Бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация е най-честият вид трансплантация на органи; основната индикация е краен стадий на бъбречна недостатъчност. Абсолютните противопоказания включват съпътстващи заболявания, които могат да разрушат оцеляването на трансплантацията (напр. Тежки сърдечни заболявания, злокачествени новообразувания) и се откриват по време на изследването. Сравнително противопоказание е слабо контролиран диабет, който може да доведе до бъбречна недостатъчност. Пациенти над 60 години могат да бъдат кандидати за трансплантация, ако те са по принцип здрави, функционално независим, с добра социална подкрепа, със сравнително добра прогноза по отношение на продължителността на живота, а ако се очаква, че бъбречната трансплантация значително да се подобри качеството на живот без диализа. Пациентите с диабет тип I могат също да бъдат кандидати за трансплантация, при условие че панкреасът и бъбреците или панкреаса след бъбреците се трансплантират едновременно.

Повече от 1/2 донорски бъбрека се получава от здрави хора с мозъчна смърт. Около 1/3 от тези бъбреци са незначителни с физиологични нарушения или нарушения, свързани с процедурата на трансплантация, но се използват, защото нуждите са много високи. Останалите донорни бъбреци са взети от живи донори; тъй като броят на органите е ограничен, все повече и повече импланти се използват от внимателно подбрани живи несвързани донори.

Основните методи за лечение на пациентите в крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност са програмната хемодиализа и бъбречната трансплантация. Необходимостта от непрекъснато преминаване на процедурите за хемодиализа, за да се детоксикация принуждава пациента да посети специализирана клиника на всеки два или три дни, и често е придружено от значителни ятрогенни усложнения (кървене, анемия, виене на свят, загуба на съзнание, възможността за заразяване с вирусен хепатит, и т.н.). В същото време, бъбречен трансплант даде радикално по-добри резултати, ако операцията е била успешна, предоставяйки почти оптимално качество на живот. Нивото на периоперативна смъртност и продължителност на живота след трансплантация се различават значително от тези параметри при пациенти на хемодиализа. Следователно значителен брой възрастни с бъбречно заболяване в крайна фаза са кандидати за бъбречна трансплантация.

[1], [2], [3], [4], [5]

Анатомико-физиологични особености на пикочната система и патофизиологични промени при терминална бъбречна недостатъчност

Има много причини за краен стадий на бъбречно заболяване: диабетна нефропатия, гломерулонефрит на различна етиология, поликистоза на бъбреците, хроничен пиелонефрит, обструктивна уропатия, Алпорт синдром, лупус нефрит и други, включително случаи на неизвестна етиология. Нарушената бъбречна функция на всяка етиология в крайна сметка води до развитие на уремичен синдром. Когато пациентите уремия не са в състояние да контролира обема и състава на телесни течности, в резултат на течност претоварване, електролитни дисбаланси и acidemia, като калий, фосфор, магнезий и калций. Развиване на признаци за прогресивна вторична дисфункция в други системи на тялото. Дори и при пациенти с хемодиализа поддръжка, може да се наблюдава периферна невропатия, перикардни или плеврални изливи, бъбречна остеодистрофия, стомашно-чревния и имунологична дисфункция.

[6], [7]

Премедикация

Диазепам / m 10-20 мг, веднъж на 25-30 минути преди подаването на пациента в операционната зала или Мидазолам / M 7,5-10 мг веднъж на 25-30 минути преди подаване на пациента на операционната зала

Хлорпирамимин IM 20 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

Cimetidin в / m 200 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

+

Betametazone IV IM 4 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала.

Дори преди операцията могат да се предписват имуносупресори на пациентите. Има различни варианти за терапия, но се използват главно циклоспорин, азатиоприн и GCS. Метилпреднизолон често се прилага интравенозно чрез индуциране на анестезия или непосредствено преди възстановяването на кръвния поток през присадката. Направете имуносупресори имат много странични ефекти, но се изисква специално внимание за въвеждане на муромонаб-CD3 (което е моноклонално антитяло, насочено срещу Т-клетки), което може да доведе до белодробен оток и припадъци.

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди операцията

При трансплантирането от жив донор, подробното донорно проучване почти не се ограничава до времева рамка и трябва внимателно да се извършва по планиран начин.

Получателите на плътен бъбрек могат спешно да бъдат призовани в клиниката при получаване на подходящ орган за тях и в този случай се третират като пациенти, подложени на спешна операция. Основните изходни проучвания включват:

• определяне на хемоглобин, креатинин, урея и електролити;
• ЕКГ;
• гръден рентгенов анализ.

В зависимост от баланса на течностите и метаболитния статус, пациентите могат да преминат хемодиализа преди операцията - е необходимо да се коригира хиперкалиемия и нарушения на CBS. След диализата е важно да се установи статусът на пациентите с волемичен статус, окончателния хематокрит, нивото на електролитите и бикарбонатите, дали има остатъчен ефект на хепарина. Нивата на плазмената и калциевата плазма трябва да бъдат нормални, за да се изключи появата на аритмии, сърдечни аритмии и припадъци. Хиповолемията трябва да се избягва. Хипотонията увеличава възможността за остра тубулна некроза (OCN) при трансплантацията.

Пациентите с тежка уремия, дори на диализа, имат ниво на хематокрит от 6-8 g / dL. Протромбиново време и частично тромбопластиново време обикновено са нормални, но хипокоагулацията, останала след диализата, трябва да бъде коригирана преди операцията. Трябва да се помни, че уремия води до удължено време на кървене.

При много пациенти, преди употребата на рекомбинантни еритропоетини, е забелязана тежка анемия и кръвопреливането често се изисква периоперативно. Сега лечението с еритропоетини се използва за поддържане на Hb на ниво от 9,5 g / dL, за да се подобри толерантността към упражненията. Въпреки това, еритропоетините могат да увеличат хипертонията и да доведат до повишена коагулация.

Ако има функционални нарушения, дължащи се на наличие на плеврален или перикарден излив, може да се наложи тяхното лечение. Тъй като има много пациенти с диабет сред възрастни реципиенти, наличието на съпътстващо исхемично сърдечно заболяване обикновено се определя по време на тестове за упражнения и се извършва коронарна ангиография, ако е необходимо.

Кандидатите за бъбречна трансплантация се характеризират със забавена евакуация от стомаха, която е причинена от диабет, периферна невропатия и преоперативно възбуда. Преди операцията е препоръчително да се използват антагонисти на Н2 рецептори, антиеметици, метоклопрамид или натриев цитрат. Може да се изисква очакване с анксиолитици, например мидазолам или диазепам. Както при всички спешни случаи, е необходима бърза индукция и интубация на пациента.

Основни методи на анестезия

Понастоящем бъбречната трансплантация използва различни варианти за обща комбинирана анестезия, като съставните части могат да бъдат:

• IA;
• в / в анестезия;
• RAA.

Когато общата комбинирана анестезия, заедно с надежден обезболяване, мускулна релаксация и защита, предоставена автономен контрол на вентилатора, която става особено важно по време на хирургични процедури близо до диафрагмата, обаче ОА е обикновено метод на избор.

Бъбречната трансплантация успешно използва методите на RAA - епидуралната и спиналната анестезия като компоненти на общата комбинирана анестезия. Въпреки това, рискът от неврологични усложнения в дългосрочен присъствието на катетъра в епидурално пространство може да се увеличи поради комбинация от възможно хипотония и антикоагуланти, особено на фона на първоначалния излишък хепаринизация след хемодиализа. RAA може да усложни оценката на интраваскуларния обем и ситуацията с предварителен обем. Индукция на анестезия: Хаекобарбитал IV 3-5 mg / kg, единична или Thiopental sodium iv 5 до 5 mg / kg, единична доза

+

Фентанил IV 3,5-4 μg / kg, единична доза

+

Мидазолам IV 5-10 mg веднъж месечно

Пропофол iv / 2 mg / kg веднъж

+

Фентанил IV 3.5-4 μg / kg веднъж.

Миорелаксация:

Атракуриум безилат в / 25-50 мг (0.4-0.7 мг / кг) веднъж или pipekuroniyu бромид / 4-6 мг (0.07-0.09 мг / кг) веднъж или цизатракуриум безилат в / в 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) еднократно. Индуцирането на анестезия може да се извърши с профол, тиопентал или етомидат върху фона на мониторинг на хемоцинамичните параметри. LS, които имат висок афинитет към протеини (напр. Тиопентал), трябва да се прилагат в понижени дози. Пропофолът се използва успешно за TBAV, а предимството му е намаляването на синдрома на POND.

Ако се подозира непълно изпразване на стомаха (особено при наличието на гастроезофагеален рефлукс или при периферна невропатия), са показани бърза индукция и интубация.

Тъй като повечето от тези пациенти имат хипертензия, широко използван бензодиазепин (мидазолам 5-15 мг) и фентанил 0.2-0.3 мг, за да се намали отговор стрес ларингоскопия и интубиране.

Интубация благоприятно използван недеполяризиращите мускулни релаксанти (атракуриум безилат и цизатракуриум безилат). Използването им е оправдано, тъй като отделянето на тези лекарства е независима от бъбречна функция, и те са унищожени от hoffmanovskoy елиминиране. Атракуриум безилат и цизатракуриум безилат мускулни релаксанти са предпочитани, защото те са по-малко зависими от бъбречна метаболизъм, въпреки че пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност може да се натрупват laudanozin, атракуриум метаболит. Laudanosine повдига MAC галантан в лабораторни животни, но не предизвиква подобен клиничен резултат при хора. Отговор към векурониум бромид може да бъде непредсказуемо с бъбречно заболяване, и се препоръчва намаляване на метаболитна функция след бъбречна трансплантация, че невромускулна мониторинг. Трябва да се избягва употребата на тръпукурониев бромид и пакурониев бромид. Действието им може да бъде удължено поради факта, че 80% от тези лекарства се елиминират през бъбреците.

Трансплантацията на бъбреците практически не използва деполяризиращи мускулни релаксанти. Сксаметониев хлорид в доза за интубация при пациенти с бъбречна недостатъчност може да повиши нивото на калиевата плазма със средно 0,5 mmol / l (максимум 0,7 mmol / l). Има съобщения за сърдечен арест и фатален изход при пациенти с начална хиперкалиемия при многократно приложение на суксаметониев хлорид. Нормалното плазмено ниво на калий, осигурено при последната хемодиализа, не е противопоказание за употребата на суксаметониев хлорид. Не може да се прилага при пациенти с плазмена концентрация на калий над 5,5 mmol / l или при пациенти с уремична невропатия. При тези условия не се използва техниката на последователни бързи индукционни промени и суксаметониев хлорид.

Поддържане на анестезията:

(обща балансирана анестезия на основата на изофлуран) Изофлуран вдишване 0.6-2 MAK I (в режим на минимален поток)

+

Динатриев оксид с кислородна инхалация 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост +

Мидазолам IV болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост или (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя чрез клинична приложимост или

(обща комбинирана анестезия въз основа на разширен епидурален блок)

Лидокаин 2% rr, епидурална I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacaine 0.5% rr, епидурално 1-2 mg / kg / h

+

Фентанил IV bolusno 0,1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

+

Мидазолам IV bolusno 1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост.

Миорелаксация:

Атракурий безилат 1-1,5 mg / kg / h или Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. Изофлуранът е лекарството, което се избира между инхалационните анестетици, защото Само 0,2% от това лекарство се метаболизира.

Изофлуранът образува неорганични флуориди в много малки количества; в допълнение, тя рядко причинява аритмии на сърцето. Изофлуранът също така има най-малък ефект върху СБ и бъбречния кръвоток в сравнение с други инхалационни анестетици.

Много обещаващо за използване в трансплантологията, севофлуран, поради минималния ефект върху чернодробната и бъбречната функция. Проучвания през последните години показват, че тя може да се използва без ограничения в режимите на ниски и минимални потоци на свежи газове.

Енфлуран няма значителни странични ефекти върху функцията на присадката, но нивата на неорганични флуоридни йони достигнат 75% от нивото на нефротоксичност не се препоръчва за употреба във връзка с това, енфлуран.

Халотанът все още се използва широко, но трябва да се има предвид, че при пациентите с CRF може да се увеличи аритмогенният му потенциал.

Динатриевият оксид често се изключва от състава на газообразната лекарствена смес, за да се избегнат щамовете на червата, особено при деца.

Фентанил се използва в обичайни дози, защото екскрецията му се осъществява главно чрез метаболизма в черния дроб.

Морфинът може да причини продължителни ефекти, като седация и респираторна депресия при бъбречна недостатъчност, поради натрупването на неговия активен метаболит, морфин-6-глюкуронид.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Спомагателна терапия

При възрастни бъбрекът се имплантира ретроперитонеално в горната част на таза, като се използва парамедицински долен коремен достъп. Деца с тегло под 20 kg обикновено използват имплантиране в коремната кухина. С реваскуларизацията на присадката при възрастни се извършва анастомоза на бъбречните съдове към иличната вена и артерия. Това може да изисква затягане на обикновените илюминати, което води до продължителност на исхемия на крайниците, обикновено до 60 минути. След като се извърши анастомозата, се възстановява кръвообращението на присадката и крайниците.

След отстраняване на съдовите клеми, разтворът на бъбречния консервант и отложената венозна кръв от крайника влизат в общата система на кръвообращението. Тази течаща кръв е сравнително богата на калиеви и киселинни метаболити, които дори при възрастни могат да имат силен системен хипотензивен ефект. Крайният етап на операцията включва имплантация на уретера за дренаж на урината.

[15], [16], [17], [18]

Стимулиране на първичната функция на бъбречния трансплант

За да стимулира бъбречната перфузия, кръвното налягане се поддържа на ниво над нормалното, което може да се постигне или чрез намаляване на дълбочината на анестезия, или чрез болусно приложение на кристалоиди и временна инфузия на допамин. Основните компоненти на инфузионната терапия са кристалоидите (натриев хлорид / калциев хлорид, изотоничен разтвор на натриев хлорид, балансирани солеви разтвори, които не съдържат K +) и CIP:

Допамин iv / 2-4 mcg / kg / min, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост

+

Натриев хлорид, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост

+

Прясно замразена плазма IV / 4-6 ml / kg / h, продължителността на прилагане се определя от клиничната приложимост

+

Албумин в / в 3 ml / kg, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост. По правило, по време на операция при пациенти с терминална CRF се препоръчва да се сведе до минимум IV инжектирането на течности, за да се предотврати претоварването с течност и да се намали необходимостта от следоперативна диализа. Трансплантацията на бъбреци е важно изключение от това правило. При отстраняване на васкуларните скоби доброто перфузия на новия трансплантиран бъбрек е основното условие за незабавното функциониране на трансплантацията, което пряко зависи от адекватния вътресъдов обем и липсата на хипотония. Целевата CVP трябва да бъде равна на или по-голяма от 10-12 mm Hg. Чл. Или ако има катетър в белодробната артерия, диастоличният DLA трябва да бъде по-голям или равен на 15 mm Hg. Чл. Ако тези стойности са по-ниски, тогава в трансплантирания бъбрек се появява по-често ОКН. Въпреки това, за да се постигне относителна хиперволемия, може да се изисква много по-голям обем течност. В някои проучвания типичните обеми са 60-100 ml / kg, което подчертава необходимостта от мониторинг на CVP. Според повечето автори типа на IV в инжектираната течност е по-малко важен. Изотоничен 0.9% разтвор на натриев хлорид - L C по избор, т.е. Съдържа голямо количество натрий (което е особено важно, ако се използва манитол) и не съдържа калий или лактат. В големи обеми, FFP и албумин са трансфузирани. Преливането на кръвта се извършва само при индикации. Интраоперативната загуба на кръвта обикновено е по-малка от 500 ml, но възможността от внезапен масивен кръвоизлив не се изключва. Понякога изтеглянето на съдови клеми води до значителна загуба на кръв, която трябва бързо да се допълни, за да се поддържа перфузията на трансплантирания бъбрек.

За да се стимулира незабавната функция на трансплантирания бъбрек и да се увеличи производството на урина, се прилагат диуретици. Фуроземид се прилага моментно болус точно преди премахване на скоби от възстановения бъбречната артерия и вена в доза от 2 мг / кг, и след това отново в доза 6 мг / кг на час използване перфузори. Трябва да се отбележи, че успешните бъбреците включване в кръвния поток на по-благоприятна картина може да го пълнят с кръв и бързото възстановяване на производството на урина от втората доза на бъбрек фуроземид може да се прилага или непълно отменен изцяло. Това се дължи на опасността от развитие на полиурия в ранния следоперативен период, което е особено важно при свързаната с бъбречна трансплантация.

Едновременно с инфузията на втората доза фуроземид прилагането на допамин в "бъбречната" доза от 2 μg / kg / min започва с перфузор. Допаминът често се използва за постигане на две цели. Има теоретични основания за използването му като DA2-рецепторен агонист при доза от 2-3 μg / kg / min, за да се осигури бъбречен кръвоток. Въпреки това, не е доказано, че подобрява оцеляването на трансплантацията, което може да се дължи на вазоконстрикция, причинена от циклоспорин. При дози от 5-10 μg / kg / min, бета-адренергичните ефекти могат да помогнат за поддържане на нормалната нервност. При по-високи дози преобладават алфа-адренергичните ефекти на допамина и кръвният поток в трансплантирания бъбрек може всъщност да бъде дори понижен. Ако въпреки адекватното попълване на BCC, хипотонията остава проблем, за предпочитане е да се използват бета-агонисти, като добутамин или допексамин. Стимулиране на диурезата:

Фуроземид IV болус 2 mg / kg, след това венозно за един час с перфузор от 6 mg / kg

+

Допамин iv в 2 mcg / kg / min след началото на кръвния поток през бъбреците, продължителността на приложението се определя от клиничната целесъобразност.

Процедура за бъбречна трансплантация

Бъбреците на донор се отстранява чрез отворена или лапароскопска хирургия, където перфузията се извършва охлажда разтвори, съдържащи относително високи концентрации на слабо проникващи агенти (манитол, Heta скорбяла) и концентрацията на електролити за сближаване вътреклетъчното ниво; бъбрекът се съхранява в замразен разтвор. С този метод на приготвяне бъбречната функция е добре запазена при условие, че бъбречната трансплантация се осъществява в рамките на 48 часа. Ако през това време не се използва бъбреците, е възможно да се увеличи трайността на бъбреците екс виво преди 72 часа от непрекъснат хипотермичен пулсативната перфузия на обогатен на кислород изготвен въз основа на плазмата, разтворът за перфузия.

Преди трансплантация може да изисква диализа, за да се осигури относително нормално състояние на обмяната на веществата, но алографти от живи донори да оцелеят по-добри получатели на комфорт, които не са започнали преди трансплантацията продължителна диализа. Нефректомията обикновено не се изисква, ако няма инфекциозен процес в бъбреците Ви. Не е известно дали кръвопреливането е полезно за пациенти с анемия, които ще получат алографт; трансфузията може да повиши чувствителността на пациентите към алоантигени, но алографът може да оцелее по-добре при трансфузионни, но не чувствителни реципиенти; може би това се дължи на факта, че трансфузията предизвиква някои форми на толерантност.

Трансплантираният бъбрек обикновено се намира в храсталака. Формулират анастомози на бъбречни съдове с илични съдове, донорният уретер се имплантира в пикочния мехур или се образува анастомоза с уретъра на реципиента. Наблюдаването на пикочния мехур - уретрата се наблюдава при 30% от реципиентите, но обикновено няма сериозни последици.

Режимите на имуносупресивната терапия са разнообразни. Циклоспоринът се прилага интравенозно интравенозно по време на или непосредствено след трансплантацията и след това перорално в дози, при които рискът от токсичност и отхвърляне е минимален и концентрацията му в кръвта се поддържа повече от 200 ng / ml. В деня на трансплантацията глюкокортикоидите се прилагат интравенозно или орално; дозата се намалява до минимум през следващите 12 седмици.

Въпреки използването на имуносупресори, повечето получатели имат един или повече епизоди на отхвърляне. Повечето случаи могат да бъдат незначителни, субклинични, така че те никога да не бъдат открити; но те допринасят за развитието на недостатъчност, увреждане на присадката или и двете. Признаците за отхвърляне варират в зависимост от вида им.

Ако диагнозата е клинично неясна, отхвърлянето може да бъде диагностицирано чрез перкутанна биопсия на пункцията. Биопсия помага разграничат медиирана от антитела и Т-лимфоцити, медиирани отхвърляне и идентифициране на други причини за неуспех на присадката или увреждане (например, интоксикация калциневринови инхибитори, диабетна нефропатия, хипертонична или инфекция полиома тип I). По-точни тестове за прецизиране на диагнозата на отхвърляне включват определяне на нивото на тРНК кодираща отхвърляне медиатори в урината и генетична експресия профил на биопсични проби, използвайки ДНК Microsample.

Хроничната алотрансплантатна нефропатия води до недостатъчност или увреждане на трансплантацията 3 месеца след трансплантацията. По-голям брой случаи възникват поради причините, изброени по-горе. Някои експерти предполагат, че този термин трябва да се използва, за да опише отказ или повреда на присадката при биопсията установи, че хронична интерстициална фиброза и тубулна атрофия не се случи не по друга причина.

Интензивната имуносупресивна терапия (например, с използване на импулсна терапия с високи дози глюкокортикоиди или антилимфоцитен глобулин) обикновено спира ускореното или остро отхвърляне. Ако имуносупресорите са неефективни, дозата се намалява и хемодиализата се възобновява, докато не бъде избрана друга трансплантация. Нефректомията на трансплантирания бъбрек е необходима в случай на хематурия, възпаление в областта на трансплантацията или появата на треска след спиране на употребата на имуносупресори.

Бъбречна трансплантация при деца

За разлика от възрастните, трансплантацията на бъбреци при деца използва вътрешно-коремен орган. Това позволява на бъбрека, т.е. Орган с голям размер, който се вписва в много малко дете и по този начин увеличава броя на възможните донори. Обаче поставянето на охладена присадка може да причини остра хипотермия и да приеме относително голяма BCC на детето. Хипотонията, причинена от тези фактори, възниква в момента, когато е необходима адекватна перфузия на присадката. За да се предотврати хипотензия и ОКН като пряка последица от нея, вазоактивните лекарства се използват за поддържане на кръвното налягане в нормални граници. По правило бъбреците, взети от живи донори, обикновено функционират незабавно, докато за бъбреците на мъртвите е характерна забавена функция - продукцията на пикочните пътища се възобновява само след няколко часа. При провеждането на инфузионна терапия това трябва да се има предвид. Във всеки случай бъбречният бъбрек първоначално ще произведе обема на урината при възрастни, който трябва да се има предвид при поддържаща инфузионна терапия.

Коригиране на нарушенията

Времевите периоди на олигурия или анурия, които са следствие от ОКН, се проявяват в кадавърна трансплантация в една трета от случаите. По този начин обемът на инфузионната терапия трябва да се изчисли по такъв начин, че при достатъчно ниво на относителна хиперволемия да се избегне риска от вътрешно- и следоперативен белодробен оток. Времето на исхемия за органи, получени от живи донори, е минимално и обикновено се наблюдава незабавно уриниране (основната функция на трансплантацията).

Събуждането често е придружено от болка и хипертония, които са особено опасни при пациенти с диабет, които имат съпътстваща ИХД. В такива случаи следва да се прилага силни аналгетични лекарства (опиоиди, трамадол или местни анестетици чрез епидурален катетър) и антихипертензивни лекарства, за да се избегне миокардна исхемия.

Други ранни следоперативни усложнения включват ателектаза, кръвоизлив и тромбоза на съдовия анастомоза, уретерите запушване или повреда, както и стремежа на стомашно съдържимо. Може би развитието на хипер-остро отхвърляне, което води до анурия; за окончателна диагноза е необходима бъбречна биопсия. Това усложнение стана доста рядко, тъй като рутинно се извършват процедури за определяне на съвместимостта на системата ABO и кръстосаната реакция ("кръстосана") на серума на реципиента до донорни лимфоцити.

Имуносупресията с "тройна терапия" (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) обикновено започва преди трансплантацията на органи от свързани донори или след трансплантация на падащи бъбреци.

[19], [20], [21], [22],

Бъбречна трансплантация: противопоказания

Основните противопоказания за бъбречна трансплантация, включват активно злокачествено заболяване или инфекция, тежки сърдечносъдови заболявания, пресен миокарден инфаркт и краен стадий на заболяване в други системи. Относителни противопоказания, специфични за бъбречна трансплантация, са заболявания, при които пристъпите в трансплантирания бъбрек - хемолитично-уремичен синдром, мембранопролиферативен гломерулонефрит, пролиферативни и метаболитни разстройства, които причиняват токсични депозити в бъбреците (например, подагра, oksaloz). Въпреки това, при пациенти с такива проблеми в продължение на много години след трансплантацията може да са в добро състояние, и такъв сценарий често се разглежда като подходящ. Диабетна нефропатия също може да се повтори в присадката, но диабет вече не се счита за противопоказание за трансплантация, както и най-успешни и перспективни са един етап бъбречна трансплантация и панкреаса. Като комбинира черен дроб и бъбрек с бъбречна клинична проява на чернодробна недостатъчност също вече не е непреодолимо препятствие. Успешно опит комбинира едновременно трансплантация на черния дроб и бъбреците, включително от свързани донори, уверява на достатъчно възможности за такива операции.

Каква е прогнозата на бъбречната трансплантация?

Най-голям брой случаи на отхвърляне и други усложнения възниква в рамките на 3-4 месеца след трансплантацията; повечето пациенти възстановяват нормалното си здраве и активност, но трябва постоянно да приемат поддържащи дози от имуносупресори.

През първата година преживяемостта за трансплантация от живи донори е 98% за пациентите и 94% за трансплантации; когато се използва присадка от донорски трупове, тази честота е съответно 94 и 88%. Освен това годишната смърт на трансплантацията е 3-5% при бъбречна трансплантация от живи донори и 5-8% при бъбречна трансплантация от донорски трупове.

От пациентите, чиято оцеляването на присадката е повече от 1 година, / умира от други причини с нормално функциониращ трансплант; y / развива хронична алографтна нефропатия на фона на провал на трансплантационна функция в рамките на 1-5 години. Честотата на късните разстройства е по-висока при пациентите от раждането на Negroid, отколкото при белите пациенти.

Измерването на ултразвуков доплер на връх систолното и теледиастолна минимален ток в бъбречни сегментни артерии след 3 или повече месеца след процедура като бъбречна трансплантация може да ви помогне да оцени прогноза, но за "златен стандарт" е периодично определяне на серумния креатинин.

Мониторинг

Дори преди индуцирането на анестезия трябва да започне рутинно ЕКГ мониторинг (за предпочитане с мониторинг на ST-shift). Трябва също така да се използват невромускулни и температурни наблюдения (централна и периферна температура). Хипотермията води до вазоконстрикция, увеличава кървенето и когато пациентът се затопли, управлението на течливостта е сложно. Необходимо е да се поддържат и поддържат условията на нормотерапия, като се използват нагряващи матраци, въздушни нагреватели и затопляне на течности за интравенозно приложение.

Мониторирането на CVP е задължително, тъй като това е основният наличен индикатор при оценката на интраваскуларния обем, въпреки че централните диализни стенози често се появяват при пациенти, получаващи диализа през централните венозни линии. Катетеризацията на белодробната артерия и инвазивното измерване на BP може да са необходими при пациенти с тежко сърдечно-съдово заболяване. Провеждането на непрекъснато наблюдение на системното кръвно налягане може да гарантира, че някоя от неговите динамики няма да остане незабелязана. Внезапни и изключително бързи промени в кръвното налягане са типични за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, невалиден по време на острата реперфузията, тъй като степента и скоростта на хипотония до голяма степен определят честотата на постоперативно CACH. Задачата на анестезиолога е своевременното откриване на първите признаци на хипотония и тяхната своевременна и адекватна корекция.

Оценка на състоянието на пациента след операцията

Продължителността на операцията (3-5 часа), употребата на лекарства с преобладаващ екстрахепатален метаболизъм предполагат възможността за ранно екстраждане на операционната маса. Затова акцентът в ранния следоперативен период трябва да се обърне към предотвратяване на гадене и повръщане, ефективна оксигенация чрез постоянна доставка на кислород чрез Хъдсън изключване маска на предпоставки хипотермия, втрисане и предотвратяване на появата на тремор на мускулите. За тази цел се използват нагрявани матраци, термопласти, опаковане на пациента с одеала, фолио и др. Спазването на адекватна термо голямо значение, тъй като процедурата за ранно детоксикация екстракорпорална плазмафереза се използват много често се използва наскоро при бъбречна трансплантация, може значително да намали температурата на тялото. Условията са активно текущо инфузионна терапия, особено в присъствието на парадоксален полиурия много важно volaemia постоянен контрол, която се извършва чрез непрекъснато или периодично наблюдение на CVP.

Трябва да се отбележи тенденцията към ранно активиране на пациенти с трансплантиран бъбрек. Големият брой движения и способността за ходене до края на първия ден от постоперативния период предполагат изключително стриктно проследяване на пациентите от персонала.

[23], [24], [25]