Кръвни натриуретични пептиди

Натриуретичните пептиди играят важна роля в регулирането на обема на натрий и вода. Първият открит е атриалният натриуретичен пептид (ANP) или атриален натриуретичен пептид тип А. Атриалният натриуретичен пептид е пептид, състоящ се от 28 аминокиселинни остатъка, синтезиран и съхраняван като прохормон (126 аминокиселинни остатъка) в кардиоцитите на дясното и лявото предсърдие (в много по-малка степен в камерите на сърцето), секретиран като неактивен димер, който се превръща в активен мономер в кръвната плазма. Основните фактори, регулиращи секрецията на атриалния натриуретичен пептид, са увеличеният обем на циркулиращата кръв и повишеното централно венозно налягане. Сред другите регулаторни фактори е необходимо да се отбележат високото кръвно налягане, повишената плазмена осмоларност, учестената сърдечна честота и повишената концентрация на катехоламини в кръвта. Глюкокортикостероидите също увеличават синтеза на атриален натриуретичен пептид, като повлияват гена на атриалния натриуретичен пептид. Основната цел на атриалния натриуретичен пептид са бъбреците, но той действа и върху периферните артерии. В бъбреците, атриалният натриуретичен пептид повишава интрагломерулното налягане, т.е. увеличава филтрационното налягане. Самият атриален натриуретичен пептид е способен да засили филтрацията, дори ако интрагломерулното налягане не се промени. Това води до повишена екскреция на натрий (натриуреза) заедно с по-голямо количество първична урина. Увеличението на екскрецията на натрий се причинява допълнително от потискане на секрецията на ренин от атриалния натриуретичен пептид от юкстагломерулния апарат. Инхибирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон насърчава повишена екскреция на натрий и периферна вазодилатация. Освен това, екскрецията на натрий се засилва от директното действие на атриалния натриуретичен пептид върху проксималния тубул на нефрона и от индиректно инхибиране на синтеза и секрецията на алдостерон. Накрая, атриалният натриуретичен пептид инхибира секрецията на атриален натриуретичен пептид от задната хипофизна жлеза. Всички тези механизми в крайна сметка служат за възстановяване на увеличения обем на натрий и вода в тялото до нормалното и за намаляване на кръвното налягане. Факторите, които активират атриалния натриуретичен пептид, са противоположни на тези, които стимулират образуването на ангиотензин II.

Плазмената мембрана на целевите клетки съдържа рецептор за атриален натриуретичен пептид. Неговото място на свързване се намира в извънклетъчното пространство. Вътреклетъчният участък на ANP рецептора е силно фосфорилиран в неактивна форма. След като атриалният натриуретичен пептид се свърже с извънклетъчното място на рецептора, гуанилат циклазата се активира, катализирайки образуването на cGMP. В надбъбречните гломерулни клетки cGMP инхибира синтеза на алдостерон и неговата секреция в кръвта. В бъбречните и съдовите целеви клетки, активирането на cGMP води до фосфорилиране на вътреклетъчни протеини, които медиират биологичните ефекти на атриалния натриуретичен пептид в тези тъкани.

В кръвната плазма, атриалният натриуретичен пептид съществува в няколко форми на прохормона. Съществуващите диагностични системи се основават на способността за определяне на концентрацията на С-терминалния пептид на про-ANP с 99-126 аминокиселинни остатъка (a-ANP) или две форми с N-терминалния пептид - про-ANP с 31-67 аминокиселинни остатъка и про-ANP със 78-98 аминокиселинни остатъка. Референтните стойности на концентрациите в кръвната плазма са за a-ANP - 8,5+1,1 pmol/l (полуживот 3 мин), N-про-ANP с 31-67 аминокиселинни остатъка - 143,0+16,0 pmol/l (полуживот 1-2 ч), N-про-ANP със 78-98 аминокиселинни остатъка - 587+83 pmol/l. Про-ANP с N-терминален пептид се счита за по-стабилен в кръвта, така че изследването му е за предпочитане за клинични цели. Високата концентрация на ANP може да играе роля в намаляването на задържането на натрий от бъбреците. Предсърдният натриуретичен пептид влияе върху симпатиковата и парасимпатиковата система, бъбречните тубули и съдовата стена.

Понастоящем са описани редица структурно подобни, но генетично различни хормони от семейството на натриуретичните пептиди, които участват в поддържането на натриевата и водната хомеостаза. В допълнение към предсърдния натриуретичен пептид тип А, клинично значение имат мозъчният натриуретичен пептид тип B (получен за първи път от говежди мозък) и натриуретичният пептид тип C (състои се от 22 аминокиселини). Мозъчният натриуретичен пептид тип B се синтезира в миокарда на дясната камера като прохормон - про-мозъчен натриуретичен пептид, а тип C - в мозъчната тъкан и съдовия ендотел. Всеки от тези пептиди е продукт на експресията на отделен ген. Регулацията на секрецията и механизмът на действие на мозъчния натриуретичен пептид тип B са подобни на предсърдния натриуретичен пептид. Предсърдният натриуретичен пептид и натриуретичният пептид тип B имат широк спектър на действие в много тъкани, докато тип C изглежда има само локален ефект.

През последните години, атриалният натриуретичен пептид и мозъчният натриуретичен пептид тип B се разглеждат като потенциални маркери за оценка на функционалното състояние на контрактилната способност на сърдечния мускул (маркер за тежестта на сърдечната недостатъчност) и най-важните прогностични показатели за изхода от сърдечно заболяване.

Плазмените нива на атриален натриуретичен пептид са повишени при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, оток, остра бъбречна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност и чернодробна цироза с асцит. При пациенти в субакутната фаза на миокарден инфаркт, плазмените нива на атриален натриуретичен пептид са най-добрият маркер за диагностициране на сърдечна недостатъчност и имат прогностична стойност за изхода на заболяването и смъртта. Повишените нива на атриален натриуретичен пептид в кръвта корелират с тежестта на сърдечната недостатъчност в повечето случаи. Доказана е висока чувствителност и специфичност на В-тип натриуретичен пептид, независима от фракцията на изтласкване, за диагностициране на сърдечна недостатъчност от всякаква етиология.

Най-обещаващият метод за диагностициране на сърдечна недостатъчност е изследването на кръвната концентрация на мозъчен натриуретичен пептид тип В, както и на N-терминален промозъчен натриуретичен пептид. Това се дължи на факта, че натриуретичните пептиди тип В се секретират от камерите на сърцето и директно отразяват натоварването върху миокарда, докато предсърдният натриуретичен пептид се синтезира в предсърдията, следователно е „индиректен“ маркер. При предсърдно мъждене съдържанието на предсърден натриуретичен пептид намалява с времето, което отразява намаляване на секреторната активност на предсърдията. Освен това, предсърдният натриуретичен пептид е по-малко стабилен в плазмата в сравнение с мозъчния натриуретичен пептид тип В.

Съдържанието на натриуретичен пептид тип B в кръвната плазма на пациенти със сърдечна недостатъчност корелира с толерантността към физическо натоварване и е от по-голямо значение за определяне на преживяемостта на пациентите. В тази връзка редица автори предлагат да се използва определянето на концентрацията на натриуретичен пептид тип B като „златен стандарт“ на диастоличната миокардна недостатъчност. В препоръките за диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност на Европейското дружество по кардиология (2001 г.) се препоръчва концентрацията на натриуретични пептиди в кръвния серум да се използва като критерий за диагностициране на заболяването.

Наличието на сърдечна недостатъчност може да се изключи в 98% от случаите с концентрации на предсърден натриуретичен пептид под 18,1 pmol/L (62,6 pg/mL) и концентрации на B-тип натриуретичен пептид под 22,2 pmol/L (76,8 pg/mL). Стойности над 80 pmol/L се използват като гранична точка за диагностициране на сърдечна недостатъчност за N-терминален промозъчен натриуретичен пептид.

Динамиката на концентрацията на натриуретични пептиди в кръвта е добър индикатор за оценка на прилаганата терапия (дозата на АСЕ инхибиторите може да се титрира въз основа на нивото на мозъчен натриуретичен пептид тип B) и наблюдение на хода на заболяването при пациенти със сърдечна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]