Ултразвукова доплерова бъбречна ултрасонография

Ултразвуковият доплер е важно допълнение към бъбречната ултразвукова диагностика. С помощта на ултразвуковия доплер може да се открие стеноза на бъбречната артерия, в резултат на което лекарите вече не е необходимо да прибягват до неясната диагноза „атрофия на бъбречните съдове“. Доплерът може да открие патологични състояния, дори преди те да доведат до структурни тъканни промени.

Алографтите на бъбреците могат да бъдат ясно визуализирани чрез ултразвук, когато са разположени в илиачната ямка. Отхвърлянето на трансплантата може да бъде открито в ранен етап. Освен това, артериите и вените на трансплантата са точно идентифицирани. Ултразвуковата доплерография може да замести почти всички радионуклидни и ангиографски изследвания при оценката на трансплантирания бъбрек.

Ултразвуковата доплерография също играе важна роля в урологичните и андрологичните изследвания. Поради бързината си, тя се извършва в диференциалната диагноза на остри заболявания на скротума и улеснява правилното решение за хирургично или консервативно лечение. Ултразвуковата доплерография предоставя и важна етиологична информация при оценката на еректилната дисфункция. Този метод все повече замества инвазивните диагностични процедури.

Ситуации, в които е показана ултразвукова доплерография:

• Хипертония при хора под 30-годишна възраст
• Разликата между размерите на десния и левия бъбрек е повече от 1,5 см
• Диастолично налягане над 105 mmHg, въпреки антихипертензивната терапия с три лекарства, особено при тежка генерализирана атеросклероза
• |Повишен креатинин по време на лечение с АСЕ инхибитори или AT-1 рецепторни антагонисти

Показания за ултразвукова доплерография на бъбречните артерии

Ултразвуковата доплерография е показана само когато клиничните данни позволяват да се подозира реноваскуларна хипертония. Няма смисъл да се изследва всеки пациент с артериална хипертония, това ще доведе до неоправдан брой фалшиво положителни резултати.

Изследване на бъбреците: техника и нормална ултразвукова анатомия

Пациентът се преглежда на гладно. Поради факта, че бъбречните артерии обикновено преминават на голяма дълбочина, се използва нискочестотна сонда с честота от 2,0 до 3,5 MHz.

Анатомия и местоположение на сензора

Дясната бъбречна артерия произлиза от аортата на позиция 10 часа (в напречно сечение), започвайки малко под началото на горната мезентериална артерия. Тя протича отзад и преминава зад долната празна вена до хилуса на десния бъбрек. Лявата бъбречна артерия произлиза от аортата приблизително на позиция 4 часа, обикновено на същото ниво като дясната. Тя може да се проследи около 3 см от аортата към хилуса. Визуализацията на лявата бъбречна артерия обикновено е по-трудна от тази на дясната, тъй като тя по-често е закрита от газ в насложените бримки на тънките черва.

Измерванията на скоростта с корекция по ъгъл се правят в 5 точки по главните бъбречни артерии. Нормалната пикова скорост варира от 50 до 160 cm/s.

Допълнителни бъбречни артерии се наблюдават при 20% от пациентите. За да се избегне пропускането им, аортата трябва да се сканира в краниална и каудална посока от началото на главните бъбречни артерии.

Бъбречните артерии могат да се визуализират в косо коронално надлъжен разрез с позициониране на трансдюсера по дясната средноключична линия или в напречно положение при сканиране на коремната кухина.

Най-добрите изображения се получават, като трансдюсерът се постави в средната точка между мечовидния израстък и пъпа. Ако визуализацията на аортата е възпрепятствана от газ в червата, преместете трансдюсера по-високо до субксифоидното ниво и го наклонете надолу или сканирайте на по-каудално ниво и наклонете трансдюсера нагоре. Най-добрият акустичен прозорец се избира въз основа на местоположението на газа по време на изследването.

Нормално ултразвуково изображение на бъбреците

При изследване на началото на дясната бъбречна артерия в цветен режим, често се наблюдава зона на инверсия на цвета в извитите съдове. Сравнително тъмните нюанси помагат за разграничаване на това нормално явление от ярката промяна на цвета, причинена от замъгляване поради стеноза на проксималната бъбречна артерия.

Косите коронални надлъжни изображения се получават, когато пациентът лежи на лявата страна. Трансдюсерът се позиционира надлъжно по средноключичната линия. Той се накланя под ъгъл, докато вената кава се появи на надлъжния разрез. Ако наличието на газ в червата затруднява визуализацията, трансдюсерът трябва да се премести и наклони, докато се избере задоволителен акустичен прозорец. Аортата се визуализира „зад“ вената кава. Дясната бъбречна артерия отива от аортата директно към трансдюсера. Кръвният поток към трансдюсера причинява значително изместване на доплеровите честоти и ясен доплеров спектър. Лявата бъбречна артерия, отклоняваща се от аортата, е насочена в обратна посока спрямо трансдюсера. Тази равнина е най-подходяща за идентифициране на множество бъбречни артерии.

Доплерови спектри от интраренални интерлобарни артерии

Бъбреците се визуализират най-добре в B-режим, когато пациентът е в дясно и ляво странично положение. При повечето пациенти те могат да се визуализират и в стандартното легнало положение. След като се получи оптимално изображение в B-режим, активирайте цветния режим и дуплексното сканиране и измерете последователно стойностите на индекса на резистентност в проксималната, средната и дисталната третина на трите интерлобарни артерии. При здрави индивиди стойностите на индекса на резистентност варират леко между единия и двата бъбрека. Средната стойност се изчислява от индексите на резистентност за всеки бъбрек.

Стойностите на индекса на резистентност при здрави индивиди зависят от възрастта и измерваната площ. В главната артерия те са по-високи в областта на хилуса (0,65+0,17), отколкото в по-дисталните малки артерии, а най-ниски са в интерлобарните артерии (0,54±0,20). Сравними данни могат да се получат само чрез изследване на артерии от еднакъв порядък. Най-добре е да се изберат сегментни и интерлобарни артерии, тъй като тези съдове са лесни за визуализиране в областта на прехода на бъбречното легенче и паренхима. Те обикновено са разположени под сензора и причиняват значително изместване на доплеровите честоти, което води до получаване на цветни и спектрални изображения с добро качество.

Свързани с възрастта промени в индекса на резистентност в бъбречните артерии

Стойностите на индекса на резистентност зависят от възрастта: колкото по-възрастен е човекът, толкова по-високи са те. При по-възрастните пациенти кръвният поток е по-„пулсиращ“. Поради интерстициална фиброза, съпротивлението на бъбречния кръвен поток се увеличава, а концентрационната функция намалява.

Фактори, влияещи върху бъбречната перфузия

Възрастта не е единственият фактор, който влияе върху индекса на бъбречно съдово съпротивление. Таблицата изброява интраренални и екстраренални фактори, които трябва да се вземат предвид при интерпретиране на стойностите на индекса на съпротивление. Тези фактори са много по-често срещани при трансплантирани бъбреци, отколкото при местни бъбреци. Когато са налични и от двете страни, те не влияят на сравнението на индекса на съпротивление на десния и левия бъбрек при диагностициране на стеноза на бъбречната артерия (СБА).

Причина за увеличението	Патофизиология на съпротивлението на кръвния поток
Остра бъбречна недостатъчност	Подуване на бъбреците поради интерстициален оток, тубуло-юкстагломерулна реверсия със свиване на мезангиума и свиване на аферентните съдове
Обструкция на бъбречното легенче	Интерстициален оток, дължащ се на обратна филтрация на течност в каналчетата в интерстициума
Екстраренална компресия	Повишено интерстициално налягане поради субкапсуларен хематом или друга маса
Ниско диастолично кръвно налягане	Дефицит на пропулсивна сила в диастола (напр. поради тежка аортна клапа)
Брадикария	Недостатъчен кръвен поток в края на удължената диастола
Интерстициални белези	Интерстициална фиброза или склероза на малки артерии, водеща до разреждане на терминалните артериални клонове с повишено съпротивление на кръвния поток
Остро отхвърляне	Интерстициално отхвърляне: уголемяване на присадката поради лимфоцитен интерстициален инфилтрат Съдово отхвърляне: повишена резистентност поради стесняване на малките интраренални артерии
Токсични ефекти на циклоспорин А	Циклоспорин А има вазоконстрикторен ефект върху аферентните съдове.

Стесняването на артериалния лумен обикновено води до ускоряване на кръвния поток. Стеноза под 50% причинява само леко ускорение, скоростта се увеличава рязко само с увеличаване на степента ѝ и след това рязко спада, когато стенозата достигне 100%. Поради това ускорение на кръвния поток, стенозите се кодират в ярки цветове на доплеровия ултразвук. Сканирането с висока резолюция позволява да се открие турбуленция под формата на жълто-зелена мозайка, простираща се дистално от стенозата. Стенозата обаче не може да бъде диагностицирана само с помощта на цветен режим. В подозрителни области трябва да се получи спектрална картина, от която да се определят скоростите на кръвния поток.

Опитен специалист (извършил над 500 ултразвукови доплерови сонографии на бъбречните артерии), използвайки съвременна апаратура, може да визуализира 70-90% от бъбречните артерии. Визуализацията на допълнителни бъбречни артерии е по-трудна задача и е успешна само в 20-50% от случаите. Опитен лекар може да извърши пълен преглед за 30-45 минути.

Типични ултразвукови признаци за високостепенна стеноза на бъбречната артерия са ускорение на кръвния поток над 20 cm/s (438 cm/s на тази фигура) и постстенотична турбуленция в лумена на засегнатата бъбречна артерия.

Диагностични критерии за стеноза на бъбречната артерия:

• Пикова скорост на кръвния поток > 200 cm/s (директен признак).
• Разликата между индекса на резистентност на дясната и лявата точка е > 0,05 (косвен признак) - стеноза на бъбречната артерия в бъбрека с нисък индекс на резистентност.
• Индексът на резистентност от всяка страна е по-нисък от подходящата за възрастта стойност - двустранна стеноза на бъбречната артерия (косвен признак).
• Увеличете времето > 70 ms (измерено в 10 сегментни артерии).

Диагностични критерии за стеноза на бъбречната артерия

Директен признак за стеноза на бъбречната артерия е увеличаване на скоростта на кръвния поток в главната бъбречна артерия с повече от 200 cm/s. Косвените признаци се основават на факта, че всяка стеноза над 70% причинява нарушения на кръвния поток в постстенотичния сегмент на съда. Постстенотичните пикове са заоблени, пиковата скорост на кръвния поток в този случай е само 8 cm/s. Това води до намаляване на стойностите на индекса на резистентност в постстенотичния сегмент. Сравнението с противоположния бъбрек показва нормална вълна в една от десните интерлобарни артерии.

Дистално от стенозата може да се измери увеличено време на ускорение. Това е времето от началото на систоличното ускорение до момента, в който кривата стане плоска. Търсенето на тези косвени признаци на стеноза води до подобрено откриване на стеноза на бъбречната артерия, дори в случаите, когато бъбречните артерии не могат да бъдат визуализирани поради наличието на големи количества газ в червата.

При пациенти с предсърдно мъждене, пиковата скорост на кръвния поток може да варира значително от един сърдечен цикъл до друг поради промените в ударния обем между сърдечните удари. Въпреки че качеството на цветните изображения на кръвния поток от всяка страна е лошо поради затлъстяването на пациента в този случай, ясно е, че пиковата скорост на кръвния поток е повишена до приблизително 395 cm/s в дясната и приблизително 410 cm/s в лявата бъбречна артерия.

Трансплантиран бъбрек - метод на изследване

Техниката за изследване на трансплантиран бъбрек трябва да отчита факта, че артерията и вената на присадката могат да имат по-причудлива форма от артерията и вената на местния бъбрек, което се дължи на позицията на присадката и конфигурацията на хирургическите анастомози. Изследването обикновено е по-лесно, отколкото при местния бъбрек, тъй като присадката е по-близо до кожата. Съвременното оборудване позволява пълна визуализация на повече от 95% от всички артерии на присадката.

Стеноза на присадената артерия

Присадката е функциониращ единствен бъбрек, който може да претърпи компенсаторна хипертрофия. Тъй като бъбречният кръвоток е силно зависим от бъбречната функция, не може да се определи прагово ниво на скорост на кръвния поток, достатъчно за диагностициране на стеноза на бъбречната артерия, както при местните бъбреци. При наличие на хипертрофирана функционираща присадка, скоростта на кръвния поток в нестенотичната артерия може да бъде по-висока от 250 cm/s. В случай на хронична дисфункция на трансплантирания бъбрек с намаляване на размера му, регионално увеличение на скоростта на кръвния поток до 250 cm/s може да показва значителна стеноза на бъбречната артерия, ако скоростите на кръвния поток в останалите участъци на базиларната артерия са само 50 cm/s.

По този начин, локалното ускорение на кръвния поток 2,5 пъти от престенотичен или отдалечен постстенотичен период (например 260 cm/s спрямо 100 cm/s) е първият признак на стеноза в артерията на трансплантирания бъбрек. Чувствителността и специфичността на ултразвуковата доплерография при откриване на стенози надвишават 90%. За разлика от местните бъбреци, при трансплантираните бъбреци няма косвени признаци на стеноза, тъй като десният и левият бъбрек не могат да бъдат сравнявани един с друг, а съпротивлението на кръвния поток зависи от много други фактори.

Тромбоза на венозна присадка

Пълната тромбоза на присадената вена се разпознава по невъзможността за откриване на вени в областта на хилуса и по патогномоничния двупосочен кръвен поток в интрареналните артерии.

Този модел е резултат от максимално увеличение на съпротивлението на кръвния поток, причинено от пълна тромбоза на бъбречната вена. Кръвта, протичаща през бъбречните артерии по време на систола, се обръща по време на диастола. Кръвният поток през бъбречните артерии намалява до нула, а средната скорост на кръвния поток за един сърдечен цикъл също е нула. Това означава, че на Доплеровия спектър площите над основата по време на периоди на систоличен кръвен поток са равни на площите на диастоличен обратен кръвен поток под основата. Този модел е толкова специфичен за тромбоза на присадената вена, че визуализацията му изисква незабавна хирургическа интервенция без допълнителни изследвания.

Артериовенозни фистули при трансплантирани бъбреци

Най-често те се причиняват от биопсии. Фистулата на цветна доплерова сонография изглежда като неспецифична мозаечна картина от червено и синьо. Диагнозата се потвърждава, ако в захранващите артерии се определи намаление на съпротивлението с повишен диастоличен кръвен поток, а в дрениращите вени се открие пулсиращ модел на повишен кръвен поток. Пациентите с голяма фистула имат висок риск от хеморагични усложнения при извършване на повторна биопсия.

Отхвърляне на трансплантат

Доплеровият ултразвук е от особено значение за откриване на ранни признаци на отхвърляне на бъбречен трансплантат. Повишеното съпротивление на кръвния поток е ранен признак на отхвърляне, предшестващ нарушаване на бъбречната функция (ниво на креатинина) с почти два дни. Повишеното съпротивление не е специфичен признак, тъй като различни интраренални и екстраренални фактори могат да увеличат индекса на съпротивление и индекса на пулсация в трансплантирания бъбрек.

Еднократното откриване на повишен индекс на резистентност не показва дали той се дължи на остра постисхемична бъбречна недостатъчност или отхвърляне на трансплантат. Определянето на повишен индекс на резистентност в продължение на серия от изследвания (на всеки 3-4 дни) е по-надежден индикатор за отхвърляне, отколкото единична промяна в неговата стойност. Тъй като почти всички изследвания показват приблизително еднаква диагностична стойност за индекса на резистентност и индекса на пулсация, ежедневното повишаване на индекса на пулсация е по-добър критерий за отхвърляне, отколкото индексът на резистентност, тъй като индексът на пулсация при пациенти с постоянен нулев диастоличен кръвен поток отразява по-добре малките промени в систоличния приток, отколкото индексът на резистентност.

Ако пулсационният индекс се увеличи, е препоръчително да се извърши трансплантационна биопсия. Биопсията позволява по-ранно потвърждаване на отхвърлянето на трансплантата и лечение.

Ако повишеният индекс на пулсация не намалее в отговор на лечението, терапията може да е неадекватна. В такива случаи се препоръчва повторна биопсия, за да се оцени необходимостта от по-нататъшна имуносупресия.