреба на лекарства.
16. Главоболие при метаболитни нарушения.
17. Главоболие, свързано със заболявания на черепа, очите, ушите, носа, долната челюст и други черепни структури.
18. Краниална невралгия.
19. Идиопатични пронизващи главоболия.
20. Хронични ежедневни главоболия.
21. Хипнични главоболия.
22. Главоболие при травматично мозъчно увреждане и посткомоционен синдром.
23. Некласифицируеми главоболия.

По-рядко срещани главоболия

Главоболие, свързано с излагане на определени физически фактори (физическа активност, кашлица, полов акт, външен компрес, студено главоболие)

В повечето от изброените случаи пациентите или страдат от мигрена, или имат фамилна анамнеза за такава.

Доброкачествените главоболия при физическо натоварване се провокират от физическа активност, те са двустранни и пулсиращи и могат да придобият характеристики на мигренозен пристъп. Продължителността им варира от 5 минути до един ден. Тези главоболия се предотвратяват чрез избягване на физическа активност. Те не са свързани с никакво системно или вътречерепно заболяване.

Полезно е обаче да се помни, че главоболието, свързано с много органични заболявания (тумори, съдови малформации), може да се засили от физическо натоварване.

Доброкачественото главоболие от кашлица е двустранно, краткотрайно (около 1 минута) главоболие, което се провокира от кашлица и е свързано с повишено венозно налягане.

Главоболието, свързано със сексуална активност, се развива по време на полов акт или мастурбация, като се увеличава и достига пик на интензивност в момента на оргазъм. Болката е двустранна, доста интензивна, но бързо преминаваща.

Главоболието се проявява по два начина: може да наподобява или тензионно главоболие, или съдово главоболие, свързано с рязко повишаване на кръвното налягане. При диференциалната диагноза е необходимо да се помни, че коитусът може да провокира субарахноидален кръвоизлив. В някои случаи е необходимо да се изключи вътречерепна аневризма.

Главоболието от външен компресион на главата се провокира от стегнат шапка за глава, превръзка или плувни очила. Локализира се на мястото на компресията и бързо преминава, когато провокиращият фактор се елиминира.

Главоболието от студ се провокира от студено време, плуване в студена вода, пиене на студена вода или консумация на студена храна (най-често сладолед). Болката е локализирана в челото, често по средната му линия, и е интензивна, но бързо преминаваща.

Главоболие, свързано с хормонални колебания (бременност, менопауза, менструация, употреба на орални контрацептиви)

Обикновено се свързва с колебания в нивата на естроген в кръвта при пациенти, страдащи от мигрена.

Главоболието, свързано изключително с менструалния период, почти винаги е доброкачествено.

Главоболието, което започва по време на бременност, понякога може да бъде свързано със сериозни заболявания като еклампсия, псевдотумор на главния мозък, субарахноидален кръвоизлив поради аневризма или артериовенозна малформация, тумор на хипофизата, хориокарцином.

Главоболието в следродилния период е често срещано и обикновено е свързано с мигрена. Въпреки това, при наличие на треска, объркване и неврологични симптоми (хемипареза, гърчове) или очен оток, трябва да се изключи синусова тромбоза.

Диагностични тестове за главоболие

Диагностични тестове (основният метод е клинично интервю и преглед на пациента) при оплаквания от главоболие:

1. Клиничен и биохимичен кръвен анализ
2. Анализ на урината
3. ЕКГ
4. Рентгенова снимка на гръдния кош
5. Изследване на цереброспиналната течност
6. КТ или ЯМР на мозъка и шийните прешлени
7. ЕЕГ
8. Фундус и зрително поле

Може да се изисква следното: консултация със зъболекар, офталмолог, отоларинголог, терапевт, ангиография, оценка на депресията и други (според показанията) параклинични изследвания.

[ 17 ], [ 18 ]

Главоболие, свързано с лекарства, включително главоболие от прекомерна употреба на лекарства

Някои вещества (въглероден оксид, алкохол и др.) и лекарства с изразен вазодилататорен ефект (нитроглицерин) могат да причинят главоболие. Дългосрочната употреба на болкоуспокояващи може да се превърне във фактор, който активно допринася за хронифицирането на болковия синдром (т.нар. злоупотребяващи главоболия).

Диагностични критерии за главоболие, причинено от свръхупотреба на лекарства:

1. Анамнеза за първично главоболие (мигрена, тензионно главоболие, дългосрочно - повече от 6 месеца посттравматично главоболие).
2. Ежедневни или почти ежедневни главоболия.
3. Ежедневна (или през втори ден) употреба на аналгетици.
4. Неефективност на лекарствените и поведенческите интервенции при превенция на главоболието.
5. Рязко влошаване на състоянието, ако лечението бъде спряно.
6. Дългосрочно подобрение след прекратяване на приема на аналгетични лекарства.

Главоболието може да бъде и проява на абстиненция (алкохолна, наркотична зависимост).

Как се лекуват главоболията?

Лечението на главоболие включва предимно лекарствена терапия с помощта на обезболяващи (аналгин, дексалгин, парацетамол, ибупрофен). В някои случаи се използват техники за лека мануална терапия, както и акупунктура, общоукрепващ и точков масаж. В зависимост от спецификата на заболяването (например при мигрена, хипотония, хипертония), изборът на лекарство се извършва от терапевта, въз основа на общата клинична картина на заболяването. Продължителността на лечението във всеки конкретен случай е индивидуална и може да варира от две седмици до един месец.

Как да предотвратим главоболие?

За предотвратяване на главоболие се препоръчва да прекарвате време на открито всеки ден, да правите гимнастика, да избягвате стрес и пренапрежение, можете да използвате ароматни етерични масла, като нанасяте една или две капки върху китката, врата или слепоочията. При индивидуална непоносимост към миризми, използването на ароматерапия е противопоказано. Добър начин за предотвратяване на главоболие е ежедневният масаж, загряващ мускулите на гърба, врата, раменете. Добрата почивка и здравословният сън също са ключови за предотвратяване на главоболие.

За да предотвратите главоболие, опитайте се да се храните правилно и балансирано, за предпочитане по едно и също време, спете достатъчно, избягвайте стресови ситуации, не забравяйте за общоукрепващите ежедневни упражнения и избягвайте консумацията на алкохол и никотин.