Инфаркт на бъбреците

Бъбречният инфаркт е сравнително рядък вариант на исхемична бъбречна болест (изключително рядко урологично заболяване). За възникването му е необходимо внезапно и пълно спиране на кръвния поток през относително голям артериален бъбречен съд.

При частично запазване на кръвния поток или при бавно нарастваща оклузия се развиват други синдроми: вазоренална хипертония, хронична бъбречна недостатъчност с различна скорост на прогресия и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини бъбречен инфаркт

Бъбречният инфаркт може да се развие в резултат на артериална тромбоза или артериална емболия (по-често). Източникът на артериални емболи в повечето случаи е стенален тромб на лявото предсърдие или камера.

Бъбречният инфаркт обикновено е усложнение на редица сърдечно-съдови заболявания:

• инфекциозен ендокардит;
• предсърдно мъждене;
• сърдечни дефекти (особено митрална);
• атеросклероза;
• миокарден инфаркт;
• периартериит нодоза.

Бъбречният инфаркт може да възникне при пациенти с възходяща аортна тромбоза, както и при такива, претърпели операция на бъбречната артерия.

Бъбречният инфаркт може да бъде причинен от диагностична и терапевтична бъбречна артериография (емболия на бъбречната артерия или нейните клонове при бъбречен тумор, артериовенозни фистули, кървене). В резултат на бъбречния инфаркт се развиват нефросклероза и намалена бъбречна функция.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми бъбречен инфаркт

Симптомите на бъбречен инфаркт зависят от степента на лезията. При малък инфаркт симптомите може да отсъстват. По-голям бъбречен инфаркт се проявява с остри болки в лумбалната област и кръв в урината, като е възможно и намаляване на диурезата. Субфибрилацията е нормална в рамките на резорбтивния синдром, който обикновено се наблюдава на 2-3-ия ден. Артериална хипертония може да се развие и поради исхемия на тъкани, перифокални спрямо зоната на некроза.

[ 13 ], [ 14 ]

Форми

Бъбречният инфаркт според патологоанатомичната класификация се класифицира като исхемичен с ръб от перифокални кръвоизливи. По форма той е конус, насочен от основата към капсулата на бъбрека. Уголемяването на бъбрека с оклузия на бъбречната артерия е незначително.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика бъбречен инфаркт

Тъй като бъбречният инфаркт е рядко заболяване с изключително неспецифични симптоми, подробната анамнеза е от първостепенно значение. Пациентът трябва да бъде разпитан най-подробно за всички негови съпътстващи заболявания и лекарства. Обърнете внимание на някои характерни детайли. Остра болка в лумбалната област малко след възстановяването на синусовия ритъм при пациент с предсърдно мъждене може да бъде причинена от бъбречен инфаркт, особено ако антиаритмичната терапия не е била предшествана от продължителен прием на антикоагуланти. Същото може да се каже и за пациенти с митрална недостатъчност, която се характеризира с предсърдно мъждене или трептене. Инфекциозният ендокардит на лявото сърце естествено води до емболия в голям кръг.

Напоследък хора с наркотична зависимост към интравенозни опиати все по-често биват приемани в болници, в резултат на което развиват специфичен ендокардит. Ендокардитът при наркозависимите по-често се характеризира с увреждане на трикуспидалната клапа, но при условия на намален имунитет процесът може да се разпространи и в други клапи. Тежката атеросклероза често се усложнява от тромбоза. При събиране на анамнеза от такъв пациент, фактът на нередовен прием на антикоагуланти или антитромбоцитни средства е от особено значение, тъй като прекъсванията в приема им могат да провокират тромбоза. Същото може да се каже и за хора, претърпели операция на артерии, в този случай бъбречни.

Физическите методи могат да разкрият болка в проекцията на засегнатия бъбрек, положителен перкусионен симптом, видима кръв в урината, намалена диуреза и повишаване на телесната температура.

Лабораторна диагностика на бъбречен инфаркт

Общ анализ на урината разкрива протеинурия и хематурия, които могат да бъдат с всякаква тежест - от леко увеличение на „непроменените“ червени кръвни клетки до обилно кървене.

Общ кръвен тест показва умерена левкоцитоза в продължение на 2-3 дни.

Биохимичните методи могат да разкрият повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин, повишаване на нивото на лактатдехидрогеназа (LDH) в кръвния серум и урината (последният показател е специфичен за бъбречен инфаркт).

Хематурията с неясна етиология е индикация за цистоскопия. Отделянето на оцветена с кръв урина през един от уретерите позволява да се определи страната на лезията, както и ясно да се изключи гломерулонефрит.

Необходима е коагулограма възможно най-скоро, за да се оцени хемокоагулацията. Без коагулограма, предписването на антикоагуланти или хемостатични лекарства е силно нежелателно.

[ 20 ], [ 21 ]

Инструментална диагностика на бъбречен инфаркт

Бъбречният ултразвук с доплерография е фундаментално важно изследване, главно поради относителната му достъпност за повечето урологични клиники денонощно. То позволява неинвазивна оценка на състоянието на бъбреците и главните бъбречни съдове.

Възможно е да се потвърди диагнозата бъбречен инфаркт с помощта на компютърна томография или магнитно-резонансна томография с въвеждането на подходящи контрастни вещества. В този случай се разкрива клиновидна област от паренхима, която не натрупва контраст.

Ангиографията е „златният стандарт“ за диагностициране на лезии на бъбречните артерии. Стойността на компютърните и ангиографските методи обаче е силно ограничена от невъзможността за реалното им прилагане денонощно. Затова в повечето случаи се използва доплерография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на бъбречния инфаркт е сложна. На първо място, необходимо е да се изключи бъбречната колика. Освен това, липсата на камъни не я изключва. Бъбречната колика също е напълно възможна поради преминаването на кръвен съсирек. Основният аргумент срещу бъбречната колика е липсата на разширяване на бъбречното легенче, което показва запазване на преминаването на урината през уретерите. Втората по важност и честа диагноза за обсъждане е дисекцията на аортната аневризма. Именно при това заболяване са типични изключително интензивна болка, остро нарушение на кръвоснабдяването на бъбреците, хематурия и др. Аортните аневризми в повечето случаи се диагностицират при възрастни пациенти с тежка разпространена атеросклероза и високо кръвно налягане; те са съпроводени с изключително интензивна болка. По този начин диагнозата бъбречен инфаркт е на последно място като диагноза за изключване, тъй като вероятността за нея е изключително ниска без характерна сърдечно-съдова анамнеза.

Лечение бъбречен инфаркт

Всички пациенти със съмнение за бъбречен инфаркт трябва да се консултират с уролог или съдов хирург. В случай на неясна клинична картина може да се наложи консултация с нефролог.

Всички лица със съмнение за бъбречен инфаркт се нуждаят от спешна хоспитализация.

На всички пациенти, особено на тези с хематурия, се препоръчва строга почивка на легло.

Медикаментозно лечение на бъбречен инфаркт

При силна болка е показано облекчаване на болката. При инфаркт с исхемична болка са показани наркотични аналгетици. В тази ситуация е по-добре незабавно да се предпишат най-силните лекарства: фентанил, морфин, омнолон, тъй като другите обикновено са неефективни.

В случай на хематурия е показана хемостатична терапия с натриев етамзилат. При липса на хематурия и кратък период от време след спиране на кръвния поток могат да се използват тромболитици като стрептокиназа, което може да доведе до възстановяване на бъбречната функция, но дори и при лека хематурия подобна терапия е противопоказана.

За коригиране на нарушенията на системата за кръвосъсирване са показани директни антикоагуланти: натриев хепарин 5000 U 2-3 пъти дневно, натриев еноксапарин (клексан) 1 mg/kg 2 пъти дневно. Продължителността на лечението обикновено е 8-10 дни с последващо преминаване към перорални лекарства.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хирургично лечение на бъбречен инфаркт

Ако е изминал кратък период от време от запушването на бъбречната артерия, е възможно възстановяване на кръвния поток чрез хирургично отстраняване на тромба или ембола, а при необходимост по-късно може да се извърши ангиопластика. Профузна хематурия, резистентна на консервативна хемостатична терапия, тотален бъбречен инфаркт, лошо коригирана артериална хипертония, развила се в резултат на предишен бъбречен инфаркт, са показания за нефректомия.

По-нататъшно управление

На пациент, прекарал бъбречен инфаркт, се предписва дългосрочно (почти доживотно) приложение на антитромбоцитни средства: ацетилсалицилова киселина 100 mg веднъж дневно след хранене. Резервни лекарства са тиклопидин 1250 mg 2 пъти дневно и клопидогрел 75 mg веднъж дневно.

В случай на особена склонност към тромбоза, могат да се предписват допълнително или като монотерапия индиректни коагуланти: варфарин 5-7,5 mg веднъж дневно под контрола на INR (целево ниво на INR 2,8-4,4 в режим на монотерапия и 2-2,5 в комбинация с антитромбоцитни средства).

Предотвратяване

Бъбречният инфаркт може да бъде предотвратен чрез профилактика и адекватно лечение на тези заболявания. За да се предотврати прогресията на атеросклерозата, включително на бъбречните артерии, е възможно да се предписват лекарства, които понижават нивата на холестерола - статини, фибрати, холестирамин (холестирамин). При съществуващи атеросклеротични съдови лезии са показани и антитромбоцитни средства - ацетилсалицилова киселина, тиклопидин, клопидогрел. Тиклопидин (тиклид) и клопидогрел (плавик) са показани при условия на висока вероятност за тромбоза, особено ако последствията от нея са наистина животозастрашаващи (например коронарни стентове, изкуствен сърдечен пейсмейкър), а също и ако по някаква причина е невъзможно да се предпише ацетилсалицилова киселина (аспиринова бронхиална астма, обостряне на пептична язва).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]