Пептична язва

Пептичната язва е пептичен дефект в стомашно-чревната лигавица, обикновено в стомаха (стомашна язва) или първата част на дванадесетопръстника (дуоденална язва), който прониква в мускулния слой. Почти всички язви са причинени от Helicobacter инфекция или от употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Симптомите на пептична язва обикновено включват пареща болка в епигастралната област, която често намалява след хранене. Диагнозата "пептична язва" се установява чрез ендоскопия и изследване за Helicobacter pylori. Лечението на пептична язва е насочено към потискане на киселинността, унищожаване на H. pylori (ако е потвърдена инфекция) и елиминиране на употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Размерът на язвата може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Язвата се различава от ерозията по дълбочината на лезията; ерозиите са по-повърхностни и не засягат мускулния слой. Язвата може да се развие във всяка възраст, включително в ранна детска възраст, но е най-често срещана при хора на средна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява пептични язви?

Helicobacter pylori и нестероидните противовъзпалителни лекарства разрушават нормалния защитен слой на лигавицата и нарушават нейната регенерация, правейки лигавицата по-податлива на киселина. Инфекцията с Helicobacter pylori се наблюдава при 80-90% от пациентите с дуоденални язви и при 70-90% от пациентите със стомашни язви. След ерадикация на Helicobacter pylori, само 10-20% от пациентите изпитват рецидив на пептична язва, в сравнение със 70% рецидив на язва при пациенти, лекувани само с лекарства, потискащи киселинността.

Тютюнопушенето е рисков фактор за развитието на язви и техните усложнения. Освен това, тютюнопушенето нарушава процеса на заздравяване на язвата и увеличава риска от рецидив. Рискът от рецидив на язвата корелира с броя на пушените цигари на ден. Въпреки че алкохолът е силен стимулант на стомашната секреция, не е установена окончателна връзка между умерените количества алкохол и развитието или забавянето на заздравяването на язвата. Много малко пациенти имат хиперсекреция на гастрин (синдром на Золингер-Елисън).

Фамилна анамнеза е налична при 50-60% от децата с дуоденална язва.

Симптоми на пептична язва

Симптомите на пептични язви зависят от местоположението на язвата и възрастта на пациентите; много пациенти, особено възрастните хора, нямат или имат леки симптоми. Болката е най-честият симптом, обикновено локализиран в епигастралната област и облекчава се от храна или антиациди. Болката се описва като пареща и мъчителна, а понякога е съпроводена с чувство на глад. Протичането на язвата обикновено е хронично и рецидивиращо. Само около половината от пациентите изпитват характерните системни симптоми.

Симптомите на стомашни язви често са несъвместими с откритията (напр. храненето понякога влошава болката, вместо да я облекчава). Това е особено вярно за пилорните язви, които често са свързани със симптоми на стеноза (напр. подуване на корема, гадене, повръщане), причинени от подуване и образуване на белези.

Язвите на дванадесетопръстника обикновено причиняват постоянна стомашна болка. Стомашната болка отсъства сутрин при събуждане, но се появява в средата на деня, изчезва след хранене, но се връща отново след 2-3 часа. Болката, която се появява през нощта, е много характерна за дуоденалната язва. При новородени перфорацията и кървенето може да са първата проява на дуоденална язва. Кървенето може да е и първата проява на язва в по-късна детска възраст и ранно детство, въпреки че честото повръщане и коремната болка могат да бъдат улики за диагнозата.

Усложнения на пептична язва

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Кървене

Умереното до тежко кървене е най-честото усложнение на пептичната язва. Симптомите на стомашно-чревно кървене включват хематемеза (повръщане на прясна кръв или кръв тип „кафеена утайка“); кървави или катранени изпражнения (мелена); слабост, ортостатичен колапс, синкоп, жажда и изпотяване, причинени от загуба на кръв.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Проникване (ограничена перфорация)

Пептична язва може да проникне в стената на стомаха. Ако адхезивният процес предотвратява навлизането на съдържанието в коремната кухина, не се получава свободно проникване и се развива ограничена перфорация. Язвата обаче може да нарасне в дванадесетопръстника и да проникне в съседно ограничено пространство (по-малка кухина) или друг орган (напр. панкреас, черен дроб). Болката може да бъде интензивна, постоянна, да се разпространява към други части на тялото, с изключение на корема (обикновено гърба в случай на проникване на дванадесетопръстник в панкреаса), и да се променя с промяна в положението на тялото. За потвърждаване на диагнозата обикновено е необходима компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на корема. Ако консервативната терапия е неефективна, е показано хирургично лечение.

Безплатна перфорация

Пептична язва, която перфорира в свободната коремна кухина, обикновено се намира на предната стена на дванадесетопръстника или, по-рядко, в стомаха. Пациентът развива симптомен комплекс на остър корем. Появява се внезапна, силна, упорита болка в епигастралната област, бързо разпространяваща се в целия корем, често ставайки най-силно изразена в десния долен квадрант и понякога ирадиираща към едното или двете рамена. Пациентът обикновено лежи неподвижно, тъй като дори дълбокото дишане усилва болката. Палпацията на корема е болезнена, определят се перитонеални признаци, мускулите на коремната стена са напрегнати (перисталтика), чревната перисталтика е намалена или липсва. Може да се развие шок, проявяващ се с ускоряване на пулса, понижаване на кръвното налягане и производството на урина. Симптомите могат да бъдат по-слабо изразени при възрастни или умиращи пациенти, както и при лица, приемащи глюкокортикоиди или имуносупресори.

Диагнозата се потвърждава радиологично чрез откриване на свободен въздух под диафрагмата или в свободната коремна кухина. Рентгенографията на гръдния кош и корема във вертикално положение на тялото е за предпочитане. Най-информативна е страничната рентгенография на гръдния кош. При тежко състояние на пациента и невъзможност за извършване на рентгенографии във вертикално положение е показано странично коремно изследване в легнало положение. Липсата на свободен газ не изключва диагнозата.

Необходима е спешна хирургична интервенция. Колкото по-дълго се забавя операцията, толкова по-неблагоприятна е прогнозата. Ако хирургичното лечение е противопоказано, алтернативи са продължителна назогастрална аспирация и широкоспектърни антибиотици.

Стеноза на изхода на стомаха

Стенозата може да бъде причинена от белези. Спазъмът и възпалението в областта на язвата могат да причинят проблеми с евакуацията, но те реагират на консервативна терапия. Симптомите включват повтарящо се обилно повръщане, появяващо се главно в края на деня и често 6 часа след последното хранене. Загубата на апетит с персистиращо подуване на корема или чувство за пълнота след хранене предполага стеноза на изхода на стомаха. Продължителното повръщане може да причини загуба на тегло, дехидратация и алкалоза.

Ако анамнезата на пациента предполага стеноза, физикалният преглед, стомашната аспирация или рентгенографията могат да разкрият данни за стомашна задръжка. Звук на плискане, чут повече от 6 часа след хранене, или аспирация на повече от 200 mL течност или хранителни остатъци от предишното хранене предполага стомашна задръжка. Ако стомашната аспирация предполага задръжка, трябва да се извърши изпразване на стомаха и стомашна ендоскопия или флуороскопия, за да се определи мястото на лезията, причината и степента на стеноза.

Отокът или спазъмът, дължащи се на пилорна язва, изискват стомашна декомпресия чрез назогастрална аспирация и потискане на киселинността (напр. интравенозни H2- _{блокери} ). Дехидратацията и електролитният дисбаланс, дължащи се на продължително повръщане или продължителна назогастрална аспирация, изискват бърза диагноза и корекция. Прокинетичните средства не са показани. Евакуационната дисфункция обикновено отшумява в рамките на 2 до 5 дни след лечението. Продължителната обструкция може да е резултат от белези на пептична язва и се разрешава чрез ендоскопска балонна дилатация на пилора. В определени случаи е показано хирургично лечение за отстраняване на обструкцията.

Рецидив на пептична язва

Факторите, които причиняват рецидив на язва, включват неуспех на лечението срещу Helicobacter pylori, употреба на нестероидни противовъзпалителни средства и тютюнопушене. По-рядко причината може да е гастрином (синдром на Золингер-Елисън). Годишният рецидив на стомашни и дуоденални язви е по-малък от 10%, ако Helicobacter pylori е напълно ерадикиран, но повече от 60%, ако инфекцията персистира. Следователно, пациент с рецидивиращо заболяване трябва да бъде изследван за H. pylori и, ако инфекцията се потвърди, да се подложи на нов курс на терапия.

Въпреки че дългосрочното лечение с H2- _{блокери}, инхибитори на протонната помпа или мизопростол намалява риска от рецидив, рутинната им употреба за тази цел не се препоръчва. Пациенти, нуждаещи се от нестероидни противовъзпалителни лекарства за пептична язва, са кандидати за дългосрочна терапия, както и пациенти с голяма язва или предишна перфорация или кървене.

Рак на стомаха

Пациентите с язви, свързани с Helicobacter pylori, имат 3-6 пъти по-висок риск от злокачествено заболяване в бъдеще. Няма повишен риск от злокачествено заболяване на язви с друга етиология.

Диагностика на пептична язва

Диагнозата пептична язва може да се предположи чрез внимателно снемане на анамнеза и да се потвърди чрез ендоскопия. Емпиричната терапия често се предписва без окончателна диагноза. Ендоскопията с биопсия или цитология обаче може да разграничи стомашните и езофагеалните лезии между обикновена язва и рак на стомашната язва. Ракът на стомаха може да се прояви с подобни характеристики и трябва да се изключи, особено при пациенти над 45-годишна възраст със загуба на тегло или тежки, труднолечими симптоми на пептична язва. Злокачествените язви на дванадесетопръстника са рядко срещани, така че биопсията на лезиите в тази област обикновено не е необходима. Ендоскопията може да се използва и за окончателно диагностициране на H.pylori инфекция, която трябва да се изследва, ако се открие язва.

В случаи на множествени язви или в случаи на развитие на язва на нетипично място (напр. постбулбарна област), както и в случай на неуспех на лечението, загуба на тегло или тежка диария, трябва да се имат предвид злокачествена секреция на гастрин и синдром на Zollinger-Ellison. При тези пациенти трябва да се определят серумните нива на гастрин.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на пептична язва

Лечението на стомашни и дуоденални язви включва, ако се открият, ерадикация на Helicobacter pylori и намаляване на стомашната киселинност. В случай на дуоденални язви е особено важно да се потисне нощната стомашна секреция.

Методите за намаляване на киселинността включват много лекарства, повечето от които са доста ефективни, но се различават по цена, продължителност на терапията и лекота на дозиране. Освен това могат да се използват лекарства със защитни свойства за лигавицата (напр. сукралфат) и хирургични процедури, които намаляват производството на киселина.

Допълнително лечение на пептична язва

Пушенето трябва да се избягва, а консумацията на алкохол трябва да се спре или да се ограничи в разредена форма. Няма доказателства, че диетата ще помогне за по-бързото заздравяване на язвите или ще предотврати рецидив. Поради тази причина много лекари препоръчват елиминирането само на храни, които причиняват дискомфорт.

[ 21 ], [ 22 ]

Хирургично лечение на пептична язва

С въвеждането на лекарствената терапия броят на пациентите, нуждаещи се от хирургично лечение на пептична язва, е намалял драстично. Показанията за хирургично лечение включват перфорация, стеноза, обилно или повтарящо се кървене и персистиращи симптоми, които не се повлияват от лекарствена терапия.

Хирургичното лечение на пептична язва е насочено към намаляване на стомашната секреция, често комбинирано с операции за стомашен дренаж. Препоръчителната операция за дуоденална язва е високоселективна (проксимална) или париетално-клетъчна ваготомия (операцията включва денервация на тялото на стомаха, като същевременно се запазва инервацията на антрума, което елиминира необходимостта от дренажна хирургия). Тази процедура има много ниска смъртност и елиминира усложненията, свързани с резекцията и традиционната ваготомия. Други хирургични методи, които намаляват производството на киселина, включват антректомия, хемигастректомия, частична гастректомия и субтотална гастректомия (т.е. резекция на 30-90% от дисталния стомах). Те обикновено се комбинират с трункална ваготомия. Методите за резекция или интервенции при стеноза включват операции за стомашен дренаж чрез гастродуоденостомия (Billroth I) или гастроенеюностомия (Billroth II).

Развитието и характерът на нарушенията след хирургично лечение на пептична язва зависят от вида на операцията. След резекционни операции, 30% от пациентите развиват тежки симптоми, включително загуба на тегло, лошо храносмилане, анемия, дъмпинг синдром, реактивна хипогликемия, гадене и повръщане, нарушения на пасажа и рецидив на язвата.

Загубата на тегло е типична за субтотална гастректомия; пациентът ограничава приема на храна поради чувството за бързо насищане (поради малкия стомашен пън), възможността за развитие на дъмпинг синдром и други постпрандиални синдроми. Поради малкия стомах, усещане за раздуване или дискомфорт може да се появи дори при консумация на малки количества храна; пациентите са принудени да се хранят по-малко, но по-често.

Нарушеното храносмилане и стеатореята, причинени от панкреато-билиарния байпас, особено с анастомоза Billroth II, могат да допринесат за загуба на тегло.

Анемията е често срещана (обикновено поради железен дефицит, но понякога поради дефицит на витамин B12, _{причинен} от загуба на вътрешен фактор или развитие на бактериална инфекция) при операции на Billroth II; може да се развие и остеомалация. Освен това, интрамускулни инжекции с витамин B12 се препоръчват за всички пациенти след тотална гастректомия, но могат да се прилагат и на пациенти след субтотална гастректомия, ако се подозира дефицит на витамин _B12.

Синдромът на дъмпинг се развива след стомашна операция, особено след резекция. Слабост, замаяност, изпотяване, гадене, повръщане и палпитации се появяват скоро след хранене, особено след хиперосмоларни храни. Това явление се нарича ранен дъмпинг, чиято причина остава неясна, но най-вероятно е свързана с вегетативен отговор, намаляване на вътресъдовия обем и освобождаване на вазоактивни пептиди от тънките черва. Диета за намаляване на обема, по-честа и ограничена въглехидратна диета обикновено е ефективна.

Реактивна хипогликемия или синдром на късен дъмпинг (друга форма на синдрома) се развива поради бърза евакуация на въглехидрати от стомашния пън. Бързото покачване на нивата на кръвната захар стимулира освобождаването на големи количества инсулин, което води до симптоматична хипогликемия няколко часа след хранене. Препоръчва се диета с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати и адекватен прием на калории (чести хранения, но в малки дози).

Нарушения в пасажа (включително гастростаза и образуване на безоар) могат да възникнат вторично с намаляването на стомашната подвижност във фаза III, което се променя след антректомия и ваготомия. Диарията е особено характерна за ваготомията, дори без резекция (пилоропластика).

Рецидив на язва се среща в 5-12% след високоселективна ваготомия и в 2-5% след резекционни операции. Рецидивът на язва се диагностицира чрез ендоскопия и изисква терапия с инхибитори на протонната помпа или H2- _{блокери}. В случай на рецидив на язва е необходимо да се оцени пълнотата на ваготомията чрез изследване на стомашната секреция, антибактериална терапия, ако се открие Helicobacter pylori, и изследване на серумното ниво на гастрин, ако се подозира синдром на Zollinger-Ellison.

Медикаментозно лечение на висока киселинност

Лекарствата за намаляване на киселинността се използват при пептични язви, гастроезофагеална рефлуксна болест и различни форми на гастрит. Някои лекарства се използват в схеми за лечение на инфекция с H. pylori. Лекарствата включват инхибитори на протонната помпа, H2 _{блокери}, антиациди и простагландини.

Инхибитори на протонната помпа

Лекарствата са мощни инхибитори на H2, K-ATPase. Този ензим, разположен в апикалната секреторна мембрана на париеталните клетки, играе ключова роля в секрецията на H (протони). Тези лекарства могат напълно да блокират производството на киселина и имат дълга продължителност на действие. Те насърчават заздравяването на язви и са ключови компоненти на лекарствения комплекс за ерадикация на H. pylori. Инхибиторите на протонната помпа са благоприятна алтернатива на H2 _{блокерите} в повечето клинични ситуации поради бързото им действие и ефективност.

Инхибиторите на протонната помпа само за перорално приложение включват омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол и пантопразол. Омепразол се предлага в Руската федерация под формата на прах за инжекции. При неусложнени дуоденални язви се използва омепразол 20 mg перорално веднъж дневно или лансопразол 30 mg перорално веднъж дневно в продължение на 4 седмици. Усложнените дуоденални язви (т.е. множествени язви, кървящи язви, язви по-големи от 1,5 cm или язви с тежък клиничен ход) реагират по-добре на по-високи дози лекарства (омепразол 40 mg веднъж дневно, лансопразол 60 mg веднъж дневно или 30 mg два пъти дневно). Стомашните язви изискват лечение в продължение на 6-8 седмици. Гастритът и ГЕРБ изискват лечение в продължение на 8-12 седмици; ГЕРБ допълнително изисква дългосрочна поддържаща терапия.

Дългосрочната терапия с инхибитори на протонната помпа причинява повишаване на нивата на гастрин, което води до хиперплазия на ентерохромафин-подобни клетки. Няма обаче данни за развитието на дисплазия или злокачествени заболявания при пациенти, получаващи това лечение. Някои пациенти могат да развият малабсорбция на витамин B12.

H2 блокери

Тези лекарства (циметидин, ранитидин, фамотидин за перорално и интравенозно приложение и низатидин за перорално приложение) имат конкурентно инхибиране на H2 _- хистаминовите рецептори и по този начин потискат стимулираната от гастрин киселинна секреция, пропорционално намалявайки обема на стомашния сок. Секрецията на стимулиран от хистамин пепсин е намалена.

H2-блокерите се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт и действието им започва 30-60 минути след хранене, а пикът на активност е 1-2 часа. Интравенозното приложение на лекарства спомага за по-бързо начало на действие. Продължителността на действие на лекарствата е пропорционална на дозата, а интервалите от време между дозите са от 6 до 20 часа. Дозите трябва да бъдат по-ниски при пациенти в напреднала възраст.

При дуоденални язви, циметидин 800 mg, ранитидин 300 mg, фамотидин 40 mg или низатидин 300 mg перорално веднъж дневно в продължение на 6 до 8 седмици преди лягане или след вечеря. При стомашни язви може да се прилага същият режим, но удължен до 8 до 12 седмици, така че нощната киселинна секреция да е по-малко важна и сутрешното приложение да бъде също толкова или по-ефективно. На деца над 40 kg могат да се дават дози за възрастни. Под това тегло пероралната доза е ранитидин 2 mg/kg на всеки 12 часа и циметидин 10 mg/kg на всеки 12 часа. При ГЕРБ, H2-блокерите се използват предимно за облекчаване на болката. Ефективното лечение на гастрит се постига чрез перорално приложение на фамотидин или ранитидин два пъти дневно в продължение на 8-12 седмици.

Циметидинът има слаб антиандрогенен ефект, причинявайки обратима гинекомастия и рядко еректилна дисфункция при продължителна употреба. Промени в психичното състояние, диария, обрив, лекарствена треска, миалгия, тромбоцитопения, синусова брадикардия и хипотония могат да се появят при по-малко от 1% от пациентите, получаващи всички интравенозни H2 блокери, по-често при пациенти в напреднала възраст.

Циметидин и в по-малка степен други H2- _{блокери} взаимодействат с микрозомалната ензимна система P450 и могат да забавят метаболизма на други лекарства, елиминирани чрез тази система (напр. фенитоин, варфарин, теофилин, диазепам, лидокаин).

Антиациди

Тези вещества неутрализират стомашната киселина и намаляват активността на пепсина (която намалява, когато pH на стомашното съдържимо се повиши над 4,0). Освен това, някои антиациди абсорбират пепсина. Антиацидите могат да повлияят на абсорбцията на други лекарства (напр. тетрациклин, дигоксин, желязо).

Антиацидите намаляват симптомите, подпомагат заздравяването на язвите и намаляват риска от рецидив. Те са сравнително евтини, но трябва да се използват до 5-7 пъти дневно. Оптималният антиациден режим за заздравяване на язви е 15-30 мл течност или 2-4 таблетки 1 и 3 часа след всяко хранене и преди лягане. Общата дневна доза антиациди трябва да осигурява 200-400 mEq неутрализиращ капацитет. Въпреки това, антиацидите са заменени от лекарства, потискащи киселинността, при лечението на пептични язви и следователно се използват само за краткосрочна симптоматична терапия.

Като цяло има два вида антиациди: абсорбиращи се и неабсорбиращи се. Абсорбиращите се антиациди (напр. натриев бикарбонат, калциев карбонат) осигуряват бърза и пълна неутрализация, но могат да причинят алкалоза и трябва да се използват само за кратки периоди (1 или 2 дни). Неабсорбиращите се антиациди (напр. алуминиев или магнезиев хидроксид) причиняват по-малко системни странични ефекти и са за предпочитане.

Алуминиевият хидроксид е относително безопасно средство и често се използва като антиацид. При хронична употреба понякога се развива фосфатен дефицит в резултат на свързването на алуминиев фосфат в стомашно-чревния тракт. Рискът от фосфатен дефицит се увеличава при алкохолици, при недохранени пациенти и при пациенти с бъбречни заболявания (включително пациенти на хемодиализа). Алуминиевият хидроксид причинява запек.

Магнезиевият хидроксид е по-ефективен антиацид от алуминиевия, но може да причини диария. За намаляване на диарията, много антиациди съдържат комбинация от магнезиеви и алуминиеви антиациди. Тъй като се абсорбират малки количества магнезий, магнезиевите препарати трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с бъбречни заболявания.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Простагландини

Някои простагландини (особено мизопростол) инхибират киселинната секреция и засилват защитата на лигавицата. Синтетичните простагландинови производни се използват предимно за намаляване на риска от увреждане на лигавицата от нестероидни противовъзпалителни лекарства. При пациенти с висок риск от язви, предизвикани от нестероидни лекарства (т.е. пациенти в напреднала възраст, пациенти с анамнеза за язва или усложнения от язви, пациенти с язви, предизвикани от глюкокортикоиди), е показан мизопростол 200 mg перорално 4 пъти дневно с храна, заедно с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Чести странични ефекти на мизопростол са чревни спазми и диария, които се срещат при 30% от пациентите. Мизопростолът е мощно абортивно средство и употребата му е абсолютно противопоказана при жени с детероден потенциал, които не използват контрацепция.

Сукралфат

Това лекарство е захарозно-алуминиев комплекс, който се дисоциира в киселинната среда на стомаха и образува физическа бариера върху цялата възпалена област, предпазвайки я от въздействието на киселина, пепсин и жлъчни соли. Това лекарство също така инхибира взаимодействията пепсин-субстрат, стимулира производството на простагландин в лигавицата и свързва жлъчните соли. Няма ефект върху производството на киселина или секрецията на гастрин. Сукралфатът може да повлияе на трофиката на язвената лигавица, вероятно чрез свързване с растежни фактори и концентрирането им в областта на язвата. Системната абсорбция на сукралфат е незначителна. Запек се наблюдава при 3-5% от пациентите. Сукралфатът може да се свърже с други лекарства и да повлияе на тяхната абсорбция.