Остър бактериален менингит

Остър бактериален менингит е фулминантна, често фатална гнойна инфекция на мембраните на мозъка.

Основните симптоми на заболяването са главоболие, треска и схванат врат. Без спешно лечение се развиват зашеметяване и кома. Диагнозата се основава на резултатите от анализа на CSF. Антибиотичната терапия с цефалоспорини от 3-то и 4-то поколение, ванкомицин и ампицилин в началото на заболяването обикновено е емпирична; допълнително назначени глюкокортикоиди. Степента на смъртност остава висока.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Какво причинява остър бактериален менингит?

Множество от бактерии, способни да причиняват менингит, но водещите патогени през първите два месеца от живота са В стрептококи от група, а след това - Neisseria meningitidis (менингококовите) и Streptococcus пневмония (пневмококи). Менингококи се срещат в назофаринкса при около 5% от хората; те се разпространяват чрез въздуха и чрез контакт. По неясни причини само малка част от носителите са болни от менингит.

Менингококовият менингит най-често е засегнат от деца от първата година от живота. Заболяването също така се превръща в епидемия в затворени колективи (в армейски казарми, студентски общежития, интернати).

При възрастни, най-често срещаната причина за менингит са пневмококи. В високо рискова група включва пациенти с хроничен отит на средното ухо, синузит, мастоидит, повтарящи менингит, пневмококова пневмония, сърповидно-клетъчна болест, лицата с аспленизъм [аплазия далак] и liquorrhea и злоупотреба с алкохол. Честотата на пневмококов менингит е намалена поради въвеждането на ваксинация.

Менингит грам отрицателен етиология (за предпочитане Ешерихия коли, Klebsiella SPP., И Enterobacter SPP.), Най-вероятно при хора с имунна недостатъчност, след операция на ЦНС и черепни травми, когато бактериемия (например, след манипулация урогениталния тракт) или след инфекцията на нозокомиална инфекция , В хора с увредена имунна система, а в някои села причинител на менингит могат да бъдат членове на рода Pseudomonas. Haemophilus инфлуенца тип Б като причинител на бактериален менингит сега рядко се дължи на широко разпространената ваксинация, но понякога стои при имуносупресирани лица след травматично увреждане на мозъка и при неваксинирани индивиди.

Стафилококови менингит може да се развие след проникваща травма на главата, неврохирургия (често под формата на съпътстваща инфекция) или бактериемия (ендокардит пациенти). Listerioznyi менингит може да възникне във всяка възраст, е по-често при хора с имуносупресия с хронични бъбречни инфекции, чернодробна дисфункция или лечение с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства след трансплантацията на органи.

Бактериите достигнат менингите обикновено хематогенен маршрут на местата в назофарингеален колонизация или други огнища на инфекция (например пневмония). Тропизъм на бактериите в гръбначно-мозъчната течност, не е напълно изяснен, но роля в процеса на колонизация на способността на бактериите да играе капсулиране и че те са фиксиране ресничките. Наличието на рецептори в хороидалния плекс на ресни и други повърхностни структури на бактериите улеснява проникването на бактериите в съдържащите алкохол пространства.

Бактериите могат да влязат в CSF и от контакт, простиращи се от близкия източник на инфекция (например, синузит, мастоидит) или в случай на контакт CSF с външната среда (например, черепни проникващи травми, неврохирургически операции, менингомиелоцеле, присъствието на фистула).

Патофизиология на остър бактериален менингит

Под действието на бактериални компоненти на клетъчната повърхност, допълват и провъзпалителни цитокини (TNF, IL-1) в пиковите неутрофили на пространство likvorosoderzhaschie. Неутрофилите membranotoksichnye произвеждат метаболити увреждащи съдовия ендотел, в резултат на развита тромбофлебит и васкулит, което води до фокална исхемия или инфаркт и мозъчен оток. Тъй васкулит нарушава целостта на кръвно-мозъчната бариера, което допринася за по-нататъшно увеличаване на мозъчен едем. Гноен ексудат в разтвор блокиране на циркулацията на гръбначномозъчната течност процеси реабсорбция и, по този начин развитието на хидроцефалия. Отглеждане на мозъчен оток и хидроцефалия допълнително повишено вътречерепно налягане, развиват системни усложнения, включително хипонатремия поради синдром на недостатъчен синтез на антидиуретичен хормон (SNADG), синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и септичен шок, в която често развиват двустранно хеморагичен инфаркт надбъбречната (синдром Waterhouse-Friderichsen).

Симптоми на остър бактериален менингит

Поява на висока температура, главоболие, скованост на мускулите на врата и повръщане, типични за менингит често се предшества от симптоми на респираторни заболявания. В рамките на 24 часа може да се развие изключително сериозно състояние, а при децата - дори по-бързо. Симптомите се появяват Brudzinskogo Kernig и приблизително 1/2 пациенти, 30% от пациентите развиват гърчове, 10-20% имат симптоми на черепните нерви [например, III (околомоторна нерв), VII (лицевия нерв) или VIII двойка на черепните нерви] и други варианти на фокални неврологични симптоми. При деца над 2 години и възрастни нарушения на съзнанието се развиват в следната последователност: вълнение - ступор - сънливост - ступор - кома. Може да се развие Opisthotonus.

Дехидратацията често се наблюдава, със съдов колапс, който може да бъде заменен от шок. За инфекции, особено менингококови, се характеризира с разпространение в тялото с проникване в ставите, белите дробове, синусите и други органи. Появата на петехиален (хеморагичен) или лилав обрив показва генерализирана септицемия и менингококов менингит. При внимателно изследване на главата, ушите, гръбначния стълб и кожата, е възможно да се идентифицират източниците или входните врати на инфекцията. Задълбочаването на гръбначния стълб, фистулата, невусите или снопчетата за коса може да показват наличието на менингомиелоцеле.

При деца под 2-годишна възраст може да липсват менингеални признаци. При деца от първите два месеца от живота, клиничните симптоми на менингит са неспецифични, особено в ранните стадии на заболяването. Често има треска, хипотермия, дистрофия, сънливост, повръщане и раздразнителност. По-късно могат да се присъединят епилептични припадъци, пиърсинг крещи, издуване и напрежение на големия фонтан. Няколко дни по-късно малките деца могат да развият субдурален излив, проявен от епилептични припадъци, постоянна треска и хидроцефалия.

При възрастните хора симптомите също могат да бъдат неспецифични (напр. Инхибиране с или без повишена температура), менингеални признаци може да отсъстват или да са незначителни. В този случай ограничаването на движенията в шията (всички посоки) в тях може да се дължи на артрит, който не бива да се смесва с проявления на менингизма.

Частично лекуван менингит. Когато пациентът има средно отит или синузит в ранния стадий на заболяването, антибиотиците обикновено се предписват преди появата на типични признаци на менингит. Някои лекарства могат частично (но временно) да потиснат инфекциозния процес, който ще прояви бавна прогресия на заболяването, отслабване на менингичните симптоми. Тази ситуация значително усложнява диагнозата менингит.

Диагностика на остър бактериален менингит

Треска, летаргия или раздразнителност, писклив вик, издут Молера, менингеални признаци, или хипотермия при деца под 2 години са в основата на съмнение за остър бактериален менингит. По същия начин, по-големи деца и възрастни от бактериален менингит трябва да мислят, ако имат симптомите на менингит, нарушено съзнание на неясен произход, особено ако има треска и рискови фактори.

Тъй като остър бактериален менингит, особено менингококи, може да доведе до смърт в рамките на няколко часа, той изисква спешна диагноза и лечение. Предоставя се спешно лумбална пункция и лечение с антибиотици и глюкокортикоиди, без да се чака резултатите от лабораторните тестове.

Налягането на CSF може да се увеличи. При грам-омазаните следи микроорганизмите в CSF се определят при 80% от пациентите. Броят на неутрофилите в CSF обикновено надвишава 2000 / μL. Концентрацията на глюкозата се намалява до по-малко от 40 mg / dl поради нарушения на глюкозния транспорт в централната нервна система и нейната абсорбция от неутрофили и бактерии. Нивото на протеина обикновено е повече от 100 mg / dL. Резултатите от сеитбата са положителни в 90% от случаите; при частично лечение те могат да бъдат фалшиво-отрицателни. За идентифициране на менингококови антигени Haemophilus инфлуенца тип В, пневмококи, стрептококи от група Б, щам и Kl E . coli, се използва реакцията на латекс аглутинация. Използване аМребоцит лизат Limulus откриване наличието на кръв ендотоксин на грам-отрицателни бактерии (LAL-тест). LAL тест и реакцията на латекс аглутинация помага за идентифициране на патогени в третираните случаи частично менингит и менингит, дължащи се на имунен дефицит, както и в случаите, когато е избран причинител на течност. PCR помага за създаването на патоген в подобни ситуации.

КТ картината е или нормална, или показва намаляване на размера на камерата, изглаждане на браздите и увеличаване на плътността над конвективните повърхности на полукълба. ЯМР с гадолиний е най-добрият метод за диагностициране на субарахноидно възпаление. Получените изображения трябва да бъдат внимателно проучени, за да се идентифицират признаци на мозъчен абсцес, инфекция на парасановите и мастоидните процеси, фрактури на костите на черепа и вродени малформации. По-късно - след няколко дни или седмици - могат да бъдат открити венозни инфаркти или съобщаващ хидроцефалия.

Редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания могат да приличат на бактериален менингит, той помага да се разграничат тяхната клинична картина на заболяването във връзка с резултатите от CT и анализ CSF. Въпреки мускулите на висока температура, главоболие и схванат врат, вирусен менингит, обаче, тя е значително по-лек и с други промени в цереброспиналната течност. Мускули бързо и внезапно начало, силно главоболие и схващане на врата са типични за субарахноидален кръвоизлив, обаче, не е треска, кръвоизлив открива, CSF съдържа голям брой червени кръвни клетки или има цвят ksantohromnuyu до стайна температура. Мозъка абсцес придружени от повишена температура, главоболие и нарушено съзнание, обаче, мускулите на шията не са твърди характеристика, освен ако съдържанието на абсцес избухва в likvorosoderzhaschee пространство с развитието на мълния на вторичен менингит. Могат да възникнат тежки генерализирани инфекции (например сепсис, инфекциозен ендокардит) с нарушено съзнание, висока температура, намаляване на тъканната перфузия, но схванат врат не се случи, и на ОСР или без увреждания или с лек левкоцитоза. Вклиняване на малкия мозък на сливиците може да предизвика вторично нарушение на съзнанието (поради обструктивна хидроцефалия) и скованост на мускулите на врата, но няма температура, а истинската причина е лесно да се диагностицира чрез компютърна томография или магнитен резонанс. Леко повишена температура и главоболие, променено психическо състояние, и възпаление на менингите се наблюдава при мозъчен васкулит (например, лупус) и венозна тромбоза, но промяната на CSF в тези заболявания са подобни на тези на вирусен енцефалит.

Остра началото на заболяването, фулминантен Разбира се, клинични признаци и резултати от изследвания на CSF в гъбична или амебна менингит (Naegleria) менингоенцефалит почти неразличими от модела на бактериален менингит. Когато се нанася Gram и стандартните култури, бактериите не се откриват. Изследването на цереброспиналната течност под микроскоп и сеитба върху селективна хранителна среда позволява откриването на гъбички. Характерни движения на амеба могат да се видят в изследването на нецентрофугиран CSF по метода на дебела капка; В допълнение, те сеят на селективни медии. За туберкулозен менингит е характерно, с редки изключения, субакутен или хроничен курс; поради естеството на промените, CSF при туберкулоза заема междинно място между остър бактериален и асептичен менингит; За да потвърдите диагнозата, използвайте специални методи за оцветяване (за киселинно бързо бактерии или имунофлуоресцентни).

Кръвни тестове включват засяване (положителна кръвна култура се получава в 50% от случаите), общият клиничен анализ на кръвни левкоцити формула, кръвна биохимия (електролити, серумна глюкоза, карбамид и остатъчен азот) и коагулация. Мониторинг Na съдържание в кръвната плазма се провежда, за да се идентифицират SNADG, наблюдение на параметрите на коагулация позволява да не пропуснете началото на двигателя. Културата на урината, изхвърлянето от назофаринкса, секрецията на дихателните пътища и изхвърлянето от лезиите на кожата се извършват.

Може да се предполага синдром Waterhouse-Friderichsen когато пациент с висока температура не излезе от шока, въпреки адекватното лечение, или когато пациентът изведнъж се появи хеморагичен обрив и признаци на DIC. Определете нивото на кортизола и провеждате CT, MRI или ултразвук на надбъбречните жлези.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Прогнозиране и лечение на остър бактериален менингит

Антибактериалната и симптоматичната терапия за ранно откриване на заболяването позволява да се намали смъртността при остър бактериален менингит до под 10%. Въпреки това, при късна диагноза, при новородени, възрастни и хора с имунен дефицит леталността остава висока. Прогнозата е неблагоприятна с персистираща левкопения или развитие на синдрома на Waterhouse-Frideriksen. Преживелите могат да получат глухота и симптоми на нараняване на други черепни нерви, мозъчен инфаркт, повтарящи се конвулсивни припадъци и психични разстройства.

При съмнение за остър бактериален менингит, лечението с антибиотици и глюкокортикоиди започва веднага след вземане на кръвни проби и CSF за сеитба. При по-малко тежки случаи и съмнения в диагнозата, назначаването на антибиотици може да бъде отложено до получаване на резултатите от CSF анализ. Началото на антибиотичната терапия преди извършване на лумбална пункция увеличава вероятността от получаване на фалшиви отрицателни резултати от бактериологичното изследване, особено в случай на пневмококова инфекция, но не засяга резултатите от останалите проучвания.

Дексаметазон в доза от 0,15 mg / kg за деца и 10 mg за интравенозен възрастен на всеки 6 часа трябва да започне 15 минути преди първата доза антибиотици и да продължи 4 дни. Дексаметазонът може да предотврати загуба на слуха и други неврологични усложнения чрез потискане на освобождаването на провъзпалителни цитокини, освободени от бактериален лизис под действието на антибиотици. Дексаметазон не трябва да се предписва на пациенти с имунна недостатъчност, за да не се нарушава имунната защита при асептичен менингит. Ако причинителят от CSF не е изолиран, препоръчително е да се допълни лечението с антитуберкулозни лекарства. Ако културата не дава растеж или културата е идентифицирана след 24-48 часа, приложението на глюкокортикоиди трябва да се преустанови; прилагането на глюкокортикоиди за 24 часа без подходящо антибиотично покритие може да изостри инфекциозния процес. В допълнение, глюкокортикоидите предотвратяват проникването на ванкомицин през кръвно-мозъчната бариера, поради което дозата ванкомицин трябва да се увеличи.

Ако има съмнения относно верността на резултатите от CSF анализ, лумбалната пункция може да се повтори след 8-24 часа (или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши). Ако клиничната картина и крайните резултати от CSF анализ потвърдят диагнозата на асептичен менингит, антибиотиците трябва да бъдат преустановени. Ако състоянието на пациента остане тежко на фона на антибиотичната терапия (възможно, която се превърна в причината за фалшивия отрицателен резултат от инокулацията), прилагането на антибиотици не спира.

Изборът на антибиотик зависи от вида на патогена и възрастта на пациента. Цефалоспорините от третото поколение (например цефтриаксон, цефотаксим) като правило са универсално ефективни срещу повечето патогени, изолирани от пациенти от всички възрастови групи. Вместо цефалоспорини от третото поколение на децата може да се предпише цефалоспорин от цефепим от четвърто поколение; В допълнение, цефепим е показан за менингит на Pseudomonas aeruginosa. Понастоящем, във връзка с разпространението на пневмококи до цефалоспорини, те се опитват да заместят ванкомицин в комбинация с рифампин (или без). Ампицилин запазва своята ефективност срещу listeria. Въпреки че аминогликозидите слабо проникват в кръвно-мозъчната бариера, те все още се използват за емпиричното лечение на грам-отрицателен менингит при новородени. След изясняване на етиологията на заболяването, според резултатите от бактериологичното изследване, антибиотичната терапия се коригира.

След началото на лечение с антибиотици се извършва постоянно наблюдение на броя на CSF клетка и стерилността. - 24 на всеки 48 часа Антибиотици продължат да бъдат прилагани в продължение на поне една седмица след нормализиране на температурата на тялото и подобряване на параметрите на ОСР почти до нормалното (пълно нормализиране може да отнеме няколко седмици). Дозите на антибиотиците не намаляват след клинично подобрение, тъй като с възпалителния процес в мембраните се разпада, тяхната пропускливост намалява.

Дози от интравенозни антибиотици за бактериален менингит

	Доза
Антибиотик	Деца	Възрастни
Цефтриаксон	50 mg / kg h / h 12 h	2 g часа 12 часа
Цефотаксим	50 mg / kg	2 g часа 4-6 часа
Цефтазидим	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 часа
Цефедепим	2 часа 12 часа	2g / s8-12h
Ампицилин	75 mg / kg	2-3 g / h 4 часа
Пеницилин G	4 милиона единици h / h 4 часа	4 милиона единици h / h 4h
Нафцилин и оксацилин	50 mg / kg	2 g / h 4 часа
Ванкомицин	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Гентамицин и тобрамицин	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 часа
Амикацин	10 mg / kg	7.5 mg / kg h / h 12 h
Рифампин	6.7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Хлорамфеникол	25 mg / kg	1 g / h 6 часа

Бъбречната функция трябва да се наблюдава.

Симптоматичната терапия е насочена към нормализиране на телесната температура, запушване на отока, корекция на електролитни нарушения, припадъци и шок. За подозира Waterhouse-Friderichsen синдром хидрокортизон прилагат високи дози (100 до 200 мг интравенозно на всеки 4 часа или като непрекъсната инфузия след началото болус); липсата на данни за концентрацията на хормона в кръвта не е причина за забавяне на лечението.

Когато силно изразена мозъчен оток контрол на количеството течност се инжектира, и за предотвратяване на централната и transtentorialnogo херния излъчат контролирано хипервентилация (Paco ₂, 25-30 mm Hg), манитол (0.25-1.0 г / кг / ч) и дексаметазон (4 mg IV на всеки 4 часа); наблюдават вътречерепното налягане. Чрез увеличаване на размера на вентрикулите свързване наблюдение вътречерепно налягане и източване на камерите за отстраняване на излишната течност, но прогноза обикновено е неблагоприятно.

При малки деца при наличие на субдурални ефузии е необходимо да се отстрани течността чрез многократни ежедневни поддушни пробиви през шевовете на черепа. Брой изведени от всяка страна за алкохол не бъде по-голяма от 20 мл / ден, за да се предотвратят отклоненията продълговатия мозък. Ако изливът, въпреки пункциите, продължава за 3-4 седмици, се показва операция с възможно изрязване на субдуралната мембрана.

В случай на тежък менингококов менингит, препоръчително е да се прилага дротрекогин алфа (активиран белтък С), за ефективно потискане на възпалителния отговор. С развитието на сепсис на фона на менингит рискът от вътречерепен кръвоизлив се увеличава драматично, независимо от това дали пациентът получава дроскогена или не.

Предотвратяване на остър бактериален менингит

На всички деца се препоръчва въвеждането на конюгирана 7-валентна пневмококова ваксина, покриваща повече от 80% от микроорганизмите - патогени на менингит. Стандартна високоефективна анти-хемофилна ваксина се прилага на възраст от два месеца. Четири валентна менингококова ваксина се прилага на деца с имунен дефицит или функционална аспления на възраст 2 години; Освен това пътуващите до ендемични зони са ваксинирани и лабораторният медицински персонал е в пряк контакт с проби от менингококова инфекция в ежедневната практика. Препоръчително е да се обхване имунизацията на менингококовата ваксина на учениците, живеещи в общежития и войници във въоръжените сили.

За да се ограничат преминаване на капчици менингит пациент е бил поставен в специална кутия с дихателна изолация, най-малко през първите 24 часа. Използвани ръкавици, маски, медицински рокли. Сред членовете на семейството на пациента, медицински персонал и други лица, които са били в близък контакт с пациента, то е необходимо да се извърши профилактика след експозиция. В случай на менингококови менингит Тя се състои в имунизация менингококова ваксина (за предотвратяване на пролиферация) и рифампицин орално в продължение на 48 часа (при възрастни - 600 мг 2 пъти / дневно, за деца - 10 мг / кг 2х / ден новородени - 5 на mg / kg 2 пъти дневно). Алтернативно оставя единична интрамускулно приложение на цефтриаксон (възрастни - 250 мг за деца - 125 мг) или единична доза от 500 мг на ципрофлоксацин в (само възрастни). За предотвратяване на Haemophilus грип получаване на рифампицин при доза от 20 мг / кг орално веднъж дневно (максимум 600 мг / ден) в продължение на 4 дни. За провеждане на постекспозиционна профилактика за по-малките деца (под 2 години) в детските градини и ясли няма консенсус. След контакт с пневмококова инфекция, обикновено не се извършва хемопрофилактика.