Bruchina

Перитонеумът е тънка серозна мембрана, която покрива коремната кухина и много от органите, разположени в нея.

Перитонеумът, съседен на вътрешните органи, покриващ частично или напълно много от тях, се нарича висцерален перитонеум (peritoneum viscerale). Перитонеумът, покриващ стените на корема, се нарича париетален перитонеум (peritoneum parietale).

Коремната кухина, ограничена от перитонеума - тясна празнина между перитонеалните слоеве, се нарича перитонеална кухина (cavitas peritonei). В долната си част перитонеалната кухина се спуска в тазовата кухина. При мъжете перитонеалната кухина е затворена, а при жените тя комуникира с външната среда през коремните отвори на фалопиевите тръби, маточната кухина и влагалището. Перитонеалната кухина съдържа малко количество серозна течност, която овлажнява перитонеума и осигурява свободно плъзгане на органите, които са в контакт един с друг.

Перитонеумът, преминавайки от орган на орган, образува връзки (гънки). Два листа перитонеум, преминаващи от задната стена на перитонеалната кухина към органа, образуват мезентериума на този орган.

Между мезентериалните слоеве са разположени съдове и нерви. Линията на началото на мезентериума на задната стена на коремната кухина се нарича корен на мезентериума.

Перитонеумът е образуван от няколко редуващи се слоя колагенови и еластични влакна, покрити отстрани на перитонеалната кухина от плоски (мезотелни) клетки. Повърхността на перитонеума е 1,7 м². Перитонеумът изпълнява покривни и защитни функции, съдържа имунни структури (лимфоидни възли), мастна тъкан (мастно депо). Перитонеумът фиксира вътрешните органи посредством връзки и мезентериуми.

Връзката на перитонеума с вътрешните органи не е еднаква. Бъбреците, надбъбречните жлези, уретерите, по-голямата част от дванадесетопръстника, панкреасът, коремната аорта и долната празна вена са разположени ретроперитонеално (ретро- или екстраперитонеално). Тези органи са покрити от перитонеума от едната страна (отпред). Органите, покрити от перитонеума от три страни, са разположени мезоперитонеално спрямо него (възходящо и низходящо дебело черво, средна трета на ректума). Органите, които са покрити от перитонеума от всички страни, заемат интраперитонеално (интраперитонеално) положение. Тази група органи включват стомаха, йеюнума и илеума, напречното и сигмовидното дебело черво, горната част на ректума, далака и черния дроб.

Покривайки предната коремна стена, париеталният перитонеум преминава върху диафрагмата отгоре, върху страничните стени на коремната кухина отстрани и върху долната стена на тазовата кухина отдолу. В областта на таза на предната коремна стена има 5 гънки. Несдвоената средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana) се простира от върха на пикочния мехур до пъпа и съдържа обрасъл урахус, покрит с перитонеум. Сдвоената средна пъпна гънка (plica umbilicalis medialis) в основата си (всяка) съдържа обрасъл пъпен артерия. Сдвоената странична пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis) се образува от долната епигастрична артерия, също покрита от париеталния перитонеум. Между гънките има вдлъбнатини - слаби места в предната коремна стена (зони на възможно образуване на ингвинални хернии). Над пикочния мехур, от двете страни на средната пъпна гънка, се намират дясната и лявата надпъпна ямка (fossae supravesicales dextra et sinistra). Тук не се образуват хернии. Между медиалната и латералната пъпна гънка от всяка страна има медиална ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis). Всяка такава ямка съответства на повърхностния пръстен на ингвиналния канал. Извън латералната пъпна гънка има латерална ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis). В латералната ингвинална ямка има дълбок пръстен на ингвиналния канал.

Париеталният перитонеум на предната коремна стена над пъпа образува гънка - сърповиден лигамент на черния дроб (lig.falciforme, s.hepatis). От коремната стена и диафрагмата този лигамент слиза надолу към диафрагмалната повърхност на черния дроб, където и двата му листчета преминават във висцералната обвивка (перитонеум) на черния дроб. В свободния долен (преден) ръб на сърповиден лигамент се намира кръглият лигамент на черния дроб, който представлява обрасла пъпна вена. Листчетата на сърповиден лигамент се разминават встрани отзад и преминават в коронарния лигамент на черния дроб. Коронарният лигамент (lig.coronarium) е разположен фронтално и представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб в париеталния перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина. По краищата коронарният лигамент се разширява и образува дясната и лявата триъгълна връзка (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцералният перитонеум на долната повърхност на черния дроб покрива жлъчния мехур отдолу. От долната повърхност на черния дроб, от областта на неговите порти, висцералният перитонеум под формата на два листа преминава към малката кривина на стомаха и началния отдел на дванадесетопръстника. Тези два листа на перитонеума образуват хепатогастралния лигамент (lig.hepatogastricum), разположен отляво, и хепатодуоденалния лигамент (lig.hepatoduodenale), разположен отдясно. В дебелината на хепатодуоденалния лигамент, отдясно наляво, се намират общият жлъчен канал, порталната вена (леко зад нея) и собствената чернодробна артерия, както и лимфни съдове и възли, нерви. Хепатогастралният и хепатодуоденалният лигамент заедно образуват малкия оментум (omentum minus).

Листовете на висцералния перитонеум на предната и задната стена на стомаха в областта на голямата му кривина продължават (висят надолу) до нивото на горния отвор на малкия таз (или малко по-високо), след което се сгъват назад и се издигат нагоре, до задната стена на корема (на нивото на панкреаса). Четирите листа на висцералния перитонеум, образувани под голямата кривина на стомаха, образуват големия оментум (omentum majus). На нивото на напречното дебело черво и четирите листа на големия оментум се сливат с оменталната лента на предната стена на напречното дебело черво. След това задните листове на големия оментум лежат върху мезентериума на напречното дебело черво, отиват до задната коремна стена и преминават в париеталния перитонеум на задната стена на коремната кухина. Приближавайки се до предния ръб на панкреаса, единият лист на перитонеума (задната пластинка на големия оментум) преминава върху предната повърхност на панкреаса, а другият се спуска надолу и преминава в горния лист на мезентериума на напречното дебело черво. Частта от големия оментум между голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастроколичен лигамент (lig.gastrocolicum). Големият оментум покрива тънките черва и части от дебелото черво отпред. Два листка на перитонеума, преминаващи от голямата кривина на стомаха до хилуса на слезката, образуват гастроспленичния лигамент (lig.gastrolienale). Листовете, преминаващи от сърдечната част на стомаха до диафрагмата, образуват гастрофреничния лигамент (lig.gastrophenicum). Френично-спленичният лигамент (lig.phrenicolienale) е дупликатура на перитонеума, преминаваща от диафрагмата до задния край на слезката.

Перитонеалната кухина е разделена на горен и долен етаж, границата между които е напречното дебело черво и неговият мезентериум. Горният етаж на перитонеалната кухина е ограничен отгоре от диафрагмата, отстрани от страничните стени на перитонеалната (коремната) кухина, а отдолу от напречното дебело черво и неговия мезентериум. Мезентериумът на напречното дебело черво преминава върху задната стена на коремната кухина на нивото на задните краища на 10-те ребра. Стомахът, черният дроб и далакът са разположени в горния етаж на перитонеалната кухина. На нивото на горния етаж се намират ретроперитонеалният панкреас и горните отдели на дванадесетопръстника (началната му част, луковицата, е разположена интраперитонеално). В горния етаж на перитонеалната кухина се разграничават три относително ограничени съда - бурси: чернодробна, предстомашна и сальникова.

Чернодробната бурса (bursa hepatica) се намира в десния хипохондриум и съдържа десния лоб на черния дроб. Тази бурса има надчернодробна цепнатина (поддиафрагмално пространство) и подчернодробна цепнатина (подчернодробно пространство). Чернодробната бурса е ограничена отгоре от диафрагмата, отдолу от напречното дебело черво и неговия мезентериум, отляво от сърповидния лигамент на черния дроб и отзад (в горните отдели) от коронарния лигамент. Чернодробната бурса комуникира с предстомашната бурса и десния страничен канал.

Предстомашната бурса (bursa pregastrica) е разположена във фронталната равнина, пред стомаха и малкия оментум. Дясната граница на тази бурса е сърповидният лигамент на черния дроб, лявата граница е диафрагмално-количният лигамент. Горната стена на предстомашната бурса е образувана от диафрагмата, долната стена - от напречното дебело черво, а предната стена - от предната коремна стена. Отдясно предстомашната бурса комуникира с подчернодробната цепнатина и оменталната бурса, а отляво - с левия страничен канал.

Оменталната бурса (bursa omentalis) се намира зад стомаха, малкия оментум и гастро-слезковата връзка. Оменталната бурса е ограничена отгоре от опашатия лоб на черния дроб, а отдолу от задната пластинка на големия оментум, сраснала с мезентериума на напречното дебело черво. Отзад оменталната бурса е ограничена от париеталния перитонеум, покриващ аортата, долната куха вена, горния полюс на левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза и панкреаса. Кухината на оменталната бурса представлява фронтално разположен процеп с три вдлъбнатини (джобове). Горната оментална вдлъбнатина (recessus superior omentalis) е разположена между поясната част на диафрагмата отзад и задната повърхност на опашатия лоб на черния дроб отпред. Слезковата вдлъбнатина (recessus splenius lienalis) е ограничена отпред от гастро-слезковата връзка, отзад от диафрагмално-слезковата връзка, а отляво от хилуса на слезката. Долната оментална вдлъбнатина (recessus inferior omentalis) се намира между гастроколичния лигамент отгоре и отпред и задната пластинка на големия оментум, сраснала с мезентериума на напречното дебело черво, отзад. Оменталната бурса комуникира с чернодробната бурса (подчернодробна фисура) чрез оменталния отвор (foramen epiploicum, s.omentale) или винслоевия отвор. Този отвор, с размер 3-4 см, е ограничен отпред от хепатодуоденалния лигамент, съдържащ порталната вена, чернодробната артерия и общия чернодробен канал. Задната стена на отвора е образувана от париеталния перитонеум, покриващ долната куха вена. Отгоре оменталният отвор е ограничен от опашатия лоб на черния дроб, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника.

Долният етаж на перитонеалната кухина е разположен под напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу е ограничен от париеталния перитонеум, покриващ дъното на малкия таз. В долния етаж на перитонеалната кухина има два параколични жлеба (два странични канала) и два мезентериални синуса. Десният параколичен жлеб (sulcus paracolicus dexter), или десен страничен канал, е разположен между дясната коремна стена и възходящото дебело черво. Левият параколичен жлеб (sulcus paracolicus sinister), или ляв страничен канал, е ограничен от лявата коремна стена и низходящото дебело черво. На задната стена на перитонеалната кухина, между възходящото дебело черво отдясно и низходящото дебело черво отляво, има два мезентериални синуса, границата между които се образува от корена на мезентериума на тънкото черво. Коренът на мезентериума се простира от нивото на дуодено-йеюналния преход отляво по задната стена на перитонеалната кухина до нивото на сакроилиачната става отдясно. Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) е ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отгоре от корена на мезентериума на напречното дебело черво, отляво от корена на мезентериума на йеюнума и илеума. В рамките на десния мезентериален синус се намират ретроперитонеалният терминален участък на низходящата част на дванадесетопръстника и неговата хоризонтална част, долната част на главата на панкреаса, част от долната куха вена от корена на мезентериума на тънкото черво отдолу до дванадесетопръстника отгоре, както и десният уретер, съдове, нерви и лимфни възли. Десният мезентериален синус съдържа част от илеалните бримки. Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е ограничен отляво от низходящото дебело черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, а отдясно - от корена на мезентериума на тънкото черво. Отдолу този синус широко комуникира с тазовата кухина. В рамките на левия мезентериален синус ретроперитонеално са разположени възходящата част на дванадесетопръстника, долната половина на левия бъбрек, терминалният отдел на коремната аорта, левият уретер, съдове, нерви и лимфни възли; синусът съдържа главно бримки на йеюнума.

Париеталният перитонеум, покриващ задната стена на перитонеалната кухина, има вдлъбнатини (ямки) - възможни места за образуване на ретроперитонеални хернии. Горната и долната дуоденална вдлъбнатина (recessus duodenales superior et inferior) са разположени над и под дуодено-йеюналната флексура.

Горната и долната илеоцекални вдлъбнатини (recessus ileocaecalis superior et inferior) са разположени над и под илеоцекалния преход. Под купола на цекума се намира ретроцекална вдлъбнатина (recessus retrocaecalis). От лявата страна на корена на сигмоидния мезентериум се намира интерсигмоидна вдлъбнатина (recessus intersygmoideus).

В тазовата кухина перитонеумът, преминавайки върху органите си, също образува вдлъбнатини. При мъжете перитонеумът покрива предната повърхност на горната част на ректума, след това преминава върху задната и след това върху горната стена на пикочния мехур и продължава в париеталния перитонеум на предната коремна стена. Между пикочния мехур и ректума има ректовезикална вдлъбнатина (exavacio recto vesicalis), покрита с перитонеум. Тя е ограничена отстрани от ректовезикални гънки (plicae recto vesicales), протичащи в предно-задна посока от страничните повърхности на ректума към пикочния мехур. При жените перитонеумът от предната повърхност на ректума преминава върху задната стена на горната част на влагалището, издига се по-нагоре, покрива матката и фалопиевите тръби отзад, а след това отпред и преминава върху пикочния мехур. Между матката и пикочния мехур има везикутеринна вдлъбнатина (exavacio vesicoutenna). По-дълбоката ректутеринна торбичка (exavacio rectouterina), или Дъгласова торбичка, се намира между матката и ректума. Тя е покрита с перитонеум и е ограничена отстрани от ректутеринните гънки (plicae rectouterinae).

Перитонеалната лигавица на червата е до голяма степен свързана с трансформацията на мезентериумите на първичното черво. През първия месец на ембриогенезата, стволовото черво (под диафрагмата) е окачено на предната и задната стени на ембриона посредством вентралната и дорзалната мезентерия, производни на спланхноплеврата. Вентралната мезентерия под пъпния отвор изчезва рано, а горната част се трансформира в малък оментум и сърповиден лигамент на черния дроб. Дорзалната мезентерия променя позицията си в резултат на увеличения растеж (разширяване) на голямата кривина на стомаха и завъртането ѝ надолу и надясно. В резултат на завъртането на стомаха от сагитално положение в напречно положение и увеличения растеж на дорзалния му мезентериум, дорзалната мезентерия излиза изпод голямата кривина на стомаха, образувайки джобовидна издатина (голям оментум). Задната част на дорзалната мезентерия продължава върху задната стена на коремната кухина и също дава началото на мезентериите на тънките и дебелите черва.

От предната стена на формиращия се дванадесетопръстник, в дебелината на вентралната мезентерия растат сдвоени ектодермални издатини - рудиментите на черния дроб и жлъчния мехур. Панкреасът се образува от срасналите вентрални и дорзални издатини на ендодермата на бъдещия дванадесетопръстник, като се врастват в дорзалната мезентерия. В резултат на въртенето на стомаха и растежа на черния дроб, дванадесетопръстникът и панкреасът губят подвижност и придобиват ретроперитонеално положение.

Възрастови характеристики на перитонеума

Перитонеумът на новороденото е тънък и прозрачен. Субперитонеалната мастна тъкан е слабо развита. Следователно, кръвоносните съдове и лимфните възли са видими през перитонеума.

Малкият оментум е сравнително добре оформен, отворът на оментума при новородено е голям. Големият оментум на тази възраст е къс и тънък. Той само частично покрива бримките на тънкото черво. С възрастта големият оментум се удължава, удебелява и в дебелината му се появяват голямо количество мастна тъкан и лимфоидни възли. Вдлъбнатините на париеталния перитонеум, гънките и ямките, образувани от перитонеума, са слабо изразени. Дълбочината им се увеличава с възрастта. Често с увеличаване на възрастта, особено при по-възрастни хора, се образуват сраствания (сраствания) между висцералния и париеталния слой на перитонеума, което влияе върху функционалното състояние на вътрешните органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]