Коагулограма

„Коагулограма“ обикновено се отнася до набор от скринингови тестове за хемостаза: протромбиново време (PT), превърнато в INR, активирано парциално тромбопластиново време (aPTT), фибриноген (обикновено методът на Клаус), често тромбиново време (TT) и D-димер. PT/INR оценява „външния“ път на коагулация (чувствителен към фактори VII, X, V, II, I) и се използва за управление на варфарин; aPTT отразява „вътрешния“ път (XII, XI, IX, VIII и общи фактори) и исторически се използва за терапия с нефракциониран хепарин (UFH); TT реагира на тромбиновата активност и наличието на хепарин/тромбинови инхибитори; D-димерът е маркер на фибринолизата (разграждането на омрежен фибрин). Фибриногенът според Клаус е количествен тест: колкото по-бързо се съсирва силно разредената плазма след добавянето на тромбин, толкова по-висока е концентрацията на фибриноген. PubMed

Важно: Скринингът не замества задълбочената диагностика. Например, ако се подозира антифосфолипиден синдром (лупусен антикоагулант, LA), са необходими специализирани фосфолипидно-зависими тестове (скрининг/смесени/потвърдителни с повишени фосфолипиди) и локални референтни/гранични стойности съгласно препоръките на ISTH-SSC. По подобен начин, за DIC се използват унифицираните скали за оценка на ISTH, които отчитат тромбоцитите, PT, фибриногена и продуктите от разграждането на фибрина. PubMed

Коагулационен профил се предписва при кървене, преди операция/инвазивни процедури, за чернодробно заболяване, за скрининг за дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК), за тромбоза (заедно с D-димер съгласно алгоритми) и за мониторинг на антикоагулантите. Въпреки това, „предоперативен панел за всички“ без индикация е практика, критикувана в много насоки: аномалии без клинично значение са често срещани и водят до ненужни забавяния. Интерпретацията винаги се основава на анамнезата на пациента (включително лекарства) и клиничния преглед. nice.org.uk

Отделен раздел е антикоагулантната терапия. INR е стандартизиран за варфарин, използвайки ISI и MNPT, докато aPTT е по-малко стандартизиран и силно зависи от реагента/устройството. За нефракциониран хепарин (UFH) много центрове преминават към анти-Xa поради превъзходните му аналитични свойства в определени ситуации. DOAC (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, едоксабан) непредсказуемо удължават PT/aPTT и могат да маскират дефицити на факторите – познаването на тяхната употреба е от решаващо значение. ScienceDirect

Как да вземете теста правилно: предварителният анализ определя половината от резултата

Натриев цитрат 3,2% (0,105-0,109 M) се използва за тестове за обвивка при съотношение кръв:антикоагулант 9:1. Епруветката трябва да бъде напълнена ≥80% до маркировката, в противен случай разреждането ще бъде неточно и времената ще бъдат изкуствено удължени. Високият хематокрит (>55%) изисква преизчисляване на обема на цитрата, в противен случай тестовете за обвивка ще бъдат фалшиво удължени. Следвайте процедурата за събиране и избягвайте замърсяване с EDTA или хепарин от други епруветки/катетри. www1.wfh.org

Кръвта трябва незабавно да се смеси с цитрат (внимателно обърнете епруветката), след което бързо да се достави в лабораторията; забавяния, хемолиза, липемия, охлаждане/прегряване и непълно центрофугиране изкривяват резултатите. Много грешки са логистични: дълги пътувания, неправилни температури, изтекли капачки. Преданалитичните насоки (CLSI/ISCH/WFH) подчертават: постоянната лабораторна среда и повторяемите условия са по-важни от редките „гранични“ резултати. onlinelibrary.wiley.com

Вземането на проба от венозен катетър е допустимо само след адекватно промиване; в противен случай пробата ще съдържа следи от хепарин и TT/aPTT ще стане „безкрайно“. При DOAC, събирането на пробата при „троф“ (минималната концентрация преди следващата доза) намалява риска от фалшиви удължавания; не забравяйте да включите точния час на приложение във формуляра за насочване. При инфузии с нефракциониран хепарин е по-подходящо да се наблюдава анти-Xa с ясна времева референтна точка. ashpublications.org

При бременни жени хемостазата е физиологично „изместена“ към хиперкоагулация: нивата на фибриноген и D-димер се повишават, а нивата на PT/aPTT са леко скъсени. Някои насоки не препоръчват използването на D-димер като скринингов тест за дълбока венозна тромбоза (ДВТ) по време на бременност; по-добре е да се разчита на клинична и ултразвукова диагностика. Предложени са модифицирани скали (различни прагове за фибриноген и PT) за DIC в акушерството, тъй като „небременните“ стандарти не са приложими .

Как да се разчитат PT/INR, aPTT, TT, фибриноген

ПТ/INR. Удължаването на ПТ (повишено INR) показва дефицит/инхибиране на външни/общи фактори на пътя (VII, X, V, II, I), типични за варфарин, дефицит на витамин К, чернодробно заболяване, дисеминирана интраваскуларна коагулация и масивни трансфузии. INR е стандартизиран (ISI/MNPT) и е подходящ за динамично/междулабораторно сравнение; целевите интервали за варфарин зависят от показанието (обикновено 2,0-3,0). DOAC могат леко да "колебаят" ПТ в зависимост от реагента, но INR за DOAC не е информативно. PubMed

АРТТ. Удължаването на aPTT отразява дефицит на вътрешния път (XII, XI, IX, VIII) или наличието на инхибитор (нефракциониран хепарин, директни тромбинови инхибитори, лупусен антикоагулант). Ако aPTT е удължен, следващата стъпка е смесен тест (1:1 с нормална плазма): корекцията показва дефицит на фактор, докато некорекция показва инхибитор (LA, хепарин/дабигатран). Имайте предвид влиянието на DOAC: те често осигуряват непълна корекция по време на смесения тест, имитирайки инхибитор. PubMed

Тромбиновото време (ТВ). Много чувствително към хепарин и дабигатран (други директни тромбинови инхибитори), както и към тежък фибриногенен дефицит/дисфибриногенемия. Ако ТВ е удължено и рептилазното време е нормално, причината най-често е хепарин/дабигатран (рептилазата не е чувствителна към тях). Това помага за разграничаване на фибриногенния дефицит от лекарствено-индуцираните ефекти. jthjournal.org

Клаус фибриноген. Това е количествен стандарт: плазмата се разрежда, добавя се тромбин и концентрацията се изчислява въз основа на времето на съсирване. Методът е резистентен на инхибитори в клинични диапазони. Намаляването е характерно за дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК), масивна кръвозагуба/разреждане и тежки хепатопатии; увеличението показва възпаление и бременност. При ДИК оценката на фибриногена е включена в ISTH оценката. clsi.org

D-димер: Къде е мощен и къде е безполезен

D-димерът е високочувствителен, но нискоспецифичен маркер за разграждане на омрежен фибрин. Използва се в алгоритми DWI/PE само с ниска/умерена вероятност преди теста (напр. според Wells): отрицателен тест избягва КТ/ултразвук, докато положителен тест изисква образна диагностика. Специфичността намалява по време на бременност и определени клинични ситуации (онкология, възпаление, след операция), така че насоките препоръчват да не се разчита на D-димер като „решаващ“ тест. Съществуват валидации за POC-D-димер, но правилното насочване съгласно клиничните насоки е от съществено значение. nice.org.uk

При ДИК, D-димерът почти винаги е повишен, но сам по себе си не поставя диагноза – необходим е ISTH резултат, като се вземат предвид тромбоцитите, PT и фибриногенът (и тяхната динамика). При амбулаторни пациенти с COVID-19 и други възпаления, D-димерът често е фалшиво положителен; решенията за антикоагулация не се вземат само въз основа на него. jthjournal.org

Тестове за INR и D-димер са налични за място на предоставяне на медицинска помощ (POC); професионалните дружества (ICSH) подчертават необходимостта от локално валидиране, обучение на персонала и протоколи за външно осигуряване на качеството; „опростеният“ режим не замества стандартите. onlinelibrary.wiley.com

Лупусен антикоагулант (LA) и смесени тестове: нюанси

При съмнение за антифосфолипиден синдром се извършва LA панел: скрининг (dRVVT/LA-чувствителен aPTT), смесен тест (1:1) и потвърждение с излишък от фосфолипиди; интерпретацията се основава на локални гранични стойности и нормализиране на PNP (препоръки на ISTH-SSC). Важно е в направлението да се посочи употребата на антикоагуланти, особено DOAC, тъй като те изкривяват LA тестовете и могат да доведат до фалшиво положителен инхибиторен профил. В съмнителни случаи се използват адсорбенти на DOAC или тестът се пренасрочва след пиковата концентрация. PubMed

Ако aPTT е удължен, смесеният тест коригира – търсят се факторни дефицити (VIII/IX/XI), вродени или придобити; ако не коригира – помислете за инхибитор (LA, UFH, дабигатран). Ако се използва хепарин, фокусирайте се върху TT и anti-Xa. Това спестява време и предотвратява ненужни панели за „коагулопатия“ без алгоритъм. PubMed

Антикоагуланти: Какво, как и как да се наблюдава

Варфарин → INR (стандартизирано по ISI/MNPT). Междулабораторната вариабилност е сведена до минимум чрез калибриране; редовното наблюдение е ключово за безопасната терапия. PT в секунди не е междулабораторно сравнимо; за клинична употреба използвайте INR. PubMed

Нефракциониран хепарин (НФХ): традиционно aPTT (атрофичен тромбоемболичен път на кръвта), но в реалната практика, анти-Ха (целеви 0,3-0,7 IU/mL) често е по-добър, особено при възпаление/факторен дефицит/DIC, когато aPTT варира. В ситуации на резистентност към хепарин, ASH подчертава предимствата на анти-Ха. Болусът/инфузията на НФХ изисква прецизно определяне на времето за вземане на пробата. ashpublications.org

НМНХ (еноксапарин и др.): Рутинно наблюдение не е необходимо; анти-Ха се използва при необходимост (бременност, екстремно наддаване на тегло, бъбречна недостатъчност). Насоките на ASH за НМНХ подчертават, че често е достатъчно коригиране на дозата въз основа на бъбречната функция, а не рутинно анти-Ха. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

DOACs: PT/aPTT не са подходящи за оценка на ефекта и са силно зависими от реагента. Ако е необходима количествена оценка, се използват калибрирани анти-Xa (за Xa инхибитори) или ехо-тромбин/е-карининови тестове за дабигатран – но това не е за рутинна употреба, а за специални клинични ситуации (кървене, преди спешна операция, предполагаемо натрупване). DOACs могат да изкривят диагностиката на левия предсердиен нерв и смесените тестове. ScienceDirect

DIC синдром и „коагулограма при тежък пациент“

За ДИК се използва ISTH системата за оценяване (класическа версия и актуализации): вземат се предвид тромбоцитите, PT, фибриногенът, FDP/D-димерът и динамиката; общ резултат ≥5 показва явна ДИК. Предложени са модификации на скалата за бременност поради физиологично повишени нива на фибриноген и D-димер и други хемостатични промени. На практика ключовото е да се повтарят измервания и да се лекува основната причина, а не да се „коригира броят“ поотделно. practical-haemostasis.com

При чернодробна недостатъчност, PT/INR често е удължено, но това не е чиста хипокоагулация: антикоагулантните протеини (антитромбин, протеини C/S) са едновременно намалени и балансът е непредсказуем. Съотношенията D-димер/фибриноген и клиничната оценка помагат за разграничаване на „прост“ профил на хепатогенна коагулопатия от дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Решенията за кръвопреливане преди инвазивни интервенции се вземат индивидуално. (Алгоритмите се простират отвъд основния коагулационен профил, но е важно да се помни този сложен баланс.)

Таблица за бърза интерпретация (указание; използвайте справочните материали на вашата лаборатория)

Ситуация	Какво означава това?	Следващата стъпка
PT/INR ↑, aPTT N	Дефицит на витамин К, дефицит на витамин К/варфарин, черен дроб, DIC (ранен)	Оценете лекарствата, направете чернодробни функционални изследвания; ако е варфарин, коригирайте дозата според INR. PubMed
APTT ↑, PT N	Дефицит на VIII/IX/XI, LA, UFH/дабигатран	Смесен тест (корекция = дефицит; липса = инхибитор), TT/анти-Xa за предполагаем хепарин. PubMed
ПТ ↑ и аПТТ ↑	ДИК, тежка чернодробна дисфункция, разреждане на масата, дефицит на общ фактор	Клаус фибриноген, тромбоцити, D-димер, ISTH DIC оценка. jthjournal.org
ТТ рязко ↑	Хепарин/дабигатран, тежка хипо/дисфибриногенемия	Време на рептилаза, фибриноген на Клаус, лекарства. jthjournal.org
Фибриноген ↓	ДИК, масивна загуба на кръв/разреждане, черен дроб	Оценете ISTH резултата и клиничната картина на кървене; обмислете криогенен/фибриногенен концентрат, ако е показано. practical-haemostasis.com
D-димер ↑ (ниска вероятност за ДВТ/БЕ преди теста)	Тромбоза е възможна, но специфичността е ниска.	Следвайте алгоритъма за образна диагностика; ако D-димерът е нисък, изключете тромбоза без образна диагностика. nice.org.uk
Подозрение в Лос Анджелис	Фосфолипидно-зависим инхибитор	Пълен LA панел (скрининг-смесен-потвърждение), разглеждане/изключване на интерференция от DOAC. PubMed
Терапия с нефракциониран хепарин (НФХ)	Цел = терапевтично ниво на антикоагулация	Предпочитайте анти-Xa 0,3-0,7 IU/mL (или aPTT според местните граници); вземане на проби по време. ashpublications.org
Варфарин	Доза по INR	Стандартизирано наблюдение; избягвайте тълкуването на „PT в секунди“. NCBI
ДОАК	ПТ/аПТТ са непредсказуеми	За количествена оценка се препоръчват калибрирани специфични тестове; уведомете лабораторията за получаване. ScienceDirect