Асептичен менингит

Асептичният менингит е възпаление на мозъчните обвивки с лимфоцитна плеоцитоза в цереброспиналната течност при липса на патоген според резултатите от биохимично бактериологично изследване на цереброспиналната течност.

Най-честата причина за асептичен менингит са вирусите, други причини могат да бъдат инфекциозни или неинфекциозни. Заболяването се проявява с треска, главоболие и менингеални симптоми. Асептичният менингит с вирусна етиология обикновено отшумява сам. Лечението е симптоматично.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво причинява асептичен менингит?

Асептичният менингит се развива под влияние на инфекциозни (например рикетсии, спирохети, паразити) и неинфекциозни причини (например вътречерепни тумори и кисти, химиотерапевтични лекарства, системни заболявания).

Ентеровирусите, предимно вирусите ECHO и Coxsackie, са преобладаващите причинители. Паротитът е често срещан причинител в много страни; в Съединените щати е станал рядък поради програмите за ваксинация. Ентеровирусите и паротитът се придобиват през дихателните или стомашно-чревния тракт и се разпространяват хематогенно. Менингитът на Моларет е доброкачествен серозен рецидивиращ менингит, характеризиращ се с наличието на големи атипични моноцити (преди се смятали за ендотелни клетки) в цереброспиналната течност; смята се, че причината е вирусът на херпес симплекс тип II или други вируси. Вирусите, които причиняват енцефалит, обикновено причиняват и лек серозен менингит.

Някои бактерии, по-специално спирохети (причинители на сифилис, лаймска борелиоза и лептоспироза) и рикетсии (причинители на тиф, петниста треска в Скалистите планини и ерлихиоза), също могат да действат като причинители на асептичен менингит. Патологичните промени в цереброспиналната течност могат да бъдат преходни или персистиращи. При редица бактериални инфекциозни заболявания - мастоидит, синузит, мозъчен абсцес и инфекциозен ендокардит - се наблюдават реактивни промени в цереброспиналната течност, характерни за асептичен менингит. Това се дължи на факта, че генерализираният възпалителен процес индуцира развитието на системен васкулит и реактивна плеоцитоза в цереброспиналната течност дори при липса на бактерии.

Причини за асептичен менингит

Инфекция	Примери
Бактериални	Бруцелоза, болест на котешката драскотина, церебрална болест на Уипъл, лептоспироза, Лаймска болест (невроборелиоза), лимфогранулома венереум, микоплазмена инфекция, рикетсиозна инфекция, сифилис, туберкулоза
Постинфекциозни реакции на свръхчувствителност	Възможно е да се наблюдава при много вирусни инфекции (напр. морбили, рубеола, едра шарка, кравешка шарка, варицела)
Вирусно	Варицела; вирус Коксаки, вирус ECHO; Полиомиелит; Западнонилска треска; Източен и Западен конски енцефалит; Вирус на херпес симплекс; ХИВ инфекция, цитомегаловирусна инфекция; Инфекциозен хепатит; Инфекциозна мононуклеоза; Лимфоцитен хориоменингит; Заушка; Енцефалит от Сейнт Луис
Гъбични и паразитни	Амебиаза, кокцидиоидомикоза, криптококоза, малария, невроцистицеркоза, токсоплазмоза, трихинелоза

Неинфекциозен

Лекарства	Азатиоприн, карбамазепин, ципрофлоксацин, цитозин арабинозид (висока доза), имуноглобулин, муромонаб CD3, изониазид, НСПВС (ибупрофен, напроксен, сулиндак, толметин), моноклонално антитяло 0KT3, пеницилин, феназопиридин, ранитидин, триметоприм-сулфаметоксазол
Лезии на менингите	Болест на Бехчет със засягане на нервната система, изтичане на вътречерепен епидермоиден тумор или краниофарингиомен излив в цереброспиналната течност, менингеална левкемия, тумори на твърдата мозъчна обвивка, саркоидоза
Параменингеални процеси	Мозъчен тумор, хроничен синузит или отит, множествена склероза, инсулт
Реакция на ендолумбално приложение на лекарството	Въздух, антибиотици, химиотерапевтични лекарства, спинални анестетици, йофендилат, други багрила
Реакция на въвеждането на ваксината	За много хора, особено при магарешка кашлица, бяс и едра шарка
Друго	Оловен менингит, менингит на Моларет

„Асептичен“ в този контекст се отнася до случаи, при които бактериите не се откриват чрез рутинна бактериоскопия и посявка. Тези случаи включват някои бактериални инфекции.

Гъбичките и протозоите могат да причинят гноен менингит с развитие на сепсис и промени в цереброспиналната течност, характерни за бактериалния менингит, с разликата, че причинителите не се откриват чрез бактериоскопия на оцветена натривка и следователно се класифицират в тази категория.

Неинфекциозните причини за менингеално възпаление включват туморна инфилтрация, руптура на вътречерепно кистозно съдържимо в цереброспиналната течност, ендолумбално приложение на лекарства, отравяне с олово и дразнене с контрастни вещества. Реактивно възпаление може да се развие като реакция на свръхчувствителност към системно приложение на лекарства. Най-честите реакции на свръхчувствителност са причинени от НСПВС (особено ибупрофен), антимикробни средства (особено сулфонамиди) и имуномодулатори (интравенозни имуноглобулини, моноклонални антитела, циклоспорин, ваксини).

Симптоми на асептичен менингит

Асептичният менингит, следващ преморбиден грипоподобен синдром (без хрема), се проявява с треска и главоболие. Менингеалните признаци са по-слабо изразени и се развиват по-бавно, отколкото при остър бактериален менингит. Общото състояние на пациента е задоволително, преобладават системни или неспецифични симптоми. Отсъстват фокални неврологични симптоми. При пациенти с неинфекциозно възпаление на менингите телесната температура обикновено е нормална.

Диагностика на асептичен менингит

Асептичен менингит се подозира при наличие на треска, главоболие и менингеални симптоми. Преди извършване на лумбална пункция е необходимо да се извърши компютърна томография или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на черепа, особено ако се подозира обемно-заемащ вътречерепен процес (при наличие на фокални неврологични симптоми или оток на зрителния диск). Промените в цереброспиналната течност (ЦСТ) при асептичен менингит се свеждат до умерено или значително повишаване на вътречерепното налягане и лимфоцитна плеоцитоза в диапазона от 10 до повече от 1000 клетки/μl. В самото начало на заболяването може да се открие малък брой неутрофили. Концентрацията на глюкоза в ЦСТ е в нормални граници, протеинът е в нормални граници или умерено повишен. За идентифициране на вируса се извършва PCR с проба от ЦСТ, по-специално, менингитът на Mollaret се потвърждава чрез откриване на ДНК на вируса на херпес симплекс тип II в пробата от ЦСТ. Реактивният асептичен менингит към приложението на лекарства е диагноза на изключване. Диагностичният алгоритъм се формира въз основа на клинични и анамнестични данни, което включва целенасочено търсене сред редица възможни патогени (рикетсиоза, лаймска борелиоза, сифилис и др.).

Диференциалната диагноза на бактериален менингит, който изисква спешно специфично лечение, и асептичен менингит, който не изисква такова, понякога е проблематична. Откриването дори на незначителна неутрофилия в цереброспиналната течност, което е приемливо в ранния стадий на вирусен менингит, трябва да се тълкува в полза на ранния стадий на бактериален менингит. Параметрите на цереброспиналната течност също са сходни в случаите на частично лекуван бактериален менингит и асептичен менингит. Представителите на Listeria spp., от една страна, практически не се идентифицират чрез бактериоскопия на Грам-оцветена натривка, но от друга страна, те предизвикват моноцитна реакция в цереброспиналната течност, което трябва да се тълкува по-скоро в полза на асептичния, отколкото на бактериалния менингит. Добре известно е, че туберкулозният бацил е много труден за откриване бактериоскопски и че промените в параметрите на цереброспиналната течност при туберкулоза са почти идентични с промените при асептичен менингит; Въпреки това, за да се потвърди диагнозата туберкулозен менингит, те разчитат на резултатите от клиничен преглед, както и на повишено ниво на протеин и умерено намалена концентрация на глюкоза в цереброспиналната течност. Понякога идиопатичната вътречерепна хипертония дебютира под прикритието на асептичен менингит.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на асептичен менингит

В повечето случаи диагнозата асептичен менингит е очевидна, терапевтичният алгоритъм включва задължителна рехидратация, обезболяващи и антипиретични лекарства. Ако прегледът не успее да изключи напълно възможността за листериоза, частично лекуван или ранен бактериален менингит, на пациента се предписват антибиотици, ефективни срещу традиционните причинители на бактериален менингит, докато се получат окончателните резултати от изследването на цереброспиналната течност. В случай на реактивен асептичен менингит, спирането на приема на причинителя обикновено води до бързо облекчаване на симптомите. Ацикловир се предписва за лечение на менингит на Mollaret.