Синдром на Фанкони

Синдромът на Фанкони (de Tony-Debreux-Fanconi) се разглежда като "голяма" каналикуларна дисфункция, характеризираща се с нарушена реабсорбция на повечето вещества и йони (аминоацидурия, глюкозурия, хиперфосфатурия, увеличаване на екскрецията на бикарбонат) и системни метаболитни промени.

Синдромът на Fanconi включва множество дефекти на реабсорбция в проксималните бъбречни тубули, което води до гликозурия, фосфатурия, генерализирана аминоацидурия и намаляване на концентрацията на бикарбонати. Симптомите при деца включват хипотрофия, физическо забавяне и рахит, симптоми при възрастни - остеомалация и мускулна слабост. Диагнозата се основава на откриването на глюкозурия, фосфатурия и аминоацидурия. Лечението включва възстановяване на дефицит на бикарбонат, както и лечение на бъбречна недостатъчност.

[1], [2], [3]

Епидемиология

Синдромът на Фанкони се среща в различни региони на света. По текущи данни честотата на заболяването е 1 на 350 000 новородени. Очевидно те вземат под внимание не само синдрома на Фанкони, но и синдрома на Фанкони, който се развива в неонаталния период.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини синдром на Фанкони

Синдром на Фанкони - вроден или се развива в рамките на придобитите заболявания.

Природата на генетичния дефект и първичният биохимичен продукт остава слабо разбрана. Смята се, че основата е или аномалия на бъбречни тубуларни транспортни протеини, или генна мутация, която осигурява по-ниска степен на ензими, които определят реабсорбцията на глюкоза, аминокиселини и фосфор. Има данни за първични митохондриални разстройства при синдрома на Фанкони. Генетичният дефект определя тежестта на заболяването. Разграничават пълния и непълен синдром на Fanconi, т.е. Може да има 3 основни биохимични дефекта или само 2 от тях.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Рискови фактори

Синдром на Фанкон, аминогликозиди, тетрациклини с изтекъл срок, тежки метали) или развиващи се във връзка с такива придобити болести като амилоидоза, дефицит хм и витамин D и др. Въпреки това, според няколко автори, синдром на Fanconi може да бъде независим заболяване, свързано с най-тежките rahitopodobnyh заболявания.

[19], [20], [21], [22], [23]

Патогенеза

Терминът "синдром на Фанкони" или "синдром на Дебре-де-Тони-Фанкони" е по-често използван в местната литература, термини "глюкоаминофосфатен диабет", "глюкофосфаминов диабет", "бъбречен нанизъм с витамин D-резистентни рахити", "идиопатичен бъбречен синдром". Фанкони "," наследствен синдром на Фанкони. " В чуждестранната литература най-често срещаните термини са: “синдром на ренален фанкони”, “синдром на Фанкони”, “първичен синдром на де-Тбни-Дебре-Фанкони”, “наследствен синдром на Фанкони” и др.

Клинични и експериментални данни потвърждават трансмембранното транспортно увреждане в проксимално извитите нефронови тръби. Все още не е ясно дали структурен или биохимичен дефект е в основата на болестта. Рахитоподобните промени се развиват или поради комбинирания ефект на ацидоза и хипофосфатемия, или само на хипофосфатемия. Според редица изследователи, основата на патологията е намаляване на вътреклетъчните запаси на АТФ.

Наследствен синдром на Фанкони обикновено придружава други вродени заболявания, особено цистиноза. Синдромът на Фанкони може да се комбинира с болестта на Уилсън, наследствена непоносимост към фруктоза, галактоземия, заболявания на натрупване на гликоген, синдром на Low и тирозинемия. Типът на наследяване варира в зависимост от свързаното заболяване.

Придобит синдром на Фанкони може да бъде причинен от различни лекарствени средства, включително някои лекарства за противоракова химиотерапия (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусни препарати (например, диданозин, цидофовир) и изтекъл тетрациклин. Всички тези лекарства са нефротоксични. Също така, синдромът на Фанкони може да се развие при бъбречна трансплантация, множествен миелом, амилоидоза, интоксикация с тежки метали или други химически агенти, или дефицит на витамин D.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптоми синдром на Фанкони

Симптомите на синдрома на Фанкони са различни. При деца симптомите по-често приличат на фосфатен диабет. При възрастни се наблюдават полиурия, хипостенурия, мускулна слабост, болка в костите. Артериалната хипертония е възможна, при липса на лечение - образуването на хронична бъбречна недостатъчност.

Като правило, първите прояви на болестта се проявяват през първата година от живота на детето. Въпреки това, при 10 деца с болест на Toni-Debre-Fanconi, която наблюдавахме, първите симптоми се появяват след година и половина от живота. В началото се обръща внимание на полиурия и полидипсия, субфебрилно състояние, повръщане и персистиращ запек. Детето започва да изостава във физическото развитие, костните деформации се проявяват предимно от долните крайници на валгусовия или варусовия тип. Хипотонията се развива и в 5-6 години децата не могат сами да ходят. С прогресирането на тубулни нарушения до 10-12 годишна възраст, развитието на хронична бъбречна недостатъчност. В допълнение към горните симптоми, патологичните промени се откриват и от други органи. От десетте споменати по-горе деца, които са били под нашето наблюдение, 7 са имали офталмологични аномалии, 6 са имали патология на ЦНС, 5 са имали патология на сърдечно-съдовата система и анатомични аномалии на отделителната система, 4 са имали патология на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт, единични случаи - ендокринни нарушения и имунодефицитни състояния.

Форми

Идиопатичен (първичен):

• наследствена (автозомно доминантна, автозомно рецесивна, свързана с Х хромозомата);
• sporadičeskij;
• Синдром на Дент.

Средно:

• В случай на вродени метаболитни нарушения или транспорт:
  • цистинозата;
  • тирозинемия тип I;
  • гликогеноза, тип XI;
  • галактоземия;
  • вродена фруктозна непоносимост;
  • Болест на Уилсън-Коновалов.
• С придобити заболявания:
  • парапротеинемия (множествена миелома, болест на леката верига);
  • тубулоинтерстициална нефропатия;
  • нефротичен синдром;
  • бъбречна трансплантационна нефропатия;
  • злокачествени тумори (паранеопластичен синдром).
• С интоксикация:
  • тежки метали (живак, олово, кадмий, уран);
  • органична материя (толуен, малеинова киселина, лизол);
  • лекарства (лекарства от платина, тетрациклин с изтекъл срок, гентамицин).
• Тежки изгаряния.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика синдром на Фанкони

За потвърждаване на диагнозата са необходими рентгеноконтрастни изследвания на костите и обширни лабораторни изследвания на кръв и урина.

[36], [37], [38], [39]

Лабораторна диагностика на синдрома на Фанкони

При биохимичния анализ на кръвта характерните признаци са намаление на калция (<2.1 mmol / l), фосфор (<0.9 mmol / l), повишена активност на алкална фосфатаза, метаболитна ацидоза (BE = 10-12 mmol / l). Откриват се глюкозурия, фосфатурия, генерализирана хипераминоцидурия (до 2-2,5 g / 24 h). В същото време се забелязва загуба на глицин, аланин, пролин, глутаминова киселина, което е нарушение на всички транспортни системи на мембранния трансфер в тубулите. Характерно за тубуларния тип протеинурия е наличието в урината на леки вериги от имуноглобулини, лизозим, бета ₂ -микроглобулини. Те отбелязват намаляване на концентрацията на натрий и калий в кръвта, увеличаване на клирънса на пикочната киселина с намаляване на съдържанието му в кръвта. Прекомерната загуба на бикарбонат в урината води до изразена картина на метаболитна ацидоза. Нарушението на биоенергията се проявява под формата на намаляване на активността на ензимите на енергийния метаболизъм: а-глицерофосфат дехидрогеназа, глутамат дехидрогеназа, сукцинат дехидрогеназа. В същото време, почти всички пациенти са имали нарушение на пероксидацията под формата на повишаване на кръвните нива на млечна и пирувинова киселина.

[40]

Лабораторни изследвания

• Генерализирана аминоацидурия.
• Проксимална бъбречна тубуларна ацидоза с бикарбонат.
• Фосфатурия, хипофосфатемия, фосфатен диабет.
• Hypostenuria, polyuria.
• Тубуларна протеинурия (бета ₂ -микроглобулин, леки вериги на имуноглобулин, протеини с ниско молекулно тегло).
• Гипокалиемия.
• Хипокалциемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперурикозурия.

[41], [42], [43]

Инструментална диагностика на синдрома на Фанкони

Като задължителни инструментални изследвания при диагностицирането на синдрома на Фанкони, рентгенографията на скелетните кости се използва широко за откриване на деформации на крайниците и нарушения в структурата на костите - остеопороза (обикновено системна) и изоставащи темпове на растеж на костите от календарната възраст на детето. За костната тъкан се характеризира с груба влакнеста структура, често се открива епифизиолиза. В дисталните феморални и проксимални тибиални кости се открива клетъчната структура на костната тъкан и стручковидните структури. В по-късните стадии на заболяването се открива остеопороза, възможни са фрактури на тубуларните кости. За да се определи тежестта на остеопорозата чрез рентгенова денситометрия.

Радиоизотопното изследване показва натрупване на радиоизотоп в костните зони на интензивния растеж на пациента.

При морфологично изследване на проби от биопсия на костната тъкан се нарушава структурата на костните лъчи, откриват се празнини и слаба костна минерализация.

Нефобиопсията отбелязва особена картина на проксималните тубули (по форма наподобяваща "лебедната врата"), разкрива атрофия на епитела, интерстициална фиброза. Гломерулите са включени в процеса в самия край на болестта. Електронно микроскопското изследване на епитела разкрива голям брой митохиндрии.

[44], [45], [46]

Примери за формулировката на диагнозата

Синдром на Фанкони. OMIM-134 600. Хронична бъбречна недостатъчност, краен етап. Вторичен хиперпаратироидизъм. Системна остеопороза. Варусна деформация на крайниците.

Гликогеноза тип I. Синдром на Фанкони. Хронична бъбречна недостатъчност I степен.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с всички заболявания, при които се развива синдром на Фанкони. Те включват следните наследствени заболявания:

• галактоземия;
• тип 1 гликогеноза;
• тирозинемию;
• цистиноз;
• остеогенеза imperfecta;
• Болест на Коновалов-Уилсън;
• таласемия;
• вроден нефротичен синдром;
• бъбречна тубуларна ацидоза.

В допълнение към наследствените заболявания, диференциалната диагноза се извършва с придобити патологични състояния:

• отравяне с тежки метали, химикали и наркотици, особено с изтекъл срок;
• вторичен хиперпаратироидизъм;
• тежки изгаряния;
• множествен миелом;
• захарен диабет.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Лечение синдром на Фанкони

Лечението на синдрома на Фанкони е насочено към коригиране на хипокалиемията, проксималната бъбречна тубуларна ацидоза и други електролитни нарушения. Терапията с фосфатен диабет се извършва съгласно общите правила. Пациентите със синдром на Fanconi трябва да бъдат посъветвани да пият много течности.

При вторичния синдром на Фанкони, симптомите му намаляват или изчезват напълно с успешното лечение на основното заболяване.

Цели на лечението

Нелекарственото и медикаментозното лечение на пациенти с болестта на Фанкони е много близко по същество, тъй като осигурява корекция на електролитни нарушения (елиминиране на калиевия дефицит и бикарбонат), промени в киселинно-алкалния баланс. Необходимо е назначение и симптоматична терапия.

Диетотерапия

Тъй като е необходимо да се ограничи отделянето на съдържащи сяра аминокиселини, картофите и зелените храни са подходящи като диетични продукти. Лечението с активни препарати от витамин D е препоръчително да се извършва с диета със сол ограничение, включително продукти, които имат алкализиращ ефект: мляко, плодови сокове. Необходимо е широко да се използват препарати, съдържащи калий, трябва да се използват сини сливи, сушени кайсии, стафиди. С изразен дефицит на калий, е препоръчително да се добави панангин или аспаркам. Ако ацидозата е изразена, тогава една диета не е достатъчна, трябва да се използват натриеви бикарбонатни и цитратни смеси.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Лечение на синдрома на Фанкони

За елиминиране на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм широко се използват активни препарати на витамин D: 1, 25 (OH) D ₃ или l (OH) D ₃. Началната доза на витамин D ₃ е 10 000-15 000 ME на ден, след това дозата постепенно се увеличава до максимум - 100 000 ME на ден. Увеличаването на дозата на витамин D _{3 се} извършва под контрола на калция и фосфора в кръвта и го спира, когато тези показатели се нормализират. Не забравяйте да предписвате калций, фитин. Лечението се повтаря, за да се предотврати рецидив. С нормализирането на фосфорно-калциевия метаболизъм и изчезването на признаци на ацидоза са показани масаж и солено-иглолистни вани.

[69]

Хирургично лечение на синдрома на Фанкони

При изразени костни деформации е показана хирургична корекция, която се извършва с персистираща клинична и лабораторна ремисия от най-малко 1,5 години.

[70], [71]

Показания за консултиране с други специалисти

В случай на изразени промени в бъбреците: показана е висока протеинурия, хипертония, анатомични аномалии - консултации от нефролог и уролог. При хиперпаратироидизъм е задължителна консултация с ендокринолог. При очни заболявания, окулист.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация: изразени метаболитни нарушения и скелетна деформация.

[81], [82], [83], [84]

Предотвратяване

Профилактика на първичен наследствен тубулопатия - синдром на Фанкони - своевременно медицинско и генетично консултиране при наличие на подобно заболяване в семейството. Генетичният риск за братя и сестри (братя и сестри) е 25%.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91]

Прогноза

Прогнозата на заболяването обикновено е свързана с тежки промени в бъбречния паренхим: пиелонефрит, тубулоинтерстициален нефрит, хронична бъбречна недостатъчност. Развитието на хроничната бъбречна недостатъчност изисква заместителна терапия.

[92], [93], [94], [95]