Нефропатия по време на бременност

Нефропатията на бременността е усложнение на втората половина на бременността, проявяващо се с артериална хипертония, протеинурия, често в комбинация с отоци, които могат да бъдат прогресиращи с развитието на критични състояния при майката и плода (еклампсия, HELLP синдром, DIC синдром, вътрематочно забавяне на растежа и фетална смърт).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини майчини нефропатии

Причината за нефропатията на бременността все още е неясна, докато патофизиологичните ѝ механизми са сравнително добре проучени. Според съвременните схващания, нефропатията на бременността трябва да се разглежда като системно усложнение на бременността, при което са засегнати почти всички жизненоважни органи, а артериалната хипертония е само един аспект на проблема. Основната патогенетична характеристика на прееклампсията е увреждането и дисфункцията на съдовия ендотел, особено изразени в плацентарното и бъбречното микроциркулаторно русло.

В резултат на ендотелната патология, синтезът на вазодилататори, антитромбоцитни и антикоагулантни фактори (простациклин, азотен оксид, антитромбин III), които осигуряват естествена тромбогенност на ендотела, намалява, а напротив, се увеличава освобождаването на вазоконстриктори и прокоагуланти (ендотелин, тромбоксан, фактор на фон Вилебранд, фибронектин, инхибитор на плазминогенния активатор). Тези промени водят до следните нарушения:

• Повишена чувствителност на съдовата стена към пресорни ефекти и вазоконстрикция.
• Повишена пропускливост на съдовата стена с изтичане на част от плазмата в интерстициалното пространство, което е съпроводено с развитие на оток, намаляване на обема на циркулиращата течност и сгъстяване на кръвта.
• Активиране на тромбоцитните и плазмените връзки на хемостазата с развитието на вътресъдова коагулация на кръвта.

Комбинацията от вазоконстрикция, намаляване на обема на циркулиращата течност и образуване на тромби води до нарушаване на перфузията на органи и тъкани с развитие на исхемия на органи, главно на плацентата, бъбреците, мозъка и черния дроб.

Пусковият механизъм, иницииращ описаните процеси, не е ясно установен. Въпреки това, според най-разпространената в момента хипотеза на CJM de Groot и RN Taylor, основният механизъм се счита за нарушение на адаптацията на маточните спирални артерии към развиващата се бременност, което води до развитие на циркулаторна плацентарна недостатъчност. Това води до производството от исхемичната плацента на фактори, които имат свойствата на ендотелни токсини и причиняват системно увреждане на ендотела при нефропатия на бременността. Други фактори, индуциращи ендотелно увреждане при прееклампсия, включват цитокин-медиирана неутрофилна активация, липидна пероксидация и оксидативен стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Основният рисков фактор за нефропатия при бременни жени е първата бременност, при която вероятността от развитие на нефропатия е 15 пъти по-висока, отколкото при повторни бременности. Гестационната хипертония също се развива по-често по време на първата бременност.

Друг важен рисков фактор за нефропатия при бременни жени е соматичната патология: заболявания на сърдечно-съдовата система (предимно артериална хипертония), бъбреците, системни заболявания на съединителната тъкан, захарен диабет, затлъстяване.

Допълнителни рискови фактори за нефропатия по време на бременност включват възрастта на майката (над 35 и под 19 години), тютюнопушене, фамилна анамнеза за нефропатия по време на бременност от майчина страна и многоплодна бременност.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Основните промени при нефропатията на бременността настъпват в съдовото русло на плацентата и бъбреците. Те се наблюдават постоянно, независимо от участието на други органи и системи в процеса.

Патоморфология на маточно-плацентарното легло

По време на нормална бременност, формирането на съдовата система на плацентата се осъществява чрез взаимодействието на трофобласта (външният слой на ембрионалните клетки) със спиралните артерии на матката. Трофобластът има способността инвазивно да расте дълбоко в матката и да образува вили. Постепенно вилите нарастват, образувайки собствена съдова система, свързана чрез пъпната връв с кръвоносната система на плода. Едновременно с инвазията на трофобласта в спиралните артерии на матката се развиват структурни промени в тези съдове, изразяващи се в загуба на ендотелния и мускулния слой, вътрешната еластична мембрана, в резултат на което те практически се трансформират от мускулни артерии в зейнали синусоиди. В процеса на такава трансформация спиралните артерии се скъсяват, разширяват и изправят, губейки способността си да реагират на пресорни ефекти. Тези промени, на които е подложена всяка спирална артерия, представляват адаптивен механизъм, който осигурява притока на майчина кръв в интервилозното пространство в съответствие с нуждите на плода. Трансформацията на спиралните артерии на матката и формирането на съдовата система на плацентата и плода завършват до 18-22 седмици от бременността. Именно от този период може да се развие прееклампсия (еклампсия).

При нефропатия на бременността, адаптивни промени претърпяват половината до две трети от спиралните артерии и структурната реорганизация в тях не е завършена, тъй като мускулният слой е частично или напълно запазен в съдовете. Такава качествена и количествена неадекватност на физиологичната реорганизация води до намаляване на плацентарния кръвен поток, който се увеличава с напредването на бременността. Освен това, мускулният слой, останал в съдовете, запазва своята чувствителност към вазомоторни стимули и следователно способността си за вазоконстрикция.

Друг типичен, макар и неспецифичен, признак на съдова патология на плацентарното легло при нефропатия на бременността е „остра атероза“. Този термин се отнася до некротизираща артериопатия, характеризираща се с фибриноидна некроза на съдовата стена, натрупване на пенести клетки (съдържащи липиди макрофаги) в увредената съдова стена, пролиферация на фибробласти и периваскуларна инфилтрация на мононуклеарни клетки.

Тези промени допринасят за засилена плацентарна исхемия, което в най-тежките случаи води до плацентарни инфаркти и увреждане на плода: вероятността от вътрематочно забавяне на растежа и фетална смърт при прееклампсия се увеличава 2-10 пъти.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патоморфология на бъбреците

Типичен морфологичен признак на нефропатия на бременността е гломерулно-капилярната ендотелиоза - промени в гломерулите, причинени от ендотелна патология. Гломерулите са уголемени, луменът на капилярните бримки е рязко стеснен поради подуване на ендотелните клетки. В повечето случаи се отбелязва и увеличение на мезангиалния матрикс, интерпозиция на мезангиоцитните израстъци между базалната мембрана и ендотела с натрупване на матрикса в тази област, което може да се приеме за удебеляване на базалната мембрана. Понякога в гломерулите се откриват фибринови и IgM отлагания. Тежестта на морфологичните промени корелира с тежестта на клиничните прояви на нефропатия на бременността. Гломерулно-капилярната ендотелиоза е напълно обратима и изчезва в рамките на няколко седмици след раждането.

Рядък морфологичен признак на прееклампсия (характерен за случаи с ранно начало и тежко протичане) се счита фокалната сегментна гломерулна хиалиноза, открита по време на бъбречна биопсия в следродилния период. Развитието ѝ е свързано с гломерулна ендотелиоза и интрагломерулна коагулация на кръвта, водещи до бъбречна исхемия. Друг рядък морфологичен признак на тежка нефропатия на бременността е фибриноидната некроза и склерозата на интерлобарните артерии, която се развива в резултат на директното увреждащо действие на остра и висока артериална хипертония. При жени с фокална сегментна гломерулна хиалиноза и склероза на интрареналните съдове, артериалната хипертония впоследствие персистира, понякога със злокачествено протичане.

Анатомични и функционални промени в пикочно-половата система

По време на нормална бременност бъбреците се увеличават по размер: дължината им се увеличава с 1,5-2 см. Основните анатомични промени засягат бъбречното легенче: разширяване на бъбречното легенче, чашките и уретерите, причинено от хиперпрогестинемия, се отбелязва още в ранните етапи на бременността. Като правило разширяването на бъбречното легенче е по-изразено отдясно. През втората половина на бременността промените в пикочните пътища се запазват не само поради хормонални фактори, но и поради механичното въздействие на уголемяващата се матка. Тези промени, водещи до нарушена уродинамика и застой на урината, служат като рисков фактор за развитие на инфекция на пикочните пътища (от асимптоматична бактериурия до остър пиелонефрит) при бременни жени.

[ 20 ]

Промени в бъбречната хемодинамика и бъбречната функция

Физиологичната бременност се характеризира със значителна системна вазодилатация, която се развива от началото на гестацията. При бременни жени бъбречният кръвоток и SCF се увеличават: максималните стойности на тези показатели се регистрират още през първия триместър и средно превишават тези при небременни жени с 35-50%. Увеличението на бъбречния кръвоток и SCF е свързано с разширяване на бъбречните съдове и повишен гломерулен плазмен поток, което е установено чрез метода на микропункция върху експериментални модели на бременност при плъхове.

• По време на бременност производството на креатинин не се увеличава, така че повишеният SCF води до намаляване на концентрацията на креатинин в кръвта, както и на други продукти от азотния метаболизъм. Нормалното ниво на креатинин по време на бременност не надвишава 1 mg/dL, пикочна киселина - 4,5 mg/dL, урейен азот - 12 mg/dL.
• Повишеният SCF с непроменена тубулна реабсорбция по време на бременност е причина за повишена екскреция на глюкоза, пикочна киселина, калций, аминокиселини и бикарбонат с урината. Бикарбонатурията се счита за компенсаторна реакция в отговор на развитието на хипокапния (респираторна алкалоза се развива при бременни жени поради физиологична хипервентилация). Персистиращата алкална реакция на урината, характерна за бременността, е друг рисков фактор за развитие на пикочна инфекция.
• Поради повишаването на SCF се развива и физиологична протеинурия при бременни жени. Дневната екскреция на протеини по време на бременност е 150-300 мг.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Промени във водно-солевия баланс

По време на физиологична бременност се наблюдават значителни промени във водно-солевия баланс. В резултат на хиперпродукцията на минералкортикоиди настъпва значително задържане на натриеви йони и вода. До края на бременността в тялото на бременната жена се натрупват около 900 mEq натрий, което съответства на 6-8 литра течност, което води до увеличаване на обема на циркулиращата плазма по време на бременността с 40-50%, като максималното увеличение настъпва през втората половина на бременността. Около две трети от натрупания натрий (или неговия обемен еквивалент) се съдържа в тъканите на плода, една трета - в тялото на майката, равномерно разпределен между съдовото легло и интерстициума. В резултат на това, наред с увеличаване на вътресъдовия кръвен обем, се увеличава тъканната хидрофилност и се развива физиологичен оток, който се открива в различни етапи на бременността при 80% от жените. Тези отоци са нестабилни, не се комбинират с протеинурия и/или повишено кръвно налягане и не изискват лечение в тази връзка.

Поради задържането на натриеви йони и вода се развива феноменът на разреждане на кръвта. Може да се диагностицира въз основа на намаляване на хематокрита до 35-36%, концентрацията на хемоглобин до 120-100 g/l и намаляване на концентрацията на общ протеин и албумин в кръвта средно с 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Регулиране на кръвното налягане по време на бременност

По време на бременност се наблюдава понижение на кръвното налягане, което достига минималните си стойности до края на първия триместър. При бременни жени систоличното кръвно налягане е средно с 10-15 mm Hg, а диастоличното кръвно налягане е с 5-15 mm Hg по-ниско, отколкото преди бременността. От началото на втория триместър кръвното налягане постепенно се повишава много бавно и до края на бременността може да достигне нивото, наблюдавано преди зачеването. Понижение на кръвното налягане настъпва въпреки увеличаването на обема на циркулиращата кръв и минутния обем на кръвообращението, характерно за бременността. Основната причина за понижаването на кръвното налягане е развитието на вазодилатация, която от своя страна е резултат от ефекта на плацентарните хормони върху съдовия ендотел. По време на физиологичния ход на бременността плацентата произвежда значителни количества простациклин 1 ₂ и ендотелен релаксиращ фактор (азотен оксид), които имат вазодилатиращи и антитромбоцитни свойства. В допълнение към вазодилатацията, действието на простациклин и азотен оксид по време на бременност е свързано с рефрактерността на съдовата стена към действието на пресорни фактори, което в крайна сметка води до понижаване на кръвното налягане. В отговор на вазодилатацията и понижаването на кръвното налягане по време на бременността, RAAS се активира.

От самото начало на бременността се наблюдава ясно повишение на плазмената ренинова активност, достигаща максималната си (средно 4 пъти повече, отколкото преди бременността) стойност до втората половина на бременността.

• Повишаването на нивото на ренин в кръвта е съпроводено с повишаване на секрецията на алдостерон.
• Състоянието на производството на ангиотензин II при бременни жени не е достатъчно проучено, но нивото му очевидно също е повишено, тъй като при бременни жени с нормално кръвно налягане се открива прекомерен отговор на остра АСЕ блокада.

Следователно, може да се предположи, че активирането на RAAS по време на бременност служи като важен механизъм за предотвратяване на хипотония, тъй като кръвното налягане остава нормално.

Симптоми майчини нефропатии

Нефропатията на бременността винаги се развива през втората половина на бременността. Симптомите на нефропатия на бременността са представени по-долу.

• Основният симптом на нефропатията на бременността е протеинурията над 0,3 g/ден, чиято тежест служи като индикатор за тежестта на заболяването. Отличителна черта на протеинурията при прееклампсия е скоростта на нейното нарастване: понякога от момента на появата на протеин в урината до развитието на масивна протеинурия (5-10 или дори 15-30 g/l) минават само няколко часа. В тази връзка, при навременно раждане, нефротичният синдром може да не се развие. При относително дълго съществуване (1 седмица или повече) на протеинурия над 3 g/ден е възможно развитието на нефротичен синдром, индикатор за който при бременни жени е концентрацията на албумин в кръвта под 25 g/l. Като правило, протеинурията се комбинира с тежка артериална хипертония. В някои случаи обаче кръвното налягане се повишава леко, което не изключва развитието на прееклампсия/еклампсия, която се проявява като изолирана протеинурия.
• Артериалната хипертония е друг важен симптом на нефропатия при бременни жени. Критерият за артериална хипертония при бременни жени е многократно повишаване на кръвното налягане до 140/90 mm Hg.
  • Устойчиво повишаване на диастоличното кръвно налягане до 90 mm Hg или повече, регистрирано след 20-та седмица от бременността, показва развитие на индуцирана от бременността артериална хипертония и има неблагоприятна прогностична стойност, тъй като е установено, че превишаването на това ниво на диастолично кръвно налягане при бременна жена е съпроводено с повишаване на перинаталната смъртност. Диастолично кръвно налягане, равно на 110 mm Hg или повече, се счита за признак на прееклампсия.
  • При нефропатия на бременността, стойността на систоличното кръвно налягане няма диагностична или прогностична стойност.
  • Артериалната хипертония може да има прогресиращ или кризисен ход. Типично е нощното повишаване на кръвното налягане. При кръвно налягане над 180/110 mm Hg може да се развие хипертонична енцефалопатия, хеморагичен инсулт, остра левокамерна недостатъчност с белодробен оток и отлепване на ретината.
• Повечето жени с нефропатия по време на бременност изпитват оток, който е съпроводен с бързо наддаване на тегло, но дори при тежка прееклампсия/еклампсия отокът може да отсъства. Понастоящем отокът е изключен от диагностичните критерии за нефропатия поради неговата неспецифичност.
• Важен симптом на нефропатията на бременността е хиперурикемията (повече от 357 μmol/l), която обикновено предшества появата на протеинурия. Степента на хиперурикемията позволява да се разграничи прееклампсията, при която съдържанието на пикочна киселина в кръвта може да достигне 595 μmol/l, от преходна артериална хипертония, която се характеризира с по-ниски концентрации на пикочна киселина в кръвта. Хиперурикемията очевидно се причинява от нарушена бъбречна перфузия.
• При бременни жени с нефропатия се наблюдава намален бъбречен кръвоток и SCF. Въпреки намаляването на креатининовия клирънс, нивото на креатинина в кръвта обикновено остава нормално.
• Усложненията на нефропатията по време на бременност включват остра тубулна некроза и в редки случаи остра кортикална некроза, които се проявяват като клинична картина на остра бъбречна недостатъчност.

Увреждане на централната нервна система (еклампсия)

Увреждането на ЦНС (еклампсия) в повечето случаи се развива в резултат на прогресия на нефропатията на бременността, но в 15-20% от случаите еклампсията може да се развие без предходна протеинурия и артериална хипертония. Еклампсията се счита за признак на исхемично увреждане на ЦНС, очевидно причинено от спазъм на мозъчните съдове и тромботична микроангиопатия, дължаща се на интраваскуларна хиперкоагулация. Еклампсията се развива през втората половина на бременността, обикновено преди раждането или в рамките на седмица след него (при някои пациенти директно по време на раждането), проявява се като конвулсии, наподобяващи епилептичен припадък, и като правило е съпроводена с артериална хипертония, макар и не непременно тежка. Развитието на конвулсивен синдром може да бъде предшествано от кратък продром под формата на главоболие, зрителни нарушения, епигастрична болка, гадене или повръщане. Възможни са повишена активност на чернодробните ензими в кръвта, хиперурикемия, тромбоцитопения и нарушения на кръвосъсирването. Като се има предвид възможността за развитие на еклампсия при липса на протеинурия и артериална хипертония, се препоръчва жените през втората половина на бременността да разглеждат описаните продромални симптоми на нефропатия на бременността като ранни прояви на прееклампсия, докато не се установи друга причина.

Увреждане на черния дроб

Увреждането на черния дроб се развива при най-тежкия прогресиращ ход на нефропатията на бременността и е причинено от тромботична микроангиопатия на интрахепаталните съдове, водеща до исхемично увреждане на органа.

Морфологично, този тип лезия се характеризира с интрахепатални кръвоизливи, перипортално отлагане на фибрин и огнища на некроза на чернодробната тъкан.

Комбинацията от чернодробно увреждане с микроангиопатична хемолитична анемия при пациенти с прееклампсия (еклампсия) се нарича HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, ниски тромбоцити - хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими, тромбоцитопения), развиващ се при 0,2-0,9% от бременните жени. Този синдром се среща 2 пъти по-често при многократни бременности, особено с неблагоприятен изход на първата, и е съпроводен с висока перинатална (30-60%) и майчина (24-30%) смъртност, като почти 50% от новородените показват признаци на вътрематочно забавяне на растежа. В 70% от случаите HELLP синдромът се развива непосредствено преди раждането, въпреки че може да се появи и 24-48 часа след това. Клиничната картина на HELLP синдрома включва симптоми на чернодробно увреждане (повишена активност на трансаминазите и γ-глутамил трансферазата в кръвта), хемолитична анемия (наличие на хемолиза се преценява по повишаване на процента фрагментирани еритроцити в периферна кръвна натривка и по активност на лактатдехидрогеназата над 600 IU/l), тромбоцитопения (по-малко от 100 000 в 1 μl), последвана от остра бъбречна недостатъчност или, по-рядко, полиорганна недостатъчност. При 25% от пациентите тази патология се усложнява от развитието на DIC синдром. В редки случаи HELLP синдромът може да причини животозастрашаващи усложнения за жената: субкапсуларни хематоми, кръвоизливи в паренхима и чернодробни руптури. Единственото ефективно лечение за HELLP синдром е спешното раждане.

Патология на системата за кръвосъсирване

При пациенти с нефропатия на бременността се наблюдава активиране на вътресъдовата коагулация на кръвта, причинено от увреждане на съдовия ендотел. В резултат на това настъпва активиране на тромбоцитите, което се вижда от намаляване на броя им (поради тяхната „консумация“ във огнищата на ендотелно увреждане), повишаване на концентрацията на вещества, съдържащи се в тромбоцитите (тромбоглобулин, тромбоксан А1, церотонин) в кръвта, намаляване на агрегационните свойства на тези клетки в in vitro проби. Наред с активирането на тромбоцитите се наблюдава активиране на плазмената връзка на коагулацията и фибринолизата, лабораторните признаци на която са повишена концентрация на продукти от разграждането на фибриногена и разтворими фибрин-мономерни комплекси. В най-тежките случаи прогресията на нефропатията на бременността се усложнява от развитието на остър DIC синдром, проявяващ се с генерализирано кървене и симптоми на полиорганна недостатъчност. При остър DIC синдром пациентите изпитват тежка тромбоцитопения (по-малко от 50 000 в 1 μl) и изразена хипофибриногенемия, висок процент фрагментирани еритроцити.

Протичане на нефропатията при бременни жени

Нефропатията на бременността винаги се развива през втората половина на бременността. В повечето случаи тя се проявява след 34-та гестационна седмица. Ранното развитие (преди 34-та гестационна седмица) и тежкото протичане на нефропатията на бременността са типични за пациенти с антифосфолипиден синдром. Прееклампсията се характеризира с прогресиращ ход, който се изразява в постоянно повишаване на протеинурията и артериалната хипертония или поява на нови клинични признаци, което може да доведе до развитие на критични състояния като еклампсия, остър DIC синдром, чернодробна или бъбречна недостатъчност, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, смърт на плода. Периодът от първите клинични прояви на нефропатия до развитието на тези състояния варира от 2 дни до 3 седмици, като не надвишава 12 дни при повечето пациенти. Продължителността на предкритичния стадий на нефропатията на бременността обикновено е 4-5 седмици, но е възможен и фулминантен ход на прееклампсията, при който от появата на първите симптоми на нефропатия на бременността до смъртта на пациентката минават само няколко часа.

Форми

Вътрешният термин „нефропатия на бременността“ е близък по клинични критерии до международните термини „прееклампсия“ или „протеинурична хипертония“. В Русия и чужбина обаче са приети различни класификации на този синдром. В Русия нефропатията на бременността е един от етапите на гестозата (съкращение от немския термин Gestationstoxicose - токсикоза на бременността), която се разделя на воднянка (изолиран оток), нефропатия на бременността (комбинация от протеинурия и артериална хипертония), прееклампсия (комбинация от нефропатия с умерено увреждане на централната нервна система) и еклампсия (нефропатия и тежко увреждане на централната нервна система с конвулсии и често кома). В чужбина, според класификацията на СЗО (1996 г.), прееклампсията се счита за една от формите на артериална хипертония на бременността.

Има 4 форми на артериална хипертония при бременни жени.

1. Прееклампсия/еклампсия.
2. Хронична артериална хипертония.
3. Хронична артериална хипертония със съпътстваща прееклампсия/еклампсия.
4. Гестационна хипертония.

• Прееклампсията (протеинурична хипертония, нефропатия на бременността) е специфичен синдром, който се развива през втората половина на бременността и се характеризира с артериална хипертония и протеинурия. Отокът понастоящем не се счита за диагностичен признак на прееклампсия поради неговата неспецифичност. Еклампсията е лезия на ЦНС, която се развива в резултат на прогресията на прееклампсията.
• Хроничната артериална хипертония е артериална хипертония, която е съществувала преди бременността (хипертония, вторична артериална хипертония, включително бъбречна етиология). Критериите ѝ са изброени по-долу.
  • Регистрация на кръвно налягане, равно на 140/90 mm Hg или повече, поне 2 пъти преди бременността.
  • Откриване на високо кръвно налягане през първата половина на бременността.
  • Персистиране на повишено кръвно налягане повече от 12 седмици след раждането, ако е регистрирано за първи път през втората половина на бременността.
• Гестационната хипертония е изолирано (без протеинурия) неусложнено повишаване на кръвното налягане, което се открива за първи път през втората половина на бременността. Жените с гестационна хипертония трябва да бъдат наблюдавани поне 12 седмици след раждането, преди да се уточни диагнозата, която може да има следните формулировки.
  • Преходна артериална хипертония (в случай на нормализиране на кръвното налягане).
  • Хронична артериална хипертония (с персистиращо повишаване на кръвното налягане).

В чужбина често се използва терминът „артериална хипертония, индуцирана от бременност“, който обединява прееклампсия и преходна артериална хипертония. В този случай преходната артериална хипертония се нарича умерена артериална хипертония, индуцирана от бременност, а прееклампсията – тежка артериална хипертония, индуцирана от бременност, като това разграничение се прави въз основа на тежестта на артериалната хипертония и наличието на протеинурия.

Артериалната хипертония при бременни жени е едно от най-важните и широко разпространени усложнения на бременността от терапевтичен характер. В различни страни по света тя се открива при 8-15% от бременните жени. Разпространението на прееклампсията (нефропатия на бременните жени) е около 3%, а на еклампсията - 0,1%. В Русия, според епидемиологично проучване, проведено през 1998 г., артериалната хипертония е регистрирана при 20% от бременните жени. Диагнозата "гестоза" е установена при 13,5% от всички бременни жени. Тази вариабилност на епидемиологичните данни се дължи на разликата в класификациите и диагностичните критерии, приети в Русия и чужбина.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лечение майчини нефропатии

Консервативното лечение на нефропатията на бременността е неефективно. Опитът за поддържане на бременността чрез намаляване на кръвното налягане може да бъде опасен за майката и плода, тъй като корекцията на артериалната хипертония не повлиява прогресията на гестозата и не изключва развитието на еклампсия и тежка плацентарна недостатъчност. В тази връзка, установената диагноза нефропатия на бременността служи като индикация за раждане, което се счита за единствения ефективен метод на лечение. След раждането настъпва бързо обратно развитие на всички клинични прояви.

Пациентка с нефропатия на бременността трябва незабавно да бъде хоспитализирана в отделението за интензивно лечение. Показани са почивка на легло (която подобрява маточно-плацентарния кръвоток), наблюдение на майката и плода, превенция на еклампсия, седативна и антихипертензивна терапия, коригиране на хиповолемия, хемодинамични и коагулационни нарушения. Необходима е динамична оценка на тежестта на състоянието на жената и плода, за да се вземе своевременно решение за раждане. За тази цел се извършва внимателно наблюдение на кръвното налягане, ежедневно (понякога почасово) определяне на протеинурията и диурезата. Ежедневно се извършват биохимични кръвни изследвания, включително определяне на концентрацията на общ протеин, креатинин, пикочна киселина, активност на чернодробните трансаминази, съдържание на хемоглобин, хематокрит, брой на тромбоцитите в кръвта, проследяват се параметри на коагулограмата. Изследването на плода включва ултразвук и биофизични методи.

• Магнезиевият сулфат се счита за лекарство по избор за профилактика на еклампсия, тъй като намалява възбудимостта на ЦНС в по-голяма степен от невролептиците и транквилантите и ги превъзхожда по отношение на безопасността за майката и плода. Въпреки че магнезиевият сулфат понастоящем не се счита за антихипертензивно лекарство, употребата му води до понижаване на кръвното налягане при повечето пациенти. Препоръчва се магнезиевият сулфат да се прилага веднага след раждането, тъй като гърчовете обикновено се развиват в ранния следродилен период. Употребата на лекарства преди раждане е нежелателна, тъй като може да влоши раждането или да доведе до усложнения от анестезията по време на цезарово сечение.
• Целта на инфузионната терапия е да се коригира реологичното състояние на кръвта и хиповолемията, за да се осигури адекватна перфузия на органи, предимно на утероплацентарния комплекс и бъбреците. За да се избегне хиперхидратация и белодробен оток, е необходимо внимателно наблюдение на диурезата, артериалното налягане и хематокрита. Използват се както разтвори на нискомолекулни вещества (глюкоза, декстран), така и кръвни продукти (албумин, прясно замразена плазма).
• При развитие на DIC синдром се предписва прясно замразена плазма, която служи като естествен източник на антитромбин III, притежаващ свойството да блокира вътресъдовото кръвосъсирване. Дозата на прясно замразена плазма е 6-12 ml/kg телесно тегло на ден. При развитие на HELLP синдром е препоръчително да се комбинират инфузии на прясно замразена плазма с плазмафереза. Употребата на прясно замразена плазма при тежки хиперкоагулационни нарушения се комбинира с приложение на хепарин в доза 10 000-20 000 U/ден. В случай на кървене, дозата на хепарин не трябва да надвишава 5000 U/ден, а лекарствата трябва да се прилагат директно в прясно замразена плазма за по-бързо активиране на антитромбин III, чийто кофактор е хепаринът.
• Корекцията на артериалната хипертония е необходима при нефропатия на бременността, за да се предотвратят остри усложнения - мозъчен кръвоизлив, белодробен оток, отлепване на ретината. Антихипертензивното лечение на нефропатията на бременността трябва да се предписва при кръвно налягане над 160/100 mm Hg, но бързото понижаване на кръвното налягане може да доведе до рязко влошаване на перфузията на плацентата, мозъка и бъбреците, което ще доведе до влошаване на състоянието на майката и плода до развитие на еклампсия и вътрематочна смърт на плода. Поради тази причина антихипертензивната терапия при бременни жени с прееклампсия трябва да се провежда с повишено внимание, а целевото ниво на кръвно налягане при нефропатия на бременността трябва да се счита за 130-140/85-90 mm Hg.
  • Ако раждането е планирано в рамките на следващите 24 часа, антихипертензивните лекарства трябва да се приложат парентерално. В този случай са показани бета-блокерът лабеталол (интравенозно) или хидралазин (интравенозно или интрамускулно). Възможни са и сублингвални блокери на калциевите канали. Ако не се постигне контрол на кръвното налягане с тези лекарства, е оправдано интравенозното приложение на натриев нитропрусид, въпреки токсичността му за плода.
  • В случаите, когато раждането може да се забави, лекарствата се прилагат перорално.
    • Безопасно и ефективно антихипертензивно лекарство по време на бременност е α-метилдопа, която трябва да се предписва в дози 2-3 пъти по-високи от общоприетите, поради особеностите на чернодробния метаболизъм на лекарството при бременни жени. Показана е и употребата на бета-блокери: атенолол в доза 50-100 mg/ден в 2 приема, метопролол в доза 100-200 mg/ден в 2 приема, бетаксолол в доза 5-20 mg/ден в 1 прием. В допълнение към тези лекарства е възможно да се използват бавни блокери на калциевите канали, обикновено от серията нифедипин.
    • Предписването на тиазидни и други диуретици като антихипертензивни лекарства не е показано при бременни жени, тъй като употребата им може да намали обема на циркулиращата кръв, което може да допринесе за развитието на перфузионни нарушения в органите. Предписването на диуретици може да бъде показано само при наличие на артериална хипертония, резистентна на други лекарства, и риск от хипертонични усложнения.
    • Бременността е абсолютно противопоказание за употребата на АСЕ инхибитори, които могат да причинят вътрематочна смърт на плода, остра бъбречна недостатъчност и открит дуктус артериозус при новороденото.

Предотвратяване

Превенцията на нефропатията при бременни жени все още не е напълно решена. На жени с рискови фактори за нефропатия, като се има предвид патогенетичното значение на ендотелно-тромбоцитни нарушения, се препоръчва предписване на малки дози ацетилсалицилова киселина (60-125 mg/ден), която инхибира синтеза на тромбоксан в тромбоцитите и не повлиява производството на простациклин от съдовия ендотел. Въпреки това, в големи плацебо-контролирани проучвания, включващи бременни жени с висок риск, ефективността на това лекарство за предотвратяване на нефропатия при бременни жени не е доказана. Изключение правят жените с антифосфолипиден синдром, при които приложението на ацетилсалицилова киселина предотвратява ранното развитие на нефропатия при бременни жени. Показано е също, че при пациенти с антифосфолипиден синдром рискът от прееклампсия е намален чрез употребата на антикоагулантни лекарства (хепарин).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Прогноза

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Изход за майката

Към днешна дата нефропатията на бременността остава една от основните причини за майчина смъртност в развитите страни. Делът ѝ в структурата на майчината смъртност е 20-33%. Всяка година 50 000 жени умират от това тежко усложнение на бременността в световен мащаб. Основните причини за смърт при прееклампсия (еклампсия) са увреждане на ЦНС (хеморагичен и исхемичен инсулт, мозъчен оток), белодробен оток, чернодробна некроза и остър DIC синдром. При жени, прекарали нефропатия на бременността, честотата на артериална хипертония в бъдеще не надвишава тази в общата популация. Въпреки това, при ранно начало на нефропатията (преди 34-та гестационна седмица) или нейното повторно появяване по време на следващата бременност, рискът от развитие на артериална хипертония в бъдеще се увеличава.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Резултат за плода

Прееклампсията е свързана с висока перинатална смъртност, възлизаща на 33,7 случая на 1000 новородени (при жени с нормално кръвно налягане тази цифра е 19,2 случая на 1000 новородени). Освен това, прееклампсията е свързана с висока честота на преждевременно раждане и перинатална заболеваемост, причинена от вътрематочно забавяне на растежа и асфиксия.