Остър бактериален менингит

Острият бактериален менингит е фулминантна, често фатална гнойна инфекция на мембраните на мозъка.

Основните симптоми на заболяването са главоболие, треска и схванат врат. Без спешно лечение се развиват ступор и кома. Диагнозата се основава на анализ на цереброспиналната течност (ЦСТ). Антибиотичната терапия с цефалоспорини от 3-то и 4-то поколение, ванкомицин и ампицилин обикновено е емпирична в началото на заболяването; предписват се и глюкокортикоиди. Смъртността остава висока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява остър бактериален менингит?

Много бактерии могат да причинят менингит, но водещите патогени през първите два месеца от живота са стрептококите от група B, следвани от Neisseria meningitidis (менингококи) и Streptococcus pneumoniae (пневмококи). Менингококите се откриват в назофаринкса на около 5% от хората; те се разпространяват по въздушно-капков път и чрез контакт. По неясни причини само малка част от носителите развиват менингит.

Менингококовият менингит най-често засяга деца през първата година от живота им. Заболяването също така има тенденция да се развива в епидемия в затворени общности (в армейски казарми, студентски общежития, интернати).

При възрастни най-честият причинител на менингит е пневмококът. В повишен риск са изложени тези с хроничен отит, синузит, мастоидит, рецидивиращ менингит, пневмококова пневмония, сърповидно-клетъчна анемия, аспления [аплазия на слезката] и изтичане на цереброспинална течност, както и тези, които злоупотребяват с алкохол. Честотата на пневмококовия менингит намалява поради въвеждането на ваксинацията.

Менингитът с грам-отрицателна етиология (главно Escherichia coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) е най-вероятен при лица с имунодефицитни състояния, след операции на централната нервна система и травматично мозъчно увреждане, с бактериемия (например след манипулации на пикочно-половия тракт) или с инфекция с нозокомиална инфекция. При лица с имунодефицитни състояния и в определени общности причинителят на менингита може да бъде представител на рода Pseudomonas. Haemophilus influenzae тип B като причинител на бактериален менингит в момента е рядък поради широко разпространената ваксинация, но понякога се изолира от лица с имунодефицит, след травматично мозъчно увреждане и при неваксинирани лица.

Стафилококовият менингит може да се развие след проникващи рани на главата, неврохирургични интервенции (често като комбинирана инфекция) или с бактериемия (при пациенти с ендокардит). Листериозният менингит може да се развие във всяка възраст, по-често при хора с имуносупресия поради хронична бъбречна инфекция, чернодробна дисфункция или лечение с глюкокортикоиди или цитостатици след трансплантация на органи.

Бактериите обикновено достигат до менингите по хематогенен път от местата на колонизация в назофаринкса или други огнища на инфекция (напр. пневмония). Афинитетът на бактериите към цереброспиналната течност не е напълно изяснен, но способността на бактериите да се капсулират и наличието на фиксиращи реснички играят определена роля в процеса на колонизация. Наличието на рецептори за реснички и други повърхностни структури на бактериите в хороидния плексус улеснява проникването на бактерии в пространствата, съдържащи цереброспинална течност.

Бактериите могат да попаднат в цереброспиналната течност (ЦСТ) чрез контакт, разпространявайки се от близък източник на инфекция (например при синузит, мастоидит) или в случаи на контакт между ЦСТ и външната среда (например при проникващи наранявания на черепа, неврохирургични интервенции, менингомиелоцеле, наличие на фистула).

Патофизиология на острия бактериален менингит

Под влияние на компоненти на бактериалната клетъчна повърхност, комплемент и провъзпалителни цитокини (тумор некрозис фактор, IL-1), неутрофилите се втурват в пространствата, съдържащи цереброспиналната течност. Неутрофилите произвеждат мембранно-токсични метаболити, които увреждат съдовия ендотел, което води до васкулит и тромбофлебит, водещи до фокална исхемия или инфаркт и мозъчен оток. В резултат на васкулита се нарушава целостта на кръвно-мозъчната бариера, което допринася за по-нататъшно развитие на мозъчния оток. Гнойният ексудат в цереброспиналната течност блокира процесите на циркулация и реабсорбция на цереброспиналната течност, което води до хидроцефалия. Нарастващият мозъчен оток и хидроцефалията допълнително повишават вътречерепното налягане и се развиват системни усложнения, включително хипонатриемия поради синдрома на недостатъчен синтез на антидиуретичен хормон (SIADH), дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и септичен шок, който често води до двустранен хеморагичен инфаркт на надбъбречните жлези (синдром на Waterhouse-Friderichsen).

Симптоми на остър бактериален менингит

Появата на треска, главоболие, схванат врат и повръщане, характерни за менингит, често се предшества от респираторни симптоми. Изключително тежко състояние може да се развие в рамките на 24 часа при възрастни и дори по-бързо при деца. Симптомите на Керниг и Брудзински се появяват при приблизително 1/2 от пациентите, 30% от пациентите развиват епилептични припадъци, 10-20% имат симптоми на увреждане на черепномозъчните нерви [например III (окомоторен нерв), VII (лицев нерв) или VIII двойка черепномозъчни нерви] и други видове фокални неврологични симптоми. При деца над 2-годишна възраст и възрастни нарушенията на съзнанието се развиват в следната последователност: възбуда - объркване - сънливост - ступор - кома. Може да се развие опистотонус.

Дехидратацията е често срещана, с настъпващ съдов колапс и евентуално прогресиращ до шок. Инфекцията, особено менингококовата, се характеризира с разпространение в цялото тяло, със засягане на ставите, белите дробове, синусите и други органи. Появата на петехиален (хеморагичен) или лилав обрив показва генерализирана септицемия и менингококов менингит. Внимателният преглед на главата, ушите, гръбначния стълб и кожата може да разкрие източника или входната врата на инфекцията. Вдлъбнатини в гръбначния стълб, фистули, невуси или кичури коса могат да показват наличието на менингомиелоцеле.

При деца под 2-годишна възраст менингеалните знаци може да липсват. При деца от първите два месеца от живота клиничните симптоми на менингит са неспецифични, особено в ранните стадии на заболяването. Често се наблюдават треска, хипотермия, дистрофия, сънливост, повръщане и раздразнителност. По-късно могат да се присъединят епилептични припадъци, пронизителен плач, издуване и напрежение на голямата фонтанела. Няколко дни по-късно малките деца могат да развият субдурален излив, проявяващ се с епилептични припадъци, персистираща треска и хидроцефалия.

При възрастните хора симптомите могат да бъдат и неспецифични (напр. летаргия със или без температура), менингеалните признаци могат да отсъстват или да са незначителни. В този случай ограничението на движението във врата (във всички посоки) може да се дължи на артрит, което не бива да се бърка с прояви на менингизъм.

Частично лекуван менингит. Когато отит или синузит се открият при пациент в ранен стадий на заболяването, още преди да се появят типичните признаци на менингит, обикновено се предписва антибиотична терапия. Някои лекарства могат частично (но временно) да потиснат инфекциозния процес, което ще се прояви като забавяне на прогресията на заболяването, отслабване на менингеалните симптоми. Такава ситуация значително усложнява диагностицирането на менингит.

Диагностика на остър бактериален менингит

Треска, летаргия или раздразнителност, висок плач, изпъкнала париетална фонтанела, менингеални знаци или хипотермия при деца под 2-годишна възраст трябва да подозират остър бактериален менингит. По подобен начин, при по-големи деца и възрастни, бактериалният менингит трябва да се има предвид, ако имат менингеални знаци, необясними промени в съзнанието, особено ако са налице треска и рискови фактори.

Тъй като острият бактериален менингит, особено менингококовият менингит, може да бъде фатален в рамките на часове, той изисква незабавна диагноза и лечение. Показана е спешна лумбална пункция и започване на лечение с антибиотици и глюкокортикоиди, без да се чакат резултатите от лабораторните изследвания.

Налягането в цереброспиналната течност (ЦСТ) може да е повишено. Грам-оцветените натривки показват организми в ЦСТ при 80% от пациентите. Броят на неутрофилите в ЦСТ обикновено е по-висок от 2000/μL. Нивата на глюкоза са намалени до по-малко от 40 mg/dL поради нарушен транспорт на глюкоза в ЦНС и нейното усвояване от неутрофили и бактерии. Нивата на протеини обикновено са по-високи от 100 mg/dL. Културите са положителни в 90% от случаите; те могат да бъдат фалшиво отрицателни при частично лекувани пациенти. Латекс-аглутинационните тестове се използват за откриване на антигени на менингококи, Haemophilus influenzae тип B, пневмококи, стрептококи от група B и E. coli K1. Лизат от амебоцити на мечокръг се използва за откриване на ендотоксин на грам-отрицателни бактерии в кръвта (LAL тест). LAL тестът и реакцията на латекс-аглутинация помагат за идентифициране на патогени в случаи на частично лекуван менингит и менингит на фона на имунодефицит, както и в случаите, когато патогенът не е изолиран от цереброспиналната течност. PCR помага за идентифициране на патогена в подобни ситуации.

Компютърната томография (КТ) е или нормална, или показва намален размер на вентрикулите, изглаждане на сулкусите и повишена плътност върху конвекситалните повърхности на полукълбата. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) с гадолиний е най-добрият метод за диагностициране на субарахноидално възпаление. Получените изображения трябва да бъдат внимателно изследвани за признаци на мозъчен абсцес, инфекция на параназалните синуси и мастоидния израстък, фрактури на черепа и вродени малформации. По-късно, след няколко дни или седмици, могат да бъдат открити венозни инфаркти или комуникираща хидроцефалия.

Редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания могат да наподобяват бактериален менингит, а тяхната диференциация се подпомага от клиничната картина на заболяването в комбинация с резултатите от компютърната томография и анализа на цереброспиналната течност. Въпреки треската, главоболието и сковаността на врата, вирусният менингит обаче е много по-лек и има други промени в цереброспиналната течност. Бурно и внезапно начало на заболяването, силно главоболие и скованост на врата също са характерни за субарахноидален кръвоизлив, но няма треска, компютърната томография показва кръвоизлив, а цереброспиналната течност съдържа голям брой еритроцити или има ксантохромен цвят. Мозъчният абсцес е придружен от треска, главоболие и нарушено съзнание, но сковаността на врата не е характерна, освен ако съдържанието на абсцеса не пробие в пространството, съдържащо цереброспиналната течност, с мълниеносно развитие на вторичен менингит. Тежките генерализирани инфекциозни заболявания (напр. сепсис, инфекциозен ендокардит) могат да бъдат придружени от нарушено съзнание, повишена телесна температура, намалена тъканна перфузия, но няма скованост на тилните мускули, а цереброспиналната течност е или нормална, или има лека левкоцитоза. Вклиняването на церебеларните сливици може да причини вторично нарушено съзнание (поради обструктивна хидроцефалия) и скованост на мускулите на врата, но няма треска и истинската причина лесно се диагностицира чрез компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Умерена треска и главоболие, промени в психичното състояние и възпаление на мозъчните обвивки се наблюдават при церебрален васкулит (напр. лупус) и венозна тромбоза, но промените в цереброспиналната течност при тези заболявания са подобни на тези при вирусен енцефалит.

Острото начало на заболяването, фулминантният ход, клиничните прояви и резултатите от изследванията на цереброспиналната течност (ЦСТ) при гъбичен менингит или амебен (Naegleria) менингоенцефалит са практически неразличими от картината на бактериалния менингит. Оцветяването по Грам и стандартните култури не откриват бактерии. Микроскопското изследване на цереброспиналната течност и посяването върху селективни хранителни среди могат да открият гъбичките. Характерни движения на амебите могат да се видят при изследване на нецентрифугирана ЦСТ по метода на дебелата капка; освен това се извършва и посяване върху селективни среди. Туберкулозният менингит се характеризира с подостър или хроничен ход с редки изключения; по отношение на характера на промените ЦСТ при туберкулоза заема междинно място между острия бактериален и асептичния менингит; за потвърждаване на диагнозата се използват специални методи за оцветяване (за киселинно-устойчиви бактерии или имунофлуоресценция).

Кръвните изследвания включват посявка (положителна кръвна култура се получава в 50% от случаите), общ клиничен кръвен тест с левкоцитна картина, биохимичен кръвен тест (електролити, серумна глюкоза, остатъчен азот и урея) и коагулограма. Провежда се мониторинг на съдържанието на Na в кръвната плазма за откриване на SIADH, мониторингът на параметрите на коагулограмата позволява да не се пропусне началото на DIC. Извършват се посявки на урина, назофарингеален секрет, респираторен секрет и секрет от лезии по кожата.

Синдромът на Уотърхаус-Фридерихсен може да се подозира, когато пациент с висока температура не се възстанови от шок въпреки адекватното лечение или когато пациентът внезапно развие хеморагичен обрив и признаци на DIC синдром. Измерват се нивата на кортизола и се извършва компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или ултразвук на надбъбречните жлези.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Прогноза и лечение на остър бактериален менингит

Антибактериалната и симптоматична терапия с ранно разпознаване на заболяването е намалила смъртността от остър бактериален менингит до под 10%. Въпреки това, при късна диагноза, при новородени, възрастни хора и имунокомпрометирани лица, смъртността остава висока. Прогнозата е неблагоприятна при персистираща левкопения или развитие на синдром на Waterhouse-Friderichsen. Оцелелите могат да изпитат глухота и симптоми на увреждане на други черепномозъчни нерви, мозъчен инфаркт, повтарящи се гърчове и психични разстройства.

Ако се подозира остър бактериален менингит, лечението с антибиотици и глюкокортикоиди започва веднага след вземане на кръвни и цереброспинални проби за посявка. В по-леки случаи и когато диагнозата е под съмнение, прилагането на антибиотици може да се отложи до получаване на резултати от цереброспиналната течност. Започването на антибиотична терапия преди лумбална пункция леко увеличава вероятността от фалшиво отрицателни бактериологични резултати, особено в случаи на пневмококова инфекция, но не влияе върху резултатите от други изследвания.

Дексаметазон в доза от 0,15 mg/kg при деца и 10 mg интравенозно при възрастни на всеки 6 часа трябва да се започне 15 минути преди първата доза антибиотици и да се продължи в продължение на 4 дни. Дексаметазон може да предотврати загуба на слуха и други неврологични усложнения, като потиска освобождаването на провъзпалителни цитокини, освободени по време на лизиса на бактерии от антибиотици. Дексаметазон не трябва да се прилага на имунокомпрометирани пациенти, за да се избегне компрометиране на имунната защита при асептичен менингит. Ако патогенът не е изолиран от цереброспиналната течност, препоръчително е лечението да се допълни с противотуберкулозни лекарства. Ако културата не расте или е идентифицирана след 24-48 часа, приложението на глюкокортикоиди трябва да се прекрати; приложението на глюкокортикоиди за повече от 24 часа без адекватно антибиотично покритие може да влоши инфекциозния процес. Освен това, глюкокортикоидите предотвратяват проникването на ванкомицин през кръвно-мозъчната бариера, следователно дозата на ванкомицин трябва да се увеличи.

Ако има съмнение относно точността на резултатите от цереброспиналната течност (ЦСТ), лумбалната пункция може да се повтори след 8-24 часа (или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши). Ако клиничната картина и крайните резултати от ЦСТ потвърдят диагнозата асептичен менингит, приемът на антибиотици трябва да се спре. Ако състоянието на пациента остане тежко въпреки антибиотичната терапия (което евентуално може да доведе до фалшиво отрицателен резултат от културата), приемът на антибиотици не се спира.

Изборът на антибиотик зависи от вида на патогена и възрастта на пациента. Цефалоспорините от трето поколение (напр. цефтриаксон, цефотаксим) обикновено са универсално ефективни срещу повечето патогени, изолирани от пациенти от всички възрастови групи. Вместо цефалоспорини от трето поколение, на децата може да се предпише цефалоспоринът от четвърто поколение цефепим; освен това цефепим е показан при менингит с етиология на Pseudomonas aeruginosa. В момента, поради разпространението на резистентност на пневмококите към цефалоспорини, се опитват да ги заменят с ванкомицин в комбинация с рифампин (или без). Ампицилинът е запазил ефективността си срещу листерия. Въпреки че аминогликозидите слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера, те все още се използват за емпирично лечение на грам-отрицателен менингит при новородени. След изясняване на етиологията на заболяването въз основа на резултатите от бактериологичните изследвания, антибиотичната терапия се коригира.

След започване на антибиотичната терапия, цереброспиналната течност се следи постоянно за стерилност и цитоза - на всеки 24-48 часа. Приемът на антибиотици продължава поне една седмица след нормализиране на телесната температура и подобряване на параметрите на цереброспиналната течност почти до нормални стойности (пълното нормализиране може да отнеме няколко седмици). Дозата на антибиотиците не се намалява след клинично подобрение, тъй като с отшумяване на възпалителния процес в мембраните, тяхната пропускливост за лекарството намалява.

Дози интравенозни антибиотици за бактериален менингит

	Дозировка
Антибиотик	Деца	Възрастни
Цефтриаксон	50 мг/кг на всеки 12 часа	2 г на всеки 12 часа
Цефотаксим	50 мг/кг	2 г на всеки 4-6 часа
Цефтазидим	50 мг/кг на всеки 8 часа	2 г на всеки 8 часа
Цефепим	2 г на всеки 12 часа	2 г/з 8-12 ч
Ампицилин	75 мг/кг	2-3 г на всеки 4 часа
Пеницилин G	4 милиона бройки за 4 часа	4 милиона бройки за 4 часа
Нафцилин и оксацилин	50 мг/кг	2 г на всеки 4 часа
Ванкомицин	15 мг/кг	500-750 мг на всеки 6 часа
Гентамицин и тобрамицин	2,5 мг/кг	2 мг/кг на всеки 8 часа
Амикацин	10 мг/кг	7,5 мг/кг на всеки 12 часа
Рифампин	6,7 мг/кг	600 мг на всеки 24 часа
Хлорамфеникол	25 мг/кг	1 г на всеки 6 часа

Бъбречната функция трябва да се следи.

Симптоматичната терапия е насочена към нормализиране на телесната температура, спиране на отоците, коригиране на електролитните нарушения, конвулсиите и шока. При съмнение за синдром на Waterhouse-Friderichsen се предписват високи дози хидрокортизон (100 до 200 mg интравенозно на всеки 4 часа или като непрекъсната инфузия след първоначален болус); липсата на данни за концентрацията на хормона в кръвта не е причина за отлагане на лечението.

В тежки случаи на мозъчен оток, количеството на приложената течност се контролира и се предписват контролирана хипервентилация (PaCO2, 25-30 mm Hg), манитол (0,25-1,0 g/kg IV) и дексаметазон (4 mg IV на всеки 4 часа) за предотвратяване на централна _и транстенториална херния; следи се вътречерепното налягане. Ако вентрикулите увеличат размера си, се започва мониторинг на вътречерепното налягане и вентрикулите се дренират, за да се елиминира излишната цереброспинална течност, но прогнозата обикновено е неблагоприятна.

При малки деца, ако има субдурален излив, е необходимо течността да се отстрани чрез многократни ежедневни субдурални пункции през черепните шевове. Количеството цереброспинална течност, отстранена от всяка страна, не трябва да надвишава 20 мл/ден, за да се избегне изместване на мозъчното вещество. Ако изливът, въпреки пункциите, персистира в продължение на 3-4 седмици, е показана хирургична интервенция с евентуално изрязване на субдуралната мембрана.

В случай на тежък менингококов менингит е препоръчително да се предпише дротрекогин алфа (активиран протеин С) за ефективно потискане на възпалителния отговор. Когато сепсисът се развие на фона на менингит, рискът от вътречерепен кръвоизлив се увеличава рязко, независимо дали пациентът получава дротрекогин алфа или не.

Превенция на остър бактериален менингит

На всички деца се препоръчва ваксинация със 7-валентна пневмококова конюгирана ваксина, покриваща повече от 80% от микроорганизмите, причиняващи менингит. Стандартната високоефективна ваксина срещу хемофилус се прилага на възраст от два месеца. Четиривалентната менингококова ваксина се прилага на деца с имунодефицит или функционална аспления от двегодишна възраст; освен това се ваксинират пътуващите в ендемични райони и медицинският персонал в лабораториите, който директно боравят с менингококови проби в ежедневната си практика. Препоръчително е да се обхванат с менингококова ваксина учениците, живеещи в общежития, и военнослужещите, назначени във въоръжените сили.

За да се ограничи предаването по въздушно-капков път, пациент с менингит се поставя в специален бокс с респираторна изолация поне за първите 24 часа. Използват се ръкавици, маски и медицински престилки. Пост-експозиционна профилактика трябва да се провежда сред членовете на семейството на пациента, медицинския персонал и други лица, които са били в близък контакт с пациента. В случай на менингококов менингит, тя се състои от имунизация с менингококова ваксина (за предотвратяване на разпространението) и перорален рифампицин в продължение на 48 часа (възрастни - 600 mg 2 пъти дневно; деца - 10 mg/kg 2 пъти дневно; новородени - 5 mg/kg 2 пъти дневно). Алтернативно, е разрешено еднократно интрамускулно инжектиране на цефтриаксон (възрастни - 250 mg; деца - 125 mg) или еднократна доза от 500 mg ципрофлоксацин перорално (само за възрастни). За профилактика на хемофилна инфекция рифампицин се приема перорално в доза 20 mg/kg веднъж дневно (но не повече от 600 mg/ден) в продължение на 4 дни. Няма консенсус относно прилагането на постекспозиционна профилактика при малки деца (под 2 години) в детските градини и яслите. След контакт с пневмококова инфекция, химиопрофилактика обикновено не се провежда.