Витамин D при множествена склероза: По-малко мозъчна атрофия, без влияние върху рецидивите

Може ли една обикновена хранителна добавка да забави свиването на мозъка при множествена склероза (МС)? Nutrients публикува 4-годишно обсервационно проучване от Катовице: пациенти с МС, които редовно приемат витамин D, показват по-бавна загуба на мозъчен обем (според редица ЯМР показатели за атрофия) в сравнение с тези, които не приемат добавката. Както и в предишни проучвания, витамин D не повлиява значително клиничната активност на заболяването - рецидиви, лезии на ЯМР, прогресия според EDSS.

Проучването е проведено от октомври 2018 г. до април 2024 г. и включва 132 възрастни с множествена склероза (МС) на стабилна терапия, модифицираща заболяването (ДМТ). От тях 97 пациенти са приемали витамин D (средно ≈2600 IU/ден), а 35 не са. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е оценен в началото и след 36 месеца; рецидивите, EDSS, нови/уголеми Т2 лезии и лезиите, усилващи се с гадолиний, са оценявани ежегодно.

Предистория

Множествената склероза (МС) е хронично автоимунно заболяване на централната нервна система, при което имунната система атакува миелина и аксоните. На макро ниво това се проявява като възпалителни огнища на ЯМР и постепенна мозъчна атрофия (намаляване на обема на сивото и бялото вещество). Именно скоростта на атрофия днес се счита за един от най-добрите предсказващи фактори за дългосрочна инвалидност: тя отразява не само остри възпалителни „обриви“, но и кумулативни невродегенеративни увреждания, които продължават по време на периоди на клинично спокойствие. Лекарствата, модифициращи заболяването (ДМТ), са добри в потискането на възпалителната активност (рецидиви, нови огнища), но те повлияват атрофията по различен начин - така че намирането на налични начини за забавяне на структурната загуба остава приоритет.

Витамин D отдавна е характеристика на епидемиологията на множествената склероза (МС): ниските нива на 25(OH)D са по-често срещани при хора, живеещи във високи географски ширини, и са свързани с повишен риск от поява на МС и по-голяма активност на заболяването. Биологично това е правдоподобно: активната форма на витамин D „рекалибрира“ имунния отговор чрез VDR рецептора (ограничава Th1/Th17, поддържа Т-регулаторните клетки и „по-спокоен“ цитокинов профил) и участва в невроглиалната хомеостаза и ремиелинизация. На клинично ниво резултатите от интервенциите са противоречиви: рандомизираните проучвания на добавки често не успяват да покажат значително намаляване на честотата на рецидивите или броя на новите лезии, докато обсервационните проучвания често откриват връзка между поддържането на достатъчно 25(OH)D и по-благоприятната динамика на сурогатните показатели, включително по-бавна атрофия.

Оттук и интересът към надлъжните проучвания, които разглеждат не само рецидивите и „фокалната активност“, но и структурните ЯМР показатели: вентрикуларна ширина, интеркаудално разстояние, индекси, които индиректно отразяват свиването на субкортикалните и перивентрикуларните области. Такива прости 2D параметри са достъпни в ежедневната практика и позволяват да се открият промени в обема на мозъка за период от няколко години – достатъчно, за да се забележи потенциален „структурен ефект“ на витамин D, дори ако класическите клинични резултати не се променят.

Накрая, важен приложен контекст е безопасността и реализмът. Поддържането на нивата на 25(OH)D в референтния диапазон се счита за безопасно при разумни дози и лабораторно наблюдение и лесно се комбинира с настоящата DMT терапия и поведенчески мерки (инсолация, хранене). Ако допълнителна „структурна“ полза наистина бъде потвърдена в надлъжни данни, това дава на пациентите и лекарите друг, относително прост лост за защита на мозъчната тъкан - не като заместител на основната терапия, а като адювантна стратегия за невропротекция. В същото време, рандомизираните контролирани проучвания с обективни 3D оценки на обема на мозъка и когнитивните резултати остават златният стандарт за проверка - те най-накрая трябва да отговорят на кого, в какви дози и на какво ниво 25(OH)D витамин D осигурява клинично значима полза.

Как беше направено

• Участниците в проучването: възрастни с рецидивираща множествена склероза, EDSS ≤6,5, без скорошна стероидна терапия/рецидив и без промяна в DMT; набрани в катедрата по неврология на Медицинския университет в Силезия.
• Какво беше измерено:
  - MR атрофия с прости 2D показатели: ширина на фронталния рог на страничните вентрикули (FH), интеркаудално разстояние (CC), ширина на трета камера (TV), интерталамично разстояние (IT, mIT), както и индекси на Еванс (FH/mIT), бикаудално разстояние (CC/IT) и FH/CC.
  - Годишно: рецидиви, EDSS, нови/уголемени T2 лезии, гадолиний-позитивни лезии, ниво на 25(OH)D.
• Кой е пил D и по колко: 97 от 132 души. Средна доза - 2603 ± 1329 IU/ден; групите са сравними по отношение на основните характеристики.

Какво излезе на изхода

• Церебрална атрофия: след 36 месеца атрофията се е увеличила и в двете групи, но при тези, които не са приемали добавката, растежът на интеркаудатното разстояние, ширината на третата камера и бикаудатния индекс е бил значително по-голям (p<0,05) - тоест свиването на подкорковите структури е било по-бързо.
• Активност на заболяването: не е установен статистически значим ефект от приема на витамин D върху броя на рецидивите, динамиката на EDSS или фокалната активност при ЯМР в продължение на 4 години наблюдение. Това е в съответствие с резултатите от няколко мета-анализа на рандомизирани контролирани проучвания през последните години.
• Нива на 25(OH)D: в началото без добавки - средно ~21,7 ng/ml, с добавки - ~41,2 ng/ml. При „непиещите“ витамин D постепенно се е увеличил до оптимални стойности в продължение на 4 години (принос на слънцето/препоръки), при „пиещите“ е останал стабилно оптимален.

Зад числата се крие още един интересен факт. Хората, които съобщават за адекватно излагане на слънце, са по-склонни да имат достатъчни нива на витамин D и средно по-ниски нива на EDSS; но когато авторите добавят „слънцето“ като фактор в надлъжните статистически модели, тази връзка вече не е значима, вероятно поради влиянието на други променливи.

Какво означава това

• Да: Поддържането на нивата на 25(OH)D в референтните диапазони при възрастни с множествена склероза (МС) е свързано с по-бавна загуба на мозъчен обем, измерена чрез сурогатни ЯМР показатели в продължение на 3 години. Това е важна „структурна“ цел.
• Не: Витамин D в рутинни дози не показва ефект върху рецидив/нови лезии/прогресия на инвалидността в продължение на 4 години - и това е в съответствие с общата картина на рандомизираните контролирани проучвания. Не очаквайте „втори ДМТ“ от добавката.
• Практика: При много пациенти на DMT, 1500-4000 IU/ден (в зависимост от изходното ниво, телесното тегло и географското положение) е често срещана тактика под наблюдение на кръвния 25(OH)D. Конкретните цели и дози трябва да се обсъдят с лекуващия невролог. (В проучването средната доза е била ~2600 IU/ден.)

Ограничения

• Наблюдателен дизайн: не е рандомизиран; скрити разлики между групите и „съвместни навици“ (диета, активност) не могат да бъдат изключени.
• Прости MR показатели: Използват се 2D индикатори (FH, CC, TV и индекси), а не автоматизирана 3D сегментация - това прави мониторинга по-евтин, но е по-груб по отношение на локалните промени.
• Намаляване на броя на участниците с течение на времето: някои участници са се отказали от участието си на 36–48 месеца; авторите са взели това предвид статистически, но е възможно остатъчно отклонение.

Къде да търсим след това

• Рандомизирани контролирани проучвания, фокусирани върху атрофията: Ако се потвърди структурна полза, логични са проучвания с 3D оценка на обема на сивото/бялото вещество, дебелината на кората и когнитивните резултати.
• Персонализиране на дозата: тествайте дали целевият диапазон на 25(OH)D (например 30-50 ng/mL) осигурява оптимален баланс полза/безопасност при различните фенотипове на множествена склероза и диабетни менструални тумори (ДМТ).
• Ролята на слънцето и поведението: Обективните показатели (сензори за светлина/активност) ще ви помогнат да разберете кой печели повече - и защо.

Заключение

В реалната клиника витамин D изглежда е по-скоро „структурна“ подкрепа, отколкото „антирецидивиращо“ средство: той е свързан с по-бавна мозъчна атрофия, но не променя класическите маркери за активност на множествената склероза. Поддържайте нивата на 25(OH)D чрез изследване, без да спирате или променяте основната си терапия – и обсъдете дозата с вашия невролог.

Източник: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis? 4-годишно наблюдателно проучване. хранителни вещества. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271