Остър тубулоинтерстициален нефрит

Тубулоинтерстициалният нефрит не е много често срещан, но това заболяване често остава недиагностицирано поради относителната неспецифичност на клиничните симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини остър тубулоинтерстициален нефрит

Острият тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с изразени възпалителни промени в структурите на бъбречния интерстициум с инфилтрация предимно от лимфоцити (до 80% от всички клетки), както и полиморфонуклеарни левкоцити, а грануломи се откриват по-рядко. В епитела на тубулите се определят оток, клетъчна дистрофия и огнища на некроза. Имунохистохимичните изследвания обикновено не разкриват имуноглобулинови отлагания в интерстициума.

Подробната анамнеза ни позволява да установим причината за острия тубулоинтерстициален нефрит. При повече от 60% от пациентите развитието на заболяването се дължи на употребата на лекарства. Приносът на инфекциозните агенти за развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит в момента намалява.

Група	Най-честите причини
Лекарства	Антибактериални лекарства Пеницилинови производни, цефалоспорини, сулфонамиди, рифампицин, ципрофлоксацин, еритромицин, ванкомицин Нестероидни противовъзпалителни лекарства Диуретици Тиазиди, фуроземид, триамтерен; Ацикловир, алопуринол, каптоприл, клофибрат, фенофибрат, H2 - блокери, омепразол, интерферон алфа, фенотиазинови производни, варфарин. Друго
Инфекции	Бактериални: стрептококи, бруцелоза, легионелоза, микоплазма, сифилис, туберкулоза, рикетсиоза Вирусни: причинени от цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, хантавируси, парвовирус B19, HIV Паразитни инфестации: токсоплазмоза, лайшманиоза
Системни заболявания	Саркоидоза, системен лупус еритематозус, болест и синдром на Сьогрен
Различни	Идиопатичен Свързано с едностранен или двустранен увеит

Острият тубулоинтерстициален нефрит се развива в отговор на повечето използвани в момента лекарства, но много случаи могат да се отдадат на трудно предвидима индивидуална непоносимост. Някои класове лекарства (антибактериални лекарства, НСПВС) причиняват остър тубулоинтерстициален нефрит особено често.

Острият тубулоинтерстициален нефрит, причинен от НСПВС, обикновено се развива години след продължителна употреба на тези лекарства. Рисковата група се състои предимно от пациенти в напреднала възраст. Механизмите за развитие на протеинурия, често достигаща нефротични нива, не са напълно изяснени; директното увреждане на гломерулните структури се счита за най-вероятно.

Инфекциите и паразитните инвазии, които са основната причина за остър тубулоинтерстициален нефрит в детска възраст, играят значително по-малка роля при възрастните. Развитието на инфекциозен остър тубулоинтерстициален нефрит протича при септични състояния, понякога се образуват микроабсцеси в интерстициума. Рисковата група за развитие на остър инфекциозен тубулоинтерстициален нефрит са HIV-инфектираните хора, възрастните хора, пациентите със захарен диабет, както и тези, приемащи цитостатици или имуносупресори.

Остър тубулоинтерстициален нефрит се наблюдава при системни заболявания: болест и синдром на Сьогрен, системен лупус еритематозус и особено често при саркоидоза.

Специален вариант на остър тубулоинтерстициален нефрит, понякога с изключително бързо влошаване на бъбречната функция, е характерен за емболия на интрареналните артерии от холестеролни кристали, отделени от детрита на липидното ядро на атеросклеротична плака, локализирана в коремната аорта или бъбречните артерии. Освобождаването на холестеролни кристали в кръвния поток се случва, когато целостта на фиброзната капачка на атеросклеротичната плака е нарушена по време на ендоваскуларни интервенции, включително ангиографски, както и при травми и предозиране на антикоагуланти.

В случаите, когато причината за острия тубулоинтерстициален нефрит не е установена, заболяването се нарича идиопатично. Описва се специален вариант на идиопатичен тубулоинтерстициален нефрит в комбинация с остър увеит (едностранен или двустранен). Заболяването се развива най-често при юноши и млади жени.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми остър тубулоинтерстициален нефрит

Симптомите на остър тубулоинтерстициален нефрит включват признаци на остра бъбречна недостатъчност (предимно олиго- и анурия) и неспецифични симптоми - треска.

Лекарствено индуциран остър тубулоинтерстициален нефрит

За диагностицирането на лекарствено-индуцираната етиология на остър тубулоинтерстициален нефрит, откриването на така наречената алергична триада е от голямо значение:

• треска;
• макулопапулозен обрив;
• артралгия.

Симптомите на лекарствено-индуциран остър тубулоинтерстициален нефрит зависят от лекарството, което причинява увреждане на бъбреците.

Острият тубулоинтерстициален нефрит, свързан с употребата на бета-лактамни антибиотици (особено метицилин, който сега практически не се използва), се характеризира с комбинация от лекарствено-алергична триада с признаци на бързо нарастващо влошаване на бъбречната функция. Около 1/3 от пациентите се нуждаят от хемодиализа.

Лекарствената етиология на острия тубулоинтерстициален нефрит, особено в случаите на вече развита остра бъбречна недостатъчност, се потвърждава от факта на прием на лекарства, често за продължителен период от време, непосредствено преди началото на заболяването и изключването на други причини за бъбречно увреждане.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Остър тубулоинтерстициален нефрит при системни заболявания

При пациенти със саркоидоза е описано развитие на остра бъбречна недостатъчност при наличие на голям брой саркоидни грануломи в бъбречния тубулоинтерстициум. Този вариант на бъбречно увреждане обикновено се наблюдава при изразена клинична активност на заболяването.

Холестеролната емболия на интрареналните артерии се счита за специален вариант на исхемична болест на бъбреците. В допълнение към значителните интраренални хемодинамични нарушения, холестеролните емболи причиняват развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит, чиято особеност е преобладаването на еозинофили във възпалителния инфилтрат. Характерни са олиго- и анурия, изразено повишаване на кръвното налягане и болка в лумбалната област. Наред с бъбречните артерии, артериите на долните крайници (характерни са типични исхемични болки), артериите на червата и панкреаса (съответно симптоми на "коремна жаба" и остър панкреатит) и кожата често действат като мишени за холестеролни емболи. Холестеролната емболия на артериите на кожата е съпроводена с ретикуларно ливедо и образуване на трофични язви. Бъбречната недостатъчност, която се проявява при масивна емболия на холестеролни кристали, е практически необратима в повечето случаи.

Най-характерният клиничен признак на бъбречно тубулоинтерстициално увреждане, свързано с употребата на китайски билки, съдържащи аристолохинова киселина, е бъбречната недостатъчност с различна степен на тежест.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Идиопатичен остър тубулоинтерстициален нефрит

Клиничната картина е представена от жажда, полиурия, постепенно присъединяващи се признаци на влошаване на бъбречните функции, както и треска, загуба на тегло. Предният увеит предшества появата на признаци на бъбречно увреждане или се появява едновременно с него.

Диагностика остър тубулоинтерстициален нефрит

Лабораторна диагностика на остър тубулоинтерстициален нефрит

Наблюдава се протеинурия; стойността ѝ, като правило, не надвишава 1-2 g/ден. Протеинурията на нефротично ниво показва връзка между острия тубулоинтерстициален нефрит и приема на НСПВС. Острият тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с хиперкреатининемия, хиперкалиемия, повишена концентрация на С-реактивен протеин и понякога повишена СУЕ.

За лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит, както и за емболия на интраренални артерии от холестеролни кристали, са характерни еозинофилия и еозинофурия в кръвта. В урината често се откриват левкоцитни цилиндри. При емболия се наблюдава и повишаване на СУЕ и концентрацията на С-реактивен протеин в кръвта.

Типичен признак на остър лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит, предизвикан от бета-лактамни антибиотици, е хематурията, която е изключително рядка при тази форма на бъбречно увреждане с други етиологии. Освен това се установява повишаване на серумната активност на чернодробните ензими; често - изразена еозинофилия.

Идиопатичният остър тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с повишаване на СУЕ, хипергамаглобулинемия и еозинофилия в кръвта.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Инструментална диагностика на остър тубулоинтерстициален нефрит

Ултразвуковото изследване разкрива нормални или уголемени размери на бъбреците. Повишената интензивност на ултразвуковия сигнал от бъбречната кора показва тежестта на интерстициалното възпаление. Абдоминалната компютърна томография е неинформативна.

Кожната биопсия може да потвърди диагнозата емболия на холестеролни кристали.

Лечение остър тубулоинтерстициален нефрит

Лечението на остър тубулоинтерстициален нефрит се състои предимно в справяне с основната причина, като например спиране на лекарството или лечение на инфекцията. Целесъобразността от предписване на глюкокортикостероиди за остър лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит не е доказана. Употребата им се счита за оправдана в случаите, когато бъбречната недостатъчност продължава повече от 7 дни след спиране на лекарството. Предпочитат се кратки курсове с високи дози преднизолон.

Предотвратяването на остър тубулоинтерстициален нефрит е възможно само по отношение на лекарствения му вариант. Предписването на лекарства, които могат да предизвикат развитието му при рискови групи (особено при възрастни хора), трябва да се извършва с повишено внимание. Дългосрочната употреба на тези лекарства, особено във високи дози, от пациенти в напреднала и старческа възраст е нежелателна.