Инфекциозен ендокардит и увреждане на бъбреците

Инфекциозният ендокардит е възпалително заболяване на сърдечните клапи и париеталния ендокард с инфекциозна етиология, което най-често протича като сепсис (остър или подостър) и е съпроводено с бактериемия, разрушаване на клапата, емболични и имунни (системни) прояви и усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Сред системните прояви на инфекциозния ендокардит, важно място заемат заболявания като гломерулонефрит и васкулит, причинени от увреждане на гломерулните капиляри и малките съдове от имунните комплекси.

Разпространението на инфекциозния ендокардит е 1,4-6,2 случая на 100 000 души население. Наблюдаваното през последните години увеличение на честотата на инфекциозния ендокардит е свързано с широкото използване на сърдечни операции и инвазивна инструментална екипировка (интраваскуларни катетри, артериовенозни фистули и шънтове, включително за хемодиализни сеанси), както и с широкото използване на наркомания. Специална форма на инфекциозен ендокардит - инфекциозен ендокардит на наркозависимите, свързан с неспазване на стерилни условия по време на интравенозно приложение на лекарства - се среща с честота 1,5-2 случая на 1000 инжекционно наркозависими годишно.

Мъжете боледуват 1,5-3 пъти по-често от жените, а във възрастовата група над 60 години - 5 пъти по-често. През последните години се наблюдава ясна тенденция към увеличаване на честотата на възрастните и старите хора, чийто дял сред пациентите с инфекциозен ендокардит в Русия днес е 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини увреждане на бъбреците при инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит може да бъде причинен от различни микроорганизми, включително гъбички, рикетсии и хламидии. Бактериите обаче са основният причинител. Най-честите причинители на инфекциозен ендокардит са стрептококи (50%) и стафилококи (35%). Други причинители могат да бъдат бактерии от групата HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), ентерококи, псевдомонади, грам-отрицателни бактерии от чревната група и др. При малка част от пациентите (5-15%) не е възможно да се изолира причинителят по време на многократни бактериологични кръвни изследвания. В повечето случаи това се дължи на предходна антибактериална терапия. Характеристиките на причинителя могат да повлияят на естеството на протичане и клиничните характеристики на инфекциозния ендокардит. Субакутният инфекциозен ендокардит на увредените клапи най-често се причинява от бактерии с ниска вирулентност (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми увреждане на бъбреците при инфекциозен ендокардит

Симптомите на инфекциозен ендокардит се причиняват от комбинация от симптоми на инфекциозно увреждане на сърдечните клапи, тромбоемболизъм от вегетации, бактериемия с метастатични огнища в различни органи и имунопатологични процеси.

• Инфекция на клапите.
  • Неспецифични признаци на инфекция и интоксикация: треска, втрисане, нощно изпотяване, слабост, анорексия, загуба на тегло, артралгия, миалгия, спленомегалия.
  • Специфични признаци на увреждане на клапата: поява или промяна в характера на шумовете в резултат на образуване на клапни дефекти, перфорация на клапите, разкъсване на сухожилните хорди, руптура на клапата. Тези процеси се усложняват от развитието на кръвоносна недостатъчност при повече от 50% от пациентите.
  • Артериални емболии на вегетационни фрагменти: тромбоемболия на мозъчни съдове (остър мозъчно-съдов инцидент), миокарден инфаркт, белодробна емболия, запушване на мезентериални артерии с развитие на картина на „остър корем“, инфаркт на слезката, бъбречен инфаркт, запушване на големи периферни артерии (гангрена на крайника).
  • Бактериемия с метастатични огнища в органи: при висока вирулентност на патогена се развиват абсцеси на бъбреците, миокарда, мозъка и др.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика увреждане на бъбреците при инфекциозен ендокардит

Почти всички пациенти с инфекциозен ендокардит имат анемия и значително повишаване на СУЕ, понякога до 70-80 mm/h. Често се откриват неутрофилична левкоцитоза или левкопения, тромбоцитопения, повишаване на съдържанието на γ-глобулини, висока концентрация на С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, циркулиращи имунни комплекси, криоглобулинемия, намаляване на общата хемолитична активност на комплемента CH50, както и на C3 и C4 компонентите на комплемента. Хипокомплементемията при инфекциозен ендокардит служи като индикатор за увреждане на бъбреците: при пациенти с гломерулонефрит честотата на нейното откриване (94%) съответства на честотата на откриване на отлагания на C3 компонента на комплемента в бъбречни биопсии по време на имунохистохимично изследване. Освен това, съдържанието на комплемент в кръвта на тези пациенти може да се разглежда като маркер за ефективността на антибактериалната терапия. Установено е, че бавният темп на нормализиране на нивата на комплемента е характерен за персистираща инфекция и показва необходимостта от корекция на лечението.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение увреждане на бъбреците при инфекциозен ендокардит

Тактиката на лечение зависи от характеристиките на патогена, локализацията и тежестта на клапната лезия, наличието на системни прояви на заболяването (при развитие на гломерулонефрит - от състоянието на бъбречната функция). Антибактериалната терапия е метод за етиотропно лечение на инфекциозен ендокардит. Основните принципи на използване на антибактериални лекарства са дадени по-долу.

• Необходимо е да се използват антибактериални лекарства с бактерицидно действие.
• За да се създаде висока концентрация на антибактериалното лекарство във вегетациите (което е необходимо за ефективно лечение), е показано интравенозно приложение на лекарства във високи дози за дълъг период от време (поне 4-6 седмици).
• Ако състоянието на пациента е тежко и няма информация за инфекциозния агент, трябва да се започне емпирична терапия, докато не се получат резултатите от микробиологичните кръвни изследвания.
• В случай на субакутен инфекциозен ендокардит или атипична клинична картина, след идентифициране на патогена трябва да се проведе етиотропна антибактериална терапия.