Хроничен гломерулонефрит по време на бременност

Хроничният гломерулонефрит при бременност (ХГН) е хронично двустранно дифузно увреждане на предимно гломерулния апарат на бъбреците с имунно-възпалителен характер с изразена тенденция към прогресия и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини за хроничен гломерулонефрит при бременни жени

Според статистически проучвания, честотата на хроничния гломерулонефрит в общата популация на Украйна е 97,0 на 100 хиляди от населението.11 Честотата на хроничния гломерулонефрит при бременни жени е 0,1-0,2%.

При 20-30% от пациентите с хроничен гломерулонефрит той е следствие от остър гломерулонефрит, чийто причинител могат да бъдат стрептококи (особено хемолитични стрептококи от група А, щамове 1, 3, 4, 12, 18), стафилококи, пневмококи, аденовирус, риновирусни инфекции, микоплазма, вирус на хепатит В. В преобладаващото мнозинство от случаите на хроничен гломерулонефрит с неизвестна етиология можем да говорим за персистиране на гореспоменатите инфекциозни фактори, инфекция с вируса на хепатит В, сифилис, малария, СПИН или влияние на фармакологични лекарства, ваксини, серуми, органични разтворители, алкохол и др.

Патогенезата на хроничния гломерулонефрит по време на бременност се състои във формирането на имунокомплексен процес, чиито компоненти са съответните антигени, антитела и комплементен фактор С3. Количествените и качествените характеристики на имунните комплекси, които се образуват в кръвоносното русло и се фиксират в гломерулите на бъбрека субендотелно, субепително, инграмембранно, в мезангиума и могат да се образуват директно в гломерулните структури, зависят от степента на фагоцитна реактивност на организма, качеството на антигена, количественото съотношение между антигени и антитела. Те се фиксират и в гломерулите субендотелно, субепително, инграмембранно, в мезангиума и могат да се образуват директно в гломерулните структури. Отлагането на имунни комплекси инициира каскада от биохимични клетъчни реакции, които се свеждат до образуване на цитокини, миграция на полиморфонуклеарни левкоцити, моноцити, еозинофили и активиране на вътреклетъчни протеолитични ензими. Всички тези процеси водят до увреждане на гломерулните структури.

Напоследък, при прогресията на хроничния гломерулонефрит по време на бременност, голямо значение се отдава на нарушаването на локалната хемодинамика, липидния метаболизъм, активирането на тромбоцитите и хемокоагулационната система.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми на хроничен гломерулонефрит по време на бременност

По време на бременност острият гломерулонефрит често не се диагностицира и се счита за тежка прееклампсия. Появата на прееклампсия преди 28-ма седмица от бременността, появата на хематурия, откриването на повишени титри на антистрептолизин и антихиалуронидаза ни позволяват да подозираме остър гломерулонефрит. Клиничните симптоми на хроничен гломерулонефрит по време на бременност зависят от варианта, стадия и фазата на заболяването. Най-честите клинични форми на хроничен гломерулонефрит са тези, характеризиращи се с лека протеинурия, еритроцитурия без артериална хипертония. Това е хроничен гломерулонефрит с уринен синдром и прехипертензивен стадий (латентна форма). Присъединяването на артериална хипертония показва склерозиращи процеси в бъбреците (хипертоничен стадий на гломерулонефрит). Специална форма на заболяването, която показва активността на процеса, е гломерулонефрит с нефротичен синдром - наличие на отоци, протеинурия над 3 g/ден, хиподиспротеинемия, хиперлипидемия, хиперкоагулация на кръвта. Следващият етап на заболяването е хронична бъбречна недостатъчност, която се проявява с повишаване на нивото на урея и креатинин в кръвта, анемия, намаляване на концентрационния капацитет на бъбреците, артериална хипертония, дистрофични промени в други органи. Смята се, че бременност не настъпва при повишаване на съдържанието на креатинин в кръвната плазма над 0,3 mmol/l.

Протичането на бременността при жени с хроничен гломерулонефрит се усложнява от развитието на тежка прееклампсия, анемия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Съществува риск от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента и хипотонично кървене.

Съществуват три нива на риск, които определят честотата на неблагоприятните резултати от бременността и раждането за майката и плода и насочват лекаря по отношение на прогнозата или тактиката на лечение:

• Хроничният гломерулонефрит с уринен синдром и прехипертензивен стадий трябва да се отнесе към I (минимално) ниво на риск. Бременността при тези пациенти е съпроводена с повишаване на протеинурията през третия триместър, развитие на артериална хипертония, пастозност на долните крайници, които най-често са обратими и изчезват след раждането. Освен това, 20% от жените изпитват персистираща клинична и лабораторна ремисия след края на бременността, вероятно в резултат на хормонално влияние (повишено производство на глюкокортикоиди при бременни жени);
• II (изразена) степен на риск включва хроничен гломерулонефрит с нефротичен синдром и прехипертензивен стадий. При пациенти с нефротичната форма на хроничен гломерулонефрит, по време на бременност, обикновено се наблюдава допълнително увеличаване на загубата на протеин с урината, развитие на артериална хипертония и влошаване на бъбречната функция. При нефротичната форма на заболяването и при постоянно желание на жената, бременността може да се запази с възможност за продължително лечение в нефрологична и специализирана акушерско-гинекологична болница;
• III (максимално) ниво на риск включва комбинация от хипертоничен стадий на заболяването с хронична бъбречна недостатъчност, остър гломерулонефрит. В този случай бременността е противопоказана.

Класификация

Клиничната класификация на хроничния гломерулонефрит, приета в Украйна, включва варианти (уринарни синдроми, нефротични синдроми), стадии (прехипертензивен, хипертоничен, хронична бъбречна недостатъчност), допълнителни характеристики (хематуричен компонент) и фази (обостряне, ремисия).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Управление на бременността при хроничен гломерулонефрит

Решението относно възможността за носене на бременност до термин трябва да се вземе съвместно с нефролог през първия триместър, тъй като прекъсването на бременността в по-късен етап може да доведе до обостряне на хроничния гломерулонефрит поради нарушаване на реологичните свойства на кръвта и намаляване на производството на глюкокортикоиди.

Пациентката рутинно се хоспитализира в специализирана акушерска болница поне два пъти по време на бременност:

• до 12 седмици, за да се вземе решение за възможността за износване на бременността до термин, да се разработи индивидуален план за управление на бременността и да се предвидят възможни усложнения;
• на 37-38 гестационна седмица за цялостен преглед и лечение, динамично наблюдение на плода, пренатална подготовка, избор на време и оптимален метод на раждане.

Показания за незабавна хоспитализация са:

• прогресия на протеинурията, хематурията;
• поява или прогресия на артериална хипертония;
• появата или прогресията на бъбречна недостатъчност;
• появата на признаци на вътрематочно забавяне на растежа на плода.

Лечение на хроничен гломерулонефрит по време на бременност

Патогенетичното лечение на хроничен гломерулонефрит по време на бременност е ограничено поради ембриотоксичните и тератогенните ефекти на цитостатиците.

Лечението включва подходящ режим, диета, лечение на огнища на инфекция и симптоматична терапия.

Режимът на пациентите изключва физическо натоварване, работа във опасни предприятия, свързана с продължително стоене, ходене, прегряване, хипотермия. Работният режим е заседнал, желателна е дневна почивка на легло.

Диетата се ограничава до натриев хлорид в храната, контрол на питейния режим, изключване на екстрактивни вещества, подправки, овкусители. Не се препоръчва злоупотреба с животински мазнини. Предписват се продукти, богати на калий, особено на фона на лечение със салуретици.

Ако бъбречната функция не е нарушена, се препоръчва засилено протеиново хранене (120-160 г протеин на ден). При нефротичен синдром приемът на натриев хлорид се ограничава до 5 г/ден, а течности до 1000 л, при хипертоничен стадий - само сол.

Фитотерапията включва предписване на отвари от брезови листа, метличина, овес, семена от магданоз, чай от бъбреци и др.

При необходимост (бъбречна недостатъчност) могат да се използват диуретични лекарства (хипотиазид, фуроземид, урегит) с допълнително приложение на калиеви препарати на фона на богата на калий диета.

Използват се следните антихипертензивни лекарства: метилдопа 0,25-0,5 g 3-4 пъти дневно; клонидин 0,075-0,15 mg 4 пъти дневно; нифедипин 10-20 mg 3-4 пъти дневно; метопролол 12,5 - 100 mg 2 пъти дневно.

Предписват се и антитромбоцитни средства. Дозата на тези лекарства трябва да се подбере, като се вземе предвид нивото на дневна протеинурия, параметрите на системата за кръвосъсирване, индивидуалната поносимост: дипиридамол, започващ със 75 mg/ден с постепенно увеличаване на дозата (протеинурия над 3,0 g) до максимално поносимата (225-250 mg/ден).

При тежка анемия (хемоглобин < 70 g/l) и недостатъчна ефективност на хемостимулиращата терапия е необходимо преливане на промити еритроцити или, ако те не са налични, еритроцитна маса. За коригиране на хемостазата се използва прясно замразена плазма.