Гломерулонефрит - Преглед на информацията

Гломерулонефритът е група заболявания, характеризиращи се с възпалителни промени, предимно в гломерулите на бъбреците, и свързаните с тях симптоми на гломерулонефрит - протеинурия, хематурия, често задържане на натрий и вода, отоци, артериална хипертония, намалена бъбречна функция.

Гломерулното увреждане се комбинира с различна степен на тубулоинтерстициални промени, особено с продължителна масивна протеинурия. Това влошава клиничните прояви (предимно артериална хипертония) и ускорява прогресията на бъбречната недостатъчност.

Гломерулонефритът може да бъде първичен (идиопатичен), клиничните прояви на който са ограничени само до бъбреците, или вторичен - част от системно заболяване (обикновено системен лупус еритематозус или васкулит).

Трябва да се отбележи, че въпреки че гломерулонефрит може да се подозира въз основа на клинични и лабораторни данни, окончателната диагноза е възможна само след хистологично изследване на бъбречната тъкан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява гломерулонефрит?

Причините за гломерулонефрит са неизвестни. Установена е ролята на инфекцията в развитието на някои форми на гломерулонефрит - бактериални, особено нефритогенни щамове на бета-хемолитичен стрептокок от група А (епидемиите от остър постстрептококов гломерулонефрит са реалност и днес), вирусни, по-специално вируси на хепатит B и C, HIV инфекция; лекарства (злато, D-пенициламин); тумори и други фактори с екзогенен и ендогенен произход.

Инфекциозни и други стимули предизвикват гломерулонефрит, като задействат имунен отговор с образуване и отлагане на антитела и имунни комплекси в гломерулите на бъбреците и/или чрез засилване на клетъчно-медиирания имунен отговор. След първоначалното увреждане настъпват активиране на комплемента, набиране на циркулиращи левкоцити, синтез на различни хемокини, цитокини и растежни фактори, освобождаване на протеолитични ензими, активиране на коагулационната каскада и образуване на липидни медиаторни вещества.

Какво причинява гломерулонефрит?

Хистопатология на гломерулонефрит

Пълното диагностично изследване на бъбречна биопсия включва светлинна микроскопия, електронна микроскопия и изследване на имунни отлагания, оцветени с имунофлуоресценция или имунопероксидаза.

Гломерулонефрит: Светлинна микроскопия

При гломерулонефрит доминантната, но не единствена хистологична лезия е локализирана в гломерулите. Гломерулонефритът се характеризира като фокален (ако са засегнати само някои гломерули) или дифузен. Във всеки гломерул лезията може да бъде сегментална (засягаща само част от гломерула) или тотална.

При изследване на бъбречна биопсия могат да възникнат грешки:

• свързани с размера на тъканната проба: при биопсии с малък размер, степента на процеса може да бъде определена погрешно;
• В участъци, преминаващи през гломерула, сегментните лезии могат да бъдат пропуснати.

Лезиите могат да бъдат хиперцелуларни поради пролиферация на ендогенни ендотелни или мезангиални клетки (наречени „пролиферативни“) и/или инфилтрация от възпалителни левкоцити (наречени „ексудативни“). Тежкото остро възпаление причинява некроза в гломерулите, често фокална.

Удебеляването на гломерулната капилярна стена се дължи на повишено производство на материала, изграждащ гломерулната базална мембрана (ГБМ), и натрупване на имунни отлагания. Оцветяването на биопсичната проба със сребро е полезно за неговото откриване, тъй като среброто оцветява базалните мембрани и другия матрикс в черно. Оцветяването разкрива например двойния контур на гломерулната базална мембрана поради клетъчно интерпозициониране или увеличаване на мезангиалния матрикс, което не се открива с други методи.

Сегментната склероза се характеризира със сегментен колапс на капилярите с натрупване на хиалинен материал и мезангиална матрица, често с прикрепване на капилярната стена към капсулата на Шумлянски-Боуман (образуване на адхезия или "синехии").

Полумесеците (натрупвания на възпалителни клетки в кухината на капсулата на Боуман) се появяват, когато тежко гломерулно увреждане води до разкъсвания на капилярната стена или капсулата на Боуман, което позволява на плазмените протеини и възпалителните клетки да навлязат в пространството на капсулата на Боуман и да се натрупат. Полумесеците се състоят от пролифериращи париетални епителни клетки, инфилтриращи моноцити/макрофаги, фибробласти, лимфоцити, често с фокално отлагане на фибрин.

Полумесецовете са получили името си от външния вид, който имат върху срези от бъбречния гломерул. Полумесеците причиняват разрушаване на гломерулите, като бързо се увеличават по размер и притискат капилярния сноп, докато той бъде напълно запушен. След като острото увреждане престане, полумесецовете стават фиброзни, причинявайки необратима загуба на бъбречна функция. Полумесеците са патологичен маркер на бързо прогресиращ гломерулонефрит, който най-често се развива с некротизиращ васкулит, болест на Гудпасчър, криоглобулинемия и системен лупус еритематозус, дължащи се на инфекции.

Увреждането при гломерулонефрит не се ограничава само до гломерулите. Често се развива тубулоинтерстициално възпаление, по-изразено при активен и тежък гломерулонефрит. С прогресирането на гломерулонефрита и умирането на гломерулите, свързаните с него тубули атрофират и се развива интерстициална фиброза - картина, характерна за всички хронични прогресиращи бъбречни заболявания.

Гломерулонефрит: Имунофлуоресцентна микроскопия

Имунофлуоресценцията и имунопероксидазното оцветяване се използват за откриване на имунни реактиви в бъбречната тъкан. Това е рутинен метод за търсене на имуноглобулини (IgG, IgM, IgA), компоненти на класическите и алтернативните пътища на активиране на комплемента (обикновено C3, C4 и Clq) и фибрин, който се отлага в полумесеците и капилярите при тромботични нарушения (хемолитично-уремичен и антифосфолипиден синдром). Имунните отлагания са разположени по протежение на капилярните бримки или в мезангиалната област. Те могат да бъдат непрекъснати (линейни) или прекъснати (гранулирани).

Гранулираните отлагания в гломерулите често се наричат „имунни комплекси“, което предполага отлагане или локално образуване на антиген-антитела комплекси в гломерулите. Терминът „имунни комплекси“ произлиза от изследвания върху експериментални модели на гломерулонефрит, където има сериозни доказателства за индуциране на гломерулно увреждане от антиген-антитела комплекси с известен състав. При човешки нефрит обаче е много рядко да се открие потенциален антиген и още по-рядко е възможно да се демонстрира отлагането на антиген заедно със съответните антитела. Поради това се предпочита по-широкият термин „имунни отлагания“.

Гломерулонефрит: Електронна микроскопия

Електронната микроскопия е от съществено значение за оценка на анатомичната структура на базалните мембрани (при някои наследствени нефропатии, като синдром на Алпорт и нефропатия на тънката базална мембрана) и за локализиране на местоположението на имунните отлагания, които обикновено изглеждат хомогенни и електронно-плътни. Електронно-плътните отлагания се наблюдават в мезангиума или по протежение на капилярната стена от субендотелната или субепителната страна на гломерулната базална мембрана. Рядко електронно-плътният материал е разположен линейно в гломерулната базална мембрана. Местоположението на имунните отлагания в гломерулите е една от основните характеристики при класифицирането на различните видове гломерулонефрит.

Гломерулонефритът, при който броят на клетките в гломерула се увеличава (хиперцелуларност), се нарича пролиферативен: той може да бъде ендокапиларен (наред с възпалителните клетки, мигрирали от кръвообращението, се увеличава броят на ендотелните и мезангиалните клетки) и екстракапиларен (увеличава се броят на париеталните епителни клетки, които заедно с макрофагите образуват характерни дъговидни удебелявания на гломерулната капсула - полумесеци).

Гломерулонефрит, който не е по-стар от няколко седмици, се нарича остър. Ако заболяването продължава година или повече, то се нарича хроничен гломерулонефрит. Гломерулонефритът с полумесеци води до бъбречна недостатъчност в рамките на няколко седмици или месеци, т.е. представлява бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Форми на гломерулонефрит

Днес класификацията на гломерулонефрита, както и преди, се основава на характеристиките на морфологичната картина. Съществуват няколко форми (варианти) на хистологично увреждане, които се наблюдават по време на изследване на бъбречна биопсия с помощта на светлинна, имунофлуоресцентна и електронна микроскопия. Тази класификация на гломерулонефрита не изглежда идеална, тъй като няма недвусмислена връзка между морфологичната картина, клиничната картина, етиологията и патогенезата на гломерулонефрита: един и същ хистологичен вариант може да има различна етиология и различна клинична картина. Освен това, една и съща причина може да причини редица хистологични варианти на гломерулонефрит (например редица хистологични форми, наблюдавани при вирусен хепатит или системен лупус еритематозус).

Форми на гломерулонефрит

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на гломерулонефрит

Лечението на гломерулонефрит има следните цели:

• да се оцени колко голяма е активността и вероятността от прогресия на нефрита и дали те оправдават риска от използване на определени терапевтични интервенции;
• постигане на обръщане на бъбречното увреждане (в идеалния случай, пълно възстановяване);
• спрете прогресията на нефрита или поне забавете скоростта на нарастване на бъбречната недостатъчност.

Лечение на гломерулонефрит