Лечение на менингит

Преди започване на лечение на менингит, пациентите със съмнение за диагноза трябва да се подложат на лумбална пункция (основният метод за потвърждаване на диагнозата).

Лечение на вирусен менингит

Тъй като вирусният менингит се счита за неживотозастрашаващо заболяване, антивирусната терапия се използва много пестеливо. Показания за употребата на антивирусни лекарства са тежки усложнения или рецидив на менингит. За лечение на менингит, причинен от вируса на херпес симплекс, ацикловир се използва в доза от 10 mg/kg на всеки 8 часа за възрастни и 20 mg/kg на всеки 8 часа за деца. За лечение на менингит, причинен от ентеровируси, се използва плеконарил, нискомолекулен инхибитор на пиконавирусите. Трябва да се отбележи, че клиничните му изпитвания продължават, тъй като малки клинични проучвания отбелязват положителния му ефект върху продължителността на главоболието в сравнение с плацебо.

Лечение на вирусен менингоенцефалит

В момента съществуват антивирусни лекарства, които са активни срещу херпесни вируси тип 1 и 2, вируса на херпес зостер, цитомегаловирус и HIV. Употребата на ацикловир (10 mg/kg при възрастни и 20 mg/kg при деца на всеки 8 часа интравенозно) в продължение на 21 дни значително намалява смъртността при пациенти с генерализирана херпесна инфекция и херпесен енцефалит от 70% на 40%. Степента на неврологични нарушения при оцелелите пациенти намалява от 90% на 50%. Не е било възможно точно да се оцени неефективността на ацикловир, но се смята, че тя е около 5%.

Комбинираната употреба на ацикловир (10 mg/kg при възрастни и 20 mg/kg при деца на всеки 8 часа интравенозно) в продължение на 21 дни и специфичен имуноглобулин срещу вируса на херпес зостер рязко намалява честотата на усложнения при новородени и имуносупресирани пациенти. Въпреки липсата на надеждни доказателства за висока ефикасност на ацикловир при енцефалит, той обикновено се използва в ежедневната практика.

Ганцикловир (5 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 14 дни, след това 5 mg/kg интравенозно на всеки 24 часа) и фоскарнет натрий (90 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 14 дни, след това 90 mg/kg интравенозно на всеки 24 часа) се използват за лечение на цитомегаловирусен енцефалит при HIV-инфектирани пациенти, въпреки че до момента няма надеждни доказателства за ефикасност. Освен това не е ясно дали евентуалният положителен ефект от лечението е свързан с потискане на вирусния ефект върху централната нервна система, положителен ефект върху функцията на имунната система (намаляване на вирусния товар) или намаляване на отрицателното въздействие на опортюнистичните инфекции.

Няма надеждни данни за ефективността на имуномодулиращата терапия при пациенти с вирусен енцефалит. На практика някои лекари се опитват да използват имуномодулатори, за да ограничат разрушаването на централната нервна система от Т-клетки с цитотоксична активност. Като правило авторите посочват ефективността на разработения от тях метод и за съжаление не посочват броя на случаите на неефективно приложение и ятрогенните усложнения, възникващи по време на лечението, които също могат да доведат до неблагоприятен изход на инфекцията.

Лечение на бактериален менингит и менингоенцефалит

Препоръките за лечение на бактериални инфекции на централната нервна система са многократно преразглеждани, което е свързано с променящата се епидемиологична ситуация, промените в етиологичната структура на патогените и тяхната чувствителност към антибиотици. Актуалните препоръки за лечение на бактериални инфекции на централната нервна система са представени в таблици. Нивата на доказателства за режимите на антимикробна терапия са представени в скоби.

Препоръки за антимикробна терапия на гноен менингит въз основа на възрастта на пациента и съпътстващата патология

Предразполагащ фактор	Най-вероятният причинител	Антимикробна терапия
Възраст
<1 месец	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ампицилин + цефотаксим, ампицилин + аминогликозиди
1-23 месеца	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Цефалоспорини от 3-то поколение ab
2-50 години	N. meningitidis, S. pneumoniae	Цефалоспорини от 3-то поколение ab
>50 години	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аеробни грам-отрицателни пръчици	Цефалоспорини от 3-то поколение + ампицилин ab
Вид патология
Фрактура на основата	S. pneumoniae H. influenzae, β-хемолитични стрептококи от група А	Цефалоспорини от 3-то поколение
Проникващо травматично мозъчно увреждане	Staphylococcus aureus, коагулазо-отрицателни стафилококи (особено Staphylococcus epidermidis), аеробни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas aeruginosa)	Цефепим, цефтазидим, меропенем
След неврохирургични операции	Аеробни грам-отрицателни бактерии (включително P. aeruginosa), S. aureus, коагулазо-отрицателни стафилококи (особено S. epidermidis)	Цефепим + ванкомицин/линезолид, цефтазидим + ванкомицин/линезолид, меропенем + ванкомицин/линезолид
Шънтове на ЦНС	Коагулаза-отрицателни стафилококи (особено S. epidermidis), S. aureus, аеробни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Цефепим + ванкомицин/линезолид B, цефтазидим + ванкомицин/линезолид B, меропенем + ванкомицин/линезолид B

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• б - някои експерти препоръчват допълнителна употреба на рифампицин,
• c - монотерапия с ванкомицин може да се предписва на новородени и деца, ако оцветяването по Грам не разкрива грам-отрицателни микроби

Роля на ванкомицин/линезолид

В схемите за лечение на първичен бактериален менингит, придобит в обществото, се използват лекарства за потискане на мултирезистентния Streptococcus pneumoniae, тъй като при наличие на резистентност на S. pneumoniae към бензилпеницилин, цефалоспорините от 3-то поколение са най-достатъчният режим на лечение. Като се има предвид фактът, че епидемиологичните данни за значението на мултирезистентния S. pneumoniae в етиологичната структура на бактериалния менингит не са достатъчно проучени, целесъобразността на включването на ванкомицин в схемите за начална терапия за тази група пациенти е оправдана от изключителната важност на адекватната начална терапия. Според някои местни автори обаче честотата на поява на мултирезистентния S. pneumoniae в етиологичната структура на бактериалния менингит е по-малка от 1%, което поставя под съмнение целесъобразността на използването на ванкомицин в региони, където има информация за ниската честота на такива пневмококови щамове.

При лечение на вторичен менингит, свързан с черепно-мозъчна травма или неврохирургични операции, ванкомицин/линезолид се използва срещу стафилококи, резистентни на оксацилин. Преодоляването на този тип резистентност с β-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми) е невъзможно и употребата на ванкомицин трябва да се разглежда като принудителна мярка. По отношение на метицилин-чувствителните щамове на стафилококи, клиничната ефикасност на β-лактамните антибиотици е значително по-висока, поради което е препоръчително да се използва тази група, предимно оксацилин, а приемът на ванкомицин трябва да се прекрати.

Препоръки за антимикробна терапия на бактериален менингит въз основа на микробиологични данни и тестове за чувствителност към антибиотици

Възбудител, чувствителност

Стандартна терапия

Алтернативна терапия

Стрептококова пневмония

MIC на бензилпеницилин <0,1 μg/ml	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорини от 3-то поколение и хлорамфеникол
MIC на бензилпеницилин 0,1-1,0 μg/ml	Цефалоспорини от 3-то поколение	Цефепим, меропенем
MIC на бензилпеницилин >2,0 μg/ml	Ванкомицин + цефалоспорини 3-то поколение av	Флуорохинолони g
МИК на цефотаксим или цефтриаксон >1 мкг/мл	Ванкомицин + цефалоспорини от 3-то поколение	Флуорохинолони g

Neisseria meningitidis

MIC на бензилпеницилин <0,1 μg/ml	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорини от 3-то поколение и хлорамфеникол
MIC на бензилпеницилин 0,1-1,0 мкг/мл	Цефалоспорини от 3-то поколение	Хлорамфеникол, флуорохинолони, меропенем
Листерия моноцитогенес	Бензилпеницилин или ампицилин D	Ко-тримоксазол меропенем
Стрептококус агалактие	Бензилпеницилин или ампицилин D	Цефалоспорини от 3-то поколение
Escherichia coh и други Enterobacteriaceae hedgehog	Цефалоспорини от 3-то поколение (AP)	Флуорохинолони меропенем, ко-тримоксазол, ампицилин
Pseudomonas aeruginosa f	Цефепим или цефтазидим (AP)	Ципрофлоксацин d меропенем d

Хемофилус инфлуенце

Без производство на β-лактамаза	Ампицилин	Цефалоспорини от 3-то поколение, цефепим, хлорамфеникол, флуорохинолони
С производство на β-лактамаза	Цефалоспорини от 3-то поколение (AI)	Цефепим, хлорамфеникол, флуорохинолони

Стафилококус ауреус

Чувствителен към оксацилин	Оксацилин	Меропенем
Устойчив на оксацилин или метицилин	Ванкомицин е	Линезолид, рифампицин, ко-тримоксазол
Стафилококус епидермидис	Ванкомицин е	Линезолид

Ентерококи spp.

Чувствителен към ампицилин	Ампицилин + гентамицин
Резистентен на ампицилин	Ванкомицин + гентамицин
Устойчив на ампицилин и ванкомицин	Линезолид

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• b - щамове, чувствителни към цефтриаксон и цефотаксим,
• в - ако МИК на цефтриаксон е >2 мкг/мл, може допълнително да се предпише рифампицин,
• г - моксифлоксацин,
• г - аминогликозиди могат да бъдат предписани допълнително,
• рифампицин може да бъде предписан допълнително,
• f - избор на лекарството само въз основа на in vitro тестване за чувствителност на щама

Дози антибиотици за бактериален менингит

Антимикробно лекарство	Дневна доза, интервал на дозиране
	Новородени, възраст, дни		Деца	Възрастни
	0-7	8-28
Амикацин б	15-20 мг/кг (12)	30 мг/кг (8)	20-30 мг/кг (8)	15 мг/кг (8)
Ампицилин	150 мг/кг (8)	200 мг/кг (6-8)	300 мг/кг (6)	12 г (4)
Ванкомицин w	20-30 мг/кг (8-12)	30-45 мг/кг (6-8)	60 мг/кг (6)	30-45 мг/кг (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24) г
Гентамицин Б	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Хлорамфеникол	25 мг/кг (24)	50 мг/кг (12-24)	75-100 мг/кг (6)	4-6 г (6)“
Линезолид	Няма данни	10 мг/кг (8)	10 мг/кг (8)	600 мг (12)
Меропенем			120 мг/кг (8)	6 г (8)
Моксифлоксацин				400 мг (24) г
Оксацилин	75 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	200 мг/кг (6)	9-12 г (4)
Бензилпеницилин	0,15 милиона единици/кг (8-12)	0,2 милиона единици/кг (6-8)	0,3 милиона единици/кг (4-6)	24 милиона бройки (4)
Пефлоксацин				400-800 мг (12)
Рифампицин		10-20 мг/кг (12)	10-20 мг/кг (12-24) дни	600 мг (24)
Тобрамицин б	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Ко-тримоксазол е			10-20 мг/кг (6-12)	10-20 мг/кг (6-12)
Цефепим			150 мг/кг (8)	6 г (8)
Цефотаксим	100-150 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	225-300 мг/кг (6-8)	B-12 г (4-6)
Цефтазидим	100-150 мг/кг (8-12)	150 мг/кг (8)	150 мг/кг (8)	6 г (Б)
Цефтриаксон			80-100 мг/кг (12-24)	4 г (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 мг (8-12)

• a - при новородени с ниско тегло при раждане (<2000 g) могат да се използват по-ниски дози или по-дълги интервали на приложение,
• б - необходимо е да се следят пиковите и остатъчните концентрации в плазмата,
• при пациенти с пневмококов менингит се препоръчва максималната доза,
• g - няма данни за оптимални дози при пациенти с бактериален менингит,
• г - максимална дневна доза 600 мг,
• д - дозата се базира на количеството триметоприм,
• g - поддържа остатъчна концентрация от 15-20 mcg/ml 

Продължителност на антибактериалното лечение на менингит

Оптималната продължителност е неизвестна и вероятно е свързана с характеристиките на микро- и макроорганизма. Обикновено продължителността на лечението на менингококов менингит е 5-7 дни, на менингит, причинен от H. influenzae - 7-10 дни, на пневмококов менингит - 10 дни. При пациенти без имунни нарушения и листериозна етиология на менингита - 14 дни, при наличие на имуносупресия - 21 дни, същата продължителност се препоръчва и при менингит, причинен от грам-отрицателна флора. Общото правило за оправдано прекратяване на антибактериалната терапия се счита за саниране на цереброспиналната течност, намаляване на цитозата под 100 клетки на 1 μl и нейния лимфоцитен характер. Горните препоръки относно продължителността на антибактериалната терапия е рационално да се използват само в случаите, когато антибиотик, активен срещу впоследствие изолирания патоген, е предписан веднага след диагностицирането на инфекцията и е налице стабилна положителна клинична динамика на заболяването. В случай на усложнения от оток и дислокация на мозъка, вентрикулит, интрацеребрални кръвоизливи и исхемични увреждания, които ограничават ефективността на доставянето на антибиотик до мястото на инфекциозно възпаление, продължителността на антибактериалната терапия се определя въз основа на комбинация от клинични и лабораторни данни от консилит от специалисти с достатъчен опит за вземане на отговорно решение.

Забавяне на предписването на антибактериални лекарства

По етични причини не са провеждани специални проучвания. Въпреки това, при изучаване на резултатите от лечението на пациенти с атипични клинични прояви на бактериален менингит е показано, че забавената диагноза и лечение водят до влошаване на състоянието и увеличаване на смъртността. Честотата на усложненията и смъртността също са свързани с възрастта, наличието на имунологични нарушения и нивото на нарушено съзнание по време на диагнозата. Трябва да се отбележи отделно, че предписването на лекарства, неактивни срещу инфекциозния агент, в емпиричния терапевтичен режим трябва да се разглежда като една от възможностите за отлагане на предписването на антибактериални лекарства.

Използване на оригинални и генерични антибактериални лекарства за лечение на бактериален менингит. Менингитът е животозастрашаващо състояние и антибактериалната терапия се счита за основа на ефективното лечение. Всички гореспоменати режими на антибактериална терапия са изследвани с помощта на оригинални лекарства. Появата на възможността за използване на генерични лекарства може значително да намали разходите, свързани с употребата на антибиотици. Определянето на чувствителността на флората към активното вещество на антибактериалните лекарства in vitro създава илюзията за еднаква ефективност на всички лекарства, които го съдържат. Не са провеждани обаче проучвания за сравнителната ефективност на оригиналните и генеричните лекарства. Следователно, лекарства с непатентовани търговски наименования могат да се използват само при липса на оригинални лекарства на пазара по различни причини.

Списък на търговските (патентовани) наименования и съответните международни непатентовани наименования

Международно непатентно наименование	Оригинално търговско наименование	Алтернатива поради липсата на оригиналното лекарство на пазара
Амикацин	Амикин
Ванкомицин	Ванкоцин	Редактиране
Гентамицин		Вътрешен аналог
Линезолид	Зивокс
Меропенем	Меронем
Моксифлоксацин	Авелокс
Цефепим	Максипим
Цефотаксим	Клафоран
Цефтазидим	Фортум
Цефтриаксон	Роцефин

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Дексаметазон при лечение на бактериален менингит

Ефективността на глюкокортикоидите е доказана по отношение на намаляване на неврологичните усложнения (загуба на слуха) при деца с менингит, причинен от H. influenzae, и намаляване на смъртността при възрастни с менингит, причинен от S. pneumoniae. Препоръчва се употребата на дексаметазон в доза от 0,15 mg/kg на всеки 6 часа в продължение на 4 дни. Трябва да се помни, че дексаметазонът спомага за намаляване на повишеното проникване на антибиотици в субарахноидалното пространство в резултат на възпаление.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]