Множественная миелома

Множествената миелома (миеломатоза, миелом на плазмените клетки) е тумор на плазмените клетки, който произвежда моноклонален имуноглобулин, който имплантира и унищожава близките кости.

Най-честите прояви на заболяването са костна болка, бъбречна недостатъчност, хиперкалцемия, анемия, повтарящи се инфекции. За диагностика изисква М-протеин (често на разположение в урина и серум отсъства), разрушителни промени в костите, определяне на леки вериги в урината, повишено съдържание на плазмени клетки в костния мозък. Обикновено изисква биопсия на костен мозък. Специфична терапия включва стандартна химиотерапия (обикновено с алкилиращи средства, кортикостероиди, антрациклини, талидомид) и високо мелфалан с автоложни периферни кръвни стволови клетки.

Честотата на множествената миелома варира от 2 до 4 на 100 000 население. Съотношението на мъжете и жените е 6: 1, повечето пациенти са на възраст над 40 години. Честотата на чернокожите е 2 пъти по-голяма от тази на белите. Етиологията е неизвестна, въпреки че определена роля играят хромозомните и генетичните фактори, облъчването, химическите съединения.

[1], [2],

Патофизиология множественнной миеломы

Плазмените клетъчни тумори (плазмацитома) продуцират IgG при приблизително 55% и IgA при приблизително 20% от пациентите с множествена миелома. При 40% от тези пациенти се открива протеинурия на Bens-Jones, което е наличието на свободни моноклонални или X леки вериги в урината. При 15-20% от пациентите плазмените клетки отделят само протеин на Bence-Jones. Тези пациенти имат по-висока честота на остеодеструкция, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност и амилоидоза, в сравнение с други пациенти с миелом. Миеломът IgD се среща в около 1% от случаите.

Дифузната остеопороза или локалното разрушаване на костната тъкан се развиват по-често в тазовите кости, гръбначния стълб, ребрата и черепа. Повредите се причиняват от заместване на костната тъкан с разпространяващ се плазмоцитом или активиране на остеокласти от цитокини, които се секретират от злокачествени плазмени клетки. Като правило, остеолитичните лезии са с множествена природа, но понякога се откриват отделни вътрешно-сезови тумори. Външните плазмоцитоми са редки, но могат да бъдат открити във всяка тъкан, особено в тъканите на горните дихателни пътища.

Обикновено има хиперкалцемия и анемия. Често се среща бъбречна недостатъчност (миелома бъбрек), която е причинена от запълването на тубули протеин масата на бъбреците, атрофия на епителните клетки на тубулите и развитието на интерстициалната фиброза.

Повишената чувствителност към бактериални инфекции се дължи на намаляването на производството на нормален имуноглобулин и други фактори. Вторична амилоидоза се наблюдава при 10% от пациентите с миелом, най-често при пациенти с протеинурия на Bence-Jones.

Симптоми на множествена миелома

Продължителната болка в костите (особено в гръбначния стълб и гръдния кош), бъбречната недостатъчност, повтарящите се бактериални инфекции са най-характерните прояви на множествена миелома. Често има патологични фрактури. Унищожаването на гръбначните органи може да доведе до компресиране на гръбначния мозък и параплегия. Преобладаващият симптом често е анемия, която може да служи единствено като причина за изследване на пациента, някои пациенти имат прояви на синдром на хипервискозност (виж по-долу). Често има периферна невропатия, синдром на карпалния тунел, абнормно кървене, симптоми на хиперкалциемия (напр. Полиурия, полидипсия). Лимфаденопатията и хепатоспленомегалията не са типични за пациенти с мултиплен миелом.

Диагностика на множествена миелома

Множествена миелома се подозира при пациенти над 40 години с присъствието на необяснима костна болка (особено през нощта или по време на почивка), или други типични симптоми на присъствието на лабораторни аномалии, като например повишени нива на протеин в кръвта и урината, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност или анемия. Изпитът се състои от дефиниция на стандартни кръвни показатели, протеинова електрофореза, рентгеново изследване и изследване на костния мозък.

Варианти на прояви на мултиплен миелом

Форма	Особеност
Екстрамедуларен плазмоцитом	Плазмоцитомите се намират извън костния мозък
Солитарная костная плазмоцитома	Един костен фокус на плазмоцитома, който обикновено произвежда М-протеин
Остеосклерозен миелом (синдром на POEMS)	Полиневропатия (хронична възпалителна полиневропатия), органомегалия (хепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия), ендокринопатия (например, гинекомастия, тестикуларна атрофия), М-протеин, промени на кожата (например, хиперпигментация, увеличен растеж на косата)
Несекретирующая миелома	Отсъствие на М-протеин в серума и урината, наличието на М-протеин в плазмените клетки

Стандартното кръвно изследване включва общ кръвен тест, ЕМС и биохимичен кръвен тест. Анемията се среща при 80% от пациентите, обикновено с нормоцито-нормохромни, с образуването на множество аглутинати, обикновено състоящи се от 3 до 12 еритроцити.

Броят на левкоцитите и тромбоцитите обикновено е нормален. Често има повишение на нивото на урея, серумен креатинин и пикочна киселина, ESR може да надхвърли 100 mm / h. Анионният интервал понякога е нисък. Хиперкалциемия е налице по време на диагностицирането при 10% от пациентите.

Протеиновата електрофореза се извършва и в отсъствието на определен резултат протеините от 24-часовия концентрат на урина се електрофорезират. При 80-90% от пациентите с електрофореза на суроватъчни протеини се определя М-протеин. Останалите 10-20% от пациентите обикновено имат свободни моноклонални леки вериги (Bens-Jones протеин) или IgD. При тези пациенти, М-протеинът почти винаги се определя чрез електрофореза на протеините в урината. Електрофорезата с имунофиксиране идентифицира класа на М-протеинов имуноглобулин и често определя протеина на леката верига, ако имуноелектрофорезата на серумен протеин е фалшиво-отрицателна. Препоръчва се електрофореза с имунофиксиране, когато електрофорезата на суроватъчен протеин е отрицателна в присъствието на силни бази за подозрение за миелома.

Радиографският преглед включва изследване на скелетната кост. В 80% от случаите има дифузна остеопороза или литични промени на закръглени кости. Радионуклидното сканиране на костите обикновено не е информативно. ЯМР може да осигури по-подробна картина и се препоръчва при наличие на болка и неврологични симптоми и липсата на данни за конвенционалната радиография.

Аспирация и биопсия на костен мозък също се извършват, при които се открива дифузно разпределение или натрупване на плазмени клетки, което показва наличието на тумор на костен мозък. Поражението на костния мозък обикновено е неравномерно и по-често се определя увеличаването на броя на плазмените клетки с различна степен на зреене. Понякога броят на плазмените клетки е нормален. Морфологията на плазмените клетки не зависи от класа на синтезирания имуноглобулин.

Един пациент с М протеин в серума, има основание да се подозира, че миелома при ниво на протеинурия Bence Jones повече от 300 мг / 24 часа, остеолитични лезии (без данни за метастатично заболяване или грануломатозно заболяване) и наличието на високо съдържание на плазмени клетки в костния мозък.

[3], [4], [5], [6],

Лечение на множествена миелома

Пациентите се нуждаят от сериозно поддържащо лечение. Амбулаторната поддържаща терапия спомага за поддържане на костната плътност. Аналгетиците и палиативните дози радиотерапия (18-24 Gy) могат да облекчат болката в костите. Въпреки това, лъчетерапията може да попречи на провеждането на курсовата химиотерапия. Всички пациенти трябва също да приемат бифосфонати, които намаляват риска от развитие на усложнения от скелета, облекчават костната болка и имат антитуморна активност.

Адекватната хидратация е предотвратяването на увреждане на бъбреците. Дори пациентите с продължителна, масивна протеинурия на Bens-Jones (10-30 g / ден) могат да поддържат бъбречната функция, ако поддържат диуреза над 2000 ml / ден. При пациенти с протеинурия на Bence-Jones дехидратацията, придружаваща приложението на силно осмоларен интравенозен контраст, може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

За лечение на хиперкалциемия се използват изобилни хидрати и бисфосфонати, понякога заедно с преднизолон 60-80 mg перорално на ден. Въпреки че повечето пациенти не трябва да приемат алопуринол, приема се 300 mg дневно, ако има бъбречна недостатъчност или симптоми на хиперурикемия.

Превантивна ваксинация срещу пневмококова инфекция и грип е показана. Прилагането на антибиотици се извършва с документирана бактериална инфекция и рутинното превантивно приложение на антибиотици не се препоръчва. Профилактичното приложение на интравенозен имуноглобулин може да намали риска от инфекциозни усложнения, обикновено предписвани на пациенти с чести рецидивиращи инфекции.

Рекомбинантен еритропоетин (40 000 единици подкожно 3 пъти седмично) се използва при пациенти с анемия, която не се лекува чрез химиотерапия. Ако анемията води до нарушения от сърдечно-съдовата система, се използва трансфузия на маса на еритроцитите. С развитието на синдрома на хипервискозност се извършва плазмафереза. Провеждането на химиотерапия е показано за намаляване на серумния или уринарния М-протеин. Пост-цистостатичната неутропения може да допринесе за развитието на инфекциозни усложнения.

Стандартна химиотерапия обикновено се състои от курса на орално мелфалан [0,15mg / кг (х дни) навътре] и преднизолон (20 мг три пъти дневно) на всеки 6 седмици с отговора оценка след 3-6 месеца. Полихемотерапията може да се извърши с използване на различни режими с интравенозно приложение на лекарства. Тези видове не се подобрят дългосрочната преживяемост в сравнение с комбинацията от мелфалан и преднизон, но може да осигури бърз отговор при пациенти с бъбречна дисфункция. Провеждане на автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки е показан при пациенти на възраст под 70 години с подходяща функция на сърцето, черния дроб, белия дроб и бъбреците заболяване със стабилна или добър отговор след няколко курса на конвенционална химиотерапия. Тези пациенти са подложени на първоначална химиотерапия с винкристин, доксорубицин и дексаметазон или дексаметазон с талидомид. Ако желаната дестинация фактор лекарства растеж миелоидна, които потискат функцията на костния мозък, алкилиращи средства, нитрозоурейни лекарства не са определени. Провеждане с не-миелоаблативни режими алогенна трансплантация на кондициониране (например, ниска доза и tsiklofosfomida флударабин или лъчева терапия), някои пациенти могат да подобрят оцеляване на 5-10 години без заболяване поради ниска токсичност и присъствие на алогенна ефект имунен анти-миелом. Този метод е показан за пациенти под 55 години с добър физиологичен резерв. В рецидивирала, или трудно лечима миелома прилагат нови лекарства (талидомид, имуномодулаторни агенти, протеазомни инхибитори), ефективността на тези лекарства при лечение както на първата линия се изучава.

Подкрепяща терапия се осигурява от не-химиотерапевтични лекарства, включително интерферон, които осигуряват траен ефект, но имат някои странични ефекти. Използва се глюкокортикоиди като поддържаща терапия.

Прогноза за множествена миелома

Множествен миелом е постоянно напредва, средната преживяемост със стандартната химиотерапия е около 3-4 години, с химиотерапия във високи дози с трансплантация на стволови клетки - около 4-5 години. Лечението подобрява качеството и дълголетието при 60% от пациентите. Бедните прогностични признаци на диагноза са високи нива на М-протеин в кръвния серум или урина, повишени серумни нива на бета ₂ микроглобулин (> 6 мг / мл), дифузно увреждане кост, хиперкалцемия, анемия и бъбречна недостатъчност.