Причини и патогенеза на острия постстрептококов гломерулонефрит

Острият постстрептококов гломерулонефрит е описан за първи път от Шик през 1907 г. Той отбелязва латентен период между скарлатината и развитието на гломерулонефрит и предполага обща патогенеза на нефрита след скарлатина и експериментална серумна болест. След като стрептококовият причинител на скарлатината е идентифициран, последвалият нефрит се счита за „алергична“ реакция към въвеждането на бактерии. Въпреки че нефритогенните стрептококи са идентифицирани и характеризирани, последователността от реакции, водещи до образуването на имунни отлагания и възпаление в бъбречните гломерули, все още не е напълно изяснена. Вниманието на много изследователи е насочено към характеризирането на тези нефритогенни стрептококи и техните продукти, което води до три основни теории за патогенезата на острия постстрептококов гломерулонефрит.

Първо, нефритогенните стрептококи произвеждат протеини, ендострептозини, с уникални антигенни детерминанти, които имат силен афинитет към структурите на нормалните бъбречни гломерули. Веднъж попаднали в кръвообращението, те се свързват с тези области на гломерулите и се превръщат в „имплантирани“ антигени, които могат директно да активират комплемента и към които се свързват антистрептококови антитела, образувайки имунни комплекси.

Втората хипотеза предполага, че нормалните IgG молекули могат да бъдат увредени от невраминидаза, секретирана от стрептококи, което ги кара да станат имуногенни и да се отлагат в непокътнати гломерули. Тези катионни IgG, лишени от сиалови киселини, се превръщат в „имплантирани“ антигени и чрез свързване с анти-IgG-AT (който е ревматоиден фактор) образуват имунни комплекси. Наскоро се обсъжда възможността за антигенна мимикрия между нефритогенни стрептококи и антигени на нормални бъбречни гломерули. Тази хипотеза предполага производството на антистрептококови антитела, които реагират кръстосано с антигенни детерминанти, нормално разположени в гломерулните базални мембрани. Смята се, че това може да са антитела към М протеини, тъй като тези протеини разграничават нефритогенните форми на стрептококите от ненефритогенните.

При пациенти с остър постстрептококов гломерулонефрит са открити антитела, реагиращи с мембранни антигени на стрептокок М-тип 12, и тъй като тези антитела липсват при пациенти със стрептококов фарингит без нефрит, те са считани за отговорни за развитието на гломерулонефрит. Нефритогенни свойства се предполагат и за повърхностните протеини на стрептокок М-тип 6, които селективно се свързват с богати на протеогликани области на гломерулната базална мембрана. От нефритогенни стрептококи е изолиран антиген с MB 40-50 хиляди Da и pi 4.7, наречен ендострептозин или водоразтворим преабсорбиращ антиген (поради способността му да абсорбира антитела от серума на реконвалесценти). Повишени титри на антитела към този антиген са открити при 70% от пациентите с остър постстрептококов гломерулонефрит.

Накрая беше изолирана катионна стрептококова протеаза, която споделя епитопи с човешката гломерулна базална мембрана и се оказа стрептококов пирогенен (еритрогенен) ендотоксин D. Катионните антигени най-вероятно са нефритогени, тъй като лесно проникват през отрицателно заредената филтрационна бариера и са локализирани в субепителното пространство. Антителен отговор към катионна стрептококова протеаза (най-често насочен към нейния прекурсор, зимоген, с MB от 44 000 Da и pi от 8,3) беше открит при 83% от пациентите с остър постстрептококов гломерулонефрит и е много по-добър маркер на заболяването от антителата към DNAse B, хиалуронидаза или стрептокиназа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Морфологични промени при остър постстрептококов гломерулонефрит

В случаите, когато диагнозата остава неясна, се извършва бъбречна биопсия, за да се изясни причината за острия постстрептококов гломерулонефрит. При пациенти с нефротични нива на протеинурия, мезангиокапиларен гломерулонефрит се открива по-често при бъбречна биопсия, отколкото остър постстрептококов гломерулонефрит. Ранното диференциране между тези две заболявания е от съществено значение, тъй като при мезангиокапиларен гломерулонефрит, особено при деца, се използва напълно различен терапевтичен подход - „агресивна“ имуносупресивна терапия.

Морфологична картина на остър дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит

Възпаление	Разпространение	Имунни отлагания
В началото на заболяването гломерулите са инфилтрирани от полиморфонуклеарни неутрофили, еозинофили и макрофаги („фаза на ексудация“). В разгара на заболяването макрофагите	Интрагломеруларно: често срещано Полумесеци: по-често фокални, по-рядко широко разпространени	IgG, C3, пропердин, дифузен гранулиран тип отлагане (звездно небе в ранните етапи; гирлянди в по-късните етапи), субепителни гърбици, субендотелни и мезангиални отлагания

Най-типичните промени се наблюдават в биопсичния материал, извършен в самото начало на заболяването: хиперцелуларност на гломерулите с различна степен на инфилтрация на капилярните бримки и мезангиалната област от полинуклеарни левкоцити, моноцити и еозинофили. В случаи на преобладаваща пролиферация на мезангиални и ендотелни клетки се използва терминът "пролиферативен нефрит". В случаите, когато преобладава инфилтрацията от полинуклеарни левкоцити, се използва терминът "ексудативен гломерулонефрит". При изразена пролиферация на париеталния епител и натрупване на моноцити в екстракапилярното пространство се диагностицира екстракапиларен гломерулонефрит (гломерулонефрит с "полумесеци"). В този случай обикновено се наблюдават фокални и сегментни полумесеци; Дифузният екстракапиларен гломерулонефрит с образуване на полумесеци в повече от 50% от гломерулите е рядък и предвещава лоша прогноза.