Първичен хиперпаратироидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм може да настъпи на всяка възраст, но децата рядко се разболяват. Наследствените форми на болестта обикновено се проявяват в детството, юношеството и младостта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

Снимка на разпространението на болестта се променя коренно в началото на 70-те години на миналия век, когато Съединените щати и след това в Западна Европа автоматичен биохимичен кръвен анализатор бяха включени в общата медицинска практика, както и за броя на необходимите компоненти редовни лабораторни изследвания на всички амбулаторни и хоспитализирани пациенти Нивото на общия калций в кръвта също е включено в здравната система на тези страни. Този новаторски подход за диагностика лаборатория е довело до идентифицирането на голям брой неочаквани на пръв поглед, "без симптоми" при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм, които не биха били диагностицирани с конвенционален клинична. Честотата е увеличил 5 пъти, и разбирането на болестта, обикновено придружени с тежки разрушителни промени в костите, камъни в бъбреците, психичното здраве и стомашно-чревни усложнения, се промени драматично през годините. Стана ясно, че болестта има дълга латентен период malosimptomno поток, а структурата е доминиран изтрити субклинична форма патология.

Ежегодно десетки хиляди (в САЩ - 100 000) нови пациенти с хиперпаратиреоидизъм започват да се появяват в развитите страни по света, повечето от които са подложени на хирургично лечение.

Такава висока честота се дължи на ефекта от "припадъците" на предишни акумулиращи малосимптоматични случаи на заболяването в популацията. За 90-та година на заболеваемост фигури започнаха да спадат, но в държави, където системите на калций в кръвта скрининг са въведени по-късно, ситуацията с увеличаване на честотата епидемиологично повтори (например, Пекин, Китай). Modern честота, определена чрез големи епидемиологични проучвания в Рочестър (Минесота, САЩ), показва намаляване на заболеваемостта от 75 до 21 случая на 100 000 души, обяснява "измиване далеч" на натрупаните преди случаи на болестта.

Въпреки това, едно неотдавнашно проучване на точната честота на първичния хиперпаратиреоидизъм при жените на възраст 55-75 години в Европа разкри продължаващата висока честота - 21 през 1000, което се равнява на общия брой на населението от 3 случая на 1000 души население.

Не по-малко интересни са данните от аутопсионните проучвания на паращитовидните жлези при хора, починали от различни причини. Честотата на морфологичните промени, съответстващи на различните форми на хиперпаратиреоидизъм, е 5-10% от всички аутопсии.

Обсъжда няколко фактора, които могат да повлияят на промяна в честотата на първичната хиперпаратиреоидизъм. Сред тях, неочаквано високо ниво на хората, особено по-възрастните, с недостиг на витамин D (и дори в Южна Европа), който изглажда хиперкалцемия (увеличаване на броя на така наречените normokaltsiemicheskih случаи на първичен хиперпаратиреоидизъм), но води до по-тежки клинични прояви на болестта.

Други причини са възможното въздействие на йонизиращите лъчения, което може да доведе до скок в 30-40 години, честотата на латентен период (например, във връзка с технологични аварии, включително последиците от катастрофата в Чернобил, оръжия Ядрените тестове, терапевтично облъчване в детството) ,

Социалните фактори включват недостатъчно развита система за лабораторни скрининги за хиперкалциемия в страни с неефективни икономики и изостанала здравна система, както и намаляване на разходите за здравеопазване в развитите страни. По този начин в Западна Европа се наблюдава постепенно преминаване от цялостно биохимично скриниране на калций в кръвта и се изследва с подозрения за метаболитни нарушения. От друга страна, все повече внимание се отделя на скрининга за остеопороза при възрастните хора, което неизбежно води до идентифициране на голям брой нови пациенти в тази обща рискова група.

Интересен доказателства, че истинската честота честотата варира малко с течение на времето, е най-новата работа от корейски учени, които определиха като паращитовидната аденом случаен откривател (паращитовидните инциденталоми) при 0,4% от 6469 пациенти, тествани чрез soiografii и биопсия във връзка с наличие на възли в щитовидната жлеза.

По този начин, Украйна, където откриването на първичен хиперпаратиреоидизъм все още е не повече от 150-200 случая на 46 милиона души годишно, е изправена пред необходимостта да се промени коренно отношението към проблема, изпълнява мащабна проверка на случаите на хиперкалциемия, повишаване на нивото на знанията на лекарите във всички области на медицината за първична хиперпаратиреоидизъм ,

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Причини първичен хиперпаратироидизъм

Източникът на повишен синтез и секреция на паратиреоиден хормон при първичен хиперпаратироидизъм е една или повече патологично променени  паращитовидни жлези . В 80% от случаите, тази патология е един спорадично развит доброкачествен тумор - аденом на паращитовидната жлеза. Хиперплазията на паращитовидните жлези, обхващаща като правило всички жлези (но не винаги едновременно) се наблюдава в 15-20% от случаите. В 3-10% от случаите (според различни клинични епизоди) предизвика първичен хиперпаратироидизъм може да бъде няколко аденоми (99% - двойно), който заедно с хиперплазия на паращитовидните жлези, образуват група от така наречената форма multiglyandulyarnoy заболяването. Много автори сега се пораждат съмнение за такава висока честота или дори самото вероятността от множество аденоми на паращитовидните жлези, твърдейки, че надеждно разграничаване на аденома от хиперплазия е практически невъзможно.

Дори и използването на генетични маркери, принципът monoclonality аденоми, сложни диференциални макроскопски и хистологични критерии не позволява да се направи разграничение между аденом и хиперплазия ако и двете от подготовката не представлява нормален парцел, непокътнат паращитовидната. В повечето случаи мулти-жлезитните лезии на паращитовидните жлези са наследствени семейни патологии, които се вписват в един от известните генетични синдроми или не са с ясна синдромна база.

Редки (<1% или 5.2% в клиничната диагноза на заболяването, тъй като се извършва главно в страни, където няма скрининг хиперкалцемия) причина хиперпаратиреоидизъм става паратироиден рак.

Патоморфологичната класификация на туморите и туморните образувания на паращитовидните жлези се основава на Международната хистологична класификация на ендокринните тумори, препоръчана от Световната здравна организация и идентифицира следните патологични варианти на тези жлези:

1. аденом:
   • аденом от основните клетки (централен аденом);
   • oncocytomas;
   • аденом с вакуулирани клетки;
   • липоаденома.
2. Атипичен аденом.
3. Карцином (рак) на паращитовидната жлеза.
4. Туморни подобни лезии:
   • първична централна клетъчна хиперплазия;
   • първична хиперплазия на вакуолирани клетки;
   • хиперплазия, свързана с третичен хиперпаратиреоидизъм.
5. Кисти.
6. Paratireomatoz.
7. Вторични тумори.
8. Некласифицирани тумори.

Типични варианти на патоморфологичната картина на лезиите на паращитовидните жлези с първичен хиперпаратироидизъм са представени на Фигури 6.1-6.6 с кратко описание на хистологичната структура.

Рядка причина за първичен хиперпаратиреоидизъм е кистата на паращитовидната жлеза. Обикновено, такива клинични и лабораторни патология съответства асимптоматични или лека хиперпаратиреоидизъм при сонография отбележи anehogennoe образуване съседен на щитовидната жлеза. При извършване на диференциална диагностика игла биопсия да предупреди лекаря напълно прозрачен (кристална вода - чиста вода) пълнене на течности, което не се случва при пробиване на тироидните възли, където кистозна течност има жълто-кафяв, кървава или колоиден в природата. Диагнозата може да помогне на анализ аспирация за съдържанието на паратхормон, който в случай на паращитовидните кисти се увеличава значително, дори в сравнение с кръвта на пациента.

Прекомерното, неподходяща секреция на извънклетъчния ниво калциев на паратироиден хормон на паратироиден основната първичен хиперпаратироидизъм, поради или нарушение (намаление) paratireotsitov чувствителност към нормални нива на калций в кръвта или абсолютен увеличение на масата и секретиращи клетки. Вторият механизъм е по-характерно за хиперплазия на паращитовидните жлези, първият - е много по-гъвкав и обяснява как свръхпроизводство на паратхормона аденоми и хиперплазия често се случва жлези. Това откритие е направено само преди десет години, когато Kifor и колеги 1996 показват, че специфичен G-протеин мембрана paratireotsita свързани с калциево-чувствителен рецептор, се експресира в 2 пъти по-малко, отколкото в клетките на аденоми в сравнение с нормалната паращитовидната жлеза. Това от своя страна води до много по-висока концентрация на извънклетъчен Са ++ изисква да подтисне производството на РТН. Причините за тази аномалия са предимно генетични.

Въпреки очевидния успех на медицинската генетика, етиологията на повечето случаи на първичен хиперпаратиреоидизъм остава неизвестна. Има няколко групи генетични нарушения, които водят до първичен хиперпаратиреоидизъм или са тясно свързани с неговото развитие.

Най изследва генетичната основа за тази синдромите наследствен първичен хиперпаратироидизъм: синдром на множествена ендокринна неоплазия - мъже 1 (MEN 1) или 2а MEN (MEN 2а), хиперпаратиреоидизъм тумор-мандибуларна синдром - хиперпаратиреоидизъм-челюст тумор синдром (HPT-JT).

Генетично решена фамилна изолиран хиперпаратиреоидизъм има (FIHPT), както и специална форма на изолиран семейство хиперпаратиреоидизъм - автозомно доминантно светлина хиперпаратироидизъм или фамилна хиперкалциемия с хиперкалциурия (ADMH).

Частен gipokaltsiuricheskaya хиперкалцемия (FHH) и тежка неонатална хиперпаратиреоидизъм (неонатална тежка хиперпаратиреоидизъм - NSHPT) също принадлежат към категорията на наследствени синдроми, свързани с мутация на гена, кодиращ калциев наблюдение рецептор (CaSR) в 3-та хромозома. При възникване на хомозиготна състоянието на пациента неонатална тежка хиперпаратиреоидизъм, което води до смъртта на хиперкалцемия през първите седмици от живота си, ако не се вземат допълнително общо паратиреидектомия. Хетерозиготна фамилна доброкачествена състояние проявява gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, които трябва да бъдат диференцирани от първичен хиперпаратироидизъм. Той обикновено не представлява опасност за живота и има малък ефект върху здравето на пациентите. Операцията с този вариант на наследствено заболяване не е показана.

MEN синдром 1, известна като синдром Wermer, е генетично наследени медиирани туморни лезии няколко ендокринните органи (особено паратироиден, хипофиза, ендокринно панкреаса клетки), причината за които има мутация инактивиране Гея MEN 1. Този ген е локализиран на хромозома llql3, съдържа 10 eksonov и кодира протеин Menin, което е туморен супресор невро-ектодермален произход на. В същото време се оказа голяма роля подобни мутации в соматични клетки, когато спорадични (не-наследствена) случаи ендокринна неоплазия (21% от аденоми на паращитовидните жлези, 33% гастрин, 17% инсулин, 36% карциониди бронхи), което може да показва доста висока гъвкавост на този генетичен механизъм.

MEN синдром 2а, също наречен синдром Sipple, туморен процес включва щитовидната (медуларен карцином на С-клетка), надбъбречна мозък (феохромоцитом) и паращитовидната жлеза (обикновено 1-2 аденом хиперплазия или жлези). Синдромът се причинява от мутации зародишна линия активиращи Ret прото-онкоген в 10-хромозомата.

HRPT2 зародиш мутация, локализиран на хромозома рамо LQ отговорен за NRT- JT-синдром, докато семейство изолира хиперпаратиреоидизъм (FIHPT) е генетично хетерогенна заболяване.

За някои паратироидни аденоми предизвика тяхното развитие става прекомерно синтез регулатор на клетъчното делене - D1 циклин (циклин D1). Патологията се основава клонална хромозомна инверсия, в която 6'-РТН ген регулаторна област (обикновено се намира на хромозомна позиция на устна 15) се премества поставят кодиращата област на онкоген 1 паратироиден аденом (PRADl / циклин D1), разположен в llql3 позиция. Такова прегрупиране и ген причинява свръхекспресия на циклин D1, отговорни за нарушаването на клетъчния цикъл и паратироидни аденоми на развитие, както и някои други тумори. Прееркспресирането PRAD1 онкогенен се намира в 18-39% паращитовидните аденоми.

За повече от една четвърт от всички аденоми паратироиден характеристика причина се счита за загуба на някои тумор супресорни гени, свързани със загуба на хетерозиготност на хромозомни рамена LP, 6Q, устна, LLQ и 15р, но включва метод добре известен ген р53 тумор супресор се наблюдава само за няколко паратироидни карцинома.

За рак на паращитовидната характеристика, но не е 100% етил генетична особеност е, заличаване или инактивиране на гена на ретинобластома (RB-ген) сега е признат като важен диференциална предиктор и диагностика. Също така, при синдрома на "хиперпаратиреоидизъм на долната челюст" (HPT-JT) се наблюдава висок риск от развитие на паращитоиден карцином - 15%.

Хипотезата, че основната причина за паратироидни аденоми е калциев рецептор мутация (CaSR-ген), остава противоречива, както се потвърждава по-малко от 10% от туморите. В същото време, мутация, засягаща предимно опашката, цитоплазмената част на рецептора протеин отговорен за ADMH, FHH и NSHPT-синдром, последната от които протича най-трудно и става фатално за новородени.

Полиморфизмът или мутациите на генния рецептор на витамин D (VDR-ген) са от съществено значение в етиологията на първичния хиперпаратироидизъм. Аномалии на концентрации на витамин D рецептор се откриват в аденоми в сравнение с нормалната тъкан на паратироидит. При 60% от постменопаузалните жени с първичен хиперпаратиреоидизъм генната експресия се отслабва в сравнение с контролата.

Нито един от генетичните маркери за хиперпаратиреоидизъм не е в състояние да помогне за разграничаване на аденома от паратироидна хиперплазия, тъй като подобни генетични промени се откриват както в първата, така и в втората версия на болестта.

Освен това не съществува достатъчно ясно съотношение между масата на аденома и тежестта на хиперпаратиреоидизма.

Определена стойност в етиологията на първичния хиперпаратиреоидизъм е йонизиращото лъчение. Това е забелязано за пръв път в изследването на радиацията, причинена от рак на щитовидната жлеза при индивиди, получаващи терапевтична радиация в детска възраст Латентният период надвишава този в сравнение с рака на щитовидната жлеза и е 20-45 години. Най-малко 15-20% от пациентите с първичен хиперпаратиреоидизъм имат анамнеза за предишна експозиция. Анализ на голям брой от тези пациенти (2555 души), с дълга проследяване (36 години) е позволил да се установи по зависим от дозата връзка с радиация, с значително увеличение на относителния риск от заболяване (в диапазона от 0,11 CGY) и липсата на влияние на пол и възраст към момента на заболяването.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптоми първичен хиперпаратироидизъм

През първото десетилетие на съзнателно изследване на клинични случаи на първичен хиперпаратиреоидизъм, почти всички пациенти са имали фиброцистичен остеит, който се смяташе за основен и може би единствен специфичен проявление на болестта. Както вече бе посочено в исторически скица на първичен хиперпаратироидизъм, в началото на XX век, изследователи смятат, че разрушаването на костите е основно и едва след това да доведе до вторична компенсаторна хиперплазия на паращитовидните жлези. Едва през 1934 г. Ф. Олбрайт отбелязва, че 80% от пациентите с фиброцистичен остеит имат бъбречно увреждане под формата на уролитиаза или нефрокалциноза. С представянето на този авторитетен учен през следващите 20-30 години уролитизата се превръща в определящ симптом на първичен хиперпаратироидизъм. По-късно през 1946 г. Се проследява връзката между първичния хиперпаратиреоидизъм и пептичните язви на стомаха и дванадесетопръстника. Често се открива и честа комбинация от болестта на подагра (поради повишаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта) и псевдосуширане (поради отлагането на кристали от калциев фосфат).

През 1957 г., обобщавайки известните клиничните симптоми на първичен хиперпаратироидизъм, WS пешеходец първия предложен обемен мнемонични характерни прояви на болестта под формата на триада «камъни, костите и коремните стене» на (кости, камъни, коремни оплаквания), по-късно допълнена с друг компонент - психични разстройства, което първоначално е получавало звука рима: «камъни, кости, коремни стенания и психически стонове».

Симптомите на първичния хиперпаратироидизъм днес рядко се вписват в такава схема. Остарелите клинични форми преобладават, въпреки че уролитиазата продължава да се проявява при приблизително 30-50% от пациентите. Доста често (около 5-10% от случаите) като съпътстващо заболяване има заболяване на жлъчния камък. Така че, според американските автори, през 1981 г. От 197 пациенти са изследвани пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм в 51% от случаите има уролитиаза, а при 24% - рентгенови признаци на увреждане на костите. В края на 90-те години на миналия век, само 20% са имали нефролитиаза, костното засягане стана много рядко.

Дори в страни, където скрининг за хиперкалцемия и първичен хиперпаратироидизъм е ниско (включително Украйна), пациентите са по-малко вероятно да се покаже на ярки с тежки симптоми скелетните кости, уролитиаза, стомашно-чревни симптоми, невромускулна и психиатрични разстройства.

Рязкото увеличаване на разкриваемостта на заболяването с началото на широко използване в развитите страни, биохимия на кръвта, автоматични анализатори са довели до "отмиване" на симптоматични случаи на първичен хиперпаратиреоидизъм, което, от своя страна, се промени структурата на клиниката на нови пациенти в посока на огромния разпространението на асимптоматични или oligosymptomatic форми (от 10-20% преди въвеждането на скрининг на хиперкалциемия до 80-95% от тези пациенти през последните две десетилетия). В тази връзка интересът към описването на клиничната картина на болестта в съвременната литература значително се отслабва. Големи монографии за първичен хиперпаратироидизъм, а тези само случайно засягат въпроса за клиничните симптоми. Те подчертават необходимостта да не селективно (със съмнение за заболяване) и население непрекъснато изследване чрез периодично определяне на нивата на калций в кръвта.

В същото време може да се приеме, че в контекста на ограниченото финансиране на медицински проекти в развиващите се страни, клинично ориентираните подходи към диагностиката на първичния хиперпаратиреоидизъм ще продължат да бъдат от значение за дълго време. Ето защо, познаване на възможните симптоми на заболяването ще донесе несъмнена полза както по отношение на диагностика и диференциална диагностика, както и от гледна точка на прогнозиране на развитието на различни патологични състояния, свързани с първичното хиперпаратиреоидизъм на.

Пряко свързани с патологично въздействие на прекомерно PTH имат само променя скелетната система - система subperiosteal резорбция и остеопороза на дългите кости, са придружени от намаляване на силата на скелета, повишена склонност към фрактури, болки в костите. Ефектът на паратиреоидния хормон върху бъбречните тубули може да доведе до намаляване на бъбречната функция дори при липса на уролитиаза. Ние също така да обсъдят възможността за пряко действие на паратхормона върху мускулите на сърцето, да предизвика хипертония, левокамерна хипертрофия и провал. И двете от последния синдром (бъбречна и сърдечна) сега е тясно разглежда в контекста на обратимостта на тези промени след лечение на хиперпаратироидизъм, но рандомизирани не са провеждани контролирани проучвания.

Останалите симптоми са преобладаващо медиирани (чрез хиперкалцемия). Те включват процеси на образуване на калциеви депозити (калциноза паренхимните органи, кръвоносните съдове, роговица, меките тъкани) и камъни в бъбреците, жлъчката и панкреаса проводи, ефектът на повишени извънклетъчните калциеви концентрации на невромускулната проводимост, контрактилитета на мускулите, секрецията на храносмилателни жлези и много други физиологични процеси (вж. Разделите "физиология на калциевия метаболизъм", "етиология и патогенеза на първичен хиперпаратироидизъм").

Симптоми и оплаквания, които могат да се появят при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм

Пикочен

• Полиурия, болка в гърба, бъбречна колика, хематурия

Мускулно-скелетната система

• Болка в костите, особено при продължителна тръба, болка в ставите, подуване, склонност към фрактури, патологични костни фрактури (лъч, бедрена кост, ключица, ходило и т.н.)

Храносмилателен

• Анорексия, гадене (в тежки случаи - повръщане), диспепсия, запек, коремна болка

Физиконеврологични

• Депресия, слабост, умора, апатия, летаргия, объркване с различна степен на тежест, психоза

Сърдечносъдов

• Артериална хипертония, брадикардия, аритмия

Много от пациентите вече не могат да правят конкретни оплаквания, дори при целенасочени разпити. Някои от пациентите оценяват своето състояние само в ретроспекция, след успешното оперативно лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм, отбелязвайки, че купува "ново, по-добро качество на живот", се състои от много компоненти: голяма жизнена дейност, по-висока физическа издръжливост, позитивно отношение към живота, подобрява паметта, изчезването на сковаността на ставите и мускулната слабост и т.н. Като пример в делата, основани на принципите на доказателствената медицина, която използва фини инструменти за оценка на психическото и емоционалното състояние на пациентите (най-популярната въпросника психосоциална благополучие - SF-36 мащаб и подробна оценка на психосоматични симптоми - SCL-90R.

Те убедително показват, че след хирургическа лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм за определено време (от 6 месеца до 2 години) се появят значителни положителни промени на качеството на живот, намаляване на болката, повишаване на жизненост, както и други подобрения, които пациентът може да рядко описват себе си. В същите контролни групи пациенти, които са били наблюдавани, такива промени не се наблюдават.

Работата, която изследва динамиката на състоянието на пациентите, които не са лекувани, отбелязва постепенното прогресиране на оплакванията или появата им в продължение на 10 години на проследяване. Едно от проучванията регистрира ясни индикации за хирургично лечение при 26% от пациентите и смърт от различни причини при 24%. В друго проучване, дългосрочно бъдещия поток леко заболяване прогресия хиперпаратиреоидизъм открити в 24%, появата на нови конкременти в пикочните пътища, хиперкалциемия криза, необходимостта от аварийно паратиреидектомия. Голям брой произведения демонстрират стабилна прогресия на намаляване на костната минерална плътност с увеличаване на продължителността на заболяването, независимо от първоначалното състояние, пол и възраст.

Натрупването на тези данни е довело до разбирането на необходимостта от разработване на консенсус относно индикациите за оперативно лечение на асимптоматични клинични форми на първичен хиперпаратиреоидизъм. Тези консенсуси под егидата на американските Националния институт по здравеопазване (NIH) бяха приети и коригирани три пъти през 1991 г. (на последната ревизия - през 2009 г.). Същността на тези препоръки са опити да се обективира показанията за операция в изтрити форми на заболяването, въз основа на критерии, като например тежестта на хиперкалцемия, тежестта на остеопороза, бъбречна дисфункция, наличието на камъни в бъбреците, възрастта на пациента (по-малка или по-голяма от 50 години) и техния ангажимент за внимателен медицински наблюдение. Това ще бъде обсъдено в раздела за хирургично лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм. В допълнение, задълбочено проучване на психо-неврологично състояние на пациентите показва наличие на такива "малки" симптоми в почти всички пациенти, като понятието не е напълно допустима асимптоматични вариант на болестта.

Бъбречните прояви на болестта остават един от най-повтарящите се клинични симптоми, въпреки че тяхната тежест и честота намаляват. Остава необяснимо защо не се образува нефролитиаза при някои пациенти с дълга история на хиперпаратиреоидизъм, както и липсата на корелация между тежестта на giperiaratireoza, тежест и наличието на камъни в бъбреците хиперкалциурия. Образуването на камъни в бъбреците насърчава тръбна ацидоза, което възниква в резултат на повишено отделяне на бикарбонат под влиянието на РТН. В допълнение към анатомични промени в бъбреците (образуване на камъни, нефрокалциноза, вторичен договорени бъбреците поради хроничен пиелонефрит сред дълго съществуващата уролитиаза) за първичен хиперпаратироидизъм са също характерни функционални промени, развитие на прогресията на хиперпаратиреоидизъм, в резултат на хронична бъбречна недостатъчност и свързани главно на лезия на проксималните бъбречни тубули. Типични прояви на функционално бъбречно увреждане са проксималната тубулна ацидоза от втори тип, амино- и глюкозурия, полиурия.

Действието на паратироиден хормон на костите, преди разглежда само проява на първичен хиперпаратироидизъм, способността да се докаже разрушителните ефекти при пациенти с много тежка и продължителна първичен хиперпаратироидизъм, въпреки че все по-рядко като класическата форма на влакнест остеит kistozpogo. Според чужди автори ако 30s XIX век, този синдром честота надхвърли 80%, след това 50-м данни намалява до 50%, до 70 м до 9%, и скрининг ера калций - почти нула. Много рядко може да се види подробно рентгенова снимка на костни лезии - subperiosteal резорбция, киста, хипертрофия на надкостницата, патологични фрактури, дифузна деминерализация ( "прозрачни" кости), неравномерно резорбция, и възстановяване на костите вещество в костите на черепа, които се появяват радиационна симптом на "сол и пипер") ,

Действието на паратироиден хормон е двойна, като е създадена през 90-те години на миналия век, и зависи не само от абсолютното количество на секретиран хормон, но също и от природата на секрецията - постоянен или пулсиращ. Osteorezorbtivny максимален ефект се наблюдава в кортикалната кост с отделна структура (дългите кости), докато трабекуларната костна структура (прешлени, илиачен гребен) може да поддържа теглото си или дори да се увеличи. Този ефект има определена диференциално диагностична стойност, когато абсорбцията на рентгенови лъчи при пациенти денситометрия с първичен хиперпаратироидизъм записва намалена костна плътност в областта на радиус по-малък - в бедрото и често липсва в прешлени. В типичния случай на постменопаузална хипоестрогенна остеопороза при жени на възраст над 50 години се наблюдава намаляване на плътността предимно в гръбначните прешлени.

В същото време, все още не е напълно обяснимо действителност на увеличаване на костната минерална плътност на костта порести първо място (гръбначен и проксимална бедрена кост) и в по-малка степен радиална заздравяването на костите след операцията при пациенти с първичен хиперпаратироидизъм. Този факт се потвърждава и от независими проучвания от различни години, за да се оцени относителната динамика на костната плътност при пациенти с умерена до тежка хиперпаратиреоидизъм подлежащи на хирургична интервенция или получаване на консервативно лечение (бифосфонати kaltsiymimetiki) или под надзора на първия. Смята се, че възстановяването на нормална (импулсна) тип РТН секреция е по-силен стимул възстановяване трабекуларната костна плътност, отколкото абсолютното намаление на концентрацията на хормон. Поражението на компактното вещество на тръбните кости остава почти необратимо дори след елиминирането на хиперпаратиреоидизма.

В процеса на наблюдение и дори лечение с калциеви миметици (цинкалцет) не е постигнато значително увеличение на минералната плътност на костите. Цинакалцет, въпреки че води до намаляване на нивото на калций в кръвта, но практически не повлиява нивото на паратиреоидния хормон.

По този начин, дългосрочният първичен хиперпаратироидизъм е изпълнен с катастрофални последици за скелета, независимо от вида на костната структура. В допълнение към риска от патологични фрактури на дълги кости, се наблюдава сплескване на гръбначните тела, циклосполиоза и рязко понижаване на човешкия растеж.

Рядко, но много специфичен радиологично симптом е образуването на "кафяви" или "кафяви" тумори (в чуждата литературата - кафяви тумори), често в пореста кост - челюст, ключицата. Тези псевдотуморни образувания на грануломатозната структура симулират костния неопластичен процес, причинявайки трагични диагностични и медицински грешки. Така че благодарение на фалшива диагноза на сарком на костите работи ампутация направи осакатяване челюсти, докато подобни промени на хиперпаратиреоидизъм обратима и се нуждаят само от премахването на причината за първичен хиперпаратиреоидизъм.

Възможно е да се помни, комбинацията от такъв тумор и първичен хиперпаратироидизъм челюст под наследствен синдром същото име (синдром на JT-PHPT), в които има голяма вероятност от рак на паращитовидната (20%), което изисква лечение стратегия корекция.

Ставите също са слаба връзка в тялото на пациентите с първичен хиперпаратиреоидизъм. Натоварването върху тях се увеличава поради ерозивните промени в епифизите, нарушаването на геометрията на костите. Друг патогенен фактор на артропатията е отлагането на калциеви соли в синовиалните мембрани, хрущялите и периартикулите, което води до хронична травма и синдром на силна болка.

Невромускулните промени в първичния хиперпаратиреоидизъм се проявяват в слабост и умора, главно засягащи проксималните мускули на долните крайници. Този обратим синдром, бързо изчезващ след операция, характеризиращ се в ярки случаи с типична жалба - затруднение да се измъкнем от стола без помощ.

Психоневрологичните нарушения понякога могат да бъдат много трудни за оценка поради личните или възрастови характеристики на пациентите. По принцип те реагират на симптомите на депресивни състояния, промени в личността, увреждане на паметта. Понякога, особено при значителна хиперкалцемия, може да има очевидни психотични състояния или объркване, инхибиране, летаргия до кома. За да идентифицирате личните промени, помага да се общуват с близки или близки до пациента. Някои пациенти, поради липсата на навременна диагноза на хиперпаратиреоидизъм, стават зависими от антидепресанти, аналгетици, невролептици на други психотропни вещества.

Стомашно-чревни симптоми могат да включват клинични  пептична язва на стомаха  или дванадесетопръстника 12, hyperacid гастрит, холелитиаза, хронична и понякога остър панкреатит. Нарушенията на храносмилателната система може да е вярно, проява на хиперпаратиреоидизъм и хиперкалциемия и hypergastrinemia съпътстващите последици в рамките на синдрома на синдром MEN-1 или на Zollinger-Ellison.

Причината за връзка между хиперпаратиреоидизъм и панкреатит, наблюдавана при 10-25% от пациентите, не е съвсем ясна. Вероятните причини се наричат хиперактивност на стомашния сок и образуване на лагери в каналите. Не само, хиперкалцемия, но и в остър панкреатит нормокалциемия да сигнализира клиницисти, тъй като свободни мастни киселини, поради прекомерно липолизата свързват калций, което води до намаляване на концентрацията в кръвта.

Артериалната хипертония е много по-често при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм, отколкото в общата популация, въпреки че точните механизми за този ефект остават слабо разбрани. Сред възможните причини са директното действие на паратиреоидния хормон върху сърдечния мускул, левокамерната хипертрофия, калцирането на сърдечните клапи, миокарда и аортата (повече от половината от пациентите). Самата самата паратироидектомия не винаги повлиява значително по-нататъшния курс на хипертония, въпреки че левокамерната хипертрофия се оказва обратима при повечето пациенти.

Брадикардия, неприятни усещания в сърцето, прекъсвания в работата му често се срещат в първичния хиперпаратиреоидизъм и корелират с тежестта на хиперкалцемия.

Основно хиперпаратиреоидизъм но постепенно развитие на патологични промени в много органи и тъкани, може да предизвика незабавни и животозастрашаващи състояния, основните от които - един хиперкалциемичния криза. Тежестта на клинични прояви обикновено корелира добре с тежестта на хиперкалцемия, но има случаи, с относително лесно поява на заболяване в kaltsiemii повече от 4 ммол / л и случаи с тежка клинична тежка хиперкалцемия калциев ниво на 3.2-3.5 ммол / л. Това зависи от степента на повишаване на концентрацията на калций в кръвта и от наличието на интеркурентни заболявания.

Изразената хиперкалциемия (обикновено повече от 3,5 mmol / l) води до анорексия, гадене, повръщане, което допълнително усилва повишаването на концентрацията на калций. Слабостта и летаргията, свързани с централното и нервномускулното действие на необичайно високи нива на калций, водят до обездвижване на пациента, което подобрява процесите на остеорефлектиране. Постепенно патологичните мозъчни нарушения се влошават, възниква объркване и в бъдеще - кома (нивото на калция обикновено надвишава 4.3-4.4 mmol / l). Ако пациентът не е в такова състояние, се развиват олигурната бъбречна недостатъчност, смущения в сърдечния ритъм и смърт.

Като цяло, дори умерено тежък първичен хиперпаратироидизъм значително увеличава риска от преждевременна смърт, предимно от сърдечносъдови усложнения и циркулация, ефекти костни фрактури, пептична язва, и, според някои по-често рак. Последните проучвания на шотландски учени в огромни количества данни (повече от 3000 случаи на болестта) сред населението показват, двукратно увеличение на риска от злокачествени заболявания и трикратно увеличение на риска от смърт при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм пред съответните кохортите от хора без хиперпаратиреоидизъм.

Характерно е, че при пациенти, които работят в doskriningovuyu епоха (т.е., най-вече с дълга история и светло клинична картина), рискът от преждевременна смърт е увеличил запазва в продължение на 15 или повече години след операцията. В същото време пациентите, диагностицирани в ранните стадии на заболяването, с кратка история, постепенно изравняват риска от преждевременна смърт с контролни групи от населението. Датски учени са потвърдили тези данни, определяне на високи рискове от заболяване и смърт от сърдечно-съдови заболявания, заболявания на костите и pepticheskoi язва на стомаха и на тези рискове са намалени след оперативно лечение, въпреки че не се стигна до нивото на контролните групи. Възможно е да се изчисли дори математическата зависимост на очаквания риск от смърт върху пола, възрастта и теглото на тумора на паращитовидната жлеза.

По този начин, първичен хиперпаратиреоидизъм е хронично заболяване с клиничен многостранен (сега далеч от класическите описания болест), патологичен процес, който включва много органи и системи, което води до значителен недостатък на качеството на живот, увеличаване на риска от преждевременна смърт и риска от злокачествени заболявания. Ранната диагноза и своевременно хирургично лечение може значително да намали или неутрализира рисковете споменати по-горе, значително подобряване на качеството на живот на пациентите.

Диагностика първичен хиперпаратироидизъм

Лабораторната диагноза на първичния хиперпаратиреоидизъм е основа за своевременно разпознаване на първичния хиперпаратироидизъм и възможно най-широко откриване на заболяването в популацията.

Ключовите критерии за лабораторна диагностика на първичен хиперпаратиреоидизъм са два показателя: повишени нива на паратиреоидния хормон и повишени нива на калций в кръвната плазма. Едновременното откриване в пациента на тези два лабораторни признака оставя малко съмнение в диагнозата първичен хиперпаратироидизъм. По този начин, с класически ярки варианти на хода на болестта, нейната лабораторна диагностика не може да учудва само с простотата си. Защо тогава се правят грешки толкова често в диагнозата? Защо неразпознатото заболяване продължава да се развива от десетилетия, оставяйки опустошителни следи в тялото? ..

След това опитайте да анализирате потенциалните клопки в лабораторна диагностика на първичен хиперпаратиреоидизъм, причините за грешките, проверка на пътя на диагнозата, както и патологични състояния, които се прикрие или симулира биохимична картина на заболяването.

Да започнем с основните показатели: калций и паратироиден хормон в кръвта.

Калций в кръвта научат за идентифициране на клиниката преди над сто години - през 1907 на калций в кръвта е в три основни форми: йонизирана част на елемента - 50%, фракцията свързва с протеини, - 40-45%, фракция, съставена от комплекс фосфат и цитратни съединения - 5%. Основните клинични лабораторни параметри на изучаването на този елемент в организма са концентрацията на общия калций и концентрацията на йонизиран (или свободен) калций в кръвта.

Диапазонът на нормалните стойности на общия калций е 2.1-2.55 mmol / l; йонизиран калций - 1.05-1.30 mmol / l.

Трябва да се отбележи, че горната граница на нормалните стойности на общия калций е ревизирана многократно през последните 30 години, всеки път с корекция надолу и намалява от 2,75 до 2,65 и 2,55 mmol / l в последните насоки. Общият калций е най-широко използваният индикатор, който се използва като един от основните компоненти на комплексните биохимични кръвни тестове, използвайки съвременни автоматични анализатори. Това беше въвеждането на автоматично изследване на общия калций, който помогна да се открие истинската честота на първичния хиперпаратироидизъм в популацията.

С тази научноизследователска техника този параметър е достатъчно надежден, тъй като не зависи от човешкия фактор, при спазване на стандартните изисквания за фехтовка и определяне. Въпреки това, в практиката, най-вътрешното медицина може да се намери ръчно кръвен и биохимичен общ калций, където е възможно, по-скоро суров отклонение в посока на намаляване на (дълъг престой в кръв тръба при стайна температура, грешки калибриране и т.н.). И в посока на нарастване (стъклени изделия, а не пластмасови прахосмукачки за вземане на кръв и центрофугиране, примеси на други реагенти и др.).

В допълнение, дори правилно извършеният анализ на определянето на общия калций в кръвта изисква корекции на кръвните нива на протеини, особено албумин. Концентрацията на албумин е по-малко от нормалното (40 г / л), толкова по-висока трябва да бъде вярно концентрацията на калций в сравнение с регистриран и обратно, чрез увеличаване на концентрацията на албумин се коригира в лоши нива на калций в кръвта. Методът е по-скоро приблизителен и изисква корекция от 0,2 mmol / L за всяко отклонение от 10 g / L от средната стойност на албумина.

Например, ако лабораторната концентрация на общия калций е 2,5 mmol / l, нивото на албумина е 20 g / l, тогава коригираната концентрация на калций е 2,9 mmol / l, т.е. 2.5 + (40-20): 10 ПРОГРЕС

Друг метод за коригиране на показателя за общия калций с нивото на протеините в кръвта предполага корекция на общата стойност на калций в зависимост от концентрацията на общия протеин в кръвта.

По този начин е реалистично да не пропускате истинската хиперкалцемия с намалено ниво на албумин или общ протеин на кръвта. Обратната картина може да се наблюдава при повишаване на концентрацията на плазмените протеини, което се случва например при миелома. Рязкото увеличение на свързаната с протеина фракция на калция ще доведе до повишено ниво на общия калций в кръвта. Такива грешки могат да бъдат избегнати чрез директно определяне на йонизирания калций в кръвта. Този индикатор е по-малко променлив, но за определянето му е необходимо специално оборудване - анализатор, използващ йоно-селективни електроди.

И определяне на точността на тълкуването на индикатор йонизиран калций ниво зависи от техническите условия и внимателни калибриране на апарата, както и за сметка на влиянието на концентрацията на нивото на калций в кръвта на рН. Киселинно-базовото състояние влияе върху съдържанието на йонизирания калций в кръвта, като влияе върху процеса на свързване на калций с протеините. Ацидоза намалява свързването на калций към кръвни протеини и води до повишени нива на йонизиран калций, а като алкалоза увеличава свързването на калций протеини с процеса и намалява нивото йонизиран калций. Тази корекция е вграден в програмата за автоматично от съвременни анализатори йонизиран калций, но по-ранните модели не са използвани, което може да доведе до неправилна оценка на показателя, както и да бъде една от причините за забавянето при определяне на точна диагноза на първичен хиперпаратиреоидизъм.

Основните външни фактори, влияещи върху нивото на калциевата кръв, са приема на витамин D и тиазидни диуретици (и двата фактора допринасят за неговото увеличаване). Повече подробности за регулирането на калциевия метаболизъм и причините за хиперкалцемия са споменати в съответните раздели на монографията.

Вторият от основните компоненти на лабораторната диагностика на първичен хиперпаратироидизъм - нивото на паратироидния кръвен хормон - също изисква компетентна оценка и разглеждане на обективни и субективни фактори, които могат да изкривят истинския му смисъл.

Ние няма да разгледаме характеристиките на преди това използваните лабораторни тестове за фрагменти от паратиреоидния хормон (С- и N-терминални части на молекулата). Те имат редица ограничения и грешки, така че сега на практика не се използва, заменя или определение имунорадиометричен имуноанализ цяло (непокътнати) ПТХ молекула, състояща се от 84 аминокиселинни остатъци.

Нормалният обхват на концентрациите на паратиреоидния хормон при здрави индивиди е 10-65 μg / L (pg / ml) или 12-60 pmol / dl.

С безспорни предимства над терминалните фрагменти на ПТХ молекула по отношение на адекватността на параметъра по цели проучване, определението на интактен паратироиден хормон се свързва с редица трудности. На първо място, има много кратък полуживот на молекулата в организма (няколко минути) и чувствителността на анализа към времето на престояване на кръвта и серума при стайна температура. Ето защо понякога анализите, направени в същия ден в различни лаборатории, се различават. След достатъчно събира кръв не vakutayner и отворена тръба, оставяйки тръба при стайна температура в продължение на 10-15 минути, или чрез използване на неохладен центрофуга - и резултат анализ може да се промени концентрация значително по-страна. Като правило, на практика е фалшиво подценяване на резултатите от изследването, поради което от няколко серийни проучвания за кратко време трябва да се доверите на най-високия резултат. Следователно критично важно е не само стандартизацията на самото хормонално изследване, но и етапът на вземане на кръв и подготовката на серум за анализ. Това трябва да се случи с възможно най-кратката продължителност на кръвното престой в неохладената форма. Накратко, колкото по-стандартизиран и автоматизиран е процесът на вземане и анализ на кръв, толкова по-надеждни са резултатите.

В последното десетилетие реактиви второ и трето поколение, и автоматични устройства за незабавни проучванията на РТН в кръвта използват главно за интраоперативно оценка на радикал хирургия. Най-новото развитие на холандската компания Филипс, оповестено на конгреса на Европейското дружество на ендокринната хирургия (ESES-2010, Виена) обещава до минимум, за да се опрости процедурата, да се автоматизира всички процеси (в машината не е заредена плазма и цяла кръв!) И се съкрати времето за изучаване 3-5 минути.

При оценяването на резултатите от проучване хормон кръв паратироиден е необходимо да се вземе предвид дневен ритъм на хормон (с максимална концентрация в 2 часа сутринта и минимум - в 14:00), възможността за намеса нощ операция.

Някои лекарства могат да променят естествената концентрация на паратиреоидния хормон. Например, фосфати, антиконвулсанти, стероиди, изониазид, литий, увеличават концентрацията на рифампицин и циметидин и пропранолол намали нивото на паратироиден хормон в кръвта.

Очевидно е, че най-значителен ефект върху правилното оценяване на основните лабораторни двойки критерии - калций / PTH - са понижена бъбречна функция, както и недостиг на витамин D, честотата на който до голяма степен е пренебрегван от лекарите.

Нарушена бъбречна функция има многостранен ефект както върху основната диагноза и клиничната оценка на потока на първичен хиперпаратироидизъм. По този начин, намаляването на креатининовия клирънс от 30%, а в последното издание на водачи асимптоматични първичен намаляване хиперпаратиреоидизъм на скоростта на гломерулна филтрация под 60 мл / мин призната индикация за хирургични възможности за лечение oligosymptomatic заболяване. Обаче, продължително увреждане на бъбречната функция, която може да бъде причинена от директно действието на РТН или явления вторичен пиелонефрит фон уролитиаза по себе си е придружена от увеличена уринарна калциев загуба (главно в отговор на намалена екскреция на фосфат в загубата на способността за отстраняването му от засегнатата бъбреците ). Ранната поява дефицити на активното 1,25 (ОН) 2 витамин D3 в бъбречна недостатъчност (поради намалена активност на бъбречната ла-хидроксилаза) също допринася за известно намаляване на серумния калций концентрация поради намалена абсорбция в червата. Тези фактори са до голяма степен могат да обяснят честите случаи на първичен хиперпаратиреоидизъм normokaltsiemicheskogo или липса на трайно хиперкалцемия, което прави диагностиката.

Според нормалните съвременни учени нормадокалиемичният първичен хиперпаратироидизъм е реален диагностичен проблем и предизвикателство за съвременната лабораторна диагностика; е необходимо да се разграничат случаите на идиопатична хиперкалциурия свързани с повишена абсорбция на калций в червата, намалена тръбна калциев реабсорбция или първичен hyperphosphaturia избегнат ненужни операции. От друга страна, късното диагностициране на първичен хиперпаратиреоидизъм normokaltsiemicheskogo доведе до увеличаване на бъбречна недостатъчност, образуването на нови камъни в пикочните.

Тестът с тиазидни диуретици може да помогне да се разграничат тези две условия, които са близки в лабораторни условия. Назначаването на последната ще доведе до корекция на хиперкалциурията, свързана с "изхвърлянето" на излишния калций и нормализиране на нивото на паратиреоидния хормон. При нордокалемичен първичен хиперпаратиреоидизъм тиазидните диуретици ще стимулират хиперкалциемия и няма да намалят нивото на паратиреоидния хормон.

С оглед на горепосочените обстоятелства, е необходимо да се спомене още един много важен критерий за лабораторна диагностика - на нивото на екскрецията на калций дневно. Този индикатор е по-различен от диагностичната стойност. Тя позволява да се разграничат подобни по основни критерии (едновременно увеличаване на калциеви и нивата на ПТХ в кръвта) на заболяванията - семейство доброкачествен gipokaltsiuricheskuyu хиперкалциемия. Това патология се превръща по-ясно и не е вероятно един и цялата група от състояния, свързани с нарушена регулация на калциевия метаболизъм, които се основават на генни калциев рецептор мутации (които е известно, за повече от 30). Основната разлика, състоянието, в което няма да има стабилна хиперкалцемия и леко увеличение на нивото на паратироиден хормон е да се намали пикочните нива на калций (обикновено по-малко от 2 мг / ден), докато в първичен хиперпаратироидизъм пикочните калциеви нива остават нормална или повишена (повече от 8.6 ммол / л) , в зависимост от тежестта на процеса и състоянието на бъбречната функция.

Най-точният метод за оценка на калциурия е изчисляването на съотношението калциев клирънс за креатининовия клирънс, тъй като калциевата екскреция директно зависи от скоростта на гломерулна филтрация. Формулата за изчисление е, както следва:

Клиренс Са / Клиренс Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Където Cau - калций, Cr, - серумен креатинин, креатинин в урината, калциев калций.

Важно е всички индикатори да се преобразуват в едни и същи измервателни единици (напр. Mmol / L). Разграничаване (в gipokaltsiyuricheskoy хиперкалцемия полза семейство) съотношение е 1: 100 (или 0.01), докато с първичен хиперпаратиреоидизъм като цяло е 3 100-4 100. Това ще помогне при диагностицирането и изследване на кръвни роднини (братя и сестри първата линия) тъй като заболяването е автозомно dominantnyi вероятностен характер и засяга половината от децата (с развитието на лабораторните прояви в ранна детска възраст). Поради нисшия симптомен ход на заболяването, лечението обикновено не се изисква и операцията няма значителен клиничен ефект.

Не по-малко трудно е ефектът от дефицита на витамин D върху клиничните прояви и лабораторната диагностика на първичния хиперпаратироидизъм.

Витамин D действа синергично с PTH цяло, оказва хиперкалциемичния ефект. Въпреки това, съществува пряка витамин D отрицателно взаимодействие с paratireotsitami, натискане РТН синтез (когато излишък витамин) и стимулиране на производството (ако е недостатъчна) чрез молекулярни механизми на генната транскрипция и, евентуално, чрез пряко действие на някои рецептори.

Дефицитът на витамин D, който преди това е свързан изключително с педиатрични проблеми, се оказа изключително разпространен във всички възрастови групи, дори и в добре развитите развити страни. Така че сред хоспитализираните пациенти в САЩ дефицитът на витамин D е открит с честота от 57%. Проблемът сега е толкова спешно, че обсъден въпросът за преразглеждане на границите на нормалните паращитовидните концентрацията на хормоните в кръвта (със създаването на оптималния минимум и осигуряване на горната граница) до степен, че витамин D-дефицит. Консенсусното ръководство за диагностициране и лечение на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм изисква определяне на ниво 25 (ОН) на витамин D при всички пациенти със съмнение за първичен хиперпаратиреоидизъм.

В случай на откриване на по-нисък (по-малко от 20 ng / ml) или ниско-нормално ниво 25 (OH) витамин D, трябва да се направи внимателна корекция с последващо преразглеждане, за да се вземе решение за терапевтична тактика. Въпреки това, много автори подчертават промяната в клиничното протичане на първичен хиперпаратиреоидизъм при недостиг на витамин D (най-вече в посока на общата оценка), въпреки че по-слабо изразени биохимични промени. За съжаление, определянето на концентрацията на витамин D в Украйна остава недостъпно поради високата цена на научните изследвания и неговото прилагане само в търговските лаборатории.

Сред основните допълнителни критерии за диагностициране и диференциране на първичния хиперпаратиреоидизъм и някои други състояния със сходни клинични и лабораторни показатели е нивото на фосфора в кръвта. Нормалната стойност на фосфатемията при възрастни е в границите от 0.85-1.45 mmol / l. Първичният хиперпаратиреоидизъм се характеризира с намаляване на този индекс до долната граница на нормата или под него при тежка хиперкалцемия, която се наблюдава при около 30% от пациентите. Този параметър е особено показателен при откриването на едновременно увеличаване на бъбречната екскреция на фосфор, свързано с инхибирането на фосфатната реабсорбция от ПТХ. Хипофосфатемията може да се появи при някои пациенти с холестатично чернодробно заболяване.

Спомнете си, че нивата на калций и фосфор в кръвта са изключително тясно свързани в обратна посока; фигура работи общия серумен калций и фосфор концентрации (Са х Р) е много важен параметър и резистентни човешки хомеостаза, контролирано от много системи. Надвишаването този продукт до стойности по-голямо от 4.5 (ммол / л) 2 или 70 (мг / л) 2 води до образуването на големи кръвоносни неразтворими калциеви фосфатни съединения, които могат да причинят всякакви исхемични и некротични лезии. Освен диагностична стойност (за потвърждаване на диагнозата на първичен хиперпаратироидизъм) нивото на кръвната фосфор е критерий за диференциране на освобождаването на първичен и вторичен хиперпаратироидизъм, причинена от хронична бъбречна недостатъчност.

В този случай нивото на фосфор води до увеличаване в зависимост от тежестта на бъбречна дисфункция, която е свързана със загубата на способността за активно екскреция на фосфат. Тежка хиперфосфатемия в краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност може да се коригира само чрез хемодиализа, следователно, да се прецени необходимостта да се измери преди диализа. В допълнение към функцията на хиперфосфатемия вторичен хиперпаратироидизъм винаги ще бъдат нормални или намалени нива на калций в кръвта, докато заболяването не навлиза в следващата фаза - третичен хиперпаратиреоидизъм (развитие аденом с продължително хиперплазия на паращитовидните жлези с автоно- мизация на техните функции).

Допълнителен лабораторен диагностичен критерий също е умерена хиперхлоремия. То се отнася до непостоянни симптоми. По-точен показател е съотношението на концентрацията на хлор към фосфора в кръвта - при първичен хиперпаратироидизъм то надвишава 100, когато е измерено в mmol / l и в норма - по-малко от 100.

Полезни за диагностициране и определяне на показатели на тежестта на заболяването са подобрени агент преструктуриране на костите и osteorezorbtsii при продължително прекомерно отделяне на РТН в кръвта. Сред osteorezorbtsii маркери включват повишени нива на алкална фосфатаза (я кост фракция), кръв остеокалцин и екскреция на хидроксипролин и цикличен аденозин монофосфат. Въпреки това, те са неспецифични показатели могат да се появят във всяка форма, хиперпаратироидизъм, както и други състояния, свързани с преструктуриране кост активни вещества (например, болест на Paget). Техните стойности са по-информативни като показатели за тежестта на лезията на костната система.

По този начин, обобщавайки принципите на лабораторна диагностика на първичен хиперпаратироидизъм, могат да бъдат формулирани следните ключови тези.

Проверката на хиперкалциемия е най-рационалният метод за откриване на първичен хиперпаратиреоидизъм при популация.

Най-важните диагностични показатели са едновременното повишаване на калцият и паратироиден хормон в кръвта. В този случай трябва да се имат предвид някои пропорции на това повишение: калций при първичен хиперпаратиреоидизъм рядко надвишава нивото от 3 mmol / l; тежка хиперкалцемия, обикновено съпроводена с много високо ниво на паратиреоиден хормон (най-малко 5-10 пъти).

Непосредствената хиперкалцемия и лекото повишаване на нивото на паратиреоидния хормон (или неговите горни нормални стойности) са по-характерни за фамилната хипокалциурична хиперкалцемия. Потвърдете, че може да се изследва ежедневно калций (трябва да се намали), за предпочитане във връзка с клирънса на креатинина, както и проучване на кръвни роднини.

Умерено увеличение (или горния нормални стойности) нива на калций в кръвта и леко увеличение на нивото на паратироиден хормон над полза на първичен хиперпаратироидизъм (изтриват форма) във връзка с nesupressirovannym нивата на паратироиден хормон, който обикновено бързо намалява поради memontalnogo реактивен намаляване на секрецията на паращитовидните жлези в отговор на леко повишаване на нивата на калций в кръвта.

Всички случаи giporkaltsiemii ендогенен (злокачествени тумори, множествена миелома, грануломатоза, тиреотоксикоза, и т.н.) или екзогенен (хипервитаминоза D, тиазидни диуретици, мляко-алкален синдром и др.) Произход придружава от потиснат или дори нулево ниво на РТН в кръвта.

Вторичният хиперпаратиреоидизъм представлява диагностичен проблем по-често с първичен дефицит на витамин D, когато има умерено повишение на нивото на паратиреоидния хормон и нормалното ниво на калций в кръвта. Вторичен хиперпаратиреоидизъм от бъбречен произход, по-лесно да се диагностицира, поради наличието на намалени и хиперфосфатемия или долни нормални нива на калций в кръвта, както и признаци на нарушена бъбречна функция.

В някоя от клиничните варианти на заболяването е много важно да информирано решение за окончателната диагноза, серийни Параметрите проучване, допълнително диагностично изследване на факторите, поради съществени различия в стратегията на лечение в основното хиперпаратиреоидизъм и други условия.

Сред необходимите лабораторни изследвания в първичен хиперпаратироидизъм трябва също така да включва генетични тестове за възможните мутации, определяне на развитието на наследствени форми на хиперпаратиреоидизъм (Men-1, MEN-2а, РНТ-JT-синдром) и за тази патология ген, кодиращ за калциев рецептор. Въпреки това е необходимо да се установи практически недостъпността на генетични методи за широко клинично приложение в Украйна.

Как се диагностицира първичният хиперпаратиреоидизъм?

Инструменталните методи за изследване на първичния хиперпаратиреоидизъм са насочени към:

1. потвърждаване на диагнозата;
2. установяването на тежестта на хода на заболяването и поражението на други органи и системи (кости, бъбреци);
3. локална диагностика и визуализация на патологично променени и хиперфункционални паращитови жлези.

Истинската диагностична роля на инструменталните методи за изследване на пациенти с предполагаем първичен хиперпаратиреоидизъм е ниска. Откриване на някои косвени симптоми все още ще бъде спомагателна характер и не ще могат да кандидатстват в диагнозата без основните лабораторни критерии на заболяването. В същото време, ние не трябва да забравяме, че за голяма част от тласък за целевите пациенти диагнозата все още е случаен откриване на някои клинични, рентгенографски, ехографски дензитометрия или признаци на заболяване. Ето защо, в обобщените данни за да се отрази на диагнозата, разбира се, трябва да се вземат под внимание данните на ултразвуково изследване на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство: ехо на положителния камъни в бъбреците и пикочните пътища, жлъчни камъни и жлъчния мехур, нефрокалциноза. Особено трябва да бъдат алармирани от повтарящи се камъни в бъбреците и коралните бетончета. Честотата на първичния хиперпаратиреоидизъм сред собствениците им достига 17%.

Въпреки, че ултразвук на бъбреците и не се отнасят до задължителна проверка в първичния хиперпаратиреоидизъм, но наличието на камъни в бъбреците, дори с малки биохимични промени, ще покаже, симптоматично заболяване, което налага оперативно лечение.

Рентгенови методи на изследване в първичен хиперпаратироидизъм включват обикновен рентгенография на гръдния кош, корема (позволи случайно разкрие консолидирани ребра фрактури, калцификация на сърдечни клапи, перикардий, и аортата, камъни рентгенови-позитивни бъбреците, на така наречената "кафяви" на тумора или грануломатозен пролиферацията в пореста кост - гребена на илиума, ребра, прешлени, избран kifoskolioticheskie изкривяване на гръбначния стълб, за откриване на огнища на метастатичен калцификация на мека тъкан, калций фикация сухожилия, синовиални чанти, стави), както и целенасочено рентгенови лъчи на костите.

Най-големият опит на рентгенови семиотика на първичен хиперпаратиреоидизъм е натрупана в дните на огромния преобладаването на костни форми на първичен хиперпаратиреоидизъм при doskriningovuyu ера първата половина на ХХ век. Сега, когато болестта се разпознава основно от лабораторния път в ранните стадии на развитие на патологията, честотата на рентгеновите признаци на хиперпаратиреоидизъм значително намалява. Освен това грешките на рентгенолозите, които не забелязват или не интерпретират маркираните остеодистрофични промени в скелета, които са характерни за първичния хиперпаратиреоидизъм, са още по-недопустими.

За да се намали честотата на рентгеновите промени в костите при първичен хиперпаратиреоидизъм, има:

1. дифузно изтъняване на костната кост;
2. остеосклероза (основно кости на таза, череп);
3. остеолиза на ноктите на четките и краката;
4. подпериостна резорбция (на първо място - радиалните повърхности на средните фаланги на пръстите на ръката, дисталната част на ушната);
5. образуване на костни кисти в дълги тръбни кости и горни и долни челюсти, ребра, ключица;
6. патологични фрактури и следи от тяхното забавено консолидиране.

Рентгенови признаци на скелетна лезия при първичен хиперпаратироидизъм (неравномерна фокална резорбция и промяна на костно вещество на черепа - "сол и пипер").

Една от характеристиките на тежка вторичен хиперпаратироидизъм - масивна дифузно и фокална отлагане на неразтворими калциеви фосфатни съединения в различна локализация на мека тъкан, която може ясно да се види и в конвенционален планарна рентгенови лъчи, и компютърна томография. В първичния хиперпаратиреоидизъм и запазена бъбречна метастатични калцификация депозити са редки поради хиперкалцемия едновременното намаляване на нивата на фосфора в кръвта.

Електрокардиографските промени, характерни за първичния хиперпаратиреоидизъм и отразяващи преобладаващо хиперкалцемичното състояние на пациентите, както и хипертрофия на миокарда, също имат определена диагностична стойност. Такива промени в кривата на ЕКГ включват съкращаване на QT интервала, удължаване на PR интервала, разширяване на QRS комплекса, съкращаване на ST интервала, сплескване или инверсия на вълната Т, нейното разширение.

Голям диагностична и прогностична значение на изследвания костна денситометрия. Тумор натрупване на калциев фосфат (екстраваскуларна метастазирал калцификация) в бедрото при пациенти с тежко вторичен хиперпаратиреоидизъм придоби особено значение през последните две десетилетия, когато по-голямата част от пациентите класически рентгенологични данни за костен загубили своята актуалност. Точни, неинвазивни методи за оценка на хронични излишните osteorezorbtivnogo действия на паратхормона в тези условия помага да се предотвратят сериозни усложнения на скелета, за да се предскаже неблагоприятно развитие на заболяването, за да се предотврати удължаване с извършването на оперативно лечение.

В света се разпространява метод за изучаване на костната минерална плътност с помощта на двойна рентгенова абсорциометрия (Dual X-ray absorptiometry - DXA). Устройството е компютъризиран комплекс, съдържащ два рентгенови източника с различни енергийни нива, насочени към частите на скелета на пациента. След изваждане на радиацията, абсорбирана от меките тъкани, се изчислява абсорбцията на костната енергия с енергия от всеки радиатор и се изчислява крайният индекс на костната минерална плътност. Този метод е не само най-точен, стандартизиран, но и не носи риск от облъчване поради минималното натоварване на дозата (около 1 μSv). Изследванията обикновено са насочени към изследване на минералната плътност на скелетните области, които са най-податливи на фрактури поради остеопороза (бедро, прешлени, лъчи), но също така може да измери костната плътност на целия организъм. Важно е не само да се регистрира намаляване на костната минерална плътност, но и да се оцени точно това понижение, както и реакцията на костната система към лечението и динамиката на промените в мониторинга на пациентите.

Други методи за определяне на костна маса и плътност са известни и се използват на практика. Те включват периферна DXA (pDXA), проводими денситометрия периферна костни фрагменти (пръстите, китката, табан); периферна количествена компютърна томография (pQCT), което изисква специално оборудване и се използва главно за изследователски цели да проучи кортикална и порестата кост; количествена компютърна томография на конвенционално оборудване, но със специален софтуер обемна (въпреки че тя е свързана с по-голямо присъствие, може да служи като алтернатива на DXA); Ултразвуково количествен денситометрия, насочени към изследване на дисталните костни фрагменти (калканеуса, лакът, китка) с помощта на груба оценка на костната минерална плътност чрез промяна на скоростта на ултразвукови вълни (използван като скрининг и оценка метод позволява индекс изчисление еквивалент Т-тест); Рентгенографски абсорбциометрия (или fotodensitometriya) като се използват конвенционални рентгенови лъчи за пръстите кост, последвано от анализ на софтуер на изображения; един рентгенова абсорбциометрия (един емитер рентгенови лъчи), се използва за изследване на плътността на периферни костни сегменти (петата кост, китката), потопен във водна среда.

За диагностицирането и лечението на остеопорозата се препоръчва само двойна рентгенова абсорциометрия от специалисти на СЗО за клинична употреба.

Важно е да се разберат основните показатели на костната денситометрия. Това са Т-тестът и Z-тестът. Т-тестът показва минералната плътност на костната субстанция на индивида в сравнение със средната група от здрави млади доброволци, за които се счита, че са достигнали пикова костна маса (обикновено жени на възраст 30-40 години).

Отклонението от средното, измерено чрез броя на стандартните отклонения в простата разпределителна диаграма, ще определи числената характеристика на Т-теста.

През 1994 г. Работната група на СЗО разработи класификацията на остеопорозата, базирана на индекса на костната минерална плътност, получен чрез двойна рентгенова абсорбциометрия. Четирите предложени класификационни категории отразяват общия риск от фрактури през целия живот:

• норма: костната минерална плътност в проксималната част на бедрената кост е в рамките на 1 стандартно отклонение под средната референтна стойност на младите възрастни жени - Т-тестът е по-голям от -1;
• ниска костна маса (остеопения) - Т-тест в диапазона -1 ... 2,5;
• остеопороза - Т-скокът на бедрената кост е по-нисък от -2,5 в сравнение с младите възрастни жени;
• тежка остеопороза (или клинично проявена остеопороза) - Т-тест по-малък от -2,5 и има една или повече фрактури, свързани с патологична крехкост на костите.

Друг ключов показател, използван при изучаването на минералната плътност на костите, е Z-тестът, който сравнява състоянието на костната субстанция на индивида с относителната норма на възраст, подходящ пол, етническа група. По този начин критерият "Z" дава възможност да се оцени как индивидуалната минерална плътност на костите корелира с очаквания индекс за дадена възраст и телесно тегло.

И двата показателя (критериите Т и Z) се използват в насоките за лечение на първичен хиперпаратироидизъм. Въпреки това, ако NIH консенсус в първия (1991) предложи да се направи оценка на индикациите за операция само на базата на Т-тест (по-малко от -2), а след това в следните точки на значението на ученето като и Z-тест за жени преди менопауза и мъже по-млади от 50 години ,

Поради факта, че osteorezorbtivnoe действие на ПТХ е най-силно изразена в компактен костния материал, а именно в дисталния радиус най-малко - в бедрената кост, съдържаща равен брой компактен и порести вещество, и дори по-малко - в прешлените, след денситометрия пациенти с хиперпаратиреоидизъм се препоръчва да се използват всички тези три точки.

Критериите за определяне на показанията за операция в асимптоматична първичен хиперпаратиреоидизъм, в последния посока на Националния институт по здравеопазване се използват T-скор -2.5 или по-малко за пост и в менопаузата жените и мъжете над 50 години в изучаване на лумбалните прешлени, бедрената шийка, цялата бедрената кост или по-ниска трета от радиуса. При жени в предменопауза и мъже на възраст под 50 години е по-подходящо да се използва Z-резултат от -2,5 или по-малко.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Методи за визуализация на хиперфункционалните паращитови жлези

Последните две десетилетия бяха белязани от революционни промени в клиничното приложение на съвременните методи за визуализация на паращитовидните жлези. Класическата паратиреология е скептична относно значението на визуализиращите методи за диагностициране и подобряване на ефективността на лечението с първичен хиперпаратиреоидизъм. Указанията за консенсус за лечение на безсимптомно хиперпаратиреоидизъм през 2002 г. Отново бе потвърдено от добре известния постулат, че най-добрата технология за откриване на паращитовидните жлези е наличието на опитен хирург, да предприемат традиционната операция с преразглеждането на четирите паращитовидните жлези.

Един пример за ефективността на този подход може да бъде опитът на един от гигантите на съвременната ендокринна хирургия Яванови Херден, което води до несравнимо резултати (99.5%!) Хирургично лечение на пациенти с първична хиперпаратиреоидизъм при серия от 384 поредни операции в обичаен начин за период от две години, постигната без използването на или технически средства за предоперативна визуализация на паратиреоидни аденоми.

Въпреки това, разработването на нови техники за обработка на изображения, по-специално сцинтиграфски паращитовидните жлези с помощта на радиоактивния 99mTc-MIBI, предоставя уникална възможност да се провери местонахождението операция на извънматочна паращитовидната аденом, че само по себе си не може да не успеят да привлекат лекари.

Като методи за визуализация на паращитови жлези се използват:

• Ехография в реално време с Доплер изследване;
• сцинтиграфия на паращитовидни жлези с различни радиофармацевтици и изотопи;
• спирална компютърна томография;
• магнитно резонансно изображение;
• ангиография на съдовете на паращитовидните жлези;
• позитронна емисионна томография.

Най-достъпни и привлекателни поради възможността за силата на звука и структурни изследвания на патологично паращитовидната е ултразвук, който е в състояние да идентифицира хипер паращитовидните жлези по-голям от 5-7 мм на врата на тяхната локализация. Недостатъци на метода са неговата безполезност когато ретростернална (intratimicheskom или медиастинален) място на аденоми, както и директно пропорционална връзка на успех на локализация на размера на простатата и опита на лекаря. Чувствителността на метод сонография за визуализиране паращитовидните хиперфункция средно 75-80% (от 40% до 86% според различни данни). Специфичността на метода е много по-ниски (35-50%), поради много обективни и субективни фактори (присъствие на разширения на щитовидната жлеза и образуване на възли в него, феномена на автоимунен тиреоидит, цервикален лимфаденит, белези, свързани с предишните операции, индивидуалните характеристики на анатомичната структура на врата, опит и интуицията на сонограф).

Последният фактор понастоящем играе решаваща роля в Украйна. Когато широко разпространение на ултразвукови устройства в големи и малки градове, специализирани и неспециализирани институции за поддържане на широко разпространеното "страст" на лекарите, sonographers проблеми с щитовидната жлеза, с почти пълната липса на опит в диагностицирането на първичен хиперпаратиреоидизъм и увеличени паращитовидните жлези. В крайна сметка, дори и на случаен принцип за установяване на подозрително паращитовидната формация аденом във врата в страната са били диагностицирани хиляди нови пациенти всяка година, като се има предвид огромната маса на щитовидната жлеза (често неразумно и безполезна), който се провежда в амбулаторни клиники, диагностични центрове и болници. В действителност, се сблъскват с един дълъг (понякога - за 5-10 години) ултразвуково наблюдение на възли на щитовидната жлеза, често с игла биопсия на последните, които в действителност са паращитовидните аденоми (!).

Наличност непрекъсната обратна връзка между лекари sonographers, ендокринология и хирурзи в една специализирана агенция при условия, когато може да се следват в процеса на проверка на диагнозата на първичен хиперпаратиреоидизъм от заподозрени (според сонография) до лаборатория и интраоперативна потвърждение, може значително да повиши компетентността на лекарите и ефективността на ултразвукови диагностика на разширени паращитови жлези. Трябва да е възможно да се насърчава практикуването на вътрешно- и междуинституционалното усъвършенстване на лекари, лекари директно диагностичен ултразвук на разследващите власти във врата, опреснителни курсове, специализирани ендокринни медицински центрове.

Ултразвуковото изследване на паращитовидните жлези се извършва в положение, където пациентът лежи на гърба си с леко обърната глава и малък хребет под раменете (последният е особено важен с къс врат). С помощта на линеен трансдюсер (сензор подобен на щитовидната жлеза) с честота 5-7.5 MHz, което дава възможност за оптимално изследвания дълбочина в 3-5 см. Сканиране се извършва систематично, двустранно и сравнително за двете страни. Първо се извършва странично сканиране, а след това и надлъжно сканиране. Първоначално се изследва площта на типичното местоположение на паращитовидните жлези - от дългите мускули на врата до щитовидната жлеза в предната част и от трахеята медиално до каротидните артерии странично.

След това проучването продължава в по-широк диапазон, улавяйки подмандибуларни зони, съдови връзки на шията и медиастинума с преден вискозитет (за това сензорът се потапя в жлебовия разрез възможно най-много). Отляво е необходимо да се изследва паразитното пространство, за което главата на пациента се върти в обратната посока. Изследвани са линейните размери на паращитовидните жлези, както и тяхната форма, ехогенност, хомогенност и местоположение. Накрая, проучването се допълва от цветно доплерово картографиране, за да се направи оценка на васкуларизацията, намеса с големи съдове. В допълнение, структурата на щитовидната жлеза се изследва, наличието на фокални образувания в нея, възможното вътрешнодрото място на паращитовидните жлези.

В типичните случаи, моделът на ултразвук с един аденом на паратироидната жлеза е достатъчно характерен и има редица специфични характеристики. Специалистът изследователят може не само да се открие паратироиден аденом (или значително хиперплазия) и да го разграничи от възли на щитовидната жлеза и лимфни възли в областта на шията, но също така за определяне на вероятността за принадлежност към горния или долния си паратироиден. И на последния въпрос не се решава като ненормална от височината на субстрата по надлъжната ос на щитовидната жлеза колко акции пространствена връзка със задния повърхност на щитовидната жлеза, трахеята и хранопровода.

Аденоми, произтичащи от горната част на паращитовидните жлези, raspololozheny обикновено на нивото на горните две трети от лоб на щитовидната жлеза, в близост до задната си повърхност, често предприемането пространството между страничната повърхност на трахеята и задната-медиалната повърхност на щитовидната жлеза. Така паратироиден аденом налягане, образувана върху него etih.sosednih органи и, в много по-мек и нежна на тяхната последователност, придобива многоъгълна неправилна форма (обикновено триъгълна, закръглено понякога с стеснения, простиращи се от съседни съдове или повтарящи ларингеален нерв, обикновено се намира на вентралната повърхност такъв аденом).

Типични сонографско картина паратироиден аденом е малък (1-2 cm), образуване на ясно очертана hypoechoic неравномерно яйцевидна с мощност vnutrizhelezistym кръвта намира зад щитовидната жлеза, отделена от нея фасциално слой. За аденоми (хиперплазия) паратироиден характеризира с много ниско ехогенност, който винаги е по-ниско ехогенност щитовидната жлеза, понякога почти неразличими от образуване кистозна ехогенност течност. Ехото структурата на паратироидната тъкан е много нежна, фино зърнеста, често напълно хомогенна.

Изключенията са отдавна съществуващата аденом с вторични промени (склероза, кръвоизлив, калцификация) или злокачествени тумори, които са склонни да имат по-голям размер (повече от 3-4 см) и са придружени от тежка giprekaltsiemii клиника. Трудности могат да възникнат при диференциацията на интратироидния аденом на паратироидната жлеза и щитовидната жлеза.

Трябва да се помни, че естественото движение на горните паратироидни аденоми настъпва в посока на горния заден медиастинума наляво - по право бразда traheoezofagealnoy - retrotrahealno предната на гръбначния стълб. По-ниските аденоми мигрират в предния медицински премиер, като се намират в по-повърхностна равнина по отношение на предната гръдна стена.

Патологично разширените долни паращитови жлези обикновено се намират в близост до долните полюси на щитовидната жлеза, понякога по протежение на задната част, понякога по предната странична повърхност.

В 40-50% от случаите те са в тиреотичния тракт или в горните полюси на тимуса. По принцип, колкото по-повърхностно е аденомът, толкова по-вероятно е той да идва от долните паращитови жлези.

Пробиване биопсия паратироидни аденоми е нежелан елемент в изследването на пациент paratireomatoza възможен ефект (туморни клетки засяване) околните влакна. Въпреки това, ако такова проучване е проведено (с разграничаване на възли на щитовидната жлеза), е необходимо да се вземе предвид вероятното сходство цитологично снимката с колоидни или нетипични (подозрителен за рак), тиреоидни възли. Разнообразяване на критерий в такива случаи би било петно върху тиреоглобулин, или паратхормон, но реалната възможност за такива изследвания е много ограничен и изискват поне първоначалното подозрение на хиперпаратиреоидизъм.

Втората честота на приложение и първата за диагностични способности за изобразяване е радиоизотопно сцинтиграфско изследване на паращитовидните жлези, използвайки радиофармацевтика 99mTc-MIBI.

Преди, в 80-90-те години XX век приложни изследвания паращитовидните жлези с изотоп на талий (201T1), самостоятелно или в техниката изображение изваждане заедно с 99tTs сцинтиграфия с чувствителност от порядъка на 40-70%. С откриването в началото на 1990-те абсорбция селективност паратироиден тъкан радиофармацевтични 91raTs-M1V1 - изотоп технеций свързан с метокси изобутил изонитрил (катионен липофилно производно изонитрил), други изотопни лекарства загубили своето значение. Сцинтиграфията 99raTs-MGV1 е определен функционален характер, въпреки че не е абсолютно специфичен за паратироиден тъкан, като органично свързан изотоп има тропизъм към други тъкани с висока митохондриална активност (в областта на шията - това е щитовидната жлеза и паращитовидните жлези, слюнчените жлези). Изображения, получени чрез сканиране може да бъде статично изображение или планарна да се комбинира с компютърна томография (т.нар еднофотонна емисионна компютърна томография - SPECT или еднофотонна емисионна компютърна томография, SPECT), като триизмерна izobralsenie.

За да се получат изображения на паращитовидните жлези, се използва или двуфазен протокол, или протокол с две излюпи (изваждане на базата на изваждане от изображения). Двуфазният протокол се основава на различна скорост на извличане на изотопа от щитовидната жлеза и паращитовидните жлези. Статичните изображения се правят на 10-15, 60 и 120 минути от изследването след iv въвеждане на 740 MBq 99gA-M1B1. Положителен резултат е забавянето на изотопа в областта на възможната локализация на паратироидния аденом върху забавените образи. Важно е да се картини и в 60-та и 120-та минута (Украйна преимуществено се използват само 120-минутен интервал), тъй като процентът на извличане на изотоп може да варира в значителен диапазон (фиг. 10,14).

Изваждане сцинтиграфия протокол се основава на "изваждането" на образа, получен чрез използване на 99mTc-MIBI (натрупани и на щитовидната жлеза и паращитовидната) щитовидната изображение, получено с помощта на тройна само изотоп нея - за предпочитане е да се използва йод-123 (в Украйна, защото на висока цена на последната е натриев технеций-99т-пертехнетат). За тази цел, първоначално се прилага 12 MBq йод-123 в два часа преди изследването. Два часа по-късно, първото сканиране се извършва, след това въведени в 740 MBq 99тТс-MIBI и повторете сканиране. Изображение оценява след "изваждане" нормализирана за статута на изображения на пациентите. Той счита за положително натрупване разсадник получава след "изваждане".

Проучването SPECT (или OPEST) може да се извърши и в двата варианта на сцинтиграфски протоколи 45 минути след инжектирането на 99mTc-MIBI. Сканирането улавя не само областта на шията, но и зоната на медиастината и гръдния кош. Голямото предимство на метода е възможността да се оцени позиционен връзката на щитовидната жлеза и паращитовидните жлези, както и натрупването на извънматочна огнища изотоп с точно позоваване на техните анатомични структури.

"Задното" местоположение на центъра за натрупване на изотопи по отношение на фронталната равнина на щитовидната жлеза върху сцинтиграмата, съответстваща на горната част на паращитовидната жлеза

Центровете на натрупване на местни изотопи се класифицират като задни и предни (по отношение на задната повърхност на щитовидната жлеза), което е по-информативно. Фронтален самолет през горната част на долния полюс на лоб на щитовидната разделя задната (почти винаги отговарят на горните паращитовидните жлези) се фокусира улавяне изотоп от предната част (обикновено съответства на по-ниските паращитовидните жлези.

Серийните снимки в проучването EPECT са много по-точни от планарната сцинтиграфия.

Използването на сцинтиграфия на паращитовидните жлези става особено важно по време на повтарящи се операции по врата, след един или няколко неуспешни опити за оперативно лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм при рецидив последните или предполагаеми метастази паращитовидните карцином.

Ефективността на метода достига 80-95%, но е значително намалена при ниска хормонална активност и размер на аденоми, паратироидни хиперплазия или множествени лезии жлези. Така, чувствителността за откриване на единични паратироидни аденоми достига 95-100% и хиперплазия на простатата се редуцира до 50-62%, и с няколко аденоми - до 37%. Трябва да се помни за възможността за фалшиво-негативни констатации в двойна аденом, когато по-големи и по-активен тумор доминира на снимката и имитира едно цяло поражение, въпреки че истинското откритие на двойните аденоми не е необичайно.

Понастоящем изследвания са други радиофармацевтици, обещава повече диагностичен ефикасност в сравнение с 99mTc-MIBI - са съединения с технеций-99т с tetrophosmine и furifosmi оценени, но в клиничната практика, те все още не са изпълнени.

Други методи за изследване на визуализацията имат значително по-малка чувствителност, много по-малко специфичност и се използват главно в неефективността на горните методи.

По този начин се използва спирална многодетонова компютърна томография с използване на 3 мм резени и увеличаване на контраста (е необходимо да се помни трудността при последващо радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза).

Магнитният резонанс няма значителни предимства пред изчислената томография и е по-рядко използван. Неговите недостатъци включват, както в случая на компютърна томография, появата на артефакти, свързани с преглъщане, дишане и други движения на пациента, както и ниска специфичност на резултатите. В типичен случай паратироидните аденоми показват повишен интензитет на сигнала при теглене на Т2 и изо-интензивност при Т1-претегления сигнал. Възможно е да се усили сигналът при контраст с гадолиний.

Ангиография съдове хранене паращитовидната жлеза, casuistically рядко използвани и ако неуспешен предимно локализация на рецидивиращ или резистентен тумор (понякога във връзка с вземане на кръвни проби за определяне на относителните концентрации на РТН от лявата и дясната вратна вена за местоположението на страната на лезията).

Извънредно популярност и перспектива показва в последните години, методът на позитронна емисионна томография (PET), които вече в първия сравнителни изследвания 11T-флуоро-дезокси-глюкоза (FDG) показва по-висока чувствителност в сравнение с сцинтиграфия, както и използване на н -О-метионин. Препятствието пред широкото въвеждане на метода на PET остава високата цена на проучването.

През последните няколко години е имало доклади за възможността за комбиниране (компютър синтез - сливане) изображения, получени с помощта на няколко начина за обработка на изображения - сцинтиграфия, компютърна томография, PET, ангиография, сонография. Такъв "виртуален" образ, според редица автори, значително увеличи ефективността на лечението на рецидивите на първичен хиперпаратиреоидизъм.

В допълнение към тези по-ранни ползи трябва да се спомене правилно предоперативна локализиране на анормални паращитовидните жлези, че положителните и съща (US + stsiitigrafiya) резултатите от образни изследвания са необходими за изпълнението на миниинвазивната хирургия в първичния хиперпаратиреоидизъм, които са станали толкова популярни през последното десетилетие (в специализирани клиники за дял на тези операции е 45-80% от всички интервенции).

Лечение първичен хиперпаратироидизъм

Липсата на ефективни алтернативи на хирургично лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм, както и заболявания и разрушително действие върху много системи, когато удължава продължителността направи тактическа операция единственият правилен един за лечението на пациенти след поставяне на диагнозата. Това се улеснява и от напредъка в усъвършенстването на техниката на хирургично лечение на първичен хиперпаратироидизъм, висока степен на лечение (до 99%) и нисък риск от усложнения.

Опитът на хирурга в операциите на паращитовидните жлези, както и преди 80 години (при формирането на паращитоидна хирургия), остава основният фактор, определящ успеха на хирургическата интервенция от фактора. Това очевидно е илюстрирано от следните изявления на coryphaees на изследването на първичния хиперпаратироидизъм.

"Успехът на паращитовидната операция трябва да се основава на способността на хирурга да признае паращитовидната, когато той я вижда, да се знае най-вероятните места потайни жлези местоположение, както и изтънчения си операционна техника, която ще ви позволи да се прилагат тези знания."

"Откриването на аденома на паращитовидната жлеза от опитен паратироиден хирург е по-ефективно от използването на предоперативни образни тестове; Паратироидектомията трябва да се извършва само от най-опитни хирурзи-експерти в тази област, те са отговорни за подготовката на ново поколение експерти по оперативна хирургия. "

"Паратироидната операция изисква участието само на опитен специалист в тази област, в противен случай честотата на неуспешните операции и нивото на усложнения ще бъдат неприемливо високи".

Целта на хирургическата интервенция е да се отстранят една или повече патологично увеличени паращитови жлези, като се осигури възстановяване на постоянната нормакоцелемия. Операцията трябва да бъде придружена от минимално възможно нараняване на околните тъкани и нормалните паращитови жлези.

Въпреки очевидните предимства на бързото и ефективно лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм чрез оперативна намеса за някои пациенти, въпросът остава спряно определят индикациите за операция. Причината за това са няколко причини: нарастващия брой на oligosymptomatic или безсимптомни случаи на болестта, много се забави прогресирането му в 2/3 пациенти с асимптоматична вариант на болестта, на потенциала (макар и слабо) хирургия и анестезиологични рискове, които може да се увеличи с успоредно протичащи патологични състояния. Значението на този аспект на проблема се потвърждава и от трите международни консенсусни препоръки за лечение на пациенти с асимптоматична първична gmperparatireozom, приготвени под егидата на американските Националния институт по здравеопазване (NIH) и публикувани през 1991 г., 2002 г. И 2009. Разбира се, за Украйна, този проблем днес не е толкова остра, тъй като откриваните основно все още достатъчно ярки случаи на заболяването често се пренебрегва, когато не съществуват никакви алтернативи на хирургично лечение. Въпреки това, с широкото въвеждане на скрининг на първичен хиперпаратиреоидизъм, ние неизбежно ще се окажем изправени пред факта на съществуването на голям брой пациенти с "меки" форми на заболяването, рискът от операцията, за която се дължи на възрастта или други здравословни проблеми, може да бъде по-висока от потенциалните ползи от хирургично лечение.

Индикации за работа

Хирургия е показана във всички симптоматични клинични форми на първичен хиперпаратироидизъм, т.е. С лабораторно потвърдена болест като типични клинични прояви или последици от дълго-действащото хиперкалцемия и повишени нива на РТН.

По отношение на клиничните прояви ние спряхме в съответната секция. Следва да се припомни, че само внимателна проверка и преглед на пациента, запис на фините състояние нервно-психически разстройства в една малка част от истинските асимптоматични варианти на заболяването остава много малко случаи.

Бременността не е противопоказание за хирургично лечение. За предпочитане е да работи във второто "триместър, но в случай на тежка хиперкалцемия гестационна възраст, не играе никаква роля във връзка с трансплацентарното на негативното въздействие на високо ниво на калций и рискът от усложнения за плода (80%), рискът от спонтанен аборт, общ слабост и други усложнения за майката (67% ). Операцията в последните седмици от бременността, е показан за критичен хиперкалциемия с едновременното разглеждане на въпроса за раждане с цезарово сечение.

Колкото по-високо е нивото на калций в кръвта, толкова по-спешна е операцията, тъй като е много трудно да се предскаже развитието на хиперкалцемична криза - потенциално фатално усложнение.

Пациентите с тежка бъбречна дисфункция трябва да се лекуват в условия на възможност за хемодиализа, поради риска от временно влошаване на бъбречната филтрация.

При избора на стратегия за лечение на пациенти с асимптоматична разбира истинската първичен хиперпаратиреоидизъм трябва да се основават на препоръките на Международната работна група за първи път се събраха под егидата на САЩ националните институти на здравеопазването през 1990 г. Третото преразглеждане на тези препоръки, които се проведоха по време на срещата през 2008 г., е описана в пресата през 2009 г. Град ще бъде интересно да се проследи тенденциите в лечението на асимптоматична хиперпаратиреоидизъм през последните 20 години, като се сравняват предишни и настоящи препоръки.

Авторите неведнъж са изтъквали, в тези насоки, които само хирургично лечение е изчерпателен и окончателно, така че при избора на стратегия лечение наблюдение е важно не само да се придържат стриктно към предложените критерии, но също така да се вземе предвид необходимостта от редовен мониторинг на основните показатели (нива на калций, паратхормон, скорост на гломерулна филтрация или креатининов клирънс и динамиката на костната минерална плътност), най-малко един път годишно.

Освен това трябва да се фокусира върху факта, че при пациенти на възраст под 50 години, винаги предпочита операция, тъй като постоянен спад на костната минерална плътност с повишен риск от фрактури, както и риска от живота си на развитието на други необратими системни промени по-подходящи за пациенти, на тази възраст. Друг сериозен критерий е степента на хиперкалциемия. Ниво на калций над горната граница на нормата повече от 0.25 ммол / л (т.е..,> 2.8 ммол / л) не е съвместим с понятието asimptomiogo първичен хиперпаратироидизъм и един за друг от хирургическа стратегията на лечение.

Особено влияние оказва характеристиката на бъбречната функция. В съответствие с препоръките на K / DOQI, беше решено да се разглежда нивото на klubochkovoi филтруване изчислена стойност по-малка от 60 мл / мин (т.е. Етап 3 хронично бъбречно заболяване), като сериозен аргумент за експлоатация, въпреки факта, че причините за това влияние върху бъбречната функция , могат да бъдат свързани не само с хиперпаратиреоидизъм.

Повечето изглежда обосновано позиция по отношение на необходимостта от операция в случай на развитието на остеопороза при първичните giperparatireozs. Те се основават на няколко рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на мнението, че прогресивно намаляване на костната минерална плътност се наблюдава с лека асимптоматична първичен хиперпаратиреоидизъм, и, от друга страна, че само операция може да спре развитието и да доведе до остеопороза регресия при това заболяване, като първичен хиперпаратиреоидизъм.